FICHA ANAMNETICA ALUNOS -MÉTODO - CQC

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06/04/2018 FICHA ANAMNÉTICA
https://docs.google.com/forms/d/1Lf_H-Uh4pd8MJq9UETrDUPIddbUxnFxu-cLXvWxt_Qk/edit 1/14
FICHA ANAMNÉTICA
Questionário para avaliação inicial para tratamento com Plantas Medicinais
DADOS PESSOAIS
1. Nome
2. Sexo
Marcar apenas uma oval.
 Masculino
 Feminino
3. Idade
PERFIL FÍSICO
4. Peso atual
5. Altura
6. Perfil Físico
Marcar apenas uma oval.
 Abaixo do peso ideal
 Peso normal
 Sobrepeso
 Obesidade leve
 Obesidade grave
7. Mudanças de peso nos últimos tempos
Marcar apenas uma oval.
 Não tive mudança de peso
 Tive um aumento recente de peso
 Tive uma redução recente de peso
8. Qual foi a mudança de peso observada?
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ALIMENTAÇÃO E ÁGUA
9. Qual o seu consumo diário de água (em
copos)?
10. Você entende que seu consumo de água diário seja adequado às suas necessidades?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 Não sei definir
11. Você costuma substituir a água por outras bebidas (sucos, refrigerantes, etc.)?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
12. Assinale todas as opções que descrevem sua alimentação
Marcar apenas uma oval.
 Consumo diariamente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
 Consumo eventualmente carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
 Não consumo carne vermelha (bovina, suína, caprina, ovina)
 Consumo diariamente carne branca (peixes e aves)
 Consumo eventualmente carne branca (peixes e aves)
 Não consumo carne branca (peixes e aves)
 Consumo leite e derivados (iogurte, manteiga, queijos)
 Consumo ovos
 Consumo embutidos (linguiça, salsicha, mortadela, presunto, salame, etc.)
 Consumo muitas verduras, legumes e frutas
 Consumo algumas verduras, legumes e frutas
 Consumo poucas verduras, legumes e frutas
 Não consumo verduras, legumes e frutas
 Consumo diariamente refrigerantes e sucos artificiais
 Consumo eventualmente refrigerantes e sucos artificiais
 Não consumo refrigerantes e sucos artificiais
 Uso diariamente temperos artificiais
 Uso eventualmente temperos artificiais
 Não consumo temperos artificiais
 Consumo muito açúcar
 Consumo açúcar moderadamente
 Não consumo açúcar
 Utilizo adoçantes artificiais
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13. Costuma se alimentar em casa ou na rua?
Marcar apenas uma oval.
 Só me alimento em casa (comida caseira)
 Me alimento em casa, mas uso comida pré-pronta, instantânea, congelada ou peço
comida fora
 Me alimento em casa e algumas vezes na rua
 Sempre acabo comendo na rua
 Outra situação
14. Apresenta intolerância ao glúten, à lactose ou outro produto?
Marcar apenas uma oval.
 lactose
 gluten
 outro
 não tenho este tipo de problema
15. Alguma observação importante sobre sua alimentação?
 
 
 
 
 
16. Controla o consumo de sal na alimentação?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 As vezes
17. Você entende que sua alimentação seja saudável e equilibrada?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 Não sei definir
SOBRE O SONO
18. Você tem quantas horas de sono por dia?
19. A que horas você costuma se deitar e se
levantar?
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20. Como você qualifica seu sono?
Marcar apenas uma oval.
 Ruim - tenho dificuldade para dormir, acordo durante a noite e acordo sempre cansado
 Insuficiente - Durmo pouco, acordo algumas vezes e não descanso muito bem.
 Bom - Durmo bem, tenho um sono tranquilo mas nem sempre acordo disposto.
 Ótimo - Durmo bem e profundamente. Tenho sono tranquilo e acordo disposto e
descansado.
INFORMAÇÕES SOBRE AS MULHERES
21. Mulheres - Você está gravida?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 Não sei informar
22. Se grávida, quanto tempo de gestação
23. Se grávida, alguma complicação na gravidez?
 
 
 
 
 
24. Está na Menopausa?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 Não sei informar
25. Faz uso de anticoncepcionais?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
26. Como é sua menstruação?
 
 
 
 
 
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ESTADO EMOCIONAL
27. Como você qualifica seu dia?
Marcar apenas uma oval.
 Tranquilo, sem preocupações
 Rotina agitada, mas saudável
 Rotina cansativa e estressante
 Me me preocupo, me irrito e estresso muito durante o dia
28. Passou por alguma situação traumática nos últimos tempos?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
29. Se sim, descreva esta situação
 
 
 
 
 
30. Você tem tempo para si mesmo e para as coias que realmente gosta de fazer?
Marcar apenas uma oval.
 Tenho um tempo reservado na semana apenas para mim
 Sempre que dá eu paro para fazer algo que gosto, mas não é sempre que dá
 Dificilmente eu consigo parar para fazer algo somente para mim
 Não me lembro a última vez que parei para fazer o que gosto
31. Como você qualifica seu estado de felicidade?
Marcar apenas uma oval.
 Muito feliz
 Feliz
 Nem sempre feliz
 Infeliz
 Muito infeliz
32. Você tem passado por algum destes estados abaixo?
Marque todas que se aplicam.
 Ansiedade
 Depressão
 Síndrome do Pânico
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33. Numa escala de 01 a 10, qual o seu índice de satisfação e felicidade?
Marcar apenas uma oval.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pouco
Satisfeito
Muito
Satisfeito
OUTRAS INFORMAÇÕES
34. É dependente químico?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 Estou em tratamento
35. Tem problemas com uso descontrolado de bebidas alcoólicas?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
36. É fumante?
Marcar apenas uma oval.
 Sim, sou fumante
 Não, nunca fumei
 Não atualmente, mas já fumei
37. Se não fuma, mas já fumou, quanto tempo
fez uso de fumo?
38. Realiza frequentemente algum tipo de exercício físico ou prática esportiva?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 Eventualmente
39. Em sua rotina, você passa muito tempo sentado ou em pé?
Marcar apenas uma oval.
 Sentado
 Em pé
 Nenhum dos casos
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40. Em sua rotina você costuma realizar muito esforço físico, como carregar peso ou
atividades pesadas?
Marcar apenas uma oval.
 Não realizo muito esforço
 Realizo esforço moderado
 Realizo muito esforço
HISTÓRICO DE SAÚDE
41. Você passou por algum problema de saúde relevante na infância (até os 15 anos)?
 
 
 
 
 
42. Precisou fazer uso contínuo de alguma medicação durante a infância (até os 15 anos)?
 
 
 
 
 
43. Passou por algum tratamento médico ou cirurgia na Infância? Descreva.
 
 
 
 
 
44. Você passou por algum problema emocional relevante durante a infância (até os 15
anos)?
 
 
 
 
 
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45. Passou por algum problema grave de saúde na vida adulta?
 
 
 
 
 
46. Passou por algum tratamento o cirurgia na vida adulta?
 
 
 
 
 
47. É hipertenso?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
48. É diabético?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
49. Se sim, é insulina-dependente?
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
50. Qual o seu nível de colesterol?
Marcar apenasuma oval.
 Normal
 Um pouco alto
 Alto
51. Faz algum tipo de dieta especial para controle do colesterol?
 
 
 
 
 
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52. Sofre atualmente com algum problema de saúde?
Marcar apenas uma oval.
 SIM
 NÃO
53. Se sim, em que sistema?
Marcar apenas uma oval.
 Sistema Nervoso (cérebro, nervos, epilepsia, enxaquecas, alzheimer, parkinson, etc.)
 Sistema Circulatório (coração, veias, artérias, hipertensão, varizes, colesterol, etc.)
 Sistema Respiratório (pulmões, laringe, traqueia, bronquite, asma, pneumonia, etc.)
 Sistema Digestivo (boca, faringe, esofago, estomago, duodeno, intestinos, ânus, etc.)
 Sistema Endócrino (glândulas, hipertireoidismo, hipotireoidismo, ovários, testículos,
pâncreas, etc.)
 Sistema Excretor (rins, bexiga, uretra, cistite, nefrite, pedra nos rins, etc.)
 Sistema Muscular (músculos, fibromialgia, dores musculares, luxações, etc.)
 Sistema Esquelético (ossos, cartilagens, articulações, coluna, artrite, artrose,
osteoporose, etc.)
 Sistema Tegumentar (pele, unhas, cabelos, micose, queda de cabelos, vitiligo, dermatite,
etc.)
 Sistema Reprodutor Feminino (Ovários, trompas, útero, canal vaginal, vagina,
menstruações, etc.)
 Sistema Reprodutor Masculino (testículos, próstata, pênis, disfunção erétil, infertilidade,
etc.)
 Fígado e Vesícula (hepatite, cirrose, pedra na vesícula, vesícula preguiçosa, etc.)
 Câncer
 Ansiedade e/ou Depressão
 Outro
54. Explique mais detalhadamente seu problema
 
 
 
 
 
55. Você tem um diagnóstico médico?
 
 
 
 
 
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56. Está passando por algum tratamento médico convencional? Há quanto tempo?
 
 
 
 
 
57. Está tomando algum tipo de medicação alopática? Qual? Há quanto tempo?
 
 
 
 
 
58. Quais os efeitos colaterais esperados no uso desta medicação?
 
 
 
 
 
Sem título
59. Numa escala de 01 a 10, quanto você tem sentido melhora com este tratamento
convencional?
Marcar apenas uma oval.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Poucos
resultados
Ótimos
resultados
60. Está passando por algum tipo de tratamento ou terapia alternativa ou complementar?
Qual? Desde quando?
 
 
 
 
 
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61. Numa escala de 01 a 10, quanto você tem sentido de melhora com este tratamento ou
terapia alternativa?
Marcar apenas uma oval.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Poucos
resultados
Ótimos
resultados
62. Já usou algum tipo de Planta Medicinal? Qual? Por qual motivo?
 
 
 
 
 
63. Numa escala de 01 a 10, oram os resultados obtidos com o uso de Plantas Medicinais?
Marcar apenas uma oval.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Poucos
resultados
Excelentes
resultados
INDICAÇÕES
64. Mudanças de Comportamento sugeridas
 
 
 
 
 
65. Plantas sugeridas
Marcar apenas uma oval.
 Planta 1: ___________________________________ Nome científico:
____________________________________________
 Planta 2: ___________________________________ Nome científico:
____________________________________________
 Planta 3: ___________________________________ Nome científico:
____________________________________________
 Planta 4: ___________________________________ Nome científico:
_____________________________________________________________
 Planta 5: ___________________________________ Nome científico:
_____________________________________________________________
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66. Parte das planta a serem usadas:
Marcar apenas uma oval.
 Planta
1:____________________________________________________________________________
_________
 Planta
2:____________________________________________________________________________
_________
 Planta
3:____________________________________________________________________________
_________
 Planta
4:____________________________________________________________________________
_________
 Planta
5:____________________________________________________________________________
_________
67. Formas de preparação e aplicação indicadas
 
 
 
 
 
68. Dosagem e posologia e tempo de uso indicados
 
 
 
 
 
69. Período ideal para avaliação
ACOMPANHAMENTO
70. Quais as melhoras evidenciadas no período de tratamento transcorrido?
 
 
 
 
 
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71. Foram evidenciados efeitos colaterais ou reações adversas durante o uso?
 
 
 
 
 
72. Readequações indicadas para melhora dos resultados e prazo de reavaliação
 
 
 
 
 
CONCLUSÃO
73. Marcar apenas uma oval.
 Opção 1
74. Foi possível resolver o problema tratado?
Marcar apenas uma oval.
 Sim, completamente
 Sim, parcialmente (os sintomas melhoraram)
 Não apresentou melhoras
 O problema é crônico e precisa de tratamento contínuo
75. Numa escala de 0 a 10, qual é percepção de melhora da pessoa tratada?
Marcar apenas uma oval.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhuma
melhora
Melhor
total
76. Quanto tempo foi necessário para conclusão
do tratamento?
77. Outras observações importantes
 
 
 
 
 
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