ANAMNESE AUTISMO-1

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29/12/2019 Questionário Pré Consulta Nutricional
https://docs.google.com/forms/d/1qmzhIgKFeutht-PH4qlJIx0z1MzdupnjI7C_pHAWYHc/edit 1/15
Questionário Pré Consulta Nutricional
*Obrigatório
1. Nome do Paciente *
2. Data de Nascimento *
 
Exemplo: 15 de dezembro de 2012
3. Idade *
4. Altura *
5. Peso *
Histórico do Paciente
6. Diagnóstico do Paciente *
 
 
 
 
 
7. Idade do Diagnóstico *
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8. O que você espera conquistar nesta consulta para a saúde do seu filho? *
 
 
 
 
 
9. Liste as principais queixas que atrapalham o dia a dia e o desenvolvimento do seu filho
hoje: *
 
 
 
 
 
10. Descreva a tragetória de tratamento até hoje *
 
 
 
 
 
11. Tomou recentemente antibióticos? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
12. Tomou recentemente corticóide? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
13. Medicação em uso? *
 
 
 
 
 
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14. Qual a idade de aparecimento dos primeiros sintomas? *
 
 
 
 
 
15. Houve algum evento que acompanhou o inicio do quadro? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 Não lembro
16. Quais eventos?
 
 
 
 
 
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17. Assinale os itens que se identificam com sua criança *
Marque todas que se aplicam.
 Isolamento
 Sem contato visual
 Pouco contato visual
 Dificuldade para brincar
 Usa fraldas
 Seletividade Alimentar
 Agressividade
 Auto-agressão
 Abana as mãos - flapping
 Sensível a Luz
 Sensível ao barulho (ambientes cheios, com música alta)
 Não fala
 Lateralização de olhar
 Não sorri, não responde a sorrisos
 Não aponta
 Não responde ao nome
 Dificuldade de comer
 Dificuldade de se expressar
 Anda em linha
 Obsessão por objetos
 Xixi na cama
 Parece surdo
 Baixa sensibilidade a dor
 Anda na ponta dos pés
 TOC
 TOD
 Preso a rotinas
 Brincadeiras repetitivas
 Ecolalia
 Impulsividade
 Agitação
 Hipotonia
 Range os dentes
 Insônia
 Morde partes do seu próprio corpo
 Morde outras pessoas
 Bate a cabeça
 Coloca tudo na boca
 Evita se sujar
 Não gosta de cortar o cabelo
 Prefere manga longa, mesmo no calor
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 Prefere manga curta, mesmo no frio
 Problema com etiquetas
 Protege os ouvidos com som alto
 Dificuldade de correr
 Prefere escuro
 Evita luz brilhante
Parto e pós parto
18. Tipo de parto *
Marcar apenas uma oval.
 Parto Normal
 Parto Cesária
19. Nasceu... *
Marcar apenas uma oval.
 Depois de 38 semanas
 Antes de 38 semanas
20. Quantas semanas? *
21. Precisou de UTI? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
22. Mamou no peito assim que nasceu? *
Marcar apenas uma oval.
 sim
 Não
23. Usou fórmula lactea (complemento) assim que nasceu? *
Marcar apenas uma oval.
 sim
 Não
24. Amamentou até que idade? *
25. Tempo de aleitamento materno exclusivo *
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26. Quando iniciou uso de complemento ou leite
em pó? *
27. Quais leites utilizou? *
28. Teve reações ao leite? *
 
 
 
 
 
Doenças
29. Possui alguma alergia respiratória, de pele ou alimentar?
Marcar apenas uma oval.
 Pele
 Respiratória
 Alimentar
 Não possui
30. Teve alguma doença ou quadro importante a ser descrito?
 
 
 
 
 
31. Alergia ou sensibilidade a algum remédio? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
32. Quais?
 
 
 
 
 
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33. Quais suplementos já utilizou ou esta usando? Se esta em uso de suplementos envie a
receita para o e-mail *
 
 
 
 
 
34. Utiliza algum remédio? *
 
 
 
 
 
Sono
35. Como é o sono? Transpira? Demora muito para pegar no sono? Acorda muito durante a
noite? Dorme sozinho? *
 
 
 
 
 
Fala
36. Teve regressão da fala? Falou com que idade? Explique como é a fala hoje em dia. *
 
 
 
 
 
Digestão e Fezes
37. Possui histórico de constipação ou diarreia quando bebê? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
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38. Evacua quantas vezes por dia? *
Marcar apenas uma oval.
 1
 2
 3
 4 ou mais
39. Qual o formato das fezes? Escolha pelo número *
Marcar apenas uma oval.
 Tipo 1
 Tipo 2
 Tipo 3
 Tipo 4
 Tipo 5
 Tipo 6
 Tipo 7
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40. Qual a consistência das fezes? *
Marque todas que se aplicam.
 Fácil e limpar, não suja o bumbum (tipo massinha de modelar, caso use fralda ela
desgruda)
 Díficil de limpar (tipo uma cola, melada, ciscosa ou com muco)
41. Qual o volume das fezes? *
Marque todas que se aplicam.
 Parece normal
 Parece normal (as vezes parece que tem muita quantidade)
 Volume reduzido e com diâmetro pequeno (finas como uma cobrinha ou fio)
 Volume grande e com diâmetro muito grande para a idade
42. Qual a coloração das fezes? *
Marque todas que se aplicam.
 castanha ou marrom
 muito escurecidas, quase pretas
 amarela ou esverdeada
 clara, sem cor ou acinzentadas
43. Tem dor de barriga frequente? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 as vezes
44. Tem hábito de pressionar a barriga em superfícies? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 Não sei
 As vezes
45. As fezes tem cheiro forte? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 As vezes
46. Tem gases frequentemente? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 As vezes
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47. A barriga é distendida/ estufada? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 As vezes
48. Tem restos de alimentos mal digeridos nas fezes? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 As vezes
49. Tem ou ja teve muco ou sangue nas fezes *
Marcar apenas uma oval.
 Teve
 Tem
 Não
50. Tem ou já teve refluxo? *
Marcar apenas uma oval.
 Teve
 Tem
 Não
51. Toma ou tomou antiácido? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
 Talvez
52. Você relaciona as alterações intestinais ou comportamentais com algum alimento
específico? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
53. Qual ?
 
 
 
 
 
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54. Seu filho tem compulsão alimentar? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
55. Que preferência?
 
 
 
 
 
56. Seu filho tem seletividade alimentar? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
57. Descreva a seletividade alimentar
Marque todas que se aplicam.
 Prefere pastoso
 Não come alimentos "molhados"
 Preferência por cores
 Só se alimenta de mamadeira ou líquidos
 Faz ânsia ou vômito ao ver alimentos
 Evita alguns cheiros de comida
 Outro: 
Alimentação
58. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de café da manhã *
 
 
 
 
 
59. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de lanche da manhã *
 
 
 
 
 
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60. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de almoço *
 
 
 
 
 
61. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de lanche da tarde *
 
 
 
 
 
62. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de jantar *63. Recordatório alimentar de 24 horas - Descreva o horário e opções de ceia *
 
 
 
 
 
64. Quanto bebe de água por dia *
Marcar apenas uma oval.
 1 a 2 copos
 3 a 5 copos
 mais de 5 copos
 não bebe água
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65. Quais dietas já fez? *
Marque todas que se aplicam.
 Sem glúten
 Sem caseína
 Sem produtos industrializados
 Sem soja
 Sem açúcar
 Sem FODMAP
 GAPS
 Dieta do Carboidrato específico
 Low carb
 Cetogênica
 Rotação
 Nenhuma
66. Foi feito com acompanhamento de médico ou nutricionista integrativo ou funcional? *
Marcar apenas uma oval.
 Sim
 Não
67. As refeições são feitas em: *
Marque todas que se aplicam.
 casa
 escola
 restaurantes
 outro
68. Tipo de panela *
Marque todas que se aplicam.
 cerâmica
 barro
 inox
 alumínio
 vidro
 aço cirúrgico
 outra
69. Que tipo de água utiliza para cozinhar ? *
70. Que tipo de água utiliza para beber? *
29/12/2019 Questionário Pré Consulta Nutricional
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71. Tratamentos que já fez: *
Marque todas que se aplicam.
 Dieta sem glúten e sem caseína
 Protocolos parasitários
 Terapias bioxidativas
 Suplementação
 Homeopatia Detox/Cease
 Quelação
 Hiperbárica
 Uso de quânticos
 Biomat
 Bemer
 Ilib
 REAC
 Celula tronco
 Methil B12
 BIOFAO
 Óleos essenciais
 Uso de medicamentos
 Nenhum a cima
72. Tratamentos que FAZ: *
Marque todas que se aplicam.
 Dieta sem glúten e sem caseína
 Protocolos parasitários
 Terapias bioxidativas
 Suplementação
 Homeopatia Detox/Cease
 Quelação
 Hiperbárica
 Uso de quânticos
 Biomat
 Bemer
 Ilib
 REAC
 Celula tronco
 Methil B12
 BIOFAO
 Óleos essenciais
 Uso de medicamentos
 Nenhum a cima
29/12/2019 Questionário Pré Consulta Nutricional
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73. FORMULÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DO AUTISMO - ATEC - entre no site
https://www.autism.org/autism-treatment-evaluation-checklist/ e cole o resultado do
questionario abaixo ou envie no e-mail:
 
 
 
 
 
74. Lembretes:
Marque todas que se aplicam.
 Enviar arquivos pdf de exames no e-mail
 Enviar receitas de suplementos antigas
 Fazer o ATEC antes da consulta
https://www.google.com/forms/about/?utm_source=product&utm_medium=forms_logo&utm_campaign=forms
https://www.google.com/url?q=https://www.autism.org/autism-treatment-evaluation-checklist/&sa=D&ust=1577675292955000&usg=AFQjCNEXl0XCQ7cgTIloBxMRkhm26n5YOg