Saulo Tavares da Mota

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UFRJ

Izabele Ferreira

10/05/2022

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Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
PUC-SP

Saulo Tavares da Mota

Usos e desusos da noção de vulnerabilidade na saúde pública no
Brasil

Doutorado em Psicologia Social

São Paulo
2018
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
PUC-SP

Saulo Tavares da Mota

Usos e desusos da noção de vulnerabilidade na saúde pública no
Brasil

Tese apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo, como exigência
parcial para obtenção do título de Doutor em
Psicologia Social sob a orientação da Profa. Dra.
Maria Cristina Gonçalves Vicentin.

Doutorado em Psicologia Social

São Paulo
2018

Banca Examinadora

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À minha companheira na vida, Angela Di Paolo, que torna possível as potências nos
bons encontros.
À minha filha, Isadora, que já torna tudo mais alegre.

O presente trabalho foi realizado com o apoio do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq - No 140136/2015-0.

AGRADECIMENTO S

Agradeço à Angela, minha companheira, pela parceria e apoio fundamental
nesta caminhada, e pela partilha da vida.
Aos meus pais, pelo incentivo, celebração e amparo nos momentos mais difíceis.
À Maria Cristina Gonçalves Vicentin, a Cris, orientadora desse trabalho, por
acreditar nesse projeto e pela sustentação incansável dos bons encontros, no NUPLIC,
na pesquisa, na vida. Que a vida nos brinde sempre com tantas potências quanto as
produzidas ao longo desses anos de parceria.
À profa. Mary Jane P. Spink pelo aprendizado durante minha trajetória
acadêmica e pelos fundamentais apontamentos no exame de qualificação dessa tese.
Ao prof. José Ricardo Ayres por aceitar participar desse debate acerca da noção
da vulnerabilidade. Além do aprendizado, sua contribuição tem valor ético e político
nesses tempos em que é necessário construir e sustentar coletivamente práticas
comprometidas com a afirmação dos diversos modos de vida no campo da saúde
pública
À profa. Elisabeth Lima pelo aceite em participar de minha banca de doutorado
e pela partilha de conhecimentos e de vida no GT Subjetividade Contemporânea.
estudo durante as disciplinas e para além delas.
Agradeço à profa. Heliana Conde pela afirmação de seu modo de viver, que
ensina e inspira a multiplicação de possíveis a cada texto, pesquisa, aula, encontro.
À profa. Cecília Bonini pelo aceite em participar dessa banca de doutorado e
pela contribuição para a realização de parte dessa pesquisa realizada no contexto da
Atenção Básica à Saúde de São Paulo-SP.
Aos amigos(as) e colegas do Núcleo de Pesquisa em Lógicas Institucionais e
Coletivas, pela partilha da conhecimentos, dores e alegrias, e pela experiência de
reinvenção de si.
À todos os profissionais da Atenção Básica à Saúde de São Paulo-SP que
contribuíram generosamente com essa pesquisa, compondo com o compromisso ético
de fortalecimento do SUS e aperfeiçoamento de suas estratégias.
Ao CNPq pelo apoio e financiamento dessa pesquisa.

Qual saúde bastaria para libertar a vida em toda parte onde
esteja aprisionada pelo homem e no homem?
Gilles Deleuze
Usos e desusos da noção de vulnerabilidade na saúde pública no Brasil
Saulo Tavares da Mota

RESUMO

Keywords: Public Health, Health Promotion, Primary Health Care; Vulnerability;
Biopolitics.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

SUS Sistema Único de Saúde
MS Ministério da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OMS Organização Mundial da Saúde
PNPS Política Nacional de Promoção da Saúde
SMSSP - Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
UNAIDS - Programa das Nações Unidas para a AIDS
ABIA - Associação Brasileira Interdisciplinar da AIDS
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
NEPAIDS Núcleo de Estudos para a Prevenção da AIDS
CIOMS - Council for International Organization of Medical Sciences
SBB - Sociedade Brasileira de Bioética
GET - Grupo Executivo de Trabalho
CEPS - Comitêsde Ética em Pesquisa
CNS - Conselho Nacional de Saúde
BM Banco Mundial
UBS Unidade Básica de Saúde
GVE Guia de Vigilância Epidemiológica
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
PNUD Programa das Nações Unidas Para o Desenvolvimento
Sumário

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 13
1.1 História e Experiência: um percurso metodológico .............................................. 25
1.1.1 Acontecimentalizar......................................................................................... 29
1.2 Fontes Documentais e Empíricas .......................................................................... 31
1.3 Organização da Tese ............................................................................................. 35
2 O USO DA PALAVRA .............................................................................................. 37
2.1 Uma ou várias vulnerabilidades? .......................................................................... 38
2.2 Seguindo o Coelho ................................................................................................ 42
2.3 A construção de prioridades.................................................................................. 45
3 PROVENIÊNCIAS E FUNÇÕES ............................................................................... 55
3.1 Provém a palavra .................................................................................................. 56
3.2 O vulnerável na medicina do século XIX ............................................................. 57
3.3 Planejamento em Saúde: critérios para a seleção dos danos mais importantes .... 61
3.4 Vulnerabilidade e atenção à AIDS ........................................................................ 65
3.4.1 Vulnerabilidade: proveniências da ONU e da Declaração Universal dos
Direitos Humanos .................................................................................................... 67
4 DIREITOS, HUMANOS E SAÚDE ........................................................................... 72
4.1 A lateralidade da norma ........................................................................................ 73
4.2 Transição dos Direitos .......................................................................................... 74
4.2.1 Tutela x Autorregulamentação ....................................................................... 77
4.3 Transição das Políticas de Saúde .......................................................................... 86
4.3.1 Vigiar e Interferir: vigilância das doenças prioritárias nos anos 1990 ........... 86
4.3.2 Proteger da ciência o vulnerável .................................................................... 93
4.3.3 Situando os usos da noção de risco ................................................................ 98
4.3.4 Para além do risco ........................................................................................ 102
4.3.5 AIDS e Promoção da Saúde ......................................................................... 112
4.4 Transição das Relações dos Humanos ................................................................ 115
4.4.1 Humano como capital................................................................................... 118
4.4.2 As incapacidades: em busca do Sujeito (Neo)Liberal .................................. 123
4.4.3 Redução e Proteção ...................................................................................... 130
4.4.4 Notas sobre a construção da Política Nacional da Promoção da Saúde ....... 133
5 DISPOSITIVO DA VULNERABILIDADE ............................................................. 141
5.1 Dispositivo .......................................................................................................... 147
5.2 Promoção da Segurança: ou da gestão dos riscos diferenciais ........................... 149
5.2.1 Mães e crianças como foco de gestão dos riscos ......................................... 149
5.2.2 Riscos Diferenciais do Idoso ........................................................................ 164
5.2.3 A acamada .................................................................................................... 171
5.3 Recalcitrâncias .................................................................................................... 176
5.3.1 A acumuladora ............................................................................................. 185
5.4 Modos de Vida .................................................................................................... 190
5.4.1 Território ...................................................................................................... 198
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 202
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 210
ANEXO 1 ..................................................................................................................... 231

1 INTRODUÇÃO

O objetivo deste estudo é analisar o modo como a Vulnerabilidade se tornou um
problema e um objeto de intervenção para as políticas de Saúde Pública no Brasil, e os
modos como vem sendo usada por profissionais da Atenção Básica à Saúde no
município de São Paulo - SP.
Há um extenso volume de estudos acerca da emergência da noção de
vulnerabilidade no campo das políticas de atenção à AIDS no Brasil. Essa produção
enfatiza as contribuições dessa noção para o aumento das possibilidades de prevenção e
cuidado dessa e de outras doenças, bem como de suas formas de acometimento, a partir
de fatores contextuais da vida das pessoas.
Em minhas experiências de atuação como profissional psicólogo e como
pesquisador das políticas de saúde pública, identifiquei controversos usos dessa noção
em campos de atuação diferentes das políticas de prevenção a AIDS, como nas políticas
e estratégias de Saúde Mental, Saúde do Idoso, Saúde do Imigrante, Saúde da
População em Situação de Rua e Saúde da População Negra. Tais fatores motivaram a
busca por compreender os usos da noção de vulnerabilidade em contextos da saúde
pública diferentes das políticas de prevenção e atenção ao HIV/AIDS1.
Propomos-nos, portanto, a ampliar o estudo dos modos como a noção de
vulnerabilidade se tornou um problema e um objeto de intervenção em outros campos
da saúde pública no Brasil. Iniciamos nosso estudo por políticas de saúde pública com
abrangência nacional, como a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e a Política
Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) e de práticas cotidianas de profissionais da
Atenção Básica à Saúde do município de São Paulo-SP.
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) tem como objetivo de
esenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das
2012a, p. 19). No uso de suas tecnologias de cuidado, propõe a observação dos
idade, resiliência e o imperativo ético de que toda
demanda, neces a,
p.19).
1 A decisão por esse trajeto de pesquisa foi ainda reforçada por José Ricardo de Mesquita Ayres, que no
exame de qualificação dessa tese reafirmou que há uma extensa produção de pesquisas sobre a noção de
vulnerabilidade no campo da prevenção à AIDS e que seria importante a discussão dos usos dessa noção
em outros contextos e populações.
A PNAB
para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o
a, p. 13),
considerando e baseando-se na Política Nacional de Promoção da Saúde. Essa política
articula a AB com importantes iniciativas do SUS, como a ampliação das ações
intersetoriais e de promoção da saúde (BRASIL, 2012a, p. 11).
A Política Nacional de Promoção daSaúde (PNPS) foi aprovada em 2006 pelo
Ministério da Saúde (MS) promover a qualidade de vida e reduzir
vulnerabilidades e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e
condicionantes . (BRASIL, 2006, p. 17). A política vem produzindo mudanças no
modo de definir, identificar e intervir junto às populações a serem atendidas, e
provocando alterações nas práticas dos profissionais e dos usuários de serviços de
Saúde Pública no país.
2002 (BRASIL, 2002a), foram entendidos como determinantes da saúde e da melhoria
modos de viver, condições de trabalho, habitação,
ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais (BRASIL,
2006, p. 17).
Em 2015, a Vulnerabilidade foi retomada como objetivo geral das PNPS, na
minuta de revisão das PNPS de 2006. Nesta, a PNPS se compromete a promover a
melhoria das condições de vida, ampliando a potencialidade da saúde individual e
coletiva, reduzindo vulnerabilidades e riscos à saúde decorrentes dos determinantes
sociais, econômicos, políticos, culturais e ambientais (BRASIL, 2015a, p. 10).
A noção orienta ainda diferentes políticas e serviços de Saúde Pública, e se
atualiza também em ações mais singularizadas como a Equipe de Saúde da Família
Especial, direcionada ao atendimento de população em Situação de Rua e alta
Vulnerabilidade Social, que foi implantada pela Secretaria Municipal de Saúde de São
Paulo (SMS-SP) na capital paulista. (SÃO PAULO, 2014).
Na década de 1990, a noção de Vulnerabilidade passou a ser utilizada em
pesquisas relacionadas ao combate à pobreza. Em 1999, foi utilizada pela Comisión
Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL, 1999) para definir a situação de
carência de recursos necessários para subsistência, pela qual padeciam determinados
indivíduos de países em desenvolvimento da América Latina. Esse documento,
intitulado como América Latina , tinha o objetivo de construir
orientações para metodologias e programas de redução da pobreza.
Nos anos 2000, foram desenvolvidos instrumentais para mensurar índices de
vulnerabilidade social, entre diversos municípios, a partir de critérios de faixa-etária,
local de residência, aspectos culturais, dentre outros. O Índice Paulista de
Vulnerabilidade Social (IPRS) foi criado em 2000, a partir da solicitação da Assembléia
Legislativa do Estado de São Paulo à Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados
(SEADE), para a construção de indicadores que expressassem o grau de
desenvolvimento social e econômico dos municípios do Estado de São Paulo. Em 2007,
o Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS) definiu que as situações de
vulnerabilidade social podem ser identificadas no confronto entre os recursos
acumulados pelos indivíduos e as oportunidades acessíveis a esses para empregá-los, de
tal maneira que não só o dinheiro que tais indivíduos possuem deve ser avaliado, como
também a capacidade destes em conduzir suas próprias vidas. (FUNDAÇÃO SEADE,
2007).
Em 2010, o IPVS (FUNDAÇÃO SEADE, 2010, p. 8) afirmou que a
efere-se a sua maior
ou menor capacidade de controlar as forças que afetam seu bem-
prefeitura Municipal de Belo Horizonte publicou o
afirmando que a abordagem das relações de,
fundamenta necessariamente o argumento norteador da construção dos indicadores de
vulnerabilidade, para a análise da situação sanitária municipal. (BELO HORIZONTE,
2013).
Atribui-se à noção de vulnerabilidade determinada história, ou ao menos,
determinadas periodizações acerca do início de seu uso no campo da Saúde Pública no
Brasil, mais especificamente no contexto das políticas de atenção e combate ao
HIV/AIDS.
Ayres et al. (2009) afirma que a epidemia de AIDS na década de 1980
demandou novas problematizações do conceito de risco em saúde, e a noção de
vulnerabilidade se estabeleceu como uma possibilidade de construção de novas teorias e
práticas de prevenção e cuidado de portadores do HIV. (AYRES, 2009).
Na perspectiva de Ayres, Paiva e Buchalla (2012) a noção de vulnerabilidade foi
AIDS in the World , publicado em 1992 no
formato de coletânea, por Jonathan Mann, Daniel Tarantola e Thomas Netter nos
Estados Unidos. O livro foi produzido pela Coalizão Global de Políticas contra a AIDS,
que se caracterizava como um formato inicial do Programa das Nações Unidas para a
AIDS (UNAIDS), com o apoio da Associação François-Xavier Bagnoud e da Harvard
School of Public Health. (AYRES; PAIVA; BUCHALLA, 2012). O texto apresentava
procedimentos para avaliar a exposição individual à infecção pelo HIV, propondo,
segundo Ayres, Paiva e Buchalla (2012), pela primeira vez, uma análise da situação
mundial da epidemia em termos de vulnerabilidade. Partia-se do aspecto
comportamental e dos riscos epidemiologicamente apresentados, para em seguida
identificar fatores sociais e de acesso a serviços que poderiam aumentar ou diminuir a
capacidade individual de percepção e ação sobre o risco de exposição. Assim, o grau de
exposição e de proteção de populações de diversos países do mundo foi analisado. A
partir dessa análise um ranking de classificação de alta, média e baixa vulnerabilidade
foi desenvolvido, com base em uma escala elaborada a partir de indicadores de saúde,
sociodemográficos e de avaliações de programas de combate à AIDS. (AYRES;
PAIVA; BUCHALLA, 2012).
Quatro anos mais tarde, produzido pela Coalizão, Aids in the Word II2 foi
publicado, após a instituição do Center for Health and Human Rights da Harvard School
of Public Health (FXB-C). O livro retoma o tema da vulnerabilidade em seção
Direitos Humanos
Direitos Humanos como recurso para avaliar situações de vulnerabilidade e produzir
diretrizes e ações para sua redução. (AYRES; PAIVA; BUCHALLA, 2012).
Ayres, Paiva e Buchalla (2012) afirmam que a produção brasileira acerca da
vulnerabilidade e Direitos Humanos começou aproximadamente no mesmo momento, a
partir do trabalho de grupos que se dedicavam ao estudo da epidemia de AIDS no
Brasil, como o Instituto de Medicina Social da UERJ e a Associação Brasileira
Interdisciplinar da AIDS (ABIA), no Rio de Janeiro. Além disso, apontam grupos de
pesquisadores dos campos da Medicina, Psicologia, Saúde Pública e o NEPAIDS
(Núcleo de Estudos e Pesquisa em AIDS), da USP e do Instituto de Saúde e Programa
de DST/AIDS de Secretaria de Estado da Saúde, em São Paulo. Nessa perspectiva, ao
longo dos anos 1990, o quadro da vulnerabilidade e Direitos Humanos foi desenvolvido
2 Livro ainda não traduzido para o português.
no Brasil de modo peculiar, já que ocorreu durante o processo de redemocratização do
país, que passava pela Reforma Psiquiátrica assim como pela construção do Sistema
Único de Saúde (SUS). Ayres, Paiva e Buchalla (2012) ressaltam, nesse sentido, as
propostas de modelos de atenção integral à saúde, impulsionadas pelos movimentos de
mulheres e de luta antimanicomial, assim como as mobilizações de grupos da sociedade
civil organizada ante a epidemia de AIDS. A academia brasileira desempenhou suas
atividades por meio da tradição crítica da Saúde Coletiva, da epidemiologia, da
Psicologia Social e da Educação, fortemente influenciada pelo pensamento de Paulo
Freire. Nessa perspectiva, esses aspectos ajudariam a compreender porque esse quadro
da vulnerabilidade e Direitos Humanos assumiu no Brasil caráter mais radical do que
nos Estados Unidos, já que se buscou desde o início a construção e legitimação de
múltiplas sínteses transdisciplinares ou, ainda, novos modos de pensar e agir no campo
da saúde. (AYRES; PAIVA; BUCHALLA, 2012).
Ayres, Paiva e Buchalla (2012) argumentam que, com relação à noção de
vulnerabilidade, tem abordado a dicotomia entre o individual e o coletivo por meio do
manejo de três dimensões constitutivas das análises de vulnerabilidade: a dimensão
individual, a dimensão social e a dimensão programática. A dimensão individual é
entendida como intersubjetividade,como identidade pessoal em constante construção
nas interações eu-outro. A dimensão social, sempre em contexto de interação, é
identificada nos espaços de experiência da intersubjetividade, atravessados por
normatividades e poderes sociais, com base na organização política, econômica, nas
tradições culturais, crenças, relações de gênero, raciais, geracionais, dentre outros. Por
sua vez, a dimensão programática, é caracterizada pelas formas institucionalizadas de
interação, que se referem a conjuntos de políticas, serviços e ações organizadas e
disponibilizadas conforme processos políticos e segundo padrões de cidadania
operantes. Segundo Ayres, Paiva e Buchalla (2012), por esse motivo o foco orientador
das análises passaria a ser menos as identidades pessoais/sociais, como as identidades
de mulher, negra, adolescente, pobre, em direção a relações sociais que estariam na base
das situações de vulnerabilidade, como relações de gênero, relações raciais, relações
geracionais, relações socioeconômicas etc.
Entre os séculos XX e XXI, no Brasil, emerge ainda uma distinta referência à
vulnerabilidade em outro segmento da saúde pública: as pesquisas que envolvem seres
humanos. Nesse campo, os Comitês de Ética em Pesquisa com Seres Humanos tem se
. (MACKLIN, 2004, p.
60). Para Macklin (2004) destaca-se como principal característica da vulnerabilidade
nessa diretriz a limitação da capacidade ou da liberdade para consentir na pesquisa ou se
recusar a participar dela. A diretriz tem na sua sequência um comentário no qual são
relacionados grupos que podem ser considerados vulneráveis no contexto da pesquisa.

Incluem-se aí membros subordinados de grupos hierárquicos como os
militares ou estudantes, pessoas idosas com demência e residentes em asilos,
pessoas que recebem benefícios de seguridade ou assistência social, outras
pessoas pobres e desempregadas, pacientes em sala de emergência, alguns
grupos étnicos e raciais minoritários, sem-teto, nômades, refugiados ou
pessoas deslocadas, prisioneiros, e membros de comunidades sem
conhecimento dos conceitos médicos modernos. (MACKLIN, 2004, p. 61).

Além da construção histórica da noção de vulnerabilidade no campo das
políticas públicas de Saúde, é possível identificar uma ampla variedade de abordagens e
definições da vulnerabilidade em diversos campos do saber.
Destacamos a perspectiva de Delor e Hupert (2000), que afirmam que a relação
entre a noção de vulnerabilidade e a elaboração de programas de prevenção à AIDS,
presente em diversos campos do conhecimento e em todos os continentes, resulta de um
processo que pode ser dividido em pelo menos três etapas.
A primeira etapa remonta à década de 1980, quando se fortalece a construção
social do risco de HIV/AIDS, referindo-o a grupos específicos como homossexuais e
haitianos. Buscava-se erradicar o risco da maior parte da população em detrimento
desses grupos específicos, uma vez que se definia que o risco de HIV/AIDS era
exclusivo desses grupos.
A segunda etapa
causa viral, na qual o risco passou a ser associado a práticas específicas, como a
penetração anal. Trata-se da transição do paradigma do mecanismo causal, que antes se
concentrava nas características de um grupo específico e passou a focar o
comportamento individual. Tal mudança teria ocorrido quando grupos específicos,
apontados como de risco, reagiram tenazmente denunciando tal discriminação,
afirmando que o vírus agia de forma indiscriminada sobre a população. Nessa etapa, o
objetivo principal das campanhas voltou-se sobre os comportamentos e seu foco
continuava a ser o da erradicação da AIDS.
Na terceira e mais recente etapa, Delor e Hupert (2000) apontam para o
recrudescimento da perspectiva de que leva em conta as características das relações e
interações em que o risco ocorre, enfatizando os programas de intervenção que visam a
habilitação e a capacitação dos sujeitos frente à epidemia. Nessa etapa o objetivo de
erradicar o risco parece ter ganhado status de ilusório, sendo gradualmente substituído
pelo objetivo de redução do risco. Passou- co zero sexo
seguro para todos e sempre, para campanhas de redução do risco, do sexo 'mais seguro'.
Nesse sentido, para Delor e Hubert (2000), a identificação e a descrição de situações de
vulnerabilidade, que possam basear programas de intervenção, tornou-se uma
prioridade. O conceito de vulnerabilidade estaria se tornando central diante da
dificuldade de sua aplicação à diversidade de situações nas quais os indivíduos ou
grupos estão mais expostos ao HIV, sendo, portanto, necessário buscar esclarecê-lo.
Porém, ainda na década de 1980, Trostle (1986) apontara que em meados de
1900 já havia o interesse no envolvimento do comportamento humano nos processos de
saúde-doença, por determinados segmentos da epidemiologia e da antropologia,
provavelmente provocado pelo aumento da mobilidade das populações. Alves e Rabelo
(1998) apontam nesse sentido que, envolvendo populações pobres, projetos de
intervenção e pesquisas relacionadas ao tema caminharam para a extinção e o
aniquilamento, nos anos seguintes a 1900, devido a cortes de recursos, ainda que fossem
bem sucedidas tecnicamente.
Antes disso, no século XIX já havia sido atribuída importância à relação entre
questões sociais e a saúde, tal como ressaltou Edwin Chadwick com a Poor Law3 em
1834 na Inglaterra (ROSEN, 1994), Villermé na França, chamando a atenção para as
condições das fábricas têxteis, e na Alemanha Virchow, Neumann e Leubuscher, que
buscavam estabelecer conhecimentos fundados na relação entre a doença e a situação
sanitária. (AROUCA, 1975; NUNES, 1998).
No século XX, John Cassel (1976) foi um dos pesquisadores da epidemiologia
moderna que se dispôs a discutir o envolvimento dos aspetos culturais e sociais no
processo saúde-doença, nas décadas de 1960 e 1970. Em 1976, é publicado o artigo
, no qual Cassel afirma
que a problematização estabelecida na pesquisa epidemiológica referia-se ao dilema da
3 Lei dos Pobres (tradução livre).
existência ou não de categorias e classes de fatores ambientais capazes de mudar a
resistência humana e de fazer conjuntos de pessoas ficarem mais ou menos suscetíveis
aos agentes onipresentes em nosso ambiente. Entretanto, para Cassel (1976), quando se
pensava nessa questão, costumava-se pensar em termos gerais como estado nutricional,
fadiga, excesso de trabalho, entre outros, sendo que em sua perspectiva há outra
categoria de fatores ambientais capazes de produzir efeitos profundos no grau de
susceptibilidade das pessoas a agentes de doenças ambientais, sendo esses fatores
aspectos do ambiente social. Cassel (1976) se contrapôs inclusive a pesquisadores que
adotavam a perspectiva biológica, que afirmavam que a explicação do 'stress' não seria
mais necessária, pois é evidente que qualquer processo de doença pode ser influenciado
por meio da reação do indivíduo ao seu ambiente social ou a outras pessoas. Em sua
perspectiva, os processos psicossociais atuam como estressores condicionais que
alteram o equilíbrio do sistema endócrino do corpo aumentando a susceptibilidade do
organismo a agentes patógenos. Processos psicossociais são entendidos por Cassel
(1976) como reforçadores da susceptibilidade à doença, como por exemplo, as
consequências do rompimento de relações sociais importantes para a saúde, como a
morte de um cônjuge.
Muito ainda pode ser apresentado sobre os diversos usos da vulnerabilidade.
Esta revisão de literatura sobre a noção de vulnerabilidade é irrisória frente à extensão
de seu uso na bibliografia nacional e internacional. Certamente não encerraremos aqui o
infindável e quase inapreensível número de citações desta palavra nos séculos XX e
XXI, assim como não percorreremos a totalidade dos múltiplos sentidos e definições
atribuídos a ela. O que parece certo é que a partir da segunda metade do séculoXX
passa a ser crescente a insistência em se falar sobre a vulnerabilidade de grupos e
indivíduos em determinadas circunstâncias e, em grande parte das vezes, em termos de
falta, ausência, seja de recursos, capacidades, segurança, moradia, saúde, informação,
apoio social, institucional, dentre outros.
Essa insistência em identificar vulnerabilidades e apontar soluções para reduzi-
las está enunciada na PNPS, que tem como um de seus objetivos a redução de
vulnerabilidades (BRASIL, 2006; 2015).
Contudo, para Souza, Mello e Ayres (2013), a despeito do desenvolvimento de
estratégias de redução de vulnerabilidades pelo governo, os serviços ainda estão
criando, ou deixando de reduzir vulnerabilidades. Identifica-se nos discursos e
propostas das P
individuais [...] articulados a uma regulação biopolítica4 . (FERREIRA
NETO; KIND, 2010, p. 55), produzindo o que Tedesco e Nascimento (2013) entendem
por individualização de questões sociais. Tais práticas muitas vezes acabam por
diminuir a autonomia, a responsabilização e a participação social, em vez de aumentá-
las. (ROSA, 2012).
E ainda, numa perspectiva analítica, Rose (2007) e Ferreira Neto e Kind (2010)
afirmam que nos séculos XX e XXI, no campo das políticas de saúde, houve um
deslocamento do foco de intervenção que passou a priorizar menos a doença e mais a
capacidade dos indivíduos de gerenciar e garantir sua própria saúde e seu bem-estar.
Nesse contexto, percebe-se que tanto nos documentos governamentais, quanto
nas práticas de promoção de saúde, existe um crescente incremento de estratégias de
ações sobre os corpos, os comportamentos e as vidas das pessoas, determinando
estratégias de capacitação e regulação dos indivíduos, bem como o estabelecimento de
políticas públicas capazes de esquadrinhar e controlar as populações vulneráveis.
(ROSA, 2012).
Para Sposati (2011), nesse contexto, ainda é possível perceber discursos e
práticas que acabam por culpabilizar o indivíduo por sua situação de vulnerabilidade ou
doença, deslocando-o das condições históricas e sociais que determinaram tal situação.
Para a pesquisadora, é preciso ressaltar sempre que a superação da Vulnerabilidade
depende de um conjunto de suportes que envolve a presença e a qualidade de políticas
públicas. (SPOSATI, 2011).
Méndez (2014) afirma que através da própria noção de Vulnerabilidade,
utilizada para legitimar o direito e a prioridade de atenção à saúde, pode-se produzir
sujeitos fragilizados, na medida em que são tomados como objetos de intervenção de
uma política que os classifica como frágeis. Para o pesquisador, muito mais do que um
jogo de palavras, a construção e a classificação do sujeito como frágil, realizada através
da noção de Vulnerabilidade, produz efeitos reais. Para Méndez (2014), no campo dos
direitos da criança e do adolescente, foi em nome da proteção das crianças entendidas
como vulneráveis que muitas vezes se estabeleceu mecanismos promotores, e não
protetores, de vulnerabilidades.
4 Esse conceito será abordado no capítulo 2.
Mais especificamente no campo da Promoção da Saúde, Castiel (2004) afirma
que não há uma teoria unificada para a Promoção da Saúde, de tal maneira que podem
ser identificadas posturas mais conservadoras, direcionadas para a responsabilização dos
indivíduos por sua saúde e para a diminuição dos custos da saúde pública; e posturas
radicais e libertárias, direcionadas para a mudança de relação entre cidadãos e Estado,
com ênfase em políticas públicas e mudanças sociais mais profundas. Ferreira Neto e
Kind (2010) afirmam por sua vez que os posicionamentos e debates no campo da
Promoção da Saúde são configurados por relações de força, tensões, confrontos, sendo
necessário pensá-lo como um campo constituído simultaneamente por dimensões
regulatórias e disciplinares, e dimensões participativas e emancipatórias.
Quanto aos usuários, Silva, Val e Nichiata (2010) afirmam que, apesar do
potencial de articulação das Estratégias de Saúde da Família em seu território, junto a
serviços que podem reduzir a Vulnerabilidade da população, ainda é possível perceber
baixa adesão às medidas de prevenção.
Os usuários chegam de modos muito distintos ao encontro dos trabalhadores dos
serviços de saúde, motivados por sofrimentos, preocupações e expectativas diferentes,
ressalta Ayres (2009). Essas pessoas trazem consigo saberes advindos de vivências
profundas que, segundo o pesquisador, deveriam ser o motivo central do encontro com
o trabalhador, contudo em muitos encontros, os saberes científicos continuam a assumir
uma posição excludente com relação a qualquer outro saber. Uma série de condições
que possibilitam tal assimetria de poder na relação entre o profissional e o usuário, que
pode resistir, se esquivar ou se assujeitar a ser objeto de conhecimento e intervenção do
profissional da saúde. (AYRES, 2009).
Em pesquisa realizada com famílias consideradas em situação de
Vulnerabilidade, Pettengill e Ângelo (2005) relatam que o significado de
equipe. Os conflitos entre equipe e família, caracterizados pela falta de diálogo e pela
percepção da família de que está sendo inferiorizada e afastada do processo e das
tomadas de decisão, ou ainda desrespeitada, constituem um contexto de intensificação
da Vulnerabilidade da família, que se percebe ameaçada em sua autonomia.
Nesse sentido, pode-se perceber que o uso da noção de Vulnerabilidade vem
sendo estabelecido em relação a três âmbitos: (1) o desenvolvimento de campos de
conhecimentos diversos, relacionados tanto a mecanismos biológicos como a variantes
individuais e sociais de comportamento; (2) a instauração de um conjunto de regras e
normas que se apoiam nos cálculos econômicos, em instituições judiciárias, de
assistência social e de saúde; (3) mudanças no modo pelo qual os indivíduos são
orientados e levados a reconhecer e atribuir sentido e valor a sua conduta, seus deveres,
sentimentos e desejos. (FOUCAULT, 1984b).
A extensão do uso vulnerabilidade não se restringe a um só campo do
conhecimento e tampouco ao âmbito conceitual teórico. Essa noção se tornou
organizadora de políticas públicas de abrangência nacional no Brasil (especialmente na
assistência social)5, e produz efeitos diretos e indiretos na atenção à saúde da população.
Considerando a amplitude de políticas públicas que tomam a vulnerabilidade como
objeto de intervenção, decidimos nos restringir ao seu uso no campo da Saúde Pública,
identificando sua relação com outras políticas públicas e campos do conhecimento.
Nesse contexto, questionamos: de que modo a noção de Vulnerabilidade se
tornou um problema e um objeto de intervenção para a Saúde Pública no Brasil? Por
meio de que condições de possibilidade historicamente datadas? De que modo tem sido
usada por trabalhadores da Saúde Pública? Como tal noção vem sendo acionada nas
práticas em saúde?

5 m 2004, quando foi instituída, a Política Nacional de Assistência Social (PNAS) explicitou em seu
texto que a vulnerabilidade social, expressa por diferentes situações que podem acometer os sujeitos em
seus contextos de vida, é o campo de atuação de suas ações. A concepção de vulnerabilidade denota a
multideterminação de sua gênese não estritamente condicionada à ausência ou precariedade no acesso à
renda, mas atrelada também às fragilidades de vínculos afetivo-relacionais e desigualdade de acesso a
bens e serviços públicos . (CARMO; GUIZARDI, 2018, p. A partir dos anos 1990, inicia um esforço
teórico para a compreensão do fenômeno da pobreza e suas consequências para além do enfoque nas
variáveis puramente econômicas. Essa é a tônica levada a cabo por organismos internacionais,
incorporando o conceito de vulnerabilidade, de caráter mais amplo, às políticas sociais brasileiras,
reorientando a política pública de assistência social. As imbricações entre os conceitos de risco e
vulnerabilidade nocampo da assistência social levam a concepções que tomam desde a dimensão mais
individual do primeiro sobre o segundo, passando pela assunção daquele como a condição da frágil
sociedade contemporânea e deste como a condição dos indivíduos inseridos nesta sociedade, culminando
por atrelar a situação de vulnerabilidade dos sujeitos a um certo risco (CARMO; GUIZARDI, 2018, p.
7).
1.1 História e Experiência: um percurso metodológico

Nesse estudo nos interessará menos os motivos pelos quais determinadas
pessoas ou populações estariam em situação de vulnerabilidade. Tampouco o modo
mais adequado de identificar e avaliar sua vulnerabilidade. Nem a especificidade dos
estudos da vulnerabilidade. Menos ainda a melhor definição da própria noção de
vulnerabilidade. Nosso interesse primeiro é analisar o motivo de dizermos com tanto
empenho que há vulnerabilidade, que certas pessoas e populações estão vulneráveis. O
foco de interesse é o próprio processo pelo qual nossa sociedade chegou a tomar a
vulnerabilidade como noção que define um problema que demanda intervenção,
passando a incrementar conhecimentos acerca dos tipos de vulnerabilidade, a entendê-la
como falta, ausência, afirmando que é preciso intervir sobre ela no campo da Saúde
Pública6. Quais os motivos desta insistência em falar sobre vulnerabilidade? O que
sustenta e motiva tal insistência?
Trata-se de analisar a vulnerabilidade como um foco de experiência
historicamente singular.
Para analisar o modo como a noção de vulnerabilidade se tornou um problema e
um objeto de intervenção na saúde pública buscamos fazer uma história, procedendo
por uma análise fundamentada na genealogia proposta por Michel Foucault (1984b),
que se caracteriza pela análise da correlação entre campos de saber, tipos de
normatividade e modos de subjetivação7. Para tal análise, segundo Foucault (1984b), é
necessário definir o modo como se estabeleceram saberes e normas a partir das
problematizações e interpretações de uma sociedade acerca de um acontecimento, em
um dado momento historicamente datado. E em seguida, identificar formas e
modalidades por meio das quais as pessoas puderam se reconhecer como sujeitos, a
partir dessas normas e saberes. (FOUCAULT, 1984b; 2010a). Ou seja, uma genealogia
demanda a análise da correlação entre campos de saber, tipos de normatividade e modos
6 Problematização baseada na genealogia desenvolvida por Michel Foucault em História da Sexualidade
(1984).
7 Entendemos nesse estudo que através desses modos de objetivação, aos poucos, os seres reconheceram-
se como sujeitos. Como define Foucault (
objetivados apropriam-
eito dos processos de objetivação de si.
de subjetivação disparados a partir de determinadas problematizações. (FOUCAULT,
1984b). Recusamos, portanto, a hipótese de que o presente é o resultado natural e
necessário de certo passado, procurando questionar o que somos e fazemos, assim como
o modo como nos relacionamos conosco mesmos e com os outros. (FOUCAULT,
1984b).
Valemo-nos de alguns parâmetros para o desenvolvimento de tal análise.
Primeiro, a genealogia demanda um afastamento da tarefa de tudo dizer sobre certo
período. Escolhas são incontornáveis neste modo de pesquisar, que implica que sejam
estabelecidos recortes, egundo pontos determinantes, e uma extensão de [análise]
segundo relações , e não segundo um período pré-determinado.
(FOUCAULT, 2003a, p. 327). A pertinência está, portanto, nos momentos de ruptura,
nos cortes, inversões, descontinuidades, que configuram a emergência de campos de
saberes, conjuntos de normas e modos de ser e de pensar relacionados à noção de
vulnerabilidade. Isso porque, seguindo as pistas de Foucault (1979), entendemos que
um saber não é feito para compreender, mas para cortar. Ele é fruto de relações de força,
de poderes confiscados, de vocabulários retomados e voltados contra seus utilizadores,
de dominações enfraquecidas sob a espreita de outras que tocaiam sua entrada,
. (FOUCAULT, 1979, p. 28).
Para Foucault (1979) uma história efetiva não se apoia em nenhuma constância, pelo
contrário, ela produz o descontínuo em nosso próprio modo de ser.
Nesse sentido a genealogia não pretende reencontrar as raízes ou a origem de
nossa identidade, não busca desvelar o surgimento necessário de algo que durante muito
tempo já vinha sendo preparado para ocorrer. Trata-se de identificar as cenas em que
ocorrem afrontamentos, acidentes, em que se distribuem atores uns frente aos outros,
uns acima dos outros, através da qual trocam-se ameaças e palavras, que viabilizam a
continuidade, a descontinuidade ou a emergência de uma problematização.
(FOUCAULT, 1979).
Além disso, a fim de analisar o uso da noção de vulnerabilidade por
profissionais da Atenção Básica à Saúde de São Paulo SP, além da análise da
correlação entre campos de saber, tipos de normatividade e modos de subjetivação,
partimos do conceito de ispositivo proposto por Foucault (1984a), valendo-nos de
sua estratégia analítica. Procedemos por uma analise do dispositivo que congrega
diversas práticas e estratégias que fazem ver e falar sobre a vulnerabilidade: o
Dispositivo da Vulnerabilidade. O dispositivo é definido por Foucault (1979, p. 244)
como um conjunto [...] que engloba discursos, instituições, organizações
arquitetônicas, decisões regulamentares, leis, medidas administrativas, enunciados
científicos, proposições filosóficas, morais, filantrópicas . Trata-se da própria relação
que se estabelece entre esses elementos. Abordamos tal discussão acerca do dispositivo
no capítulo 5. Essa abordagem permite verificar os aspectos produtivos do poder que,
segundo Foucault (2010a), não somente reprime, vigia, controla, mas também faz os
sujeitos verem, falarem, agirem. A dimensão produtiva do poder poderá ser verificada
no contexto da Atenção Básica à Saúde nas cenas observadas nesta pesquisa e narradas
por profissionais entrevistados que nela atuam.
Mas como identificar tais cenas? Seria possível flagrá-las?
Para essa tarefa outro afastamento nos será necessário. Iniciaremos um exercício
de distanciamento do já enunciado malogro das Ciências de buscar revelar o mundo e o
homem, sua finalidade, seu destino, sua profundidade, sua essência.8
Foucault (2001b) suscitara a questão de que ao invés de cumprir a promessa de
desvendar ou revelar o homem e a realidade, as Ciências Humanas, como experiência
cultural geral, agiram na construção de realidades e na criação de subjetividades através
de um processo de redução do ser humano a um objeto de conhecimento. (FOUCAULT,
2001b; FOUCAULT, 2010a). Através dos modos pelos quais se propunham a conhecer
e explicar os seres humanos, tomaram-nos como objeto de estudo, investigação e
exame, ou seja, através de modos de objetivação, foram produzidas novas
subjetividades e não revelações. (FOUCAULT, 2001b; FOUCAULT, 2010a). Desse
modo, também as Ciências Sociais e as Ciências Naturais9 nunca possibilitaram ao
A descrença de que a ciência pode desvendar o mundo é retratada em Nietzsche, Freud e Marx por
Foucault (2000).
Foucault (2001b) refuta a ideia de que essa produção do homem pelo homem consiste essencialmente na
afirmação de que as sociedades de classes manteriam os homens longe de sua essência fundamental,
alienados, sendo necessário libertá-los desse processo para que retomassem sua essência. Para Foucault
(2001), diferentemente, através de tal processo se
emergência de algo totalmente diferente. Novamente, trata-se de uma inovação no modo de viver, e não
um afastamento da essência do homem. Até mesmo as Ciências Naturais, como a Biologia, assistem
embates constantes ainda hoje sobre as interpretações e representações da vida biológica. Assim como
outras ciências, afirma Laqueur (1990), a biologia constrói suas próprias verdades em seus estudos sobre
os seres vivos, oscilando continuamente em seus modos derepresentar e de construir sentidos. É através
da literatura acerca das Ciências Biológicas que é gerado não apenas um conteúdo, mas, por exemplo, a
diferença sexual, que está para além da diferença entre a mulher e o homem (LAQUEUR, 1990), podendo
homem encontrar a finalidade, ou a essência fundamental, dele próprio. (FOUCAULT,
2001b).
No curso de sua história, os seres humanos vêm alterando continuamente sua
subjetividade, produzindo uma série infinita de diferentes e múltiplas subjetividades, de
tal forma que esse movimento nunca os colocará em face de algo que seria a sua
essência. (FOUCAULT, 2001b). Segundo Foucault (2001b), os homens estariam
envolvidos neste processo que os deslocam e, ao mesmo tempo, os deformam, os
transformam e os transfiguram como sujeitos.
Assim, o objetivo da historiografia proposta por Foucault (2001b) não é atender
aos historiadores profissionais, mas, através de um conteúdo histórico específico,
convidar as pessoas para experimentar o que somos, não somente o que fomos no
passado, mas o que somos no presente. É necessário, portanto, que aquilo que o texto
diz seja academicamente verificável, historicamente verificável, pois não se trata de um
Romance. Entretanto, nesse caso, o mais importante não seria o conjunto de resultados
reais ou historicamente verificáveis, mas a experiência que o texto pode produzir. Essa
experiência não é nem verdadeira e nem falsa, é sempre uma ficção, ou seja, algo
fabricado, uma artificialidade, que não existia antes e que depois se verificou existir.
Declara Foucault, (2001b) que o texto transforma aquilo que ele pensa quando o
termina.
De que valeria a obstinação do saber se ele assegurasse apenas a aquisição
dos conhecimentos e não, de certa maneira, e tanto quanto possível, o
descaminho daquele que conhece? Existem momentos na vida onde a questão
de saber se se pode pensar diferentemente do que se pensa, e perceber
diferentemente do que se vê, é indispensável para continuar a olhar ou a
refletir. (FOUCAULT, 1984b, p. 13).

Foucault (2001b) declara escrever para mudar a si mesmo, justamente para não
pensar a mesma coisa que antes10. Assim, o filósofo enuncia a sua busca por um
ser referida às diversas identidades sexuais que se possa citar. (BUTLER, 1999). Em outro campo,
quando as tecnologias de visualização do corpo vivo se concretizam, como os exames de raios X
construídos por Roentgen em 1895, e o interior do corpo passa a ser colonizado, aparecem as tentativas de
atribuir sentidos, valores, identidades e marcas de singularização a esse novo espaço. Esse processo
ocorre não sem efeitos e consequências para os sujeitos, assim como verificamos com os modelos de
organização médica e urbana suscitados pelo miasma, o germe e a bactéria, produzindo também modos de
subjetivação. (ORTEGA, 2008).
Por isso Foucault (2001b) se considera um experimentador e não um teórico, já que este último constrói
um sistema geral de dedução ou análise, e o aplica de modo uniforme a diferentes campos.
trabalho que, quando lido, impediria que cada leitor fosse o mesmo, ou que tivesse
consigo mesmo, com os outros e com as coisas, a mesma relação que mantinha antes de
ler o texto. Eis a definição de um texto-experiência, que se opõe ao texto-verdade, que
busca revelar o mundo, ou a verdade do ou no sujeito, à espera de ser descoberta; e que
se opõe ao texto-demonstração, que busca conservar, repetir e aplicar com rigor modos
de pensar, valores vigentes, métodos, dentre outros. (FOUCAULT, 2001b).
Nesse estudo, elegemos a experiência da historiografia buscando identificar
cenas em que ocorrem afrontamentos e acidentes, nas quais se distribuem atores uns
frente aos outros. Tal processo ocorreu por meio da produção de acontecimentos. Ou
seja, seguindo algumas pistas de Foucault (2003a; 2003b), para esse estudo foi
necessário que o acontecimento se tornasse um verbo e se constituísse como um
procedimento de análise. Mas como realizar tal procedimento?

1.1.1 Acontecimentalizar

Aos vinte e sete anos, Artaud enviara alguns poemas a uma revista, os quais o
diretor, Jacques Rivière, recusou polidamente. Na narrativa de Blanchot (2013, p. 63), o
sofre de tal abandono de pensamento que não pode negligenciar as formas, mesmo que
troca de cartas entre Rivière e Artaud, escritas em torno daqueles poemas não
publicáveis. O diretor da revista propõe então subitamente ao escritor a publicação das
cartas sobre os poemas, que agora seriam parcialmente admitidos, para serem
publicados como exemplo e testemunho. Sob a condição de não falsear a realidade,
Artaud aceita a proposta. Esta célebre correspondência entre o escritor e o diretor da
revista é um acontecimento, e de grande significação para Blanchot (2013).
Na leitura de Blanchot (2013) é a narrativa da experiência da insuficiência e da
indignidade dos poemas que os completam e que os fazem deixar de ser falhos. É como
se o que era seu defeito, se tornasse plenitude e acabamento justamente pela expressão
aberta do que lhe era falho, do que lhe faltava, e pelo aprofundamento de sua
necessidade. É a experiência da obra, mais do que ela própria, que interessou a Rivière.
Mais ainda, este malogro, que não o atraíra inicialmente, atrairá àqueles que escrevem
sobre ele ou somente o leem. (BLANCHOT, 2013).
Entretanto, o que significa dizer que um acontecimento pode não ter a mesma
importância para pessoas diferentes? Ora, um acontecimento não tem relação de
identificação com os significados atribuídos por aqueles que produziram elaborações a
seu respeito, e tampouco determina a priori aqueles para quem fará diferença. Nesse
caso, nos referimos aos apontamentos de Stengers (2002) sobre o fato de que o
acontecimento carece tanto de um representante privilegiado quanto de um alcance
legitimado de antemão. Isso porque seu alcance faz parte de seus desdobramentos e dos
problemas agenciados no futuro criado pelo ele próprio. Ele se torna objeto de múltiplas
interpretações, assim como pode ser obtido pela própria multiplicidade destas
interpretações. Todos que, à sua maneira, se remetem a um acontecimento inventam
neste ato um modo de se servir dele, a fim de mostrar sua própria posição, de afirmar
sua diferença, dando sequência ao acontecimento. (STENGERS, 2002).
Porém, se o acontecimento não se constitui automaticamente e se não possui
representantes ou significado finalizado, de que modo se efetua? Ele precisa ser
produzido. Ele é fruto de um processo de produção, de invenção, é, portanto, uma
. (FOUCAULT, 2003a). Mas, afinal, do que se trata?
Primeiramente de uma ruptura. Onde tentadoramente se poderia referir a uma constante
histórica, a um evidente modo de pensar e fazer, a um traço antropológico, faz-se
emergir uma singularidade. O acontecimento constitui-se pelo que Stengers (2002)
circuito nos argumentos, que
opõe um contra-poder aos poderes, e que compõe a topografia do campo de invenção
das ciências.
Mais precisamente, trata-se de mostrar como algo não era tão necessário assim,
ou
benéficos assim. É a busca por explicitar, por exemplo, como certo procedimento foi
realizado com um doente ou um delinquente, e mostrar como não era tão evidente que o
melhor a fazer com eles seria interná-los, ou que um louco deve ser visto como doente
mental, ou ainda que as causas da doença devem ser buscadas no exame individual do
corpo. Operam-se dessa maneira rupturas das evidências, sobre as quais se apoiam
nossos saberes, nossas práticas, nossas regras, nossas prioridades, nossos
consentimentos. (FOUCAULT, 2003a).
Se, no século XIX houve um momento preciso a partir do qual a taxa de proteína
na alimentação aumentou e a parte de cereais diminuiu, houve um acontecimento
histórico, econômico, biológico. Se houve um momento preciso no mesmo século, no
qual se passou a proibir a atuação dos cirurgiões, sangradores e curandeirosna prática
de cura no Brasil, houve um acontecimento científico, econômico, social, religioso etc.
Eis o interesse do genealogista, e deste estudo, no acontecimento: curto-circuitos em
dinâmicas de poder naturalizadas. (FOUCAULT, 2003a). Encontrar desestabilizadores
de relações estabelecidas, evocando cenas, contingências, situações, práticas,
discursivas ou não, que possam evidenciar que algo naquilo que fomos e somos não é
fatalmente necessário, que não é assim tão inevitável, ou ainda, que não é incontornável.
A análise proposta neste estudo toma a acontecimentalização como estratégia
para uma historiografia da noção de vulnerabilidade. Os usos dessa noção foram
tomados como focos de experiência historicamente datados e compuseram esta pesquisa
que tem como referencial a genealogia11 proposta por Foucault (1984b).

1.2 Fontes Documentais e Empíricas

Descreveremos nessa sessão o conjunto de fontes que foram a base desse estudo
e modo como foram utilizadas.
Essa escolha por analisar práticas dos profissionais da Atenção Básica à Saúde e
políticas de saúde pública de abrangência nacional, nos permitiu seguir indícios e
indicações dos próprios profissionais acerca dos usos da noção de vulnerabilidade que
Numerosos e diferentes usos dessa noção foram identificados. Desse modo, consideramos oportuno
tomar como ferramenta conceitual para esse estudo os três modos de fazer uma história da moral
propostos por Foucault (1984b), a saber, a história das moralidades, a história dos códigos e a história das
tais indivíduos ou tais grupos são conformes ou não às regras e aos valores que são propostos por

de regras e valores que vigoram numa determinada sociedade [...], [...] os aparelhos de coerção que lhes
dão vi
fim, a história das práticas de si se refere ao modo pelo qual os seres humanos puderam ser levados a se
constituírem como sujeitos. Trata-se da história dos modelos propostos para o desenvolvimento das
relações do indivíduo consigo mesmo, para o exame, a decifração e a reflexão sobre si, visando a

destinadas a assegurá- , p. 29). As fronteiras entre essas modalidades de
historiografia muitas vezes se sobrepuseram durante esse estudo. Nos valemos dessa divisão para facilitar
o desenvolvimento das análises propostas.
se referem a populações específicas, como a população em situação de rua, a população
imigrante, a população negra, assim como a figuras nomeadas a partir dessa noção
, m situação de
dentre outras.
A incorporação relativamente recente da noção como conceito organizador de
certas ações no campo da saúde nos levou a realizar entrevistas com gestores e o
acompanhamento de práticas de saúde com profissionais de saúde.
Analisamos as práticas de trabalhadores da Saúde Pública que atuam em um
território sanitário da região norte da cidade de São Paulo que abrange 31,5 km2, cuja
população em 2010 era 407.245 habitantes. (TAKEITI, 2014). A população é
constituída, sobretudo, por negros, jovens e mulheres e está localizada entre os distritos
com mais alto índice de homicídios juvenis. (ROSA et al., 2016). Além disso, a
precariedade das condições de habitação restringe as possibilidades de emprego formal
que, quando presentes, oferecem baixos salários. Somada à privação de condições de
obter trabalho e renda adequadas, estão a precarização das condições de saúde, a
habitação, o acesso ao sistema educacional de qualidade e demais garantias legais, que
foram mapeadas pelo Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS), em 2010.
(FUNDAÇÃO SEADE, 2010). Desse modo, a essa região são atribuídos índices de alta
vulnerabilidade.
Contribuiu também para a decisão de aproximação da pesquisa a este território
de saúde o fato da Faculdade de Ciências humanas e da Saúde da PUC-SP ter
continuada e sistemática relação de ensino, extensão e pesquisa com o mesmo, sendo o
tema das vulnerabilidades uma das demandas de formação dos serviços dirigidas à
universidade.
Foram realizadas entrevistas semiestruturadas individuais e grupais, com o
consentimento dos profissionais envolvidos, em torno do modo como a vulnerabilidade
é usada para identificar indivíduos, grupos e populações específicas e a resposta
oferecida para as situações de vulnerabilidade identificadas.
Atentamo-nos a dois planos da Atenção Básica à Saúde: o plano de gestão e o
plano de execução.
Nesta etapa foram entrevistados 8 profissionais pertencentes à Coordenação de
Atenção Básica da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.
A Coordenação de Atenção Básica da Secretaria de Saúde de São Paulo possui
ao menos 5 áreas técnicas destinadas ao atendimento à populações específicas, 1) área
técnica de atenção à saúde da população indígena, 2) área técnica de atenção à saúde da
população de rua, com o consultório na rua, 3) área técnica de atenção à saúde da
população negra, 4) área técnica de atenção à saúde da população imigrante, 5) área
técnica de atenção à saúde da população LGBTT. (ENTREVISTA, 2016; SÃO
PAULO, 2016). Por meio de tal estratégia a Secretaria Municipal de Saúde de São
Paulo contempla uma determinação da própria PNPS, que destaca a importância de
Políticas Nacionais de Saúde Integral de Populações

Cada área técnica é composta por profissionais que atuam produzindo estratégias
de atenção à saúde à respectiva população de sua área, junto às Supervisões Técnicas de
Saúde de São Paulo, aos próprios serviços, às equipes e aos profissionais de saúde de
cada região da capital paulista. Desse modo, é possível às áreas técnicas atuarem de
maneira descentralizada, considerando a especificidade de cada serviço e equipe em
suas regiões, respeitando suas diversidades.
A Coordenadora de Atenção Básica, a Assessora Técnica da Coord. de Atenção
Básica e os Coordenadores das áreas de saúde de população específicas: População
Indígena, População Imigrante, População Negra, População em Situação de Rua e
População LGBT foram entrevistados, assim como os técnicos analistas em saúde,
responsáveis por cada uma dessas áreas técnicas.
Além disso, foram entrevistados seis profissionais da Supervisão Técnica de
Saúde da Zona Norte de São Paulo, como a Supervisora e os apoiadores institucionais
que apoiam o conjunto dos serviços da rede de saúde desta região em suas demandas de
gestão e planejamento e avaliação da assistência.
A escolha dos profissionais ocorreu a partir de revisão bibliográfica e das
atribuições definidas dela PNPS, de que as estratégias de promoção da saúde devem ser
em todos os níveis de atenção, com ênfase na atenção básica, voltadas às
ações de cuidado com o corpo e a saúde (BRASIL, 2006, p. 20), além de indicações
dos próprios profissionais entrevistados.
Foram também acompanhadas, pelo pesquisador, algumas reuniões de equipe da
Estratégia Saúde da Família e visitas domiciliares em torno de casos e situações que os
profissionais classificavam como situações de vulnerabilidade. Fragmentos destas
conversas, reuniões e visitas; assim como vinhetas dos casos foram utilizados ao longo
dos diferentes capítulos, mas foram objeto de apresentação e/ou análise mais específicas
nos capítulos 1 e 5. O período de realização das entrevistas e do acompanhamento foi
entre os anos de 2016 e 2017.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado por todos
os entrevistados e participantes, sendo que esta pesquisa teve a aprovação do Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo e da Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo, sendo aprovada no parecer consubstanciado da
Plataforma Brasil.
Além das entrevistas, procedemos pela observação participante, definida como
o processo pelo qual se mantém a presença do observador no contexto social, com o
objetivo de realizar uma pesquisa científica, no qual o observador colhe dados e se torna
parte do contexto, modificando e sendo modificadopor este ao mesmo tempo.
(MINAYO, 2004). As observações foram registradas em um diário de campo e
utilizadas com a autorização dos participantes. Realizamos a observação participante em
encontros de articulação de rede, que ocorreram conforme a demanda dos serviços, em
espaços de matriciamento, relacionados ao plano de atendimento dos casos-traçadores
escolhidos, em atividades das equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF), e nas
reuniões realizadas junto aos profissionais da Unidade Básica de Saúde (UBS) e da
Supervisão Técnica de Saúde (STS).
Para a análise do processo de construção de prioridades em saúde no Brasil
partimos de publicações da Academia Brasiliênse de Medicina do século XIX no Brasil
(ANNAES DE MEDICINA BRASILIÊNSE, 1853; 1880, 1882; UNIÃO MÉDICA,
1886), os Boletins Semanais da Campanha de Erradicação da Varíola (BRASIL, 1968;
1969), e publicações que tratam do assunto. (FOUCAULT, 2008a).
Para o estudo das proveniências e funções recorremos ao Vocabulario
portuguez & latino Bluteau (BLUTEAU, 1728), Dicionário da
Língua Portugueza (BLUTEAU, 1879), Dicionário da Língua Brasileira de 1832 e o
Novo Diccionario da Lingua Portuguesa de 1922. Além disso, recorremos às
publicações da Academia Brasiliênse de Medicina do século XIX para tratar do uso da
palavra vulnerável no campo da medicina naquele período. Com relação ao uso da
vulnerabilidade no campo do Planejamento em Saúde, trabalhamos com documentos da
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS, 1965), e bibliografia que trata do assunto.
(TEIXEIRA, 2010). Sobre a emergência da noção de vulnerabilidade no campo dos
Direitos Humanos usamos os Yearbooks da Organização das Nações Unidas.
Para análise da lateralidade normativa na noção de vulnerabilidade no campo do
direito usamos o Código do Direito do Consumidor (BRASIL, 1990), publicações do
Diário Oficial de São Paulo e da União. No campo da saúde recorremos ao Guia de
Vigilância Epidemiológica (BRASIL, 1985; 1998), à Política Nacional de atenção
´HIV/AIDS e DST (1999), e a entrevistas realizadas com pesquisadores e docentes
componentes do NEPAIDS. Para analisar as transições normativas entre mercado e
saúde pública, recorremos à análise da governamentalidade proposta por Foucault
(2008b), a publicações do campo das políticas de AIDS (manuais, boletins, normas
técnicas, políticas nacionais), publicações do ministério da saúde sobre promoção da
saúde e redução de vulnerabilidade, além de notas sobre a construção na PNPS.
A seguir explicaremos o modo como foi organizado esse estudo.

1.3 Organização da Tese

Esta tese está organizada em seis capítulos, iniciando pela Introdução, que
apresenta as motivações e os objetivos deste estudo, além do percurso metodológico da
pesquisa, indicando o tipo de pesquisa, os procedimentos e as técnicas de análise
desenvolvidas.
No capítulo 2, O uso da Palavra, realizamos uma breve problematização acerca
dos usos da noção de vulnerabilidade por profissionais da Atenção Básica à Saúde de
São Paulo-SP. Verificamos a proximidade e o distanciamento desses usos da noção de
vulnerabilidade em relação às diretrizes e bibliografias especializadas, além das
inflexões singulares no seu uso nas práticas cotidianas dos atores da Atenção Básica em
Saúde do município de São Paulo. Percebendo que a noção é usada pelos trabalhadores
para indicar prioridades na atenção à Saúde, procedemos por uma breve história da
construção de prioridades no campo da saúde pública a fim de situá-la historicamente
em sua singularidade. Verificamos que, em diferentes contextos e momentos
historicamente datados, a sociedade brasileira se valeu de noções diferentes para definir
prioridades, com a oléstia so sco , e produziu usos
distintos da noção de vulnerabilidade, o que nos motivou a indagar: quais as diferentes
proveniências e funções da noção de vulnerabilidade?
No capítulo 3, Proveniências e Funções, abordamos as proveniências e as
funções da noção de vulnerabilidade em momentos historicamente datados diferentes.
Buscamos analisar a relação entre tais proveniências e funções e o modo como a
vulnerabilidade pôde se tornar um objeto de intervenção para a Saúde Pública.
Identificamos tais usos, proveniências e funções dessa noção, no campo da Saúde
Pública no Brasil, verificando os sistemas de regras e valores aos quais essas
proveniências e funções se remetiam.
No capítulo 4, Direitos, Humanos e Saúde, analisamos a propagação dos usos
da vulnerabilidade no campo da Saúde Pública no Brasil, sobretudo após o período de
redemocratização do Brasil, em 1988, e sua relação com o direito e a economia. A
propagação dos usos dessa noção compõe os modos como se tornou objeto de
intervenção para a Saúde Pública. Concentramos-nos em fontes primárias referentes a
políticas públicas, medidas legais e às manifestações da economia e do mercado em
relação à noção de vulnerabilidade.
No capítulo 5, Dispositivo da Vulnerabilidade, analisamos o aspecto produtivo
dos discursos acerca da vulnerabilidade. A partir do conceito de dispositivo e a
estratégia analítica que ele possibilita, conforme afirma Foucault (1984a), abordamos
especificamente códigos, diretrizes, enunciados e aparelhos de coerção que lhes dão
vigência. Nomeamos sua rede de relações como Dispositivo de Vulnerabilidade. Ou
seja, o Dispositivo da Vulnerabilidade se refere aos conjuntos de elementos dispostos a
fazer ver e falar da vulnerabilidade, propostos para o desenvolvimento das relações do
indivíduo consigo mesmo a partir da noção de vulnerabilidade. O dispositivo convoca
ao exame de si e dos outros, a decifração de si e dos outros e a reflexão sobre si e sobre
os outros a partir dessa noção. Analisamos os usos da noção de vulnerabilidade e os
conjuntos de elementos que puderam levar seres humanos a serem identificados como
sujeitos vulneráveis e/ou a identificar sujeitos vulneráveis no contexto da Atenção
Básica à Saúde no município de São Paulo-SP.
Por fim, apresentamos as considerações finais deste estudo, destacando as
questões éticas e políticas despertadas durante o seu desenvolvimento. Longe de estar
acabado, este estudo percorre e inicia caminhos que manifestam a necessidade de serem
aprofundados.

2 O USO DA PALAVRA
2.1 Uma ou várias vulnerabilidades?
Agendamos uma reunião em novembro de 2015 para discutir as adequações e os
caminhos viáveis de realização desse estudo. Eu buscava verificar, junto a dois gestores
de um território sanitário, se haveria interesse na realização desta pesquisa naquela
região da cidade por parte da Supervisão Técnica de Saúde (STS) Regional. A região é
considerada de alta vulnerabilidade, devido à densidade populacional, precariedade
habitacional e altos índices de violência. Sobretudo, o uso da palavra vulnerabilidade foi
o foco de minha atenção desde aquele momento. Essa primeira conversa com Emerson e
Eleonor12 inaugura minha observação participante nesta pesquisa.
Na STS uma TV anuncia informações sobre alimentação saudável e prevenção
de doenças. Apresento-me à recepcionista, que pede que eu me sente e aguarde
Emerson. Há um sem-número de caixas, com rótulos diversos, empilhadas por todas as
partes do espaço interno do estabelecimento. Um dos funcionários sai de sua sala para
conversar com o vigia posicionado na recepção e exclama sua dificuldade de se desfazer
de grande parte dos materiais de escritório que tem, pois não sabe quando virão novos
materiais. O acúmulo de papeis e materiais de escritório estava relacionado à
possibilidade de não obter nenhum deles novamente.
Minutos depois Emerson chega e me convida para tomar café. Ele diz que toda
equipe daquele estabelecimento se mudaria em poucas semanas para um novo endereço.
o volume de caixas empilhadas no estabelecimento afirma. Emerson informa
que a mudança ocorreria devido às obrasdo metrô que ocorreriam no espaço do
estabelecimento, tal como estava ocorrendo no terreno ao lado.
Eleonor chega em seguida, junto a sua estagiária. Depois do último gole de café,
nos dirigimos à sala de reuniões. Tanto Emerson quanto Eleonor haviam lido o projeto e
já sabiam de sua ideia geral. A eles interessa os modos como a noção de vulnerabilidade
chega nos trabalhadores. do que os textos e documentos das
políticas públicas A relevância recai sobre a possibilidade de acesso dos
gestores da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) os efeitos
12 Todos os nomes aqui utilizados são fictícios, a fim de garantir o sigilo e o anonimato dos participantes
da pesquisa.
das políticas em profissionais e usuários são pouco conhecidos e levados em
c .
Emerson inicia suas considerações afirmando que ocorre muitas vezes uma
confusão com o termo Vulnerabilidade, pois muitos acham que se trata sempre de
vulnerabilidade social , devido à proposta de leitura dos Determinantes Sociais da
Saúde13. Contudo, devido à formação das ciências da saúde, que privilegia um olhar
sobre a doença ou sobre os aspectos biológicos, em grande parte das vezes, se
estabelecem leituras orientadas para a análise da ulnerabilidade genética , da
ulnerabilidade hereditária , dentre outras. Nesses casos, considera-se a fragilidade,
mas sem colocá-la como social, estabelece-se uma leitura biológica. Eleonor corrobora
com tal afirmação dizendo que existe certa polaridade entre olhares voltados para o
social e aqueles voltados para os aspectos biológicos.
Ocorre uma inflexão. Enuncia-se a palavra vulnerabilidade de modo não
subordinado às definições da literatura científica especializada. Tal enunciação não
parece estar condicionada à ordem das palavras e das definições componentes da
literatura científica acerca da vulnerabilidade no campo da Saúde Pública. Vimos que
No campo da medicina, da Saúde Pública, da Saúde Coletiva e da Saúde Mental, no
Brasil, Ayres (2012) destaca como dimensões constitutivas das análises de
vulnerabilidade, a dimensão individual, a dimensão social e a dimensão programática.
s definições do campo da saúde pública para a noção da vulnerabilidade às
vezes são pautadas tal como a definição da vigilância sanitária, que acaba por ajustar os
efeitos sociais a uma leitura biológica, ou ainda, psicossomática Emerson
toma como exemplo a classificação de risco nos hospitais que subdividem o grau de
risco com pulseiras de cores diferentes, a partir da descrição de sintomas físicos.
Separam-se assim prioridades de atendimento. Ou ainda quando ocorrem reuniões ou
decisões acerca de estratégias e medidas a serem executadas, por parte da Atenção
Básica, sempre se recorre às noções de risco e vulnerabilidade.
Determinantes Sociais de Saúde (DSS), [...] são as condições sociais em que as pessoas vivem e
trabalham ou as características sociais dentro das quais a vida transcorre. Portanto, os DSS estão
relacionados às condições que movem o "andar a vida" dos indivíduos, dos grupos sociais e dos sujeitos
coletivos. Essa discussão ocorre nos países desenvolvidos, especialmente no Canadá e em certos países
europeus. De certo modo, esse debate sobre determinação também vinha sendo realizado, de uma forma
contra-hegemônica, no Brasil e na América Latina, com a emergência da epidemiologia social latino-
americana nos anos 70 . (PAIM, 2009, p. 30).
Destacamos aqui um segundo ponto de inflexão. Para identificar prioridades
parece ser mais importante o uso da palavra vulnerabilidade como um marcador, do que
sua definição. Importa menos seu fundamento teórico ou correspondência às definições
científicas e acadêmicas, do que seu uso.
ue vulnerabilidade é essa? O que leva a ela? E quando emerge essa noção
de vulnerabilidade? , indaga Emerson. Respondo que, à primeira vista, a noção aparece
em documentos de políticas públicas no Brasil no início da década de 1990, ainda que já
tenha sido discutida e operada em outros momentos no campo da saúde pública.
Eleonor ressalta que em um índice recente dos equipamentos da DST/AIDS, a maior
incidência de AIDS vem ocorrendo em grupos de homossexuais, negros, prostitutas e
jovens que não viveram a epidemia da AIDS da década de 1980. ode ser um
indicativo do modo como vem sendo trabalhada a atenção em saúde para estas pessoas ,
sublinha Eleonor, e sua relação com o uso da noção de vulnerabilidade .
Indago Emerson e Eleonor sobre os possíveis espaços e momentos nos quais eu
poderia analisar os usos da vulnerabilidade em profissionais e usuários. Emerson cita as
reuniões com as equipes, sobre casos que necessitam de estratégias intersetoriais. Na
sequência, afirma que os casos se iniciam com um indivíduo e que, aos poucos, os
agentes comunitários vão ampliando a leitura da equipe para a família e demais vínculos
sociais. Na maioria das vezes as reuniões intersetoriais são demandadas pelos Gerentes
de Unidade que solicitam à coordenação regional tal reunião. Tais casos geralmente
envolvem situações de violência, abandono, drogadição e enfraquecimento ou extinção
de laços familiares.
Com relação às entrevistas com os usuários, Emerson afirma que talvez eu tenha
alguma dificuldade para realizar tal procedimento. Primeiro pela complexidade dos
casos que muitas vezes impedem o acesso das próprias equipes de NASF e PSF, devido
à localização da residência da pessoa. Depois, pelo desafio de estabelecer vínculos de
confiança, ou de acesso às pessoas devido à fragilidade dos laços familiares ou sociais.
Emerson aventa hipóteses de casos para o início da pesquisa: 1 caso que tenha
mobilizado diversos serviços, 1 caso que de saúde mental, 1 caso de reabilitação, dentre
outros. Respondo que estas são indicações muito interessantes e oportunas, mas que eu
havia pensado em escolher os casos junto às equipes da UBS, que seriam por sua vez
indicadas pela STS. Emerson concorda e diz que essa indicação deverá ser feita junto à
Supervisora da STS.
Ele enumera ainda outros espaços e momentos possíveis nos quais eu poderia
verificar o uso da noção de vulnerabilidade. (1) Encontro de articulação de rede,
conforme a demanda dos serviços; (2) Espaços de matriciamento14; (3) Fórum de
violência; (4) Oficinas de integralidade15, a serem implementadas pela Coordenadoria
da Regional; (5) Comitê de materno-infantil; (6) Reunião de tuberculose. Tratava-se de
uma taxionomia de possíveis espaços de identificação de vulnerabilidades16.
Sobre os critérios de regulação, Emerson narra um caso de uma senhora
acumuladora de lixo, que foi encontrada em estado de saúde precária, desidratada,
convivendo com animais mortos em estado de decomposição avançado. Emerson narra
que a equipe que a acompanhava precisou insistir vigorosamente junto aos profissionais
de um hospital para conseguir internar a senhora. A ideia era que a senhora passasse um
período no hospital até que se recompusesse, e que as equipes conseguissem para ela
condições melhores de moradia. A equipe do hospital por sua vez avaliara somente as
funções vitais biológicas da senhora, que apesar de tudo não sofria grandes agravos ou
disfunções físicas. Pelo fato de não apresentar sintomas físicos a equipe do hospital se
negava a efetivar a internação. Para Emerson tal dificuldade foi identificada justamente
pelos critérios de regulação de sua prática. Depois de muita insistência a senhora foi
internada, porém se a tentativa tivesse sido feita por telefone, o desfecho teria sido outro
provavelmente , afirma.
É possível encontrar elementos que indicam a agonística de práticas
direcionadas e operadas a partir de concepções de vulnerabilidade diferentes. Umas
relacionadas à vulnerabilidade biológica e outra relacionada aos aspectos sociais,
históricos, afetivos etc.
14
num processo de construção compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógico-
(BRASIL, 2011b, p. 13).