Miomatose Uterina

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Carolina Marqueze Ferrari – TXIV
Medicina Faceres
Miomatose Uterina
Os miomas, fibromas, leiomiomas, fibromiomas ou leiomiofibromas são neoplasias benignas das células musculares lisas uterinas e são tumores extremamente comuns.
Os leiomiomas são tumores formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo (o estroma não é neoplásico) em proporções variáveis. Podem incidir no corpo e cérvice uterinos.
A importância do estudo dos miomas uterinos se apoia na sua frequência, diversidade de apresentações, no impacto sobre a função reprodutiva e na multiplicidade de condutas terapêuticas. O número, o volume e a localização dos miomas correlacionam-se com a sintomatologia e são critérios importantes para definir a terapêutica.
Os miomas são tumores nodulares únicos ou múltiplos, pequenos, grandes ou gigantes, podem ter aumento simétrico ou assimétrico. São circunscritos, bem delimitados e pseudoencapsulados. Podem ser pedunculados ou sésseis. 
Macroscopicamente são brancacentos ou róseo. 
Histologicamente, apresentas fibras musculares lisas. Mitoses são raras: até 2 mitoses por campo.
Formas Anatomoclínicas:
	
Epidemiologia:
É a neoplasia benigna mais comum das mulheres. 
95% dos tumores benignos do trato genital feminino são os miomas uterinos.
1/3 de todas as mulheres são acometidas por miomas - sua frequência varia com idade, raça, paridade e pelos métodos de avaliação.
Fatores de Risco para Desenvolvimento de Miomas:
· História familiar.
· Idade:
· Ausente em meninas pré-púberes.
· Raramente ocorrem em adolescentes.
· Frequente na 3° e 4° década de vida.
· Sintomatologia melhora com a menopausa.
· Raça comum em mulheres de raça negra.
· Paridade comum em multíparas e inférteis.
· Menarca precoce aumento dos riscos na menarca antes dos 10 anos.
· Anticoncepcionais orais pode ser fator de proteção.
· Anticoncepcionais injetáveis de progesterona (depoprovera) aumenta o risco de crescimento dos tumores.
· Tabagismo.
· Dieta ingesta de carne vermelha aumenta o risco, enquanto a de verduras diminuem o risco.
· Obesidade.
· Etilismo.
· Hipertensão.
Etiopatogenia
A gênese dos miomas ainda não está esclarecida. Algumas teorias tentam explicar suas origens e alguns fatores podem explicar o crescimento da musculatura uterina.
Níveis de Estrogênio: os estrogênios (principalmente o estradiol) são os principais fatores determinante do crescimento tumoral que parece agir diretamente sobre a proliferação celular dos miomas (ou mediados por fatores de crescimento – EGV, IGV-1 e insulina).
Ação Sinérgica do Hormônio do Crescimento (GH) com o Estrogênio: exerce influência no crescimento tumoral.
Ação Sinérgica do Hormônio Placentário (hPL) com o Estrogênio: embora ocorra uma diminuição fisiológica do hormônio do crescimento (GH) durante a gravidez, a presença do hormônio lactogênico placentário (hPL) exerce uma ação semelhante ao GH.
Níveis de Progesterona na Circulação: progesterona também é responsável pelo crescimento do mioma. O estrogênio aumenta os receptores de progesterona (receptor A e receptor B).Efeitos da progesterona:
· Inibição da apoptose estímulo do crescimento tecidual.
· Aumento da expressão da proteína bel-2 (inibidora da apoptose).
· Diminuição do fator de necrose tumoral (promotor da apoptose).
· Aumento do fator de crescimento epidérmico (estímulo do crescimento tecidual).
Existem evidências que mostram que a progesterona estimula o crescimento celular e iniba a apoptose (morte celular programada). Ocorre também que o índice mitótico do tumor aumente na fase lútea devido à grande produção de progesterona que tem importante papel no desenvolvimento dos miomas, por inibir a apoptose e estimular as mitoses e crescimento celular durante a fase lútea e aumento do fator de crescimento epidérmico.
Deficiência de 17-OH-Desidrogenase: as desidrogenases são um conjunto de enzimas que transformam os esteroides em metabólitos mais fracos. Possuem vários tipos: 1, 2, 3.4. Nos miomas, há um aumento da enzima 17-OH-desidrogenase do tipo 1, que transforma o estrona em estradiol, produzindo um ambiente hiperestrogênico.
Aromatase: são enzimas que catalisam a conversão de androgênios em estrogênios, transforma a androstenediona e testosterona em estrona e estradiol, respectivamente.
Fatores Genéticos: fatores recessivos promovem uma predisposição para a formação de miomas. Cerca de 40% dos miomas têm anormalidades cromossômicas em suas células 60% possuem cariótipo 46XX.
Degenerações
Os miomas podem sofres degenerações à medida que crescem. Tipo:
· Hialina – a mais comum maior afluxo de sangue.
· Cística – liquefação coleções líquidas.
· Mucoide cistos gelatinosos.
· Rubra vermelha ou carnosa, pode aparecer na gravidez.
· Gordurosa.
· Calcificação acúmulo de cálcio devido a pouca vascularização. Surge após necrose, degeneração gordurosa e após a menopausa.
· Necrose- torção de miomas pedunculados. 
· Sarcomatosa – transformação maligna do mioma (0,5%).
Classificação
Subseroso: localizado abaixo da serosa uterina. Provoca menos sintomas.
Intramural ou Intersticial: localizado entre as fibras do miométrio.
Submucoso: localiza-se em contato com o endométrio. É a forma que mais causa hemorragia uterina anormal.
Manifestações Clínicas
· Sangramento anormal.
· Dor pélvica e dismenorreia.
· Aumento do volume abdominal.
· Compressão geniturinária.
· Corrimento vaginal.
· Distúrbios intestinais.
· Infertilidade
· Compressão do retossigmóidea.
· Prolapso de tumor pedunculado submucoso através do colo uterino (mioma parido).
· Estase venosa em membros inferiores.
· Policitemia. 
· Ascite.
Diagnóstico
Clínico: anamnese, verificação dos sintomas e toque vaginal bimanual.
Exames complementares: USG pélvica por via transabdominal ou transvaginal.
Histerossalpingografia.
Histeroscopia.
Videolaparoscopia.
Tomografia computadorizada: não é utilizado de rotina.
Ressonância nuclear magnética: melhor exame para localização e mensuração dos miomas.
Diagnóstico Diferencial: deve ser feito com situações que cursam com sangramento uterino anormal ou que causam alterações do volume uterino ou abdominal.
· Pólipos endometriais.
· Hiperplasia endometrial.
· Neoplasias do corpo e colo uterino.
· Adenomiose.
· Malformações uterinas.
· Gestação.
· Abortamento.
· Neoplasia trofoblastica gestacional.
· Tumores císticos e sólidos dos ovários. 
Algumas situações podem confundir o diagnóstico, como aderências pélvicas, tumores vesicais ou intestinais, tumores retroperitoneais, cistos mesentéricos, rim ectópico, fecaloma e abcessos.
Tratamento
O tratamento vai depender das seguintes condições:
· Tamanho do mioma.
· Localização do mioma. 
· Sintomas. 
· Idade da mulher.
· Desejos reprodutivos e história obstétrica.
Conduta Expectante:
Tratamento clínico: 
Indicações: redução tumoral, controle do sangramento, pacientes na perimenopausa e com risco cirúrgico elevado.
Análogos do GnRH: o GnRH natural é produzido pelo hipotálamo e estimula a produção e liberação de gonadotrofinas pela adenohipofise. Ex. acetato de gosserrelina (zoladex) e acetato de euprorrelina (lupron) reduz o número de receptores das células gonadotróficas e produz efeito antiestrogênico.
Antagonistas do GnRH (ex. cetorrelix).
Danazol: é um esteroide sintético derivado da 19- nortestoterona que possui efeitos antigonadotrófico e antiestrogênico (suprime a secreção de GnRH). Efeitos colaterais: hiperandrogênicos e hipoestrogênicos.
Gestrinona: derivado da 19-nortestoterona com propriedades androgênica, antiestrogênica e antigonadotrófica. Ex. Dimetrose
Inibidores da aromatase: aromatase são enzimas que inibem a conversão da androstenediona e testosterona em estradiol e estrona.
DIU de levonorgestrel: possui pouca eficácia e serve para tratamento do sangramento uterino.
Anticoncepcionais hormonais: pouca eficácia.
Mefepristone: antiprogestogênico (antagonista da progesterona) possui efeito abortivo.
Raloxifeno/tamoxifeno: moduladores seletivos dos receptores estrogênicos.
Tratamento cirúrgico:
· Histerectomia tratamento definitivo.
·Miomectomia.
· Ablação do endométrio.
· Mióliose.
· Oclusão da artéria uterina.
· Embolização da artéria uterina.