Neoplasia de Pâncreas

Prévia do material em texto

Especialidades Clínicas e Cirúrgicas I 
Neoplasia de Pâncreas
· CASO CLÍNICO 1:
Paciente do sexo masculino, 75 anos de idade. Refere dor epigástrica e lombar há 4 meses, associada a perda de peso de 20kg nesse periodo (85kg para 65kg). Ex-etilista de 2 doses de destilado diariamente por 50 anos, cessou há 5 anos. Nega outras comorbidades, nega alergias. Nega alterações urinárias ou intestinais.
Regular estado geral, emagrecido, descorado +/4+, ictérico 2+/4+, PA 110x70mmHg, FC 80bpm.
Ausência de linfonodomegalias cervicais.
Exame físico cardíaco e pulmonar sem alterações.
Abdômen plano, emagrecido, desconforto a palpação do epigástrio. Presença de formação arredondada palpável em flanco direito, superfície lisa, indolor.
Hipótese diagnóstica principal: neoplasia de pâncreas (provável adenocarcinoma).
Sindrome consumptiva, ictérica.
Conduta: cirúrgica ou paliativa.
· CARACTERÍSTICAS GERAIS:
- Localizado na altura de L1/L2.
- Aproximadamente 15cm.
- Dividido em: cabeça, processo uncinado, colo, corpo e causa.
- Funções endócrina e exócrina.
O indivíduo não sobrevive sem a função exócrina do pâncreas, precisa repor as enzimas. O paciente pode morrer de hipoglicemia - não libera glucacon, não faz glicogenôlise. Em uma pancreatite crônica, primeiro o paciente perde a função exócrina e depois a endócrina.
- Passagem do ducto colédoco.
Tumor de papila tem icterícia flutuante – icterícia grave, depois diminui a icterícia e depois aumenta de novo. O tumor cresce e obstrui a papila, depois necrosa o centro e a obstrução diminui, ele volta a crescer e aumenta a obstrução.
- Proximidade com estruturas vasculares importantes (artéria mesentérica superior, artéria hepática comum, artéria esplênica, tronco celíaco, veia mesentérica superior, veia esplênica e veia porta).
· VASCULARIZAÇÂO:
==> CABEÇA/PROCESSO UNCINADO:
- Artéria pancreaticoduodenal superior (AGD).
- Artéria pancreaticoduodenal inferior (AMS).
- Veia pancreaticoduodenal anterior superior (VMS).
- Veia pancreaticoduodenal posterior superior (VP).
- Veia pancreaticoduodenal anterior inferior (VMS).
- Veia pancreaticoduodenal posterior inferior (VMS).
==> CORPO/CAUDA:
- Artérias pancreáticas (AE,AGD, AMS).
- Veias pancreáticas (VE).
· DRENAGEM LINFÁTICA:
- A drenagem linfática do pâncreas se dá para os linfonodos pancreaticoesplênicos, que se encontram ao longo da artéria esplênica. Estes drenam para os plexos linfáticos celíacos.
· INVERVAÇÂO:
==> PARASSIMPÁTICA:
- Ramos dos nervos vagos (X).
- Secreção de enzimas digestivas e insulina.
==> SIMPÁTICA:
- Gânglios celíacos.
- Plexo mesentérico superior.
- Secreção de glucagon.
· ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS:
- Doença agressiva.
- Neurotropismo importante – mesmo em fases iniciais pode haver acometimento de nervos.
- Cabeça > corpo/cauda > difuso.
- Sintomatologia tardia.
· FATORES DE RISCO:
- Idade.
- Tabagismo.
- Etilismo.
- DM 2 e aumento da resistencia periférica a insulina.
- Obesidade/sedentarismo.
- Fibrose cística.
- Neoplasias benignas com potencial de malignização (cistoadenoma mucinoso e IPMNs).
- Condições hereditárias (pancreatite crônica hereditária, BRCA2, Síndrome de Lycnh).
· SINTOMATOLOGIA:
- Dor abdominal e/ou lombar.
- Icterícia.
- Anemia.
- Colúria.
- Acolia fecal.
- Prurido.
- Sinal de Courvoisier-Terrier.
Palpação indolor da vesícula em hipocôndrio ou flanco direito. Sugere TU obstrutivo. Não gera dor pois a obstrução não é aguda, então dilata todo o ducto e a vesícula aos poucos – diferente da colecistite aguda.
- Ascite.
· DIAGNÓSTICO:
==> IMAGEM TÍPICA:
 - Nódulo sólido.
- Invasão de estruturas adjacentes.
- Metástases linfonodais e/ou a distância. 
Locais de metástase: fígado, pulmão e cavidade abdominal.
- Biópsia é somente indicada para realização de neoajuvancia ou tratamento sistêmico em lesões irressecáveis. 
Caso tenha indicação de biópsia em CA metastático, faz a biópsia no foco secundário, não faz do pâncreas devido ao risco de sangramento.
==> TC DE ABDOME E PELVE:
· TRATAMENTO CURATIVO – CIRURGIA:
==> CRITERIOS DE RESSECABILIDADE:
- Ausência de metástases à distância.
- Ausência de invasão de artéria mesentérica, artéria hepática comum e/ou tronco celíaco.
- Ausência de invasão de veia mesentérica superior e/ou da veia porta ou contato de até 180º.
==> LESÕES BORDERLINE:
- Ausência de metástases a distância.
- Invasão < 180º da artéria mesentérica superior e/ou tronco celíaco.
- Invasão <180º da veia mesentérica superior e/ou da veia porta ou contato > 180º (contorno venoso regular) ou formação de trombose venosa mesentérica e/ou portal.
==> CRITÉRIOS DE IRRESSECABILIDADE:
- Metástases à distância.
- Invasão >180o da AMS, tronco celíaco, VMS, veia porta ou impossibilidade de reconstrução.
OBS: 30% dos casos potencialmente ressecáveis são irressecáveis no intraoperatório.
==> NEOADJUVÂNCIA:
- Ainda não padronizada para todos os casos.
- Indicadas para tumores borderline (limítrofes para ressecção) - ver critérios acima.
==> CIRURGIA:
- Cabeça: duodenopancreatectomia com preservação pilórica ou gastroduodenopancreatectomia e reconstrução em alça única ou em dupla alça.
- Corpo/cauda: pancreatectomia distal com esplenectomia e vacinação contra bactérias encapsuladas.
Baço faz opsonização, sem eles, essas bactérias não são reconhecidas. O ideal é dar antes da cirurgia porém pode ser dada até 2 semanas depois.
 OBS: realizar quimioterapia adjuvante.
· TRATAMENTO PALIATIVO:
==> TRATAMENTO SISTÊMICO:
- Quimioterapia.
==> TRATAMENTO DA ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:
- CPRE com passagem de prótese.
- Drenagem transparietohepática.
- Derivação biliodigestiva.
==> OBTENÇÃO DE VIA ALIMENTAR:
- Gastroenteroanastomose.
==> CONTROLE ÁLGICO:
- Alcoolização do plexo celíaco.
Alcoolização do plexo celíaco gera hipotensão postural irreversível.