Carcinoma Epidermóide de Cabeça e Pescoço

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Especialidades Clínicas e Cirúrgicas I 
Carcinoma Epidermóide de Cabeça e Pescoço
- Do grego καρκίνωμα.
- Karkinos – caranguejo.
- Omã - tumor.
- Epitélio, glândulas, tecidos trofoblásticos.
- Epidermoide/espinocelular.
- Queratinócito.
· CARCINOMA EPIDERMOIDE:
- Principais alterações genéticas:
Gene TP53 – codifica p53 (a guardiã do genoma).
Proteínas E6 e E7 do HPV – acelera degradação do p53 (E6), inibição do pRB - proteína supressora tumoral (E7), superexpressão de p16.
Se a célula perde o potencial de diferenciação ela perde os hemidesmosomos e ocorre a acantólise.
==> DIFERENCIAÇÂO:
Quanto mais indiferenciado melhor a resposta a quimioterapia.
==> DISSEMINAÇÃO:
- Local:
Contiguidade e continuidade.
- Locorregional:
Linfática.
- Distância:
Hematogênica. 
==> NOÇÕES DE SEMIOLOGIA E EXAME FÍSICO:
· CAVIDADE ORAL:
- 8° em incidência no brasil no homem e 18° na mulher em 2020.
- Mundialmente 377713 novos casos e 177757 em 2020.
- No Brasil 9839 novos casos e 4198 mortes em 2020.
- 90% CEC.
- De maneira geral quanto mais posterior a localização, mais agressivo.
- Melhor tratamento cirúrgico seguido de tratamento adjuvante se necessário.
· ETIOPATOGÊNIA:
- Fatores genéticos.
- Tabagismo e etilismo são os mais importantes e estudados - efeito sinérgico que aumenta em até 40x o risco.
- HPV (subtipos 16 e 18).
- Traumatismo crônico - principalmente próteses dentárias mal adaptadas).
- Má higiene oral.
- Imunossuprimidos – HIV, transplantados. 
Em imunossuprimidos é mais fácil e rápida a evolução.
· DIAGNÓSTICO:
- Suspeita eminente clínica.
- Ferida ou afta. 
- Dor local, halitose, disfagia, odinofagia, otalgia, disfonia.
- Lesões mais frequentemente ulceradas ou ulceroinfiltrativas – pode ter lesão vegetante.
- Estágios avançados tem perda ponderal:
Odinofagia.
Trismo.
Consumo.
TU consome muita energia. 
Trismo: anorexia.
- Suspeita em lesões que não resolvam em até 15 dias.
- Com frequência chegam ao CCP com diagnóstico tardio.
- Importante exame clínico completo.
- Exame do pescoço.
- Dificuldade se trismo/dor.
- Biópsia.
· LESÕES PRÉ-MALIGNAS:
Leucoplasia e eritroplasia – neoangiogenese. Deve ser enviado para patologia.
Trata interrompendo fatores de risco e cauterização da lesão, porém deve fazer biópsia antes.
· LESÔES MALIGNAS:
· ESTADIAMENTO:
- TNM/AJCC.
- Visa avaliar a extensão do TU primário, existência de metástases e TU sincrônicos. 
- Cancerização de campo.
Fumaça do cigarro entra em contato com outras estruturas então faz EDA e NFL.
- TC face, pescoço, tórax, EDA e nasofibrolaringoscopia (NFL).
Metástases principais: pulmão (1ª), ossos e SNC.
Via linfática é mais precoce e hematogênica é tardia.
· TRATAMENTO:
- Ressecção cirúrgica:
Lesão ressecável.
Pacientes com condições clínicas.
- Esvaziamento cervical (eletivo/terapêutico):
Níveis I-III (eletivo).
Radical modificado (níveis I-V) - terapêutico. 
- Tratamento adjuvante:
Lesões iniciais e sem agravantes: não é necessário.
QT + RDT ou RDT isolada.
RDT: doença localizada.
QT + RDT: doença disseminada.
· PROGNÓSTICO:
· LÁBIO:
- Uma das neoplasias mais comuns da CCP.
- 12-15% dos carcinomas da CCP.
- 25% dos carcinomas de boca.
- Fácil diagnóstico.
- CEC é o tipo mais comum (95% dos casos).
- Em geral acomete o vermelhão. 
· EPIDEMIOLOGIA:
- 66mil novos casos em 2008 e 9,9mil óbitos no mundo.
- 6°-7° década.
- Etiologia:
Exposição solar, principalmente lábio inferior.
Álcool e tabaco e demais como da cavidade oral.
· QUADRO CLÍNICO E MANEJO:
- Localização facilita diagnóstico.
- Quadros avançados devem-se a negligência, ignorância ou profissionais/sistema de saúde.
- Lesão inicial: crosta, ulceração superficial, em áreas com lesão prévia com leucoplasia ou lesão solar.
- Mais avançados: exofíticas, verrucosas e ulceradas.
- Biópsia em todas.
· EXAMES AUXILIARES:
- TC e RX.
RX panorâmico para avaliação de invasão do nervo alveolar inferior.
Tumores pequenos não necessitam de exames de imagem.
· FATORES PROGNÓSTICOS:
- Tamanho tumoral, diferenciação, espessura, invasão perineural, vascular, muscular.
· ESTADIAMENTO:
- TMN/AJCC.
· TRATAMENTO:
- Ressecção cirúrgica:
Lesão ressecável.
Pacientes com condições clínicas.
- Esvaziamento cervical (eletivo/terapêutico):
Níveis I-III (eletivo).
Radical modificado (níveis I-V) - terapêutico. 
- Tratamento adjuvante:
Lesões iniciais e sem agravantes: não é necessário.
QT + RDT ou RDT isolada.
RDT: doença localizada.
QT + RDT: doença disseminada.
· PROGNÓSTICO:
- Em geral bons indices de cura.
- Sobrevida livre de doença em 5 anos:
T1 > 90%.
T2 47 a 83%.
T3-4 30 a 70%.
· OROFARINGE:
- 92887 novos casos no mundo e 5308 novos casos no brasil em 2020.
· FATORES DE RISCO:
- Tabagismo e etilismo.
- Infecção por HPV:
Aumento nos últimos anos.
Indivíduos brancos, condição socioeconômica mais alta, 20-44 anos.
Pacientes HPV+ tem melhor prognóstico.
- Histórico familiar.
- Má higiene oral e traumas.
· QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO:
- Odinofagia.
- Sensação de corpo estranho, disfagia.
- Trismo, perda ponderal.
- Metástase linfonodal.
- História, exame físico (oroscopia, palpação, pescoço).
- Biópsia.
- Pesquisa de p16 (método indireto para pesquisa do HPV).
· ESTADIAMENTO:
- AJCC/TNM.
- Visa avaliar extensão do tumor primário, existência de metástases e tumores sincrônicos.
- TC de face, pescoço, tórax, EDA e NFL.
· TRATAMENTO:
- Cirúrgico - bucofaringectomias:
Per os.
Cheek flap inferior.
Transmandibulares.
Faringotomia.
Pull through.
Commando.
Laringectomia horizontal supraglótica.
- Glossectomias estendidas.
- Esvaziamento cervical (eletivo/terapêutico):
Níveis I-III (eletivo)
Radical modificado (I-V) - terapêutico.
- Reconstrução do defeito cirúrgico:
Retalho com músculo peitoral maior.
Supraclavicuar.
Galeotemporal.
Trapezial infeior.
- Tratamento adjuvante:
Pode não ser necessário.
RDT isolada ou QRDT.
- Tratamento não cirúrgico:
Lesões iniciais T1-2 – RDT exclusiva.
QRDT.
· HIPOFARINGE:
- Corresponde a 4% de todos os tumores de CCP.
- 6% das malignidades do trato aero digestivo superior.
- CEC 95% dos casos.
- Alta taxa de mortalidade.
- Apresentação tardia por comportamento silencioso.
- Primeira manifestação - metástase linfonodal em 60-80% dos casos.
- Disseminação submucosa.
- 75% dos pacientes se apresentam com doença avançada estádio III-IV.
· EPIDEMIOLOGIA:
- Cerca de 2500 novos casos/ano nos EUA.
- 2756 novos casos e 720 mortes no Brasil e 84254 novos casos e 38599 mortes no mundo em 2020.
- Incidência 6°-7° décadas.
- Álcool e tabaco principais fatores de risco.
- 5:1 em homens.
· COMPORTAMENTO CLÍNICO:
- 65-86% acometem seio piriforme, 10-20% parede posterior e 5-15% pós cricóide.
- Agressivos, disseminação local difusa, metástase precoce e taxa elevada de disseminação a distância.
- Mais de 50% apresentam metástase linfonodal na primeira avaliação.
- Disfagia, odinofagia, disfonia, sialorreia, perda ponderal.
· EXAMES COMPLEMENTARES:
- EDA.
- Laringoscopia/NFL.
- TC pescoço, tórax.
· ESTADIAMENTO:
- Visa avaliar extensão do tumor primário, existência de metástases e tumores sincrônicos.
RNM é melhor para avaliar o TU.
· TRATAMENTO:
- Cirurgia seguida de RDT:
Esvaziamento cervical eletivo/terapêutico: níveis II-I eletivo e radical modificado I-IV terapêutico.
- QQRDT ou RDT isolada.
- Ressecção.
- Reconstrução.
São CAs menos invasivos que dificilmente necessita de ressecção cirúrgica pela localização anatômica - mais fácil fazer QT e RDT.
Não necessita de margem de 1cm, pode ser menor.
O esvaziamento cervical é eletivo em lesões menores.
· PROGNÓSTICO:
- Sobrevida média de 40%.
- Óbito: recidiva loco regional e metástase a distância.
· LARINGE:
- Função esfincteriana e fonação.
- 3 cartilagens ímpares (epiglote, tireoide e cricoide).
- 3 cartilagens pares (aritenoides, cuneiformes e corniculadas).
- Osso hioide – sustentação.
- Camadas da prega vocal:
Mucosa.
Lâmina própria superficial (espaço de Reinke).
Lâmina própria média e profunda.
Músculo vocal.
- Espaço pré epiglótico e paraglótico.
- Músculos da laringe:
Extrínsecos e intrínsecos.
- Drenagem linfática.- Inervação.
· EPIDEMIOLOGIA:
- 177422 novos casos no mundo e 7995 novos casos no Brasil em 2020.
- 25% dos tumores em CCP e 2% das neoplasias malignas.
- 90% CEC.
· FATORES DE RISCO:
- Tabagismo.
- Masculino.
- 6-7 década de vida.
- HPV.
- Pré-disposição genética.
- RDT prévia.
· QUADRO CLÍNICO:
- Supra glóticos, glótico e infra-glóticos.
- Lesão vegetante, ulcero vegetante ou infiltrante.
- 2/3 acomete o andar glótico e 1/3 supra glote e infra glote raro.
· ESTADIAMENTO:
- AJCC/TNM.
- Visa avaliar extensão do tumor primário, existência de metástases e tumores sincrônicos.
- NFL/Laringoscopia direta.
- TC pescoço e tórax.
- EDA.
- RNM.
· TRATAMENTO:
- Tumores glóticos precoces (até T2):
RDT ou ressecção cirúrgica tem resultado semelhante com taxas de controle local em torno de controle local 80-90% em 5 anos.
- Supra-glóticos (até T2):
Ressecção cirúrgica ou RDT ou combinação. 
Tem taxas semelhans de sobrevida.
- Tumores avançados (>T3):
QRDT/Laringectomia parcial/Laringectomia total.
Sobrevida global 75% em 2 anos e 55% em 5 anos.
- Esvaziamento cervical:
Níveis II-IV (+VI – infra-glóticos) - eletivo.
Radical modificado I-IV - terapêutico.
· PROGNÓSTICO:
· REABILITAÇÃO PÓS LARINGECTOMIA TOTAL:
- Voz esofágica.
- Laringe mecânica.
- Prótese fonatória.
· PRIMÁRIO OCULTO:
- Caracterizado como qualquer linfonodo ou conglomerado linfonodal cuja análise patológica aponte carcinoma epidermóide.
Na maioria dos casos não encontra o foco primário.
- Exclui linfonodos da região supraclavicular.
- Corresponde de 1-3% dos carcinomas dessa região.
- Maioria primário localizado na orofaringe (34% amigdala e 39% base da língua).
· AVALIAÇÃO INICIAL:
- Diagnóstico de exclusão com eliminação de cada sítio provável originário da doença.
Linfonodo parótida: pele, nasofaringe.
Linfonodo jugulocarotídeo: faringe e laringe.
Linfonodo V: nasofaringe.
· O QUE PESQUISAR NA HISTÓRIA:
- Cirurgias, ressecções e lesões de pele.
- Disfagia, odinofagia, sangramento, halitose, disfonia, otalgia.
- Exames realizados previamente.
- Profissão do paciente, exposição solar.
- Tabagismo, etilismo.
- Hábitos sexuais e pesquisas de DSTs.
· O QUE AVALIAR NO EXAME FÍSICO:
 - Avaliar a metástase, principalmente quanto a localização.
- Avaliar a pele, presença de lesões, cicatrizes de ressecções prévias.
- Exame completo da cavidade oral e faringe com visualização e palpação.
- NFL.
· EXAMES COMPLEMENTARES:
- USG, TC, RNM, PET-CT.
- Biópsias aleatórias de orofaringe.
São controversas.
- PAAF.
Se paciente chega sem diagnóstico de metástase deve fazer PAAF.
- Pesquisa de p16 e EBV.
EBV é relacionado com tumor de nasofaringe.
Lesão cística: orofaringe – HPV, nasofaringe – EBV ou tireoide.
Pode pesquisar tireoglobulina.
PET-CT: ajuda na descoberta do foco primário. 
· TRATAMENTO:
- Visa controlar a metástase e impedir o desenvolvimento do foco primário.
- Esvaziamento cervical seguido de RDT ou QRDT.
- QRDT como tratamento definitivo.
QT antes e depois operação.
Se não achar foco primário: RT de base do crânio a fúrcula esternal.