Cirurgia - cabeça e pescoço

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Cir����a de Cab�ça e Pes��ço
INTRODUÇÃO:
Especialidade cirúrgica.
Cirurgia geral ou otorrino (2-3 anos) -> Cirurgia de cabeça e pescoço (2
anos).
Doenças benignas e malignas.
Território craniocervicofacial (diferenciar de neuro, otorrino e
bucomaxilo).
- Afecções endócrinas cervicais;
- Afecções cervicofaciais primitivas não congênitas (benignas e
malignas);
- Afecções cervicais congênitas;
- Metástases cervicais;
- Afecções de localização cervical única;
- Urgências.
Sítios anatômicos: Pele da face e pescoço, tireóide, paratireóides, partes
moles cervicais e linfonodos, cavidade oral, orofaringe, nasofaringe,
hipofaringe, laringe, fossa nasal e seios paranasais, além das glândulas
salivares.
CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO:
6ª mais prevalente no mundo; No Brasil, 39.500 novos casos (cavidade
oral, laringe e tireoide); Maior prevalência no sudeste e nordeste.
Anamnese detalhada: Idade, ocupação, queixa, duração, sintomas
associados, história familiar, história pregressa, hábitos de vida.
Exame físico: Inspeção (face e oroscopia) e palpação (lesões palpáveis,
pescoço e tireoide).
Sinais e Sintomas: Lesões na pele do rosto e pescoço (mais de 15 dias),
abaulamentos e assimetrias faciais, obstrução nasal, epistaxe, feridas na
boca ou faringe (mais de 15 dias, sangramentos), disfonia (mais de 15
dias), disfagia, odinofagia, otalgia, dor em regiões da boca, dispneia com
estridor, nódulos e tumorações cervicais.
Fatores de Risco: Tabagismo, etilismo, radiação UV sem fotoproteção,
história familiar, irradiação no pescoço, radioterapia, dietas pobres em
frutas e verduras, obesidade, HPV, genética e ocupacional (pó de
madeira, metalurgia, petróleo, plástico, indústria têxtil e amianto).
Ultrassonografia: Muito utilizado, baixo custo, não utiliza radiação, não
necessita contraste, operador-dependente, boa aplicabilidade (linfonodos,
tireoide, paratireoides e glândulas salivares).
Tomografia Computadorizada: Utiliza radiação, contraste endovenoso e é
amplamente utilizada (anatomia, definir extensão tumoral, estadiamento
e é utilizada em praticamente todas as áreas da CP).
Ressonância Magnética: Campo eletromagnético, contraste (gadolíneo),
complementar à TC, avaliar base de crânio, órbitas, definir melhor
invasão de partes moles. Necessidade de ficar imóvel.
PET/CT: Compostos emissores de pósitrons. Avalia captação por
aumento do metabolismo. Pouco disponível. Aplicações: Avaliação de
recidivas (linfomas e tireoide) e pesquisa de primário oculto.
Punção guiada por USG: Citopatológico, nódulos tireoidianos, nódulos
de glândulas salivares e linfonodos atípicos.
Outros exames: Videolaringoscopia, nasofibroscopia e EDA.
Modalidades Terapêuticas:
1) Cirurgia: Principal. Quase todas as doenças malignas, alguns
tumores benignos, ressecção com margem (bom controle) e
avaliar funcionalidade.
2) Radioterapia: Locorregional, uso de radiação ionizante (raios X
e gama), aceleradores lineares, ação direta (dano ao DNA) e
indireta (interage com água formando radicais livres), poucas
sequelas. Tratamento primário (isolado ou junto com a
quimioterapia) ou tratamento adjuvante.
3) Quimioterapia: Tratamento sistêmico, quimiossensibilidade,
mono X poliquimioterapia, drogas a base de platina
(cisplatina), combinada com radioterapia, toxicidade.
Indicações: Tumores avançados irressecáveis, preservação do
órgão, tratamento primário (faringe -> boa resposta) ou
tratamento paliativo.
4) Multidisciplinaridade: Oncologia, radioterapia, endocrinologia,
cirurgia plástica, neurocirurgia, odonto/bucomaxilofacial,
fonoaudiologia, fisioterapia, nutrição e enfermagem.
OBS: Novas tecnologias:
1) Cirurgia Robótica
Tecnologia recente no Brasil. Robô Da Vinci XI. Área de atuação:
Urologia, ginecologia e cirurgia de cabeça e pescoço (transoral robotic
surgery e retroauricular).
Movimentos de 360 graus, ampliação da imagem em até 15x (alta
resolução e 3D), precisão milimétrica para dissecções, correção dos
pequenos tremores e movimentos bruscos das mãos humanas, melhor
posição para o médico no momento cirúrgico.
2) Cirurgia Endoscópica:
“Cirurgia por vídeo”. Principal uso na tireoidectomia endoscópica
transoral por acesso vestibular. Ganho estético.
TUMORES DA CAVIDADE ORAL:
Epidemiologia:
Mundo: 530mil novos casos; Brasil: 15mil novos casos.
8ª mais frequente. 5º mais frequente em homens (nordeste). Homens >
Mulheres.
Carcinoma de células escamosas: 90%.
Principal sítio: Língua oral (30%), assoalho e lábio inferior.
Perfil: Acima de 40 anos, tabagistas, baixo nível socioeconômico, baixa
escolaridade e diagnóstico tardio (60%).
Fatores de Risco: HPV, dietas pobres em frutas e verduras, exposição
solar (lábios), irritação mecânica, história familiar e má higiene oral.
- Tabaco: A incidência é 6x maior nos fumantes. As
nitrosaminas presentes no tabaco danificam o DNA induzindo
mutações.
- Álcool: Efeitos carcinogênicos diretos sobre a mucosa. Efeito
potencializador do álcool sobre o tabaco: Tabagistas e etilistas
têm 15x mais chances.
- Fatores sociais: Baixo poder aquisitivo e baixa escolaridade.
- Hábito de mascar carcinógenos (Betel), hábito de fumar
invertido, próteses mal adaptadas ou com câmaras de sucção,
fatores nutricionais (deficiência de ferro e vitamina A).
- Fatores ocupacionais: Trabalhadores de indústrias de metais,
fibras têxteis, couro, níquel e álcool isopropílico.
- Deficiências imunológicas.
Clínica:
As formas clássicas de aparecimento de câncer oral são as úlceras,
nódulos e as manchas brancas ou vermelhas. As lesões iniciais são
geralmente dolorosas.
- Lesões iniciais assintomáticas ou lesão ulcerada, com bordos
elevados, dolorosa e sangrante.
- Lesões avançadas: Dor, dificuldade para mastigar, alteração na
fala, halitose, língua fixa, disfagia, sangramentos, abalo
dentário, desajuste de prótese, otalgia.
- Metástases cervicais.
Anamnese:
- História da doença atual: Avaliar sintomas, duração dos
sintomas e sintomas associados.
- Antecedentes pessoais: Comorbidades, neoplasia prévia.
- Antecedentes familiares.
- Biopsicossocial: Hábitos de vida, ocupação, tabagismo,
etilismo, comportamento sexual.
Exame Físico:
- Inspeção: Lábios e oroscopia (tamanho, aspecto e extensão.
Lesões leucoplásicas, lesões eritematosas, lesões ulceradas com
bordos elevados, exofítica/vegetante ou endofítica/ulcerada).
- Palpação: Exame do pescoço (metástases cervicais - tamanho,
consistência e mobilidade).
Diagnóstico:
Exames de Imagem: Estadiar
- Tomografia (padrão): Sinais de irressecabilidade. planejamento
cirúrgico e avaliar status cervical.
- Ressonância: Menos importante. É útil para avaliação de partes
moles, especialmente a língua e avaliação da base do crânio.
- EDA e VLG: Avaliar segundo tumor primário.
- RX tórax: Avaliar metástase pulmonar.
- Biópsia + Anatomopatológico: Epitélio estratificado
queratinizado, bem diferenciado (grau I), moderadamente
diferenciado ou mal diferenciado (grau IV; pior prognóstico;
elevado número de mitoses).
OBS: Existem algumas variações histológicas do CCE:
- CCE verrucoso: É menos agressivo e corresponde a menos de
5% de todos os carcinomas espinocelulares. Ocorrem mais em
pessoas idosas (>65 anos) e localizam-se com maior
prevalência nas gengivas e mucosa jugal. São brancacentas e
têm aspecto de couve-flor. São muito bem diferenciados, têm
crescimento lento e raramente geram metástases.
- CCE adenoescamoso: Têm grande similaridade com os
tumores mucoepidermóides das glândulas salivares e
apresentam alto grau de malignidade, com necessidade de
ressecções amplas e esvaziamento cervical.
- CCE basalóide: É agressivo e possui prognóstico ruim, sendo
necessária sua ressecção com esvaziamento cervical.
- CCE sarcomatóide: Confunde-se com sarcomas. É agressivo e
com frequentes recidivas e metástases cervicais. Associado
algumas vezes à irradiação prévia.
Estadiamento TMN:
Tx: Tumor primário não pode ser classificado;
T0: Sem evidência;
T1: Até 2cm;
T2: Entre 2 e 4cm;
T3: >4cm;
T4: Tumor invade estrutura adjacente.
Nx: Linfonodo não pode ser avaliado;
N0: Ausência de metástase;N1: Linfonodo único até 3cm ipsilateral;
N2a: >3cm e <6cm único ipsilateral;
N2b: Múltiplos ipsilaterais <6cm;
N2c: Bilateral ou contralateral <6cm;
N3: >6cm e extravasamento capsular (qualquer).
Mx: Metástase não pode ser avaliada;
M0: Ausência de metástase à distância;
M1: Presença de metástase à distância.
Tratamento:
Na grande maioria das instituições é consenso que o tratamento ideal
para o câncer de boca deva ser o cirúrgico ou o cirúrgico associado à
radioterapia.
Ressecção cirúrgica com margem + biópsia de congelação
intra-operatória.
- Contraindicações da cirurgia: Invasão do espaço mastigatório,
invasão de fáscia pré-vertebral, invasão de carótida, invasão de
base de crânio, status performance do paciente e condições
clínicas.
- Reconstruções.
- Esvaziamento cervical (eletivo ou radical). É indicado nos
tumores acima de T1 do andar inferior da boca devido à alta
incidência de metástase cervical.
Quimioterapia + Radioterapia: Menor resposta.
Radioterapia Adjuvante: Estadiamentos avançados e metástases
cervicais.
Prognóstico:
Relativamente ruim (50%). Diagnóstico e tratamento precoces melhoram
o prognóstico. 80% de sobrevida.
Metástase cervical: Reduz o prognóstico.
Prevenção:
Mudança de hábitos: Cessação do tabagismo, não ingerir bebidas
alcoólicas, sexo oral com preservativo e proteção solar.
Tratamento de lesões pré-malígnas.
Diagnóstico precoce: Oroscopia em pacientes de risco.
LESÕES PRÉ-MALÍGNAS:
Leucoplasia:
A OMS conceitua como uma “placa branca na mucosa, de risco
questionável e excluídas outras doenças ou desordens que não levam ao
risco aumentado de câncer”. Pode apresentar atrofia ou hiperplasia
(acantose) e pode demonstrar displasia epitelial.
Lesão pré-maligna mais comum, etiologia desconhecida, não pode ser
removida por raspagem, assintomática e em tabagistas.
Podem ser homogêneas, as quais apresentam baixo risco de
malignização, ou não-homogêneas, com maior risco de transformação.
As homogêneas são planas, finas, também chamadas de leucoplasia
simples.
As não-homogêneas podem ser verrucosas, erosivas (lesão eritematosa,
erosões e fístulas) ou nodulares (base eritematosa com placas brancas ou
excrescências nodulares).
Diagnóstico por biópsia.
Tratamento:
- Displasia: Cirurgia;
- Sem displasia: Observação, parar o uso de substâncias
irritantes.
- Uso de vitamina A + bleomicina tópica.
Eritroplasia:
São lesões da mucosa bucal que aparecem como placas vermelhas e que
não podem ser clínica ou patologicamente caracterizadas como qualquer
outra condição patológica. Mais comum na mucosa alveolar das
mulheres e na mucosa do assoalho da boca dos homens.
Pode ser considerada o sinal mais precoce de câncer.
Causa desconhecida, assintomática, localizada no assoalho da boca e
palato, bem delimitado.
90%: Displasia severa ou carcinoma in situ.
Diagnóstico por biópsia (vermelho por mais de 14 dias).
Tratamento cirúrgico com margem.
Queilite Actínica:
Afeta principalmente o lábio inferior, consequência da exposição
excessiva e prolongada ao componente UV da radiação solar.
Apresenta-se como atrofia no vermelhão do lábio inferior, entremeada de
áreas eritematosas irregulares ou mesmo hiperceratórticas, evoluindo
para erosões, ulcerações, fissuras ou mesmo vesículas. O paciente pode
queixar-se de ressecamento, ardência e descamação persistente.
Diagnóstico por biópsia.
Tratamento: Vermelhectomia, laser e 5FU.
O tratamento visa promover o alívio dos sintomas e prevenir o
desenvolvimento do carcinoma, podendo ser utilizadas pomadas
fotoprotetoras e corticosteróides, além de ácidos tópicos, criocirurgia,
laser CO2 e cirurgia convencional.
Papiloma Escamoso:
Proliferação benigna do epitélio queratinizado. HPV. Transmissão
interpessoal. Língua, lábios e palato. Nódulo macio, esbranquiçado,
indolor e pediculado, com aparência de couve-flor. Tratamento cirúrgico.
Hemangioma:
Tumor vascular. Raro na cavidade oral. Principal tumor de cavidade oral
em crianças (língua e lábios). Lesões arroxeadas (podem sangrar).
Tratamento com escleroterapia, beta-bloqueador e cirurgia (laser).