Tumores Ginecológicos do trato Genital inferior

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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
Curso de Fisioterapia
CAROLINE AYRES DE SOUZA
TUMORES GINECOLÓGICOS DO TRATO GENITAL
INFERIOR
Bragança Paulista
2021
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que o câncer atinge anualmente pelo
menos 9 milhões de pessoas, e cerca de 5 milhões morrem em decorrência da doença.
Atualmente ela é a segunda causa de morte por doença na maioria dos países, sendo superada
apenas pela doença cardiovascular
1.1 CÂNCER DE COLO UTERINO
1.1.1 Incidência
O câncer de colo uterino é um importante problema de saúde pública, sendo o terceiro
mais frequente é a quarta causa de mortalidade de mulheres no Brasil, com uma incidência
anual de 16.340 casos, risco estimado de 15,85 casos por 100.000 mulheres e uma taxa de
mortalidade de 4,86 casos por 100.000 mulheres.
Entre as diferentes regiões, há variação significativa das taxas, o que reforça a
vinculação direta entre o desenvolvimento socioeconômico, a precariedade da estrutura de
assistência à saúde e a ocorrência desse tipo de câncer. A região Norte destaca-se por
apresentar a maior incidência, chegando a 24/100.000 casos novos por ano, ocupando a
segunda posição entre os cânceres mais frequentes em mulheres, atrás apenas do de pele.
Dados de 2003 a 2012 sobre mortalidade mostram uma taxa corrigida de 7,2/100.000
mulheres-ano, apontando para uma tendência significativa à redução das taxas no período em
todas as regiões do Brasil, exceto no Norte.
Nos últimos 40 anos, a incidência e a mortalidade por esse tipo de câncer
apresentaram decréscimo na maioria dos países desenvolvidos, como consequência de
programas de rastreamento com base no exame citológico e no tratamento das lesões
precursoras. Entretanto, nos países em desenvolvimento, o câncer cervical permanece como
grave problema de saúde para as mulheres, demonstrando falhas na implementação de
programas de rastreamento efetivos. Isso se deve principalmente ao fato de que, para haver
impacto na morbimortalidade do câncer do colo do útero, são necessários: infraestrutura
complexa e bem organizada para coleta; processamento dos exames e tratamento das lesões
precursoras, o que implica unidades de saúde e profissionais bem treinados para coletar e
preparar o material de forma adequada; laboratórios; integração entre os diversos níveis
hierárquicos do sistema de saúde; e principalmente estratégias de rastreamento periódico e
com cobertura de grande parte da população.
1.1.2 Fatores de Risco e Proteção
A relação causal entre o papilomavírus humano (HPV, human papillomavirus) e a
neoplasia do colo do útero estabeleceu novo paradigma de pesquisa em prevenção, detecção e
tratamento da neoplasia intraepitelial cervical e do câncer invasor. O HPV pertence à família
dos ácidos desoxirribonucléicos (DNA, deoxyribonucleic acid) vírus. Atualmente, mais de
200 sorotipos já foram identificados, mas apenas 12 têm potencial carcinogênico confirmado.
Os mais importantes na prática clínica ginecológica são HPV 6, 11, 16, 18, 33, 35 e 45. Os
efeitos oncogênicos do HPV ocorrem pela ligação entre suas oncoproteínas E6 e E7 e
proteínas do hospedeiro responsáveis pelo controle do ciclo celular, gerando desregulação
desse processo. A prevalência dos tipos de HPV no Brasil é semelhante à prevalência dos
tipos de HPV observadas no mundo todo. Mulheres com citologia normal e alterações
citológicas leves apresentam baixa prevalência de HPV; já as portadoras de lesão precursora
ou câncer invasor, apresentam prevalência alta. Cerca de 70% dos casos de câncer do colo do
útero são causados pelos sorotipos 16 e 18, alvos das campanhas de vacinação no mundo
todo.
A infecção persistente por tipos oncogênicos de HPV é o principal fator para o
desenvolvimento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras. Entretanto, a maior
parte das infecções por HPV é eliminada espontaneamente pela mulher. Apenas uma pequena
parte (cerca de 10%) não elimina o vírus e está sob o risco de desenvolver a lesão precursora.
E mesmo dentre essas pacientes, nem todas irão evoluir para câncer invasivo. A discrepância
entre a prevalência de HPV e a incidência de câncer cervical sugere que outros fatores sejam
necessários para o desenvolvimento e a progressão da doença, pois a infecção pelos tipos
virais de alto risco é necessária, mas não suficiente. São fatores de risco associados: a alta
paridade, o tabagismo, o uso de contraceptivo hormonal oral combinado, a imunossupressão,
a sexarca precoce e o elevado número de parceiros sexuais.
Atualmente, a principal estratégia para prevenir o câncer do colo do útero é a
vacinação de base populacional contra o vírus do HPV, especialmente em meninas antes do
início da atividade sexual, quando a vacina apresenta melhor eficácia. No Brasil, a vacinação
contra o HPV foi iniciada pelo Ministério da Saúde em 2014. Em 2017, a recomendação é a
de que sejam vacinados meninos e meninas de 9 a 13 anos com duas doses da vacina.
1.1.3 Diagnóstico
O Ministério da Saúde, em concordância com a maior parte dos países do mundo que
adotam o rastreamento citológico, recomenda a coleta do exame em mulheres sexualmente
ativas de 25 a 64 anos em intervalos trienais, após 2 exames iniciais consecutivos e normais
realizados com intervalo de 1 ano. Após um exame de rastreamento positivo, a mulher deve
ser encaminhada para colposcopia. Em caso de alteração, é realizada a biópsia, que é o
método diagnóstico das lesões precursoras. As de alto grau identificadas na biópsia são
classificadas como neoplasia intraepitelial cervical graus 2 e 3 (NIC 2 e 3). As de baixo grau
ou NIC 1 não são consideradas precursoras e refletem apenas a infecção produzida pelo HPV.
As lesões precursoras e as micro invasoras são quase sempre assintomáticas, podendo
apresentar, esporadicamente, corrimento e/ou sangramento espontâneo ou sinusorragia.
Já no câncer invasivo, a perda sanguínea do contato sexual é mais comum. Nas fases de
franca invasão, trata-se do sinal mais sugestivo e pode ocorrer corrimento fétido. Na doença
avançada pode haver insuficiência renal com sinais de uremia, dor lombar e/ou edema de
membros inferiores.
O estadiamento da neoplasia tem como objetivo principal avaliar a extensão da doença e
planejar a terapêutica e, para tanto, utiliza-se a classificação da International Federation of
Gynecology and Obstetrics. Para o câncer cervical, o estadiamento é feito por exame pélvico,
toque vaginal e retal, avaliação de linfonodos palpáveis, podendo ser complementado por
exames subsidiários, como para a avaliação das vias urinárias e intestinais, a radiografia do
tórax, além de ressonância magnética e tomografia computadorizada em casos selecionados.
Estadiamento do câncer cervical da International Federation of Gynecology and
Obstetrics
Estádio I – carcinoma confinado ao colo uterino:
● IA: carcinoma invasivo identificado microscopicamente
● IA1: invasão do estroma de 3 mm ou menos, extensão horizontal de 7 mm ou menos
● IA2: invasão do estroma entre 3 e 5 mm e extensão horizontal até 7 mm
● IB: lesões clínicas confinadas ao colo ou lesão pré-clínica maior que estádio IA
● IB1: lesão de 4 cm ou menos
● IB2: lesão de 4 cm ou mais
Estádio II – carcinoma além do colo, mas que não atinge a parede pélvica ou o terço
inferior da vagina:
● IIA: sem comprometimento evidente do paramétrio. Envolvimento de dois terços
superiores da vagina
● IIB: envolvimento evidente do paramétrio sem comprometimento da parede pélvica
Estádio III – carcinoma com extensão até a parede pélvica e/ou envolvimento do terço
inferior da vagina. Hidronefrose ou rim não funcionante sem outra causa:
● IIIA: não há extensão à parede pélvica, mas existe envolvimento do terço inferior da
vagina
● IIIB: extensão à parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante
Estádio IV – carcinoma com extensão além da pelve verdadeira ou com envolvimento da
mucosa da bexiga e/ou reto:
● IVA: extensão para órgãos pélvicos adjacentes
● IVB: extensão para órgãos distantes
Os fatores prognósticos mais importantes para a sobrevidasão presença de metástase
para linfonodos, tamanho do tumor, idade, status clínico da paciente, doença bilateral e
estádio clínico. O atraso no início da radioterapia também influencia a sobrevida livre de
doença, que, em 5 anos para os estádios I, II, III e IV é, respectivamente, 90, 75, 55 e 30%.
1.1.4 Tratamento
As lesões intraepiteliais de baixo grau ou NIC 1 não devem ser tratadas, uma vez que
costumam apresentar resolução espontânea em até 2 anos. Havendo lesões precursoras (NIC 2
e 3), o tratamento é sua remoção. Pode ser adotada conduta conservadora em mulheres abaixo
de 25 anos com NIC 2. Na maioria dos casos, é realizada a cirurgia de alta frequência (CAF),
procedimento ambulatorial com baixas taxas de complicações. Para lesões muito extensas no
colo, suspeita de microinvasão ou lesões do epitélio glandular indica-se a conização a frio, o
que possibilita a remoção de maior extensão e profundidade do colo uterino. Ambos os
métodos permitem análise histopatológica para confirmação diagnóstica e avaliação das
margens cirúrgicas. A histerectomia é indicada quando houver adenocarcinoma in situ.
O tratamento para o carcinoma invasivo baseia-se em diagnóstico, estadiamento e
conhecimento dos fatores prognósticos. Para o câncer no estádio IA, a chance de metástase
linfonodal e disseminação para paramétrios é muito baixa e o tratamento é a histerectomia
extrafascial ou conização a frio para pacientes selecionadas. Para o câncer em estádios IA2,
IB1 e casos selecionados do estádio IIA, o tratamento é cirúrgico, sendo indicada a
histerectomia radical, mais conhecida como cirurgia de Wertheim-Meigs. Ela compreende
histerectomia total abdominal, salpingo-ooforectomia bilateral, colpectomia proximal,
dissecção de linfonodos pélvicos e parametrectomia. Para os tumores localmente avançados
estádios IIB, III e IVA –, indica-se a radioterapia com quimioterapia sensibilizadora.
Em relação aos tumores no estádio IVA sem envolvimento parametrial e vaginal, que
apresentem condições clínicas para a cirurgia de grande porte, pode-se indicar a exenteração
pélvica. De modo geral, este procedimento só é indicado após tentativa de controle da doença
com radioterapia exclusiva, sendo mais utilizado nas situações de resgate da paciente. No
estadiamento clínico IVB, a doença é considerada sistêmica, e cada caso deve ser analisado de
acordo com as características locais e da disseminação a distância.
A radioterapia, também é indicada quando, após a histerectomia radical e a dissecção dos
linfonodos pélvicos, houver fator prognóstico ruim, como linfonodos pélvicos positivos,
margens cirúrgicas comprometidas, invasão profunda do estroma ou comprometimento
linfático, independentemente do estadiamento clínico prévio.
A radioterapia exclusiva pode ser considerada como esquema tradicional para tratamento
dos tumores localmente avançados e é composta também por braquiterapia. Nessa abordagem,
os ovários são lesados pela radiação, podendo causar menopausa precoce. Pacientes jovens
com doença inicial e contraindicação à cirurgia também se beneficiam do tratamento
radioterápico. A associação da quimioterapia com a radioterapia aponta para melhoria da
sobrevida global e do intervalo livre de doença, com redução do risco de morte.
1.2 CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
1.2.1 Incidência
O câncer endometrial é a patologia ginecológica maligna mais comum nos países
desenvolvidos. No Brasil, ocupa a sexta causa de câncer feminino, com uma estimativa de
6,74 casos a cada 100 mil mulheres, representando cerca de 3% dos cânceres nesse sexo. A
alta incidência nos países desenvolvidos está relacionada com a epidemia de obesidade e o
aumento da expectativa de vida. Dentre os cânceres ginecológicos, é o que tem melhor
prognóstico. O acometimento de mulheres pelo câncer de endométrio é mais comum por volta
dos 60 anos, com cerca de 70% das ocorrências em estádios iniciais da doença.
1.2.2 Fatores de Risco e Proteção
Os fatores de risco relacionados com o excesso de estrogênio podem ser endógenos ou
exógenos. Os primeiros estão associados ao aumento da exposição ao estrogênio (menarca
precoce, nuliparidade e menopausa tardia), especialmente nas situações em que não há
contraposição da progesterona, como obesidade e síndrome dos ovários policísticos.
A obesidade tem aumentado no mundo todo e influencia diretamente a incidência de
câncer endometrial, sendo responsável por cerca de 1/4 dos casos em regiões desenvolvidas. É
fator de risco pela conversão de androgênios em estrogênios no tecido adiposo, o que permite
a estimulação estrogênica do endométrio. Além disso, a obesidade também reduz os níveis da
globulina transportadora de hormônios sexuais (SHGB), permitindo maior biodisponibilidade
do estrogênio. A associação diabetes melito e síndrome metabólica é significativa.
A terapia hormonal é reconhecidamente associada ao aumento do risco de câncer de
endométrio quando não contrabalançada pela combinação da progesterona. O tamoxifeno,
modulador seletivo do receptor de estrogênio bastante utilizado durante o seguimento do
câncer de mama, também está relacionado com o aumento do risco.
Fatores que reduzem a chance de exposição endógena ao estrogênio, como elevada
paridade e lactação, protegem contra o risco de câncer de endométrio, assim como o uso de
contraceptivos orais combinados.
História familiar positiva para câncer de endométrio em parente de primeiro grau
aumenta o risco desse câncer, com risco cumulativo absoluto de cerca de 3% aos 70 anos.
Condições herdadas, como síndrome de Lynch e de Cowden, também aumentam o risco.
1.2.3 Diagnóstico
O sintoma clínico mais relevante do câncer de endométrio é o sangramento genital na
pós-menopausa. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda
que qualquer sangramento vaginal na pós-menopausa deva se investigado por ecografia ou
biopsia de endométrio ambulatorial.
Se houver suspeita de lesão à ecografia, a paciente deve ser submetida à biópsia
ambulatorial ou dirigida por histeroscopia. O valor da ecografia em mulheres assintomáticas é
questionável. A maioria das lesões observadas durante a investigação é benigna. Sinais e
sintomas que podem indicar doença avançada são: dor na região hipogástrica, aumento do
volume abdominal e emagrecimento. O diagnóstico confirmatório é feito pela análise
histopatológica da biópsia.
O sistema de estadiamento mais usado é o preconizado pela FIGO, que determina o
estadiamento por cirurgia. Dessa forma, todas as pacientes devem ser encaminhadas para
cirurgia. Casos de doença inoperável ou paciente com risco cirúrgico muito elevado podem
ser guiados diretamente para tratamento com radioterapia ou hormonioterapia.
Os fatores prognósticos mais importantes são o estadiamento da doença e o grau de
diferenciação do tumor, além do status hormonal. De acordo com a FOSP, a sobrevida em 5
anos quando o tumor é diagnosticado nos estádios I, II, III e IV é de aproximadamente 90, 80,
60 e 30%, respectivamente.
Estadiamento da International Federation of Gynecology and Obstetrics para
câncer de endométrio.
Estádio I – câncer limitado ao corpo uterino:
● IA: invasão até a metade do miométrio
● IB: invasão igual ou além da metade do endométrio
Estádio II – câncer que invade o estroma do colo uterino, mas sem extensão além do
útero
Estádio III – câncer com extensão local ou regional além do útero:
● IIIA: invasão tumoral da serosa do corpo uterino e/ou anexos
● IIIB: metástases vaginais e/ou envolvimento de paramétrios
● IIIC: metástases para linfonodos pélvicos e/ou para-aórticos
Estádio IV – câncer que envolve bexiga ou mucosa retal, ou com metástase a distância:
● IVA: invasão tumoral da bexiga e/ou mucosa retal
● IVB: metástases à distância, incluindo tecido intra-abdominal e/ou linfonodos
inguinais
1.2.4 Tratamento
O tratamento primário para o câncer endometrial baseia-se no estadiamento cirúrgico.
A abordagem inicia-se pela histerectomia com anexectomia, devendo-se enviar a peça
cirúrgica para análise histológica de congelação paraavaliar a profundidade de invasão
miometrial e confirmar tipo e grau histológicos. Em casos de invasão miometrial superior a
50% ou grau histológico 3, ou ainda tumores serosos ou de células claras, indica-se a
complementação do procedimento com dissecção dos linfonodos pélvicos e paraaórticos,
omentectomia, lavado peritoneal e biópsia de áreas suspeitas.
A complementação do tratamento, quando necessária, pode ser feita com radioterapia
– teleterapia ou braquiterapia –, hormonioterapia, quimioterapia e, eventualmente,
imunoterapia.
A radioterapia na abordagem do câncer endometrial é mais utilizada no
pós-operatório, porém também pode ser empregada como tratamento exclusivo em paciente
sem condições clínicas para se submeter à cirurgia ou com doença em estádio avançado. A
radioterapia pré-operatória impede o estadiamento cirúrgico e a determinação dos fatores de
risco pelas alterações celulares induzidas por radiação. Pode ser também opção útil no
procedimento paliativo, na doença metastática e nas recidivas vaginais e pélvicas.
Nos estádios iniciais de alto risco, indica-se a quimioterapia com ou sem a
concomitância da radioterapia. Nesses casos, a braquiterapia reduz a incidência de
recorrências locais ou regionais, sem aumentar a sobrevida. Nos estádios avançados (III e IV),
o tratamento padrão é a cirurgia seguida de quimioterapia e/ou radioterapia. Tumores
positivos para receptores de estrogênio e progesterona respondem ao tratamento com
progestógenos, especialmente com metástases a distância.
1.3 CÂNCER DE OVÁRIOS
1.3.1 Incidência
Ainda hoje, o câncer de ovário representa um grande desafio, pois apesar do avanço
no tratamento oncológico, a sobrevida em 5 anos permanece abaixo de 50%, ainda que tenha
apresentado relativa melhora nas últimas décadas.
No Brasil, o câncer de ovário é a sétima neoplasia mais comum entre as mulheres,
atrás dos cânceres de pele, mama, cólon e reto, colo do útero, pulmão e corpo do útero. Em
2018, foram estimados cerca de 6.150 novos casos da doença ou um risco estimado de 5,79
casos a cada 100.000 mulheres. Nos EUA, em 2017, foram estimados 22.440 novos casos e
14.080 mortes.
A neoplasia ovariana apresenta-se como tumores das mais diversas linhagens
histológicas, em qualquer época da vida. É também local frequente de metástases de cânceres
ginecológicos e não ginecológicos, como os de cólon, tireóide, mama, pâncreas, entre outros.
Quando metastáticos, costumam se constituir de massa sólida, bilateral, muitas vezes
acompanhada de ascite e comprometimento peritoneal.
1.3.2 Fatores de Risco e Proteção
A teoria clássica sobre a origem dos tumores ovarianos indica que podem ter surgido
de uma das três células principais do ovário: epitélio, estroma ou células germinativas, sendo
os tumores epiteliais os mais comuns. Entretanto, avanços moleculares recentes mostraram
que a expressão molecular das neoplasias epiteliais do ovário é diferente das células do
epitélio superficial do ovário normal. No epitélio ovariano normal, as células apresentam
padrão molecular compatível com o das células originárias do mesotélio, enquanto, nas
neoplasias ovarianas, as células têm padrão molecular compatível com o tecido mülleriano,
semelhante aos outros órgãos do trato genital: colo, endométrio e tuba.
Hoje, são reconhecidos dois tipos clínicos distintos de tumores epiteliais, baseados no
perfil molecular, os tumores de baixo e alto grau, a maioria dos casos é constituída pelo
segundo tipo. De acordo com a nova hipótese sobre a patogênese da neoplasia ovariana,
admite-se que as células primárias do tumor teriam origem extra ovariana: os tumores do tipo
seroso seriam provenientes das fímbrias, os tipos endometrióides e de células claras, do tecido
endometrial ou da endometriose, e os tumores mucinosos teriam origem nas células da junção
mesotelial tubária.
Essas células seriam transportadas aos ovários durante o processo de transferência do
oócito para a fímbria, que, no sentido inverso, também transferiria células epiteliais tubárias
para o ovário. As células atingiram o estroma formando cistos de inclusão e, posteriormente,
sofreram mutações genéticas com o surgimento de tumores de baixo ou alto grau, de acordo
com o perfil genético primário.
Além dos tipos epiteliais, os tumores de ovário também podem ter origem nas células do
estroma e germinativas. O câncer ovariano pode ocorrer em todas as idades, mas tipos
histológicos específicos incidem em grupos etários distintos. Em mulheres com menos de 20
anos, os tumores de células germinativas constituem uma parcela significativa dos casos,
enquanto, em mulheres acima de 50 anos, são os tumores epiteliais, com pico de incidência
entre 60 e 64 anos
As causas do câncer de ovário não são totalmente compreendidas, porém se acredita
que fatores de risco específicos estejam associados ao seu aparecimento. Um ou mais fatores
aumentam a probabilidade, mas não garantem a ocorrência do tumor.
Um dos mais importantes fatores de risco para tumor de ovário maligno está
relacionado à história familiar ou pessoal de câncer de ovário ou mama. O risco aumenta
quando mãe, irmã ou filha de uma mulher tiver um dos cânceres mencionados e se o
diagnóstico for feito antes de 55 anos. Dez por cento das neoplasias ovarianas são causados
por mutação herdada de genes do câncer de mama (BRCA1, breast cancer gene 1) e (BRCA2,
breast cancer gene 2). Mutações genéticas associadas ao câncer colorretal também podem
elevar o risco de câncer ovariano. Aproximadamente 20% dos casos de câncer de ovário são
familiares. Para mulheres com risco aumentado, a retirada cirúrgica das tubas uterinas e do
ovário, chamada de salpingo-ooforectomia profilática, pode ser considerada a partir dos 35
anos se a prole estiver completa.
A história reprodutiva também tem relação significativa com esse tipo de tumor.
Mulheres que menstruam antes dos 12 anos, nuliparas ou que tenham o primeiro filho após 30
anos ou, ainda, aquelas que entram na menopausa tardiamente, podem ter risco elevado para
câncer de ovário. A relação está no número de vezes que uma mulher ovula, ou seja, quanto
mais ovulações, maior o risco. O uso de contraceptivo diminui a ameaça dessa patologia,
provavelmente por suprimir a ovulação. A amamentação também reduz o risco. Não há
evidências suficientes de que o uso de fármacos para infertilidade possa aumentar a chance de
câncer de ovário.
Outros fatores que aumentam o risco são terapia de reposição hormonal, obesidade e
estatura elevada. Fatores dietéticos, uso de medicamentos anti-inflamatórios não hormonais e
exposição perineal a talco foram, no passado, implicados como indutores de risco, mas hoje
não apresentam evidências suficientes para justificar sua associação com o câncer de ovário.
Embora a cirurgia e a quimioterapia tenham papel fundamental no tratamento, a
diminuição significativa da incidência e da taxa de mortalidade só será alcançada com a
elucidação da etiologia da neoplasia ovariana, com a descoberta de métodos para rastreamento
e diagnóstico precoce e com a realização sistemática de ooforectomia profilática em mulheres
com risco significativamente elevado.
1.3.3 Diagnóstico
Dentre os tumores ginecológicos, o câncer de ovário está associado à alta mortalidade,
já que dois terços das pacientes têm diagnóstico em estádios avançados: III e IV. Isso se deve
à natureza agressiva da doença, principalmente do tipo histológico mais comum, o carcinoma
seroso de alto grau. Também contribui o fato de os achados clínicos serem inespecíficos e a
ausência de métodos efetivos de detecção precoce. Felizmente, nos estádios iniciais exibe
bom prognóstico, decorrente do adequado estadiamento cirúrgico e dos tratamentos
adjuvantes.
Segundo a International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), o
estadiamento do câncer de ovário é cirúrgico, ou seja, todas as pacientes com suspeita clínica
devem ser submetidas à cirurgia.
Não existe um método de rastreamento para o câncer de ovário. Portanto, não se
recomenda utilizar como rotina a ecografiaabdominal associada ou não ao marcador tumoral
CA 125, uma vez que os estudos são conflitantes quanto à redução da morbimortalidade da
doença à custa de um aumento significativo de procedimentos cirúrgicos desnecessários para
diagnóstico de lesões benignas. O diagnóstico precoce quase sempre decorre de achado
incidental após avaliação clínica de rotina ou ecografia fortuita ou rotineira, quando se detecta
massa pélvica ou anexial. O diagnóstico tardio geralmente acontece pela natureza agressiva
do tumor, com disseminação precoce.
Os estádios iniciais são geralmente assintomáticos ou apresentam achados
inespecíficos, como dispareunia, dor pélvica ou, ainda, torção ovariana como consequência do
aumento do volume ovariano. Com o crescimento tumoral, os sintomas mais comuns incluem:
dor, peso e crescimento abdominal, tumor no abdome, emagrecimento, sintomas
gastrintestinais (entre eles mudanças no hábito intestinal, saciedade precoce e dispepsia) e
urinários, lombalgia, perturbações menstruais e sangramento genital na pós-menopausa. Estes
sintomas são inespecíficos e ocorrem pela disseminação do tumor na cavidade abdominal,
sendo, então, decorrentes de implantes abdominais, ascite ou compressão de estruturas
vizinhas pelo próprio tumor.
Ainda que as massas ovarianas sejam, em mais de 90% das vezes, representadas por
processos benignos originados de alterações ovulatórias na menarca, cistos de retenção
peritoneal, hidátide de Morgagni ou outras patologias benignas, quando detectados no exame
físico são o sinal mais importante de câncer de ovário. Neste caso, devem ser realizados
exames complementares, como ecografia abdominal, marcadores tumorais como CA 125 e
antígeno carcinoembrionário (CEA), com o intuito de definir o risco de malignidade e se há
necessidade de prosseguir com a investigação. Irregularidade, aspecto sólido, alta taxa de
vascularização e projeções intracísticas são as características sugestivas desse câncer mais
relevantes.
Estadiamento da International Federation of Gynecology and Obstetrics dos cânceres
de ovário, de tuba uterina e peritoneal primário.
Estádio I – câncer limitado aos ovários ou tubas:
● IA: tumor limitado a um ovário (cápsula íntegra) ou tuba, sem comprometimento da
superfície externa ou células malignas em ascite ou lavado peritoneal
● IB: tumor limitado a ambos os ovários com as mesmas características de IA
● IC: tumor limitado a um ou ambos os ovários com cápsula rota, comprometimento da
superfície externa, células malignas em ascite ou lavado peritoneal
Estádio II – câncer em um ou ambos os ovários ou tubas com envolvimento dos órgãos
pélvicos ou câncer peritoneal primário:
● IIA: comprometimento uterino e/ou tubário e/ou ovariano
● IIB: extensão a outros órgãos pélvicos
Estádio III – câncer que envolve um/ambos os ovários ou tubas ou câncer peritoneal
primário, com comprovação cito ou histológica de disseminação para além da pelve e/ou
metástases para linfonodos retroperitoneais:
● IIIA: metástase para linfonodos retroperitoneais com ou sem envolvimento
microscópico para além da pelve
● IIIB: metástase peritoneal macroscópica além da pelve, inferior a 2 cm na maior
dimensão com ou sem envolvimento e linfonodos retroperitoneais
● IIIC: metástase peritoneal além da pelve, superior a 2 cm na maior dimensão e/ou
linfonodos regionais comprometidos com ou sem envolvimento e linfonodos
retroperitoneais
Estádio IV – metástases a distância; derrame pleural com citologia positiva; metástases
intra-hepáticas
O diagnóstico definitivo só é feito por exame histológico e, como o ovário é um órgão
intra-abdominal, o diagnóstico deve ser obtido pela ressecção cirúrgica da massa ou do ovário
por laparoscopia ou laparotomia. Vale ressaltar que as biópsias por agulha realizadas por via
percutânea são contra indicadas nos casos de massas ovarianas pela chance de disseminar a
doença dentro da cavidade abdominal.
Nos estádios avançados, é possível perceber a distensão abdominal quando há ascite e
o omento se apresenta infiltrado pelo tumor, podendo ser palpado. No estádio IV, pode-se
observar também derrame pleural. Ascite ou evidência de metástase peritoneal, com massa
ovariana, é sugestiva de câncer de ovário avançado.
A sobrevida por câncer de ovário depende de uma série de fatores. Os prognósticos
favoráveis mais importantes são idade jovem, bom status clínico, células claras ou outro tipo
histológico que não o mucinoso, boa diferenciação do tumor, estádio inicial, ausência de
ascite, baixo volume da doença na pré-cirurgia, baixo volume de doença residual após a
cirurgia e não ser portadora de mutação nos genes BRCA 1 e 2.5
Dados da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP) apontam, em 5 anos, sobrevida
de 90% para pacientes diagnosticadas em estádio I, 70% para estádio II, 40% para estádio III
e 20% para estádio IV. A sobrevida é significativamente mais favorável em pacientes jovens.
O seguimento após o tratamento é realizado com exame clínico (anamnese e exame físico) e
marcador tumoral sérico (CA 125). Exames de imagem devem ser solicitados diante de
anormalidades no exame clínico.
1.3.4 Tratamento
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527734660/epub/OEBPS/Text/chapter14.html?create=true#ref_5
O tratamento padrão do câncer de ovário é a cirurgia seguida por quimioterapia. O
objetivo do procedimento cirúrgico primário é estabelecer diagnóstico, avaliar a extensão da
doença e remover o tumor, o máximo possível.
O estadiamento da neoplasia ovariana é cirúrgico e feito por meio de uma incisão
abdominal mediana que permite expor o abdome em sua totalidade. Inicia-se com aspiração
do líquido ascítico para avaliação e se ausente, procede-se ao lavado da cavidade abdominal
para coleta de material. Deve-se fazer um rigoroso exame da cavidade: ovário contralateral,
peritônio pélvico e abdominal, goteras parietocólicas, superficie hepática e cúpulas
diafragmáticas, omento, estômago, intestino delgado, reto sigmóide, escavação retouterina,
bexiga e útero.
Para mulheres com prole definida ou acima de 25 anos, deve ser feita ressecção do
tumor ou do ovário e enviar o material para exame histopatológico de congelação. Nos casos
em que for confirmada a neoplasia maligna, a complementação cirúrgica é com histerectomia
total abdominal e salpingo-ooforectomia bilateral. Nos casos de ausência de disseminação
peritoneal da doença, está indicada a dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos.
A linfonodectomia é etapa indispensável na cirurgia do câncer de ovário, uma vez que os
linfáticos são uma importante via de disseminação da doença. Na cirurgia, a incidência de
linfonodos positivos pode chegar a 24% das pacientes inicialmente diagnosticadas como
estádio I, 50% como estádio II e 74% como estádio III. Os linfonodos para-aórticos são tão
envolvidos quanto os pélvicos.
Após a avaliação cirúrgica, o sistema de estadiamento definido pela FIGO12 é aplicado
como guia de tratamento adjuvante, sendo determinado, então, o prognóstico da paciente. Os
cânceres de tuba uterina e de peritônio primário são estadiados da mesma forma.
A cirurgia representa um papel crítico no manejo ideal do estadiamento para câncer de
ovário. Em estágio inicial, a avaliação cirúrgica permite estratificar as pacientes em categorias
de alto e baixo riscos. Aquelas consideradas de baixo risco são candidatas à cirurgia para
preservar a fertilidade e podem, seguramente, evitar a quimioterapia e ser acompanhadas. Em
pacientes com câncer de ovário inicial, mas consideradas de alto risco, ou que apresentem
doença avançada, há necessidade de combinar a cirurgia e a quimioterapia.
No tratamento cirúrgico de mulheres jovens sem prole definida e com tumores em estádios
iniciais existe a opção de preservar a fertilidade. No estádio I, indica-se retirar o ovário com o
tumor, preservar o útero e realizar o restante do estadiamento com omentectomia, dissecção
dos linfonodos pélvicos e para-aórticos, lavado e biopsias peritoneais, mantendo seguimento
rigoroso após o tratamento, pelo risco elevadode recidiva. Nos estádios avançados (II, III e
IV), indica-se a cirurgia radical, citorredução ou debulking, que compreende a exérese do
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ovário com o tumor, do ovário contralateral com o útero, omentectomia e ressecção de toda a
massa tumoral possível, seguida de quimioterapia. O termo debulking, de origem inglesa,
significa “tirar o grosso”, isto é, remover todo o tumor e suas metástases, não deixando
resíduos tumorais.
A cirurgia é de grande valor para o tratamento do câncer epitelial ovariano, principalmente
para mulheres que podem ser submetidas à citorredução ótima, ou seja, quando após a
citorredução não houver resíduo ou ele for inferior a 2 cm.
O procedimento cirúrgico primário visa à ausência de doença ou residual mínima.
Procedimentos como cirurgia pélvica radical, ressecção intestinal e cirurgia abdominal
“agressiva” são comumente necessários para alcançar citorredução ótima. Isso é fator
relevante, pois o êxito da quimioterapia é inversamente proporcional ao volume de doença
deixada. Entretanto, tal resultado pode ser alcançado em apenas uma pequena parte dos
estádios III e IV.
A quimioterapia neoadjuvante é reconhecida como alternativa de tratamento à cirurgia
citorredutora para pacientes com tumores aparentemente irressecáveis ou performance status
ruim.5 A cirurgia paliativa é indicada quando o objetivo é melhorar a qualidade de vida de
pacientes com expectativa de vida limitada, sendo indicada, mais comumente, em casos de
obstrução intestinal maligna.
A quimioterapia pode ser omitida em casos de estádio IA e IB. É utilizada como
tratamento adjuvante para controle dos tumores que não podem ser removidos cirurgicamente
(residuais) e da disseminação metastática em casos de tumores iniciais com acometimento
linfonodal. Muitos fatores podem limitar as opções terapêuticas, incluindo comorbidades
associadas, diminuição no status funcional, limitação nos recursos financeiros e no suporte
social e intolerância ao tratamento, o que pode justificar a frequência de tumores malignos
ovarianos com tratamento incompleto, principalmente em mulheres com idade superior a 80
anos.
1.4 CÂNCER DE VULVA
1.4.1 Incidência
O câncer de vulva é um tumor pouco comum, representando cerca de 5% das
neoplasias ginecológicas. Tem incidência predominante na pós-menopausa, com aumento da
frequência com o avançar da idade. Embora seja uma doença de localização externa, o
diagnóstico costuma ser tardio, por demora no acesso ao serviço de saúde ou por dificuldade
de diagnóstico em fases iniciais da doença.
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O tipo histológico mais comum é o escamoso, responsável por cerca de 90% dos
casos, seguido por melanomas, adenocarcinomas, carcinomas verrucosos, sarcomas e outras
neoplasias vulvares raras. A localização mais frequente dos carcinomas escamosos é o grande
lábio, mas pequenos lábios, clitóris e períneo também podem ser sede de tumores primários
1.4.2 Fatores de Risco e Proteção
A neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) é uma lesão precursora do câncer vulvar. Pode
ser classificada em usual ou diferenciada. A NIV usual tem associação com a infecção pelo
HPV de alto risco oncogênico, assim como tabagismo, imunossupressão e vírus da
imunodeficiência humana (HIV, human immunodeficiency virus), com predileção por
mulheres jovens (entre 30 e 50 anos) e incidência crescente. Apresenta-se geralmente como
lesões multicêntricas, pruriginosas, podendo causar também dor, ulceração e disúria. A NIV
diferenciada representa 2 a 5% de todas as NIV, com pouca associação à infecção por HPV,
muitas vezes relacionada ao líquen escleroso, acometendo mulheres mais velhas. Costuma ser
uma lesão única, com alto potencial de malignização, devendo sempre ser realizada ressecção
cirúrgica com margem.
Estima-se a prevalência de HPV em 39,7% dos casos de câncer de vulva e 76,3% dos
casos de NIV (86,2% no tipo usual e 2% no tipo diferenciado). A alta prevalência de HPV na
NIV despertou o interesse de avaliar a utilidade das vacinas contra o HPV em sua prevenção,
assim como na do colo do útero, sendo demonstrada eficácia em relação ao surgimento de
novas lesões em mulheres jovens após a vacinação.
Não há métodos de rastreamento para o câncer de vulva, embora pacientes com
antecedente de câncer cervical, vaginal, tratamento de NIV ou ainda que apresentem líquen
escleroso devam ser mantidas sob vigilância, com rigoroso exame clínico com ou sem
magnificação colposcópica.
O principal fator que influencia a sobrevida das pacientes com câncer de vulva é o
acometimento linfonodal inguinal. A sobrevida em 10 anos para pacientes com linfonodos
negativos pode chegar a 76%, enquanto para com linfonodos positivos apenas 40%. Os
fatores de risco para metástases linfonodais são: presença de linfonodos palpáveis ao exame
clínico, idade, grau de diferenciação, estádio e espessura do tumor, profundidade da invasão
do estroma e invasão dos capilares linfáticos. Ainda em relação aos fatores de risco,
observa-se que o status linfonodal e o diâmetro da lesão primária, quando analisados
conjuntamente, são as únicas variáveis associadas ao prognóstico.
1.4.3 Diagnóstico
Há grande número de doenças que podem acometer a região vulvar: lesões cutâneas
específicas, DST, repercussões locais de doenças sistêmicas, urinárias ou cervicovaginais,
lesões traumáticas e neoplásicas benignas ou malignas. Essa grande variedade de condições
patológicas, associada ao desconhecimento do carcinoma por parte dos médicos, pode retardar
o diagnóstico. Além disso, a demora do paciente em buscar orientação médica e a não
valorização das queixas locais por parte do profissional podem também contribuir para um
diagnóstico mais tardio.
O diagnóstico do câncer de vulva é feito por biopsia, que pode ser realizada
ambulatorialmente. Cistoscopia, proctoscopia, radiografia de tórax e urografia podem ser
necessárias e usadas para estadiamento. Se houver suspeita de envolvimento vesical ou retal, a
confirmação deve ser feita por biópsia.
A maioria das pacientes em estádios iniciais é assintomática no momento do
diagnóstico. Se houver sintomas, os achados mais comuns são: prurido vulvar, tumoração ou
massa. Os sintomas em estádios avançados incluem lesão com sangramento ou ulcerativa,
corrimento, dor ou disúria. Eventualmente, a queixa inicial pode ser grande massa metastática
na região inguinal.
O estadiamento do câncer vulvar baseia-se nos achados clínicos, como tamanho e
localização do tumor, acometimento clínico dos linfonodos regionais e busca de metástases a
distância. A importância prognóstica do status linfonodal é significativa, porém a precisão da
avaliação clínica dos linfonodos é limitada. O sistema de estadiamento é cirúrgico,
incorporando o status anatomopatológico dos linfonodos inguinais.
Estadiamento do câncer de vulva da International Federation of Gynecology and
Obstetrics.
Estádio I – tumor confinado à vulva:
● IA: tumor ≤ 2 cm com invasão estromal ≤ 1 mm
● IB: tumor > 2 cm ou com invasão estromal > 1 mm
Estádio II – tumor com extensão para estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior da
uretra e/ou vagina, ânus) com linfonodos negativos
Estádio III – tumor com linfonodos inguino-femorais positivos:
● IIIA: uma metástase linfonodal ≥ 5 mm ou 1 a 2 metástases linfonodais < 5 mm
● IIIB: duas ou mais metástases linfonodais ≥ 5 mm ou três ou mais metástases
linfonodais < 5 mm
● IIIC: linfonodos positivos com invasão extracapsular
Estádio IV – tumor que invade outras estruturas regionais (2/3 superiores da uretra ou
vagina) ou metástases a distância:
● IVA: que invade uretra superior, mucosa vaginal, vesical ou retal, ou fixa ao osso
púbico ou linfonodos inguinais fixos ou ulcerados
● IVB: qualquer metástase a distância, incluindo linfonodos pélvicos
1.4.4 Tratamento
O tratamento do câncer de vulva deve ser individualizado, considerando-seespecialmente o tamanho da lesão primária e o acometimento linfonodal, realizando-se a
cirurgia mais conservadora e com maior potencial de cura para cada caso. O tratamento deve
sempre ser em centros de referência para tratamento oncológico em razão da baixa
prevalência dessa patologia.
Inicialmente, a vulvectomia radical e a dissecção bilateral dos linfonodos inguinais e
pélvicos em bloco eram o tratamento padrão para a maioria das pacientes com câncer de vulva
operável. Se houvesse envolvimento do ânus, do septo retovaginal ou da uretra proximal,
algum tipo de exenteração pélvica era associado à dissecção. Entretanto, alguns fatores
acarretaram modificações deste plano de tratamento nos últimos 20 anos, como grande
proporção de pacientes com doença em estágio inicial, preocupações com a morbidade
pós-operatória, hospitalização prolongada e, ainda, aumento da consciência das consequências
psicossexuais da vulvectomia radical.
Em tumores estádio IA, ou seja, lesões inferiores a 2 cm e com invasão estromal
abaixo de 1 mm, deve ser realizada apenas a excisão com margens; nos tumores laterais até 4
cm sem acometimento linfonodal deve-se fazer a ressecção com margem de 2 cm e
linfonodectomia inguinal ipsilateral. Nos tumores centrais, a linfonodectomia deve ser
bilateral. Nos estádios III e IV deve ser realizada vulvectomia radical com dissecção dos
linfonodos inguinais bilaterais precedida ou não de tratamento com quimioterapia e
radioterapia.
Em relação ao tratamento dos linfonodos, sabe-se que a dissecção inguinal está
associada à infecção e à deiscência da ferida no pós-operatório e também ao linfedema de
membros inferiores. Ainda que a incidência de deiscência seja significativamente reduzida
quando usadas incisões distintas para dissecção inguinal, o linfedema ainda é um grande
problema. Em decorrência desta alta taxa de morbidade da linfonodectomia, atualmente se
preconiza a técnica do linfonodo sentinela no câncer de vulva, o que traz grande avanço no
tratamento, poupando muitas mulheres de extensas ressecções linfonodais desnecessárias.
A radioterapia, com ou sem quimioterapia concomitante, tende a ter papel cada vez
mais importante no tratamento do câncer de vulva. No pós-operatório, ajuda a evitar
recorrências locais em pacientes com margens cirúrgicas comprometidas, além de ser
utilizada como tratamento primário de tumores primários, nos quais a ressecção cirúrgica teria
grandes consequências psicológicas e em estádios avançados.
1.5 CÂNCER DE VAGINA
1.5.1 Incidência
O carcinoma primário da vagina é raro, responde por apenas 1 a 2% das neoplasias
ginecológicas malignas, com uma taxa de incidência de cerca de 1/100.000 mulheres-ano.28
O pico de incidência é entre 50 e 80 anos de idade.
1.5.2 Fatores de Risco e Proteção
Mais de 85% dos tumores primários de vagina são de origem epitelial. A neoplasia
intraepitelial vaginal (NIVA) é considerada fator de risco para o desenvolvimento do câncer
de vagina, embora os fatores que levam sua progressão para a doença invasora ainda não
estejam completamente elucidados. Cerca de 3 a 7% das pacientes com NIVA irão evoluir
para carcinoma invasor mesmo quando tratadas. A NIVA é quase sempre assintomática; a
suspeição diagnóstica é feita por exame ginecológico e colpocitologia oncológica, que
costuma se apresentar alterada. A confirmação diagnóstica é dada pela biopsia realizada sob
visão colposcópica. A NIVA é classificada em graus I, II e III de acordo com a profundidade
do acometimento do epitélio, sendo a NIVA III, o carcinoma in situ, a lesão mais grave. Os
fatores predisponentes da NIVA estão associados à infecção pelo HPV e à presença de
tratamento de neoplasia intraepitelial cervical e/ou do câncer de colo uterino.
Aproximadamente 30% das mulheres com câncer vaginal têm história de câncer cervical
tratado nos 5 anos anteriores. Fatores como tratamento do câncer de colo com radioterapia
prévia, imunossupressão ou histerectomia para tratar o carcinoma in situ da cérvice uterina
são frequentemente associados ao aparecimento do câncer vaginal.
O carcinoma celular escamoso representa a maioria dos cânceres vaginais. Inicia-se
superficialmente no epitélio vaginal, progredindo com o acometimento dos tecidos
paravaginais e paramétrio. Metástases a distância ocorrem mais comumente em pulmões e
fígado. O segundo tipo histológico mais frequente é o adenocarcinoma, que representa 5 a
10% dos casos, e tem início nas células glandulares do revestimento da vagina, com
incidência aumentada em idades jovens, diferindo do carcinoma celular escamoso por
aumento de metástases pulmonares e acometimento de linfonodos supraclaviculares e
pélvicos.
A vagina pode também ser local de lesões metastáticas de cânceres ginecológicos,
como colo uterino, vulva e endométrio, assim como de cânceres não ginecológicos, como
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527734660/epub/OEBPS/Text/chapter15.html#ref_28
bexiga, glândulas periuretrais e, com menos frequência, de pulmão. É raramente acometida
por melanoma e sarcoma.
1.5.3 Diagnóstico
O câncer vaginal, em suas formas iniciais, apresenta-se quase sempre assintomático,
mas, com a evolução da doença, as queixas mais comuns são leucorreia e sangramento
pós-coito. Em casos avançados, a disúria e a dor pélvica são usuais, ao lado de retenção
urinária, espasmo vesical, hematúria e polaciúria. Os tumores da parede posterior da vagina
podem causar sintomas retais, como tenesmo, constipação intestinal ou melena.
O estadiamento é definido pela FIGO e pelo American Joint Committee on Cancer (AJCC)
e obtido por meio de exame clínico, com base em achados do exame físico geral, exame
pélvico, cistoscopia, proctoscopia, radiografia de tórax e de ossos, sendo os quatro últimos
úteis para o diagnóstico de doença metastática
Estadiamento do câncer de vagina da International Federation of Gynecology and
Obstetrics.
Estádio I – câncer limitado à parede vaginal
Estádio II – câncer que envolve o tecido subvaginal, mas não se estende até a parede
pélvica
Estádio III – câncer que se estende até a parede pélvica
Estádio IV – câncer que se estende além da pelve verdadeira ou que invada mucosa da
bexiga e/ou reto:
● IVA: tumor que invade a bexiga e/ou mucosa retal e/ou com extensão direta além da
pelve verdadeira
● IVB: metástase a distância
1.5.4 Tratamento
O tratamento do câncer vaginal deve sempre ser realizado em centros de referência em
câncer, pela baixa frequência dos casos. Deve ser individualizado, levando-se em
consideração estadiamento clínico, localização e dimensão do tumor, idade da paciente,
estado geral, obesidade, histerectomia e/ou irradiação prévia para tratamento de câncer de
colo uterino e visando à manutenção da função sexual.
A radioterapia é o tratamento de escolha para a maioria dos casos de câncer de vagina.
A cirurgia costuma ser realizada em pacientes com estádio clínico I e varia conforme a
localização da lesão. Em tumores localizados na metade proximal da vagina, a cirurgia é a
histerectomia com colpectomia radical, com margem mínima de 1 cm e dissecção de
linfonodos pélvicos. Em tumores da metade distal, quando indicados, os procedimentos de
escolha são a vulvovaginectomia radical e a dissecção de linfonodos inguinais bilaterais.
Em casos selecionados de estádio clínico IVA, particularmente com acometimento do
septo retovaginal ou vesicovaginal, ou ainda, casos de recidiva central pós-radioterapia, a
cirurgia de exenteração pélvica pode ser feita.
Cirurgia e radioterapia são altamente efetivas em estádios iniciais, enquanto a radioterapia
isolada é o tratamento de escolha para estádios mais avançados (III e IVA). A quimioterapia
não tem se mostrado efetiva para o tratamento do câncer vaginal avançado, além de não haver
padrão na utilização dos quimioterápicos.
2. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
A abordagem da paciente com câncer tem se modificado e, atualmente, além do
controle/cura da doença, prioriza também a qualidade de vida. Mesmo assim, mulheres
submetidas ao tratamento para câncerginecológico frequentemente vivenciam sintomas
físicos e psicológicos, como baixo nível de atividade física, sintomas no assoalho pélvico,
prejuízo físico, fadiga e estresse psicológico, sintomas que podem afetar significativamente a
funcionalidade e estão diretamente relacionados à qualidade de vida.
As complicações pós-operatórias das cirurgias por câncer ginecológico mais frequentes na
literatura são: dor, distúrbios de cicatrização, linfedema, disfunções do assoalho pélvico,
principalmente incontinência urinária e prolapso de órgãos pélvicos, estenose vaginal e
alterações respiratórias.
Portanto, o aumento da sobrevida dessas mulheres requer melhor recuperação funcional no
pós-operatório, além de prevenção e tratamento de possíveis complicações características do
tratamento cirúrgico e/ou complementar.
2.1 FISIOTERAPIA PRÉ OPERATÓRIA PREVENÇÃO E TRATAMENTO
A fisioterapia é parte integral da equipe de cuidado às mulheres com câncer
ginecológico e seus familiares, tendo como objetivo melhorar a habilidade das pacientes em
lidar com os efeitos adversos do tratamento e oferecer informações específicas e orientações
para prevenção e restabelecimento de possíveis complicações. Portanto, a abordagem deve ser
individualizada, baseando-se no estadiamento da doença, no tratamento clínico empregado, no
estado físico-emocional e nas características sociodemográficas.
Avaliação e orientações pré-operatórias podem ser realizadas no hospital no dia que
antecede a cirurgia. Por meio de linguagem simples, a paciente deve ser orientada e informada
sobre anatomia e função do sistema genital e fatores que podem influenciar as complicações
físicas pós-operatórias. Deste modo, contribui-se para diminuir a ansiedade, melhorar a
capacidade de reconhecimento do próprio corpo, além de estimular comportamento mais ativo
da paciente nesse período.
A avaliação pré-operatória oferece parâmetros para uma recuperação físico-funcional mais
adequada. Deve-se realizar a anamnese buscando dados sociodemográficos, clínicos,
antecedentes pessoais e atividades de vida diária.
Quanto ao exame físico, deve-se verificar função respiratória, alterações posturais, força
muscular, sensibilidade tátil e dolorosa e mensurar a circunferência de membros inferiores.
6.2 FISIOTERAPIA NO PÓS OPERATÓRIO
Em geral, estabelecer um programa de exercícios para indivíduos submetidos ao
tratamento oncológico parece benéfico. Em revisão sistemática publicada em 2016, os autores
apresentam estudos que mostram que o exercício pode ser seguro, além de melhorar
efetivamente a capacidade funcional, o fortalecimento muscular, a fadiga e,
consequentemente, a qualidade de vida. Tratando especificamente das mulheres submetidas a
tratamento oncológico ginecológico, o exercício voltado ao índice de massa corpórea e ao
nível de atividade física realizada mostrou efeito positivo.
O protocolo de fisioterapia do CAISM/Unicamp tem como objetivos principais
prevenir complicações pós-operatórias e favorecer a alta hospitalar precoce e o retorno das
mulheres às atividades diárias o mais breve possível. Portanto, incluem-se nele avaliações de:
● Função respiratória, buscando sintomas característicos de pneumonia, atelectasia e
embolia pulmonar
● Função circulatória, verificando a presença de trombose venosa profunda (TVP) e
edema em membros inferiores
● Funções intestinal e urinária
● Função muscular, investigando possíveis lesões nervosas.
Deve-se atentar também para os aspectos cicatriciais, principalmente em relação à
deiscência e/ou infecção da ferida cirúrgica, e dor.
As pacientes devem ser incentivadas à respiração diafragmática (por meio de comando
verbal, propriocepção gerada pela mão do terapeuta na região abdominal ou auxílio de
incentivadores de fluxo), a tossir e respirar profundamente, com objetivo de prevenir
atelectasias e pneumonia. Em caso de tosse, a paciente deve ser orientada a segurar com
firmeza um travesseiro sobre o abdômen para aliviar a dor e proteger a ferida operatória.
Para todas as cirurgias oncológicas, os exercícios circulatórios devem ser iniciados logo no
pós-operatório imediato. A partir de 24 h pós-cirurgia, exercícios ativo-assistidos e ativos
devem ser iniciados gradualmente, bem como a deambulação. Esse cuidado se deve ao fato de
que a mulher, nesse período, ainda pode apresentar alguma reação à anestesia, como náuseas e
exacerbação da hipotensão postural.
Em casos específicos de linfonodectomia inguinal, como em vulvectomia, se não
houver contraindicação, a drenagem linfática manual de membros inferiores pode ser iniciada,
contribuindo com a melhora da circulação e reduzindo o aparecimento e/ou a gravidade de
deiscências.
O tempo de hospitalização no pós-operatório pode variar de dias a semanas,
dependendo da ocorrência de complicações, como o íleo paralítico. Após a alta hospitalar,
linfedema precoce e alterações motoras devem ter seguimento imediato. No CAISM, o
acompanhamento por fisioterapia é direcionado aos ambulatórios específicos, de acordo com
a necessidade individual das mulheres, em qualquer momento do tratamento.
6.3 FISIOTERAPIA NAS COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO
ONCOGINECOLÓGICO
Entre as diversas complicações do tratamento oncoginecológico, o linfedema e a dor
oncológica merecem destaque pela elevada morbidade e prejuízo na qualidade de vida.
6.3.1 Alterações Respiratórias
As complicações pulmonares no período pós-operatório incluem atelectasias,
pneumonias, insuficiência respiratória, broncoespasmo, hipoxemia e ventilação mecânica
prolongada.
A ocorrência varia de 5 a 10% na população em geral e de 4 a 22% nas cirurgias
abdominais.8 São tão prevalentes quanto às complicações pós-cirurgia cardíaca e contribuem
similarmente para aumento da morbidade e da mortalidade, bem como para elevação dos
custos hospitalares pela necessidade de hospitalização prolongada. Estima-se que um quarto
das mortes nos primeiros 6 dias de pós-operatório é causado por complicações pulmonares.
Fatores de risco, como idade avançada, história de doença pulmonar obstrutiva
crônica, insuficiência cardíaca congestiva, tabagismo, dependência funcional, classificação do
estado físico segundo a American Society of Anesthesiologists (ASA) > II ou p > 2,
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obesidade, asma, apneia obstrutiva do sono, alcoolismo, diabetes melito, infecção por vírus da
imunodeficiência humana (HIV, human immunodeficiency virus) e capacidade de tolerância
ao exercício físico, devem ser identificados na anamnese do paciente para melhor abordagem
fisioterápica. Duração da cirurgia superior a 3 a 4 h, técnica de anestesia geral e cirurgias
emergenciais também são fatores de risco para desenvolver complicações
pulmonares.Entretanto, o fator preditivo mais importante é o local da cirurgia, sendo a maior
frequência observada em incisão do abdome superior. Em estudo com pacientes oncológicos,
as cirurgias com incisões abdominais tiveram 11,4 vezes mais complicações que as com
incisões geniturinárias.
A ocorrência de atelectasias durante a anestesia é alta, com incidência estimada entre
50 e 90% nos pacientes adultos submetidos à anestesia geral, tanto em ventilação espontânea
quanto na mecânica. Após a indução da anestesia, há alteração da função respiratória, com
depressão do estímulo respiratório, inatividade dos músculos respiratórios, principalmente do
diafragma, e ventilação pulmonar inadequada. Estas alterações contribuem para reduzir a
capacidade residual funcional, ocasionando formação de atelectasias.
As mudanças intraoperatórias podem persistir no período pós-operatório. A anestesia,
o traumatismo cirúrgico e a dor podem igualmente interromper a coordenação normal da ação
dos músculos respiratórios, conduzindo à hipóxia e a diminuições persistentes nas
capacidades vital e residual funcional. As atelectasias podem persistir diversos dias após a
cirurgia, podendo levar à pneumonia, embora esta progressão não seja mostrada
conclusivamente.A pneumonia pós-operatória pode ser a mais grave das complicações, podendo levar a
quadro de sepse, falência múltipla dos órgãos e, por conseguinte, à morte. Ocorre em 9 a 40%
dos pacientes cirúrgicos e a taxa de mortalidade associada é de 30 a 46%, dependendo do tipo
de cirurgia.
O mecanismo básico para as complicações pulmonares no pós-operatório é ocasionado
pela hipoventilação, decorrente do monótono padrão respiratório superficial e ausência de
suspiros respiratórios, aliados à disfunção diafragmática temporária e dor pós-operatória. O
transporte mucociliar também é danificado, em razão da pouca efetividade da tosse,
aumentando os riscos por retenção de secreções.
A fisioterapia respiratória pode contribuir para profilaxia e reversão das complicações
pulmonares pós-operatórias. Evidências sugerem que qualquer intervenção que promova reexpansão
pulmonar é melhor que a não profilaxia. Técnicas como padrões respiratórios profundos, espirômetros
de incentivo, auxílio à tosse, aspirações de secreções traqueobrônquicas, drenagem postural,
deambulação precoce, respiração com pressão positiva intermitente e ventilação mecânica não
invasiva podem ser indicadas.
6.3.2 Distúrbios de Cicatrização
Fatores como tipo de cirurgia, região do corpo envolvida, certos medicamentos,
transtornos imunossupressores, diabetes não controlada, doença vascular periférica, fumo e
má nutrição podem aumentar o risco de complicações cicatriciais no pós-operatório.
Localização e direção das incisões em cirurgias para câncer ginecológico variam de
acordo com o órgão afetado e o estadiamento da doença, pois tumores mais avançados
demandam cirurgias de maior porte.
A incisão da laparotomia exploradora transversal às linhas de fenda, possivelmente
empregada em tumores de endométrio e ovário, pode gerar processo cicatricial lento e mais
suscetível a distúrbios cicatriciais, como deiscência de cicatriz hipertrófica. Em estudo com
mulheres diagnosticadas com câncer endometrial e submetidas à laparotomia, os autores
observaram que índice de massa corpórea ≥ 30 kg/m2, diabetes melito e cirurgia abdominal
prévia foram fatores de risco para complicações no processo de cicatrização; a obesidade e a
cirurgia abdominal prévia aumentaram três vezes a chance de complicações cicatriciais
As complicações mais comuns da ferida cirúrgica são infecção e deiscência. Nas
cirurgias para câncer de vulva, a incidência de deiscência cicatricial é bastante elevada, em
torno de 86,6%,, e isso se dá pelo fato de a técnica cirúrgica ser realizada em um único bloco.
Nesses casos, há uma grande tensão colocada sobre a incisão durante o fechamento, podendo
ocorrer a formação de seroma e infecção. Além disso, a localização da ferida operatória em
uma dobra cutânea e de grande mobilidade também favorece a deiscência cicatricial.
Assim, como a estratégia cirúrgica pode estar relacionada a alta taxa de complicação
cicatricial, principalmente infecção e deiscência da ferida operatória, o método cirúrgico por
incisões separadas – uma em vulva e duas nas regiões inguinais – tem sido utilizado na
tentativa de diminuir a incidência de deiscência cicatricial.
Tão importante quanto a utilização de recursos que contribuam para a prevenção e/ou
tratamento das complicações cicatriciais, é a avaliação da ferida cirúrgica realizada pelo
fisioterapeuta. Saber identificar sinais, como infecção, deiscência, hematoma, seroma, febre e
secreção purulenta, é fundamental não só para escolha adequada da técnica a ser utilizada,
mas principalmente para a contraindicação a qualquer recurso fisioterapêutico que venha
prejudicar o processo cicatricial.
Entretanto, é importante ter em mente que a inflamação de uma ferida cirúrgica é parte
do processo fisiológico de cicatrização e, na ausência de outras características clínicas, não
equivale a uma complicação cicatricial.
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527734660/epub/OEBPS/Text/chapter16.html?create=true#ref_2
Um dos recursos fisioterapêuticos mais utilizado para a cicatrização de feridas, de
forma geral, é o laser. Contudo, a literatura não recomenda seu uso, nessa condição, em
pacientes oncológicas.
Para os casos de câncer vulvar, a prevenção da deiscência de cicatriz inguinal pode ser
feita por drenagem linfática manual. Em estudo com 43 mulheres com esse tipo de neoplasia e
submetidas à vulvectomia, 11 receberam cinesioterapia e drenagem linfática manual em
membros inferiores no período de internação pós-operatório e 32 serviram como controle. O
grupo que recebeu cinesioterapia e drenagem linfática apresentou tendência a ter menos
deiscência, principalmente as mulheres submetidas à linfonodectomia inguinal superficial.
Porém não houve alteração no tempo de aparecimento da deiscência e no período de
internação. Também foram observadas perimetria estável dos membros inferiores e amplitude
de movimento do quadril mantida ou aumentada.
A massagem cicatricial pode ser realizada na fase de remodelamento cicatricial para
prevenir e/ou tratar aderência cicatricial e fibrose pericicatricial. Exercício ativo-livre e de
alongamento também deve ser incentivado, pois promove a estimulação mecânica da cicatriz,
melhora o metabolismo e a circulação sanguínea local, prevenindo aderência cicatricial e
pericicatricial.
6.3.3 Alterações Circulatórias - Trombose Venosa Profunda
Complicações tromboembólicas são a maior preocupação da equipe médica no manejo
de paciente com câncer ginecológico, pois são causa significativa de morbidade e
mortalidade.
A incidência da TVP em pacientes com malignidade ginecológica varia
consideravelmente entre os estudos, de 3 a 25%, de acordo com o sítio tumoral e o
estadiamento clínico. Esta complicação constitui a principal causa de mortalidade no
pós-operatório de cirurgia para tumores ginecológicos, e o câncer de ovário é uma das
malignidades mais associadas a ela.
Existem diversos fatores de risco para o desenvolvimento de TVP nessa população;
alguns compreendem a própria patologia, bem como seu tratamento e manejo clínico: idade
avançada, obesidade, presença de comorbidades ou doenças crônicas, problemas vasculares
prévios, desidratação, diminuição da deambulação na fase operatória, cirurgia extensa com
dissecção retroperitoneal, longo período de anestesia, recorrência da malignidade,
radioterapia, quimioterapia, grande perda sanguínea no intraoperatório, alto risco para
sangramento no pós-operatório (contraindicação à prevenção medicamentosa), entre outros.
Para entender melhor a fisiopatologia da TVP, a tríade de Virchow deve ser lembrada:
hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão endotelial. Os fatores de risco inerentes à TVP
irão se encaixar de alguma forma em uma ou mais destas três categorias. O câncer, por si só,
leva o paciente a um estado de hipercoagulabilidade, aumentando o risco de TVP em até 7
vezes, pois as células malignas liberam considerável quantidade de fator tissular, o que facilita
a agregação plaquetária e a atividade pró-coagulante. Além disso, liberam citocinas
pró-coagulantes e angiogênicas.
Nota-se que os tumores ginecológicos pélvicos, principalmente os volumosos, causam
compressão das veias pélvicas com prejuízo ao retorno venoso e, consequentemente, estase
venosa, predispondo o paciente à formação de trombos. Vale lembrar que considerável
número de pacientes desenvolve TVP em veias pélvicas sem evidência de comprometimento
nos membros inferiores no pós-operatório. Além disso, alguns tumores cervicais avançados
que invadem os paramétrios e parede pélvica podem causar lesão endotelial local.
O exame físico deve ser cuidadoso em mulheres com queixa de dor em membros
inferiores e naquelas acamadas de alto risco. Os sinais e os sintomas podem estar presentes
precocemente, algumas horas após a cirurgia ou em questão de dias, ou mais tarde, após
semanas.
Deve-se suspeitar de TVP se houver edema, eritema e calor. Muito frequentemente, o
paciente apresenta dor causada pela distensão da veia no processo inflamatório vascular e
perivascular e pelo edemamuscular que expande o volume dos músculos no interior da fáscia
pouco distensível, o que causa pressão sobre as terminações nervosas. O edema é provocado
pela elevação da pressão venosa, que é responsável pelo aumento da pressão venular e capilar,
resultando em acúmulo de líquido no meio intersticial. Outros sintomas como febre,
taquicardia e mal-estar podem estar presentes em pacientes com TVP, porém não são
indicativos dessa patologia. Embora muitos casos de tromboembolismo pulmonar sejam
assintomáticos, deve-se ficar atento à queda de saturação com necessidade de oxigenoterapia
suplementar, à insuficiência respiratória de intensidade variada e à dor torácica.
À inspeção, as veias superficiais poderão estar visíveis no membro acometido. Poderá
haver alteração de coloração, como cianose, eritema ou palidez, por exemplo, em alguns casos
de trombose ilíaco-femoral, em decorrência de espasmo arterial.
À palpação, pode-se observar edema muscular e de tecido subcutâneo com depressão e
dor muscular na panturrilha e no trajeto venoso, que depende da fase do processo inflamatório
perivascular. Durante a dorsiflexão passiva do pé e com a perna estendida, a dor é
caracterizada pelo sinal de Homan positivo e provocada pela distensão dos músculos
edemaciados e das veias inflamadas. Este sinal, porém, é detectável apenas quando há oclusão
vascular completa.
A sensação de peso no membro afetado está na dependência do volume do edema,
bem como o desconforto e até mesmo certo grau de impotência funcional, que pode impedir a
movimentação do membro acometido. Pode ocorrer modificação da pele, com cianose de
artelhos em determinadas posições. Os sintomas vasomotores podem vir acompanhados de
sensação parestésica extremamente desconfortável.
A confirmação do diagnóstico se dá por exame de imagem. Comumente, se faz
ultrassonografia com Doppler, exame não invasivo, de baixo custo, sem radiação e que possui
altas sensibilidade e especificidade. Outros exames podem ser solicitados: tomografia
computadorizada, flebografia com ressonância magnética ou via cateter, entre outros. A
dosagem de D-dímero sérico (produto da degradação da fibrina) também é utilizada, no
entanto, pode estar elevada no paciente oncológico mesmo sem complicações
tromboembólicas.
A TVP pode provocar sequelas, como a síndrome pós-trombótica, e complicações,
como o tromboembolismo pulmonar (com ou sem hipertensão pulmonar). A síndrome
pós-trombótica é a complicação crônica mais comum da trombose venosa profunda e está
presente em 20 a 50% dos casos. O diagnóstico é clínico e se baseia em um espectro amplo de
sinais e sintomas característicos de insuficiência venosa crônica. Pode variar de um edema
leve ou hiperpigmentação da pele até uma ulceração importante no membro inferior
acometido. Esta síndrome aumenta custos hospitalares e causa grande prejuízo à qualidade de
vida do paciente. Alguns estudos mostram que a TVP reduz a sobrevida do paciente
oncológico.
A atuação da fisioterapia no pós-operatório tem cunho preventivo e baseia-se em
medidas profiláticas simples que devem fazer parte da rotina de cuidados pós-operatórios.
Dentre as medidas, priorizam-se exercícios passivos ou ativos de membros inferiores,
deambulação precoce e elevação dos membros inferiores. Além de prevenir complicações
tromboembólicas, tais medidas permitem o retorno mais rápido às atividades de vida diária,
além de reduzir o tempo de hospitalização, contribuindo para diminuir complicações
pós-operatórias.
A profilaxia da TVP também deve ser realizada em todos os pacientes acamados
(aqueles que passam mais de 50% do tempo deitados). A principal forma de prevenir a TVP é
a deambulação. Na impossibilidade de caminhar, consideram-se as profilaxias farmacológicas
(com anticoagulantes) e/ou mecânica (meias de compressão de 18 a 23 mmHg ou compressão
sequencial intermitente. Em casos de alto risco para TVP, como pacientes oncológicos,
pode-se associar as duas, se possível. Em pacientes com contraindicação ao uso de
anticoagulantes, considerar apenas a profilaxia mecânica.
Atualmente, acredita-se que o repouso no leito, prescrito antigamente para o paciente
com diagnóstico de TVP, não seja benéfico, pois, além de prejudicar o retorno venoso e
causar estase venosa, parece não diminuir a ocorrência de tromboembolismo pulmonar.
Dessa forma, há quem indique a mobilização precoce com o objetivo de reduzir mais
rapidamente os sintomas da TVP, principalmente dor e edema, mas somente após a instituição
terapêutica medicamentosa com anticoagulante. Alguns trabalhos mostram melhores
resultados da fisioterapia motora quando o paciente utiliza meia de compressão.
6.4 DISFUNÇÕES URINÁRIAS
As pacientes submetidas ao tratamento oncoginecológico apresentam alta prevalência
de disfunções uroginecológicas. Entre elas, as mais comuns são incontinência urinária de
esforço, incontinência urinária de urgência, prolapso de órgãos genitais e obstrução urinária.
Ainda que uma estrutura possa sair ilesa da cirurgia oncoginecológica, o simples fato
de se extrair um órgão da cavidade abdominopélvica implica grande mudança anatômica, que
influencia o posicionamento dos órgãos remanescentes. Na Figura 16.4, visualiza-se a
diferença no posicionamento anatômico da bexiga quando o útero está presente e quando
houve sua ressecção. Essa alteração pode modificar os vetores de força do detrusor sobre a
uretra, causando alteração do mecanismo de continência urinária.
De acordo com o dano provocado pela abordagem cirúrgica, radioterapia ou invasão
tumoral, algumas complicações uroginecológicas podem se tornar mais ou menos comuns.
Pode ocorrer também comprometimento do esfíncter uretral intrínseco, hipermobilidade do
colo vesical, bexiga neurogênica, perda urinária insensível e hipotonia do músculo detrusor.
Na avaliação dos sintomas urinários da paciente oncológica é importante investigar:
● Existência de sintomas urinários atuais e prévios ao diagnóstico e tratamento
oncológico
● Tipo de cirurgia realizada: técnica e dissecção de linfonodos
● Quimioterapia e radioterapia: número de sessões, doses e data da última sessão
● Funcionamentos vesical e colorretal anteriores e imediatamente após a cirurgia.
Esses dados poderão guiar de forma mais assertiva o diagnóstico da disfunção
urinária, bem como o prognóstico que o tratamento fisioterapêutico pode oferecer.
A anamnese e a avaliação física devem ser completas e minuciosas e têm como objetivo
identificar a estrutura prejudicada, além de procurar perdas funcionais decorrentes do
tratamento oncológico. No entanto, é possível que alguns sintomas urinários apresentem
característica transitória nas pacientes tratadas por câncer ginecológico.
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527734660/epub/OEBPS/Text/chapter16.html#ch16fig4
Mulheres sem queixas urinárias prévias ao tratamento oncológico e que agora as têm,
provavelmente apresentam fisiopatogenia advinda de irradiação, quimioterápico,
procedimento cirúrgico ou mais de um desses motivos. Para pacientes que tiveram a
musculatura do assoalho pélvico danificada – como no caso de estenose vaginal – e passaram
a referir perda urinária ao esforço, o objetivo fisioterapêutico deve contemplar o retorno
funcional dessa musculatura. Se houver sintomas característicos de incontinência urinária de
esforço, a etiologia pode ter ligação com alterações da anatomia visceral, que mesmo
discretas, podem resultar em hipermobilidade do colo vesical. Portanto, exames
complementares, como a urodinâmica, devem ser solicitados a fim de se delinear tratamentos
e prognósticos compatíveis.
Na evolução de bexiga neurogênica ou diante da manifestação de sintomas irritativos
(noctúria, polaciúria, enurese, urgência e urgeincontinência) é importante o fisioterapeuta ter
perspicácia ao investigar possíveis lesões nervosas, parciais ou totais. Em alguns casos, a
eletroestimulação sacral pode ser preferível à eletroestimulação do nervo tibial ou vice-versa.
Isso pode ocorrer especialmente em cirurgias em que o tumor tratadoapresentou estadiamento
de alto grau, grande tamanho ou invasão tecidual adjacente importante. Nesses casos, a lesão
nervosa unilateral transitória ou definitiva é mais frequente e pode danificar a condução
nervosa homolateral ao nervo a ser eletroestimulado, por isso, um exame físico que contenha
teste sensório-motor deve ser considerado.
O tratamento fisioterapêutico das disfunções urinárias aplicado à paciente oncológica
deve seguir o raciocínio clínico. No entanto, é preciso avaliar algumas contraindicações que
determinados recursos eletrofísicos possuem, quando considerados para essa população.
Primeiramente, é necessário se certificar se o paciente em questão está na fase ativa ou não da
doença. Outro fator essencial à tomada de decisão é se a localização do tumor tratado é na
região exata ou muito próxima àquela a ser estimulada física ou manualmente.
A literatura científica mundial é escassa de trabalhos que abordem a segurança do
tratamento fisioterapêutico aplicado às disfunções de assoalho pélvico em pacientes
oncológicas. No entanto, sabe-se que a conscientização perineal, a reeducação vesical – a
partir de orientações sobre ingesta hídrica e alimentar – e a programação da micção são
bastante efetivas no tratamento da incontinência urinária de urgência e não apresentam risco à
paciente oncológica. Também é prescrita com segurança a cinesioterapia aplicada à
musculatura do assoalho pélvico, com auxílio de técnicas de biofeedback, como Kegel à
palpação, dispositivos insufláveis com visor de diferença de pressão ou eletromiografia. Por
outro lado, muito se discute quanto à segurança oncológica com o emprego de aparelhos
eletroterapêuticos, como a ultrassonografia, normalmente indicada à analgesia e melhora da
resposta inflamatória local, o laser e as correntes elétricas [estimulação elétrica funcional
(FES, functional electrical stimulation), eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS,
transcutaneous electrical nerve stimulation) e interferencial] muito utilizadas na área de
fisioterapia uroginecológica.
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