5- Cancer Colorretal e de Canal Anal

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CLÍNICA CIRÚRGICA - CICLO I
Câncer Colorretal e de Canal Anal
OBS.: Prova = FR, quadro clínico, sintomas e estadiamento
Revisão anatomia e fisiologia
Cólon, reto e canal anal
● Anatomia: sequência -> ceco, colo
ascendente, colo transverso, colo
descendente, colo sigmóide, reto
● A anatomia é importante, pois a
depender da sintomatologia
pode-se prever se o tumor está do
lado direito ou esquerdo
○ Aspecto das fezes do lado
direito -> líquidas
○ Aspecto das fezes do lado
esquerdo -> sólidas (pastoso)
● Mesentérica superior e inferior
● Rede arterial: saber qual rede que vai suprir o tumor
● Suprimento venoso: sangue do intestino vai para o fígado
-> primeiro local que ocorre metástase = fígado
○ CA de intestino da metástase primeiramente no fígado,
pela circulação entero hepática
● Rede linfonodal acompanha segmento arterial
● Cirurgia oncológica liga a artéria na origem do segmento,
para evitar que célula desprenda e tenha metástase
● Camadas histológicas:
○ Mucosa
○ Submucosa
■ A partir da submucosa tem suprimento linfático e
vascular = pode ter disseminação metastática a
partir do tumor que invade submucosa
○ Muscular
○ Serosa
Estatística do Câncer Colorretal e de Canal Anal
● GLOBOCAN 2020
● Quase 2 000 000 novos casos de colo de reto por ano
● Quase 1 000 000 de mortes por câncer de colo no mundo
por ano
CLÍNICA CIRÚRGICA - CICLO I
● 3º mais prevalente
● 2ª causa de câncer de morte no mundo (atrás apenas do
de pulmão)
● Homem:
○ 3º mais incidente
○ 3ª causa de morte
● Mulheres:
○ 2ª mais incidente
○ 3ª causa de morte
● Na América do Sul
○ CA de cólon: 9º colocado
○ CA de reto: 10º colocado
● Mesma incidência em homens e mulheres!!!!!!
○ Diferente dos CA de estômago e esôfago que ocorrem
mais em homens
Estimativa INCA 2023
● Triênio 2023-2025
○ Cada ano do triênio = 45 000 novos casos de cânceres
colorretais por ano no Brasil
● Mortalidade = antes era 18 000 agora são 20 000
● Aumento da incidência e da mortalidade
● BrasiL: CA colorretal é o 2º mais incidente tanto em
homens quanto em mulheres
Câncer colorretal
● 95% -> acima da linha pectínea = prevalente
adenocarcinoma
○ Acima da linha pectínea -> células colunares =
característica histológica do câncer colorretal =
adenocarcinoma
● Outros (5%):
○ Tumor carcinóide
○ GIST (TU estromais)
○ Melanoma
○ Leiomiossarcomas
○ Linfomas
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● 80% - esporádico
● 20% (10-15%) - familiares
○ 10% associado a síndromes hereditárias raras
○ ´Polipose familiar, sd de Lynch, pedgetis -> não é só
fator de risco para câncer de colorretal, mas de outros
cânceres
○ Perguntar história familiar: rastrear pela anamnese a
história da família -> avaliar chance de ter síndromes
hereditárias -> mesmo sendo 10% dos paciente com
câncer = 100% deles vão ter câncer
■ 100% dos pacientes com síndrome hereditária
terão câncer -> fazer acompanhamento preventivo
○ É obrigatório o rastreamento daqueles que têm
histórico familiar
Fatores de risco
● Idade > 50 anos
● Sd metabólica
● Síndrome familiar
● Etilismo
● Tabagismo
● Obesidade
● Alimentos ricos em conservantes
● Doenças inflamatórias intestinais (pela lesão da mucosa)
○ Doença de Crohn
○ Retocolite ulcerativa
● Pólipos (começam na mucosa, mas podem invadir as
camadas histológicas)
História Natural da Doença
● Desenvolvimento lento (anos)
● Pólipos
● Câncer esporádico
○ CA esporádico:
■ Mucosa intestinal sem patologias -> exposição a
fatores de risco -> estimula a mucosa -> indução
de mutação = inicialmente 1 mutação -> alteração
do aspecto da mucosa (inicialmente hiperplásica,
distendida, degeneração) -> cascata de mutações
(acúmulo de mutações) -> aparecimento de doença
neoplásica
■ Ao acumular mutação -> transforma = pólipo séssil
ou pediculado
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Classificação histológica dos pólipos
● A maioria dos pólipos não são neoplásicos!!
○ Pólipos hiperplásicos e inflamatórios -> mais comuns e
não neoplásicos
Não neoplásicos
● Hiperplásicos
● Inflamatórios
● Pseudopólipos
● Hamartomas
Neoplásicos
● Adenoma (lesão pré-neoplásica)
○ Adenoma tubular
○ Adenoma túbulo-viloso
○ Adenoma viloso
● Serrilhado (lesão pré-neoplásica)
○ Adenoma serrilhado séssil
● Pólipos > 1 cm
● 3 pólipos ou +
● Displasia colorretal
Importante!!!!
● Padrões neoplásicos
○ ( a ) pólipo hiperplásico;
○ ( b ) Adenoma/pólipo serrilhado séssil;
○ ( c ) Adenoma/pólipo serrilhado séssil com displasia;
○ ( d ) Adenoma serrilhado tradicional
● Pré neoplásicos = pólipos adenomatosos e serrilhados
Fisiopatologia
● Estimulação da mucosa -> mutação -> inicia a
degeneração da mucosa -> cascata de mutação que
perpetua o crescimento (várias mutações seguidas) ->
mutação mutação oncogene ou no gene de supressão
tumoral -> conforme evolui, maior a chance de invasão e
metástase
Fisiológico
● Oncogenes: divisão celular;
● Supressor tumoral: apoptose ou retarda divisão celular.
Mutação no DNA
● Transforma-se em oncogene ou desativa o supressor
tumoral.
● Chance de mutação e metástase aumenta
Via tradicional
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● 1ª mutação que ocorre = inativação do gene APC ->
mutação do MMR e metilação do MH1 -> mutação no
KRAS ou BRAF-> mutação da p53 -> neoplasia
● Sequência/ cascata de mutações, até chegar de um pólipo
para um câncer
○ Quanto mais evolui, maior a chance de disseminação
● Demora em torno de 10-20 anos = evolução lenta
● Cabe ao médico fazer a detecção precoce!!
Sequência de mudanças
Vias de Carcinogênese
● 3 vias moleculares conhecidas (rosa, roxo e azul):
● In situ = restrito na mucosa
● T1 = invadiu submucosa e, a partir de então, tem chance
de se desprender e ter metástase
● T2 = invade a muscular
● T3 = invade a camada serosa
Estadiamento -> TNM
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● Avaliar qual está mais invasivo
○ Estágio 0 = restrito à mucosa
○ Estágio 3 = acometimento de linfonodos
■ Independente do T, o estágio é 3 se já tem
disseminação linfonodal
■ Tx - N1 - M0 (x = 3)
○ Estágio 4 = tem metástase (M1)
■ M1 = estágio 4 (independente do T e do N)
● 1- Avaliar começando pelo M
○ M0 = não tem metástase
○ M1 = tem metástase
● 2- Avaliar o N
○ N 1 = tem disseminação linfonodal
● 3- Por fim, avaliar o T
Rastreamento x Investigação
Investigar:
● Pessoas SINTOMÁTICAS
○ Investigar a causa da anemia, melena
Rastrear:
● Investigação de pessoas ASSINTOMÁTICAS a fim de
classificá-las em alta ou baixa
○ A maioria dos pacientes iniciam com um pólipo ->
inicialmente assintomático = fazer rastreio
● Probabilidade de desenvolver uma determinada doença,
através de um exame
● Rastreio através de colonoscopia (para pacientes > 50
anos)
● Mesmo método diagnóstico para sintomáticos e
assintomáticos = colonoscopia
● OBS.: para estômago e esôfago não tem método de
rastreio, apenas para CA colorretal
Rastreamento para Câncer Colorretal
● Assintomático e sem fator de risco*
● Colonoscopia (5-10 anos) ≥ 50 anos
○ Todo paciente assintomático > 50 anos deve fazer o
rastreio com colonoscopia!!!!
● Solicitação de colonoscopia pelo atenção primária (PSF)
● Um parente de primeiro grau com CCR ou adenoma <
60 anos.
OU
● Dois parentes de primeiro graus com CCR em qualquer
idade
○ Colonoscopia (5-10anos) ≥ 40 anos
● Parente de 1º grau < 60 anos ou 2 parentes com câncer de
colo retal em qualquer idade = colonoscopia aos 40 anos
○ Se parente de 1º grau teve CA de colo retal aos 42 anos
-> realizar colonoscopia aos 32 anos (10 anos antes!!)
● Colonoscopia: possibilita a visualização da lesão, aspecto,
tamanho da lesão e possibilita a coleta de material para
patologia
● OBS.: Adenoma = lesão pré maligna; Adenocarcinoma =
lesão maligna
Diretrizes para rastreamento
Diretrizes para o rastreamento na população de médio risco
(indivíduos assintomáticos com idade maior ou igual 50 anos, sem
fatores de risco adicionais)
● Solicitar pesquisa de exame oculto nas fezes para todos os
pacientes ≥ 50 anos, anualmente
○ Se sangue oculto nas fezes + e enema baritado com
“mordida da maçã” -> deve-se fazer rastreio
oncológico, por meio da colonoscopia= justificar para
pedir em PSF
● Paciente acima de 50 anos em consultório particular ->
solicitar colonoscopia diretamente
○ Não ser negligente!!!
Passos para o rastreamento
CLÍNICA CIRÚRGICA - CICLO I
● Teste imunohistoquímico e DNA das fezes não tem no SUS
● Se paciente > 50 anos fez colposcopia e o resultado sem
alterações -> fazer 10 anos depois (tempo de degeneração
do pólipo)
Quadro clínico
Câncer de cólon direito (fezes líquidas) ->
assintomático
● Assintomático
● Sangramento
● Massa abdominal
● Se presença de massa tumoral, chance maior de invasão
○ Sintomas inespecíficos
■ Se sintomas = melena, fraqueza
● Perda ponderal
Câncer de cólon esquerdo (fezes sólidas) -> sintomas
precoces
● Alteração do hábito intestinal,/ do aspecto das fezes
● Constipação ou diarreia
● Cólicas
● Hematoquezia, enterorragia
● Cansaço, fraqueza
● Astenia
● Perda ponderal
● Sintomas inespecíficos
Quadro clínico geral
● Icterícia, tosse crônica, cansaço crônico, dispneia
importante, hepatomegalia -> pensar em metástase
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● Paciente sintomático -> fazer colonoscopia
● Biópsia apresentando laudo com adenoma
○ Biópsia da colonoscopia com descritivo de adenoma
-> se não se assemelha ao adenoma/ pólipo na
colonoscopia, desconfiar se não tem um
adenocarcinoma (a biópsia é feita por um pedaço
aleatório -> pode não pegar área com mais
degeneração)
○ Se a biópsia se assemelha ao tumor e no diagnóstico
não veio tumor -> retirar toda a área por via cirúrgica
= ressecção cirúrgica
Exames complementares
● Hemograma completo: avaliar sentem anemia
● Enzimas hepáticas: avaliar se tem metástase hepática
● Marcadores tumorais
○ CEA: marcador tumoral não específico para o colo,
pode estar aumentado em outras situações
■ No paciente com câncer colorretal fazer a
marcação do CEA = dá o grau de prognóstico e
norteia o seguimento
■ Fazer CEA antes e depois do tratamento ->
comparar o CEA inicial ao pós tratamento
■ CEA 2 e fazer primeira linha de tratamento
(cirurgia) -> depois de 6 meses repetir o CEA (CEA
pós tratamento) -> se aumento do CEA pode ser
uma recidiva ou metástase tumoral
Vias de Disseminação
Linfática
Continuidade
● Disseminação por continuação para o mesmo órgão/
continuou na mesma estrutura anatômica
● Ex.: Iniciou pelo sigmóide e continuou no reto
Contiguidade
● Invade órgão vizinho (passou todas as camadas
histológicas e mudou de órgão)
Hematogênica
● Disseminação pelo sangue
● Principal inicialmente = fígado
Transcelômica (peritoneal)
● Disseminação para o peritônio
○ Carcinomatose peritoneal
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Exames de estadiamento
● Colonoscopia
● Tomografia
● Ultrassonografia
● Ressonância
Colonoscopia
● Avalia todo o cólon do paciente
● Ex.: Paciente com tumor no reto baixo e foi encontrado
outro tumor no ceco -> colectomia total = tumor não é
contínuo e nem contíguo 2 tumores coexistindo ao
mesmo tempo e com estadiamento distinto = tumor
sincrônico (2 tumores primários ao mesmo tempo)
■ Estadiamento pode ser igual ou diferente
■ Não é metástase -> agrupamento linfático e
hematogênico diferentes
Peça cirúrgica aberta, evidenciando os tumores de ceco (à
esquerda) e reto baixo (à direita)
● Colectomia total
● Tumor não é contínuo (não é em todo o cólon)
● Tumor não é contíguo (reto não está do lado do ceco)
● Dois tumores coexistindo com estadiamento distintos
(pode ser igual ou diferentes) = tumor sincrônico
Tomografia
● Permite ver o tamanho do tumor e as metástases
Bolinhas pretas = metástase
Ultrassonografia
● Abdominal -> consegue ver a lesão metastática no fígado
● Endorretal -> consegue avaliar a espessura do
envolvimento da lesão
Ressonância
● Avalia lesão e comprometimento de esfíncter interno e
externo, músculos e órgãos contíguos e invasão possível
PET-CT
● Permite ver metástase
Lesão e metástase (hepática e óssea)
Estadiamento
● Vias de linfonodos no local
CLÍNICA CIRÚRGICA - CICLO I
● A depender do local que o tumor
está, tem-se uma via linfonodal e
arterial associadas
● Ressecar na origem para retirar
toda a via de disseminação
○ Abordar a origem do tumor,
identificar o ramo arterial que
nutre o tumor, ligar e seccionar
-> então depois manipular o
tumor e, se desprender células,
não ocorrerá metástase
■ Bloquear a via e depois
manusear/ abordar o tumor
= princípio da cirurgia oncológica
● Pólipo transformado
● Ressecção endoscópica, com avaliação da profundidade
da mucosa
● Protocolo para ressecção dos pólipos identificados a
colonoscopia – NCCN
Saber para as provas de residência
● NCCN: o estadiamento não muda, o que muda é o
protocolo de quimioterapia com as atualizações
NCC 2022 NCCN 2023
● NCCN muda todo ano -> mudança do protocolo da
quimioterapia
○ Estadiamento não muda
CLÍNICA CIRÚRGICA - CICLO I
● OBS.: aumento linfonodal persistente e > 2 cm -> chama a
atenção
Estádios
● Estágio 1: acomete até a muscular
● Estágio 2: acomete a serosa; invade órgãos vizinhos
(disseminação por continuidade)
● Estágio 3: disseminação linfonodal
● Estágio 4: acomete outros órgãos (tem metástase)
Tratamento
● No CA colorretal preconiza preferencialmente a cirurgia
como tratamento, em todos os casos -> em todos os casos
se tiver condição de operar = operar sempre
○ Ressecção endoscópica, transanal, cirurgia
convencional ou videolaparoscopia
Cólon e reto alto
● Preferencialmente cirurgia
● > 95% dos casos
● Alta possibilidade de cura
● Tratamento cirúrgico
● Sem necessidade de tratamento quimioterápico adjuvante
Reto médio e baixo
● Alta possibilidade de cura
● Tratamento cirúrgico
● Sem necessidade de tratamento quimioterápico
adjuvante.
● Comprometimento linfonodal -> difícil operar
○ 1º quimioterapia -> reduzir o tamanho tumoral ->
cirurgia
Cólon e reto alto
● 84,5% a 58,4% (IIA a IIC);
● Cirurgia associada à quimioterapia adjuvante, conforme
estratificação de risco de cada paciente.
CLÍNICA CIRÚRGICA - CICLO I
Cólon e reto alto
● 87,6 a 34,9% (IIIA a IIIC)
● Cirurgia associada à quimioterapia adjuvante;
● Discutir tempo de QT.
Reto médio e baixo
● Depende da extensão do tumor – em tumores avançados,
a cirurgia isolada não tem os mesmos índices de cura.
○ Se comprometimento linfonodal -> primeiro
quimioterapia, reduzir o tamanho tumoral e cirurgia
Cólon e reto alto
● < 20%
● QT associada ou não a terapias molecular.
● Cirurgia ou radiofrequência para as metástases no fígado
e pulmão.
● Estágio 4 = Tratamento sistêmico com quimioterapia e
imunoterapia
○ Primeiro tratar a metástase
○ Depois pode fazer a cirurgia
Reto médio e baixo
● QT associada ou não a terapias molecular e/ou cirurgia.
● Disseminação hematogênica para o fígado
○ Fazer embolização hepática -> regressão do tumor ->
chance da quimioterapia ser mais eficaz e ter melhor
prognóstico
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Tumor de Cólon - fluxograma
● Doença locorregional
Sobrevida
● Sobrevida em 5 anos
● Iniciais > 90 %
● Regionais ± 70%
● Avançado < 15%
○ Recidivas
● Ressecção de reto médio e baixo - retirar o mesorretal
(região com gordura e linfonodo, presentes na pelve)
Diâmetro entre última célula tumoral até a margem do mesorreto
1- parte anterior do mesorreto
● R0: diâmetro entre a última célula tumoral até a margem
do mesorreto
● RO = retirado
● Tumor avançado – mesorreto comprometido
Margem radial comprometida por continuidade
● Em alguns casos, o tumor invade o mesorreto ->
impossibilita uma incisão R0
Câncer anal (canal anal e margem anal)
● Raros
Região anal
● Parte mais distal do trato gastrointestinal
● Contém a linha pectínea
CLÍNICA CIRÚRGICA - CICLO I
● Ambos são raros
● Câncer de canal anal é o mais prevalente entre os 2
○ Acomete mais as mulheres
○ Tem pior prognóstico
Mulheres
● 80%
● Mais prevalente em
mulheres
● Câncer de canal anal:
acomete mais as
mulheres
● TU. Indiferenciado
● Doença nodal
peri-retal
● Tratamento: RxT + QT
● PIOR PROGNÓSTICO
Homens
● Câncer de margem
anal
● 20%
● Acomete mais homens
● TU. BEM diferenciados
● Doença nodal inguinal
● Tto: Excisão local
● MELHOR PROGNÓSTICOFatores de risco para CA de canal e margem anal
● Idade > 50 anos
● Má higiene
● Múltiplos parceiros
● DSTs: HIV +, HPV
● Imunossuprimidos
● Prática de sexo anal
● Má higiene
● Múltiplos parceiros
● Fístula perianal crônica
Sinais e sintomas
● Linfonodomegalia
○ Principalmente em região inguinal
● Prurido
● Dor anal
● Sangramento da região anal
● Sensação de aumento do volume da região anal
○ Paciente queixa de hemorroida, mas é lesão vegetante
● Alteração do aspecto das fezes
Tipo histológico
● Tipo histológico mais comum do câncer de canal anal ->
CEC (Carcinoma Espinocelular)
○ Abaixo da linha pectínea = células epiteliais
○ Fazer ressonância para estadiar
Diagnóstico
● Exame proctológico
● Instrumento: dedo
Diagnóstico e Estadiamento
● Ultrassonografia e ressonância
○ Para quantificar a profundidade
e a invasão
○ Pedir para todos os tamanhos
(pode-se ter um cec de 1 cm e
mesmo assim invadir órgãos
locorregionais)
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Ultrassonografia
Ressonância
● Avalia extensão tumoral
● Linfonodos regionais
● Órgãos abdominais
● T -> tamanho
○ Tumor < 2 cm = T1
○ Tumor > 5 cm -> saber se invadiu órgãos
locorregionais (saber por meio de ressonância ou
ultrassom)
■ Não invadiu órgãos locorregionais = T3
■ Invadiu = T4
● Linfonodos classificados de acordo com a localização
○ Linfonodo inguinal comprometido = N3
● In situ = estágio 0
● Quanto mais avançado o tumor, a carga linfonodal
envolvida e o órgão contíguo envolvido -> maior ou
estágio
● OBS.: Saber FR e sintomas para prova!!
● Avaliar paciente com queixa de hemorroida
○ Pode ser uma lesão vegetante
Tratamento
● Depende do tipo e estadiamento tumoral;
● Pode ser clínico e/ou cirúrgico;
○ Cirurgia é mutiladora (não usar em casos iniciais) ->
deixar para os casos graves ou recidivas
● Mais utilizado é a combinação de quimioterapia e
radioterapia
○ Fazer quimio e radio em estágios iniciais
■ Quanto menor o CEC, maior a chance de efetividade
do tratamento da radioterapia e menor a chance
de recidiva (menor carga tumoral)
■ Quanto maior o nº de linfonodos -> maior a chance
de recidiva -> pior o prognóstico
■ Tumores maiores -> menor a sobrevida global do
paciente
● Após -> reavaliar o paciente por meio de exame
proctológico
○ Acompanhar de 6 em 6 meses por exame proctológico
● Recidiva ou avançado - RAP
○ Se recidiva -> fazer biópsia
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○ Se presença do tumor ainda depois da quimio e radio
-> acompanhar o paciente -> se recidiva = retirar todo
o reto do paciente por procedimento cirúrgico
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Evolução do tratamento
● Protocolo
● Atual
● Fatores prognósticos
● Quanto maior o tumor -> menor a sobrevida
● Resultados do tratamento
● Tratamento RAP
○ Cirurgia não é feita precocemente, pois é mutiladora
○ Paciente não evacua mais pelo â nus após a cirurgia ->
bolsa de colostomia
○ 2 tempos de cirurgia:
■ Paciente em decúbito dorsal
■ Paciente em prona (decúbito ventral) -> paciente
apos ter feito quimio e radio -> faz ressecção até a
região sacral -> retirada de todos os esfíncteres
Retirada de todos os esfíncteres = amputação do reto
Tela para reconstituir o reto
● Colocada de tela para evitar deiscência
● A parte mais distal do retalho pode ter isquemia (em roxo)
● Problema = é na área do glúteo -> paciente não pode
sentar até cicatrizar
○ Pós operatório = decúbito lateral
○ Orientar bem o paciente antes da cirurgia -> pós
operatório = ficar em decúbito lateral
○ Chance de isquemia e de abertura da sutura se
paciente sentar
○ Colostomia definitiva
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Neoplasias do canal anal - cirurgia de resgate quando
fazer?
● Cirurgia R0
● Tumor recidivado ou não teve boa resposta à quimio e
invadiu parede posterior de vagina -> retirada do reto e
parede posterior de vagina
Resgate - quando não fazer
● Cirurgia higiênica R1/R2
● Cirurgia com ressecção higiênica -> resseca toda região e
fica com colostomia definitiva
● Tem a ver com o grau de instrução da população chegar a
esse ponto, falta de assistência médica
● Paciente recebeu alta no 27º DPO
Pós operatório e peça retirada
● Reconstrução por cirurgião plástico