Tutoria 01 - Módulo Dor

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PEDRO SANTI XXXVI 
 
Tutoria 01 
Objetivos: 
Entender a Neraulgia do trigêmeo, sua fisiopatologia, quadro clínico e exame físico. 
Elucidar o diagnóstico da Neraulgia do trigêmeo 
Estudar a classificação da dor e nome (Foco em Neuropática, Nociceptiva, Psicogênica e Mista) 
Citar as possibilidades terapêuticas 
Identificar Diagnósticos diferenciais 
 
Componentes da dor: 
Ajudam a conceber modelos úteis compatíveis com imagens encefálicas e com estudos 
psicológicos. 
Nocicepção: É a detecção de lesão tissular, os transdutores periféricos podem ser influenciados 
pela presença, em sua vizinhança imediata de alterações inflamatórias e neurais, e com isso 
alterar a característica de resposta. Em seu estado basal eles são ativados por níveis de energia 
mecânica, térmica ou química suficiente que causam lesão celular 
Dor: A resposta a nocicepção é o que se denomina dor, é gerada na medula espinhal e no 
encéfalo, a partir das aferências nociceptivas, lesões no SNP, na medula espinhal ou encéfalo 
podem dar origem a um relato de dor mesmo na ausência de um estímulo nocivo, exemplos 
clínicos de dor na ausência de nocicepção incluem: Neraulgia do trigêmeo e dor no membro 
fantasma 
Sofrimento: é uma resposta afetiva negativa no encéfalo por dor, medo, ansiedade, estresse 
entre outros, ou seja, será o sofrimento acrescentado á dor no encéfalo, existem poucas 
pesquisas sobre o sofrimento 
Comportamentos dolorosos: O sofrimento geralmente leva a comportamentos dolorosos, como 
caretas, ficar deitado, sentir incapaz de trabalhar são comportamentos dolorosos comuns que 
aparecem quando a pessoa sofre, são sempre influenciados por antecedentes e consequências 
ambientais, sejam reais ou previstos. 
Classificação da dor 
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A dor é tipicamente classificada em termos de fisiopatologia e é descrita como nociceptivas, 
inflamatórias ou neuropáticas, as outras síndromes dolorosas geralmente envolvem uma 
combinação dessas três classificações ou são descritas em termos de dor devida a um 
diagnóstico abrangente. 
Nociceptiva: Esse tipo de dor envolve estímulos ascendentes transmitidos através dos nervos 
normais ao longo dos neurônios sensoriais, e que sobem pelas vias espinotalâmicas da medula 
espinhal. Corresponde as dores somáticas e viscerais. 
A dor somática é tipicamente bem localizada sobre a superfície cutânea ou nas estruturas 
musculoesqueléticas profundas. A dor visceral costuma ser mal localizada e frequentemente é 
atribuída a estruturas profundas. 
Inflamatória: É transmitida através de vias e nervos normais, como a nociceptiva, porém o grau 
de lesão leva a ativação de mediadores inflamatórios agudos e crônicos que potencializam a 
dor, diminuem os limiares de condução e sensibilizam o SNC para o estímulo que chega, como 
exemplo existem as condições inflamatórias crônicas. 
Neuropática: Surge em uma área anormal do ponto de vista neurológico, sedo causado por 
uma lesão do SNC ou SNP, os mecanismos de lesão são em sua maior parte mal 
compreendidos, mas podem incluir lesão incisional ou por esmagamento do tecido nervoso. 
A dor geralmente é percebida ou descrita como tendo uma qualidade elétrica (queimação, 
lancinante, em punhalada, vibrante ou formigamento) ou associada a parestesia ou alteração 
da temperatura. A sensibilidade na área afetada e envolvida pela dor é habitualmente 
anormal. 
Estímulos não nocivos como toque, pressão leve ou temperatura são geralmente amplificados 
de modo a se tornarem hiperalgésicos ou produzirem dormência, e a sensação causada pelo 
estímulo pode estar dissociada do estímulo em sí, como um leve toque causar dor, frio sentido 
como calor, estímulos pontiagudos serem perceptíveis como uma dormência. 
Um exemplo desse tipo de dor é a neuralgia do trigêmeo 
 
Psicogênica: De acordo com a teoria psicogênica, a avaliação dos pacientes com dor crônica 
tem como propósito identificas as tendências psicopatológicas que desencadeiam e mantêm a 
dor. O diagnóstico de um distúrbio doloroso psicogênico requer dois requisitos: 
A queixa de dor do paciente deve ser incompatível com a distribuição anatômica do SN. 
Se a dor simular alguma doença conhecida, a doença orgânica não substancia esse sintoma. 
Mesmo em presença de um distúrbio clínico que pode causar dor, os fatores psicológicos 
podem estar implicados, e por causa disso, o paciente pode receber um diagnóstico 
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psiquiátrico de distúrbio doloroso associado tanto aos fatores psicológicos quanto a um 
distúrbio clínico comum. 
Mista: Entre todas, é o tipo de dor mais comum. É ocasionada por componentes nociceptivos e 
neuropáticos. 
Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor por neoplasia maligna, quando ela se deve tanto 
ao excessivo estímulo dos nociceptores quanto à destruição das fibras nociceptivas. 
Etiologia da neuralgia trigeminal 
Geralmente causada por: 
Compressão do nervo trigêmeo em sua raiz por uma alça aberrante de uma artéria 
Menos frequentemente pode acontecer por compressão da raiz do 5to par craniano, no local 
que ele adentra o tronco encefálico. 
Existem outras causas como como compressão por tumor, má-formação arteriovenosa, 
aneurisma ou até mesmo uma placa de esclerose múltipla na zona de entrada da raiz, que 
acontecem em geral em paciente mais novos, porém essas causas costumam ser diferencias 
pela perda sensorial ou outros déficits associados. 
O mecanismo não é claro, uma teoria sugere que a compressão do nervo causa 
desmielinização local, que pode resultar em geração de impulsos ectópico ou desinibição das 
vias centrais da dor envolvendo o núcleo espinal do trigêmeo. 
Fisiopatologia da neuralgia trigeminal 
Em sua origem no tronco cerebral, o nervo trigêmeo perde sua bainha de mielina, que é 
substituída pela mielina central, essa zona de transição é vulnerável a danos e principalmente á 
desmielinização, criando uma zona de instabilidade do nervo; A compressão vascular é a causa 
comum da desmielinização no local imediatamente antes do nervo entrar na ponte. 
Quando a bainha de mielina se torna fina ou descontínua o suficiente para permitir a 
passagem transmembrana de íons no axônio subjacente, o axônio não está equipado para 
bombear imediatamente o sódio, a despolarização resultando torna o axônio hiperexcitável, 
causando geração ectópica de impulsos com pós descargas de alta frequência e interferências 
entre as fibras 
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Existem evidências histológicas que indicam que as fibras nervosas mais envolvidas na 
desmielinização são as fibras A-β (Fibras muito mielinizadas e de grosso calibre que veicula o 
trato), que são as mais suscetíveis á desmielinização por dano mecânico ou esclerose múltipla; 
É proposto que as descargas de alta frequência originadas no local de desmielinização são 
redirecionadas pelos neurônios para serem percebidas como dor paroxística 
Foi observado também, a excitabilidade excessiva ou as alterações neuroplásticas em várias 
áreas cerebrais corticais e subcorticais e admite-se que tais alterações são provavelmente 
consequências da adaptação á estimulação crônica dessas regiões 
Sinais e sintomas da neuralgia trigeminal 
A dor recorrente da neuralgia do trigêmeo ocorre ao longo da distribuição de uma ou mais 
divisões sensitivas do nervo, sendo mais frequente a divisão maxilar, a dor é paroxística 
podendo durar até 2 minutos, sendo que as crises podem recorrer rapidamente, com uma 
frequência de até 100 vezes por dia, essa dor é lancinante, excruciante podendo evoluir até a 
um caráter incapacitante. 
A dor vai acontecer por um contato com um ponto-gatilho na face ou por algum movimento 
como a mastigação, ações diárias como escovar os dentes ou até mesmo sorrir, em geral o 
paciente não tolera dormir com apoio nesse lado da face. 
Em geral, apenas um lado da face é afetado. 
Diagnóstico de Neuralgia Trigeminal 
Ocorre uma avaliação clínica, alguns sintomas da neuralgia do trigêmeo costumam ser 
patognomônicos, assim, algumas outras doençasque causam dor facial podem ser diferencias 
clinicamente. 
O exame neurológico é normal na neuralgia do trigêmeo, portanto os déficits neurológicos 
sugerem que a dor que se parece com neuralgia trigeminal seja causado por outro distúrbio. 
Exame físico 
O exame inclui a observação da face enquanto o paciente está sentado e completamente 
imóvel. Com um paroxismo espontâneo de neuralgia do trigêmeo, o médico pode notar um 
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piscamento ou um pequeno movimento da boca que o paciente não percebe, durante um 
ataque de dor pode ocorrer uma contração forte dos músculos faciais. 
O exame sensorial da face geralmente não é revelador, no caso não se percebe facilmente 
alterações sensitivas na face que apresenta neuralgia, mas podem existir aréas de discreta 
redução de sensibilidade 
Diagnóstico Diferencial 
Neuralgia pós-herpética do nervo trigêmeo: Diferencia-se pela sua duração constante (sem 
paroxismos), tipicamente exantemas precedentes, cicatrizações e predileção pela divisão 
oftálmica. 
Hemicrania paroxística: Ocorre de forma episódica e crônica, evidenciadas por cefaléias de 
curta duração, crises muito frequentes e sinais ou sintomas autonômicos associados, é mais 
comum em mulheres. 
Além disso, a neuralgia do trigêmeo pode imitar a dor de origem odontogênica (odontalgias), o 
que leva muitos pacientes a realizarem tratamentos endodônticos desnecessários. 
SUNA & SUNCT: 
A. Pelo menos 20 crises que cumpram os critérios B-D. 
B. Cefaleia moderada a grave, unilateral, com distribuição orbitária, supraorbitária, temporal 
e/ou outra trigeminal, durando 1-600 segundos, ocorrendo como “pontada” única, séries de 
“pontadas” ou padrão de “dente de serra”. 
C. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais autonômicos cranianos, ipsilaterais à dor: 
1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejo 
2. congestão nasal e/ou rinorreia 
3. edema da pálpebra 
4. sudorese facial e da região frontal 
5. miose e/ou ptose 
D. As crises têm uma frequência de, pelo menos, uma por dia. 
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3 beta.... 
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SUNCT: Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and 
tearing, Precisa além dos critérios citados a presença de hiperemia conjuntival e 
lacrimejamento 
SUNA: Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic 
symptoms, Além dos critérios citados não precisa de mais de um dos seguintes: hiperemia 
conjuntival e lacrimejamento 
Pulpite: Dor no dente, pode ser pedidos exames da polpa ou radiografias, que evidencie um 
dente ou estrutura periodontal inflamado. 
Desordem da ATM: Os distúrbios da dor na musculatura ATM se caracterizam por uma dor com 
origem nos músculos mastigatórios, a dor pode ser referida sobre o músculo acometido, porém 
pode também ser referida para estruturas distantes 
Neuropatia trigeminal pós-traumática: A neuropatia pós-traumática ocorre após lesão ou 
procedimentos médicos, como cirurgia ou injeção. Os sintomas de dor nos nervos podem surgir 
no local da lesão e no trajeto do nervo. 
 
 
Tratamento 
Geralmente por anticonvulsionantes, em especial a Carbamazepina, em um esquema de 
200mg VO 3 ou 4 vezes ao dia que costuma ser eficaz por longos períodos, caso 
Carbamazepina for ineficaz ou tem efeitos diversos no paciente pode tentar a utilização de 
outros fármacos como: Oxcarbazepina, Baclofeno etc... 
O bloqueio do nervo periférico proporciona alívio temporário 
Se apesar dessas medidas, a dor continuar intensa, são considerados tratamentos neuro 
ablativos, no entanto, a eficácia pode ser temporária e a melhora pode ser seguida por dor 
recorrente que é até mais intensa que nos episódios anteriores, o processo cirúrgico que alivia 
a dor pode resultar em uma dormência da face. 
Também existe a possibilidade de uma descompressão microvascular, que pode aliviar a dor 
devido a compressão vascular do par craniano afetado na neuralgia trigeminal, a pressão é 
aliviada colocando uma esponja entre o 5 par craniano e a artéria de compressão. 
Normalmente esse, procedimento alivia a dor, mas em cerca de 15% dos pacientes a dor 
reaparece. 
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Resumo 
É uma dor que que se manifesta por crises dolorosas muito intensas no território de um dos 
ramos do nervo. São quadros clínicos que causam grande sofrimento ao paciente e cujo 
tratamento é frequentemente cirúrgico. Faz-se, então, a tennocoagulação controlada do ramo 
do trigêmeo afetado, de modo a destruir as fibras sensitivas. 
 
Bibliografia 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-neurológicos/doenças-
neuroftalmológicas-e-de-pares-cranianos/neuralgia-do-trigêmeo 
https://www.erichfonoff.com.br/neuralgia-do-trigemeo/ 
Current Dor (Livro)