DISTURBIOS DO SONO

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DISTÚRBIOS DO SONO
O sono tem correlação com o ambiente uma vez que o nosso ciclo de sono vai se relacionar com o movimento da Terra em torno dela mesmo que vai criar o dia e a noite - rotação (é assim que dormimos, respeitando o dia e a noite) e também respeitando a translação, porque quando estamos no inverno acabamos dormindo mais. 
1) RELOGIO HIPOTALÂMICO
NUCLEO SUPRAQUIASMÁTICO recebe aferências do meio (luz) pelo trato retino-hipotalâmico.
Ajusta ou Acopla o CICLO DIA-NOITE 
MARCAPASSO: sincroniza o ciclo utilizando estímulos externos , porem não é responsável pela atividade mas quando é realizada 
Possuimos um relógio hipotalâmico que respeita esse ciclo em torno das 24 horas que é o que chamamos de ciclo circadiano, ou seja, o núcleo supraquiasmático é um marcapasso – recebendo aferências do meio através do trato reticohipotalâmico que se comunica com a pineal e está por sua vez faz disparos neuronais fazendo com que a gente fique acordado durante o dia e dormindo a noite.
RITMOS NÃO CICARDIANOS:
2) RELOGIO EPITALÂMICO – que é a pineal, resposável pelo ajuste fino liberando melatonina 
- RITMOS não circadianos
Estações do ano (hibernação, reprodução) : EPITÁLAMO 
 - PINEAL: temporizador sistema infradiano das estações do ano que se relacionam: 
Sistema reprodutor
Hibernação
O ciclo circadiano é responsável pela liberação de vários hormônios como a melatonina, cortisol, prolactina e que também depende do ciclo outras condições fisiológicas como a PA. 
Se observarmos no gráfico – Temos a temperatura corporal mais alta durante o final do dia, por isso que o PA da pediatria fica sempre cheio de crianças com febre nesse horário. Temperatura corporal mais baixa entre 4 – 6 horas da manhã (hipotérmico quando dorme).
* Melhor coordenação motora próximo das 14 horas
* Maior eficiência cardiovascular e força muscular antes das 18 horas .
Mostrando que temos várias outras condições fisiológicas que são dependentes do nosso ciclo circadiano.
ASPECTOS FILOGENÉTICOS
SONO: 
Homem primitivo: OBSERVAR comportamento dos animais: caça e pesca
Peixes dormem – Aristóteles
Sonhos em aves e mamíferos apenas – Darwin (Valle 1995)
3) VARIABILIDADES INDIVIDUAIS E SONO
Dormidores curtos versus Dormidores longos 
< 6:30h de sono > 9h de sono 
Que são determinados pelos neurônios relógios que ditam a quantidade/quando disparam e assim acabam fazendo com q sejamos dormidores curtos ou longos. 
4) VARIABILIDADES INDIVIDUAIS E SONO
MATUTINOS – Gostam de acordar cedo e trabalhar pela manhã
VESPERTINOS – Gostam de acordar um pouco mais tarde e trabalhar na parte da tarde
INDIFERENTES – 85% da população
· Dormidores CURTOS abaixo de 6 horas
· Dormidores LONGOS acima de 8 horas 
PRIVAÇÃO DE SONO - Quando o indivíduo não dorme a quantidade de horas/sono que necessita as consequências são:
Dor muscular; Fadiga; Diminuição do bem-estar físico; Alterações cardiovasculares (taquicardia, HAS) ; Alterações hormonais (obesidade); Acidentes.
* Um dia sem dormir equilave a 4-5 latas de cerveja.
A privação de sono está relacionada a sérios acidentes como Challenger – 1986, em que os trabalhadores haviam dormindo menos de 3 horas no dia anterior ao acidente. 
Na privação do sono o indivíduo tem: Aumento do índice de massa corporal, Redução da leptina (hormônio relacionado com a saciedade) e aumento da Grelina (hormônio relacionado com a fome)
5) DISTURBIOS DO SONO – FATOR COMUM = FRAGMENTAÇÃO DO SONO OU SONOLÊNCIA 
*SAHOS (Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono) – seria uma obstrução temporária de via aérea
*Ronco
*Insônia – com a pandemia se tornou um epidemia
*Bruxismo 
*Movimento periódico das pernas – pacte faz dorso flexão da perna durante o sono de uma forma repetida/ periodicidade
*Síndrome das pernas inquietas – relacionada com falta de dopamina
*Parassonias – terror noturno, sonambulismo, falar durante o sono
*Narcolepsia
MARCADOR de gravidade para doenças cardiovasculares, obesidade 
Aumento de cortisol, aumento atividade cortical, amento frequência cardíaca stress, aumento consumo de glicose e reduz qualidade de sono 
6) CONSEQUENCIAS DE SONO MÁ QUALIDADE
Dormidores curtos abaixo de 6 horas
Dormidores longos acima de 8 horas 
DESPERTARES: Lembrar que o sono é um estado parassimpático então quando passamos a aumentar a secreção de adrenalina porque tem um distúrbio do sono, passamos a ter um indivíduo ativado a noite (noradrenérgico) aumentando consequências cardiovascular aumentando a mortalidade
- STRESS E DESCARGA ADRENALINA. 
* Hoje sabemos que dormir abaixo de 6 horas e acima de 8 horas, ou seja, os extremos são ruins pois aumentam a mortalidade.
6) CONSEQUENCIAS DE SONO MÁ QUALIDADE
*RISCO aumentado , homens de morte menos que 6 horas
*RISCO de morte mesmo na ausência de HAS, DM
*RISCO: maior se associado a DM, HAS
*INSÔNIA TERMINAL E INICIAL:
Associada a síndrome metabólica 
Sono com duração curta: variável independente
 
7) DADOS no Brasil 2007 – Dados de antes da pandemia
INSÔNIA: 30% : 
Dificuldade em iniciar o sono: (25.0 %)
Dificuldade manter o sono (36.5%),
Despertares precoces (26.7%), pior mulher. 
Ronco habitual: mais frequente queixa, homens (mais 2007). – torno de 40%
Pesadelos, bruxismo, caimbras nas pernas ,sonambulismo, mais mulheres.
* Afeta a qualidade de sono do pacte e do parceiro dele (a).
1042 pacientes – estudo de 2007
SAHOS: 
total de 1042 voluntários polissono IAH 15: 16,9%.
IDADE: 42 ± 14 anos; 55% mulheres, 60% IMC > 25 kg/m2. - 32.8% 
ASSOCIAÇÃO: homens, obesos, mulheres na menopausa
Apnéia do Sono (SAHOS) - Interrupção repetitiva da ventilação durante o sono por colapso da passagem do ar pela faringe.
É uma doença a idade e a genética (lembre que pescoço a gente herda dos pais) fazem com que durante o sono, o tubo onde passar ar colabe ou feche parcialmente. 
O fechar parcialmente significa que há ronco porque toda vez que o ar passa dentro de um tubo mais estreito, ele vai vibrar ou faz interrupção da passagem de ar, fazendo assim apneia do sono.
* 4x mais comum em homens do que em mulheres
* Está associada a obesidade – o pescoço fica mais largo – o tubo colaba mais facilmente.
* Plascidez muscular e tamanho do pescoço também está associado 
* Sedentarismo – Artigos de 2021 fizem que pacte que faz exercício físico tem menos apneia do sono.
Figura 1 – Em azul é a passagem normal do ar .
Figura 2 – Já tem entreitamento da via aérea o que promove o ronco (ronco é na garganta, atrás da língua – espaço retrolingual). 
Figura 3 – Obstrução ou resistência muito grande para a passagem de ar, em que o pacte tem que se esforçar para passar o ar quando está dormindo, isso chamamos de hipopneia – quando passar o ar mais ainda não é o suficiente para oxigenar ou levar a um despertar quando está dormindo.
O evento respiratório obstrutivo (apnéia ou hipopnéia) é uma pausa > 10 segundos durante o sono.
O diagnóstico de SAHOS é feito:
Polissonografia - contagem das apnéias/hipopnéias por hora de sono = IAH
SINTOMAS DE SONOLÊNCIA DIURNA
RONCO
COMORBIDADES ex: hipertensão, já que libera adrenalina enquanto dorme 
Cada círculo é uma apnéia – obstrução da via aérea, ou seja, não vemos fluxo de ar na polisono, que seria representado por um ‘’v’’. Pode ser que um pouco antes da obstrução tem elevação da cânula seguido de achatamento da onda e desaparece o ar passando. 
Qual a consequência metabólica em se ter apnéia ?
Quando temos hipóxia o organismo para se defender acaba acordando, dai pacte volta a ventilar vonta a ventilar Dorme novemente Volta a fazer outro evento Apneia Hipóxia ….
O problema da apnéia não é só a hipóxia, mas também a liberação de adrenalina, neurotransmissor da vigília (para de defender – ativação do SNS, além de liberar colesterol, glicogênio, glicose) – o que gera aumento da taxa metabólica, quando deveria estar reduzido durante o sono. 
· Classificação de acordo IAH – Usa-se a polissonografia 
(Índice de apnéias ou hipopnéias/hora):
NORMAL: até 5 /hora
LEVE: 5-15 /hora
MODERADO: 15-30/hora
ACENTUADO OU GRAVE: > 30/hora***PRINCIPAL PREDITOR PARA O INDIVÍDUO TER APNÉIA É A VIA AÉREA, PESCOÇO (ANATOMIA) – A GENÉTICA. 
*sempre pergunta para o pacte se os pais tbm tinham apnéia.
Fatores preditores SAHOS 2007
Anatomia – maior valor preditivo
Obesidade (IMC>26)
Circunferência cervical 
Homens > 42 cm
Mulheres > 38 cm
Classificação de Mallampati modificado (classes III e IV)
Hipertrofia tonsilas palatinas (Graus III e IV)
Palato ogival
* Um fato muito importante é a menopausa (após os 50 anos) – Porque a menopausa leva a uma deficiência da progesterona (a progesterona está muito ligada a parte respiratória).
Há relação entre Apnéia Obstrutiva do Sono e Doenças Cardiovasculares?
Pacte acorda a noite, liberando adrenalina – ativando SNS, para se livrar da hipóxia, fazendo com que ele perca o senso presórico noturno que é em 30% devido a apnéia.
Interação: 
A íntima relação com obesidade 
Pacientes com SAHOS tem múltiplas comorbidades como síndrome metabólica e DM
Pacte pode fazer:
* Arrítmia cardíaca 
* FA intermitente – tanto pela hipóxia quanto pela ativação simpática. 
* Cefaleia diurna 
* Aumento da agregação plaquetaria e do volume globular – indicação de DOS (doença obstrutiva do sono)
* DM
* HAS
* Obesidade
A íntima relação com obesidade dificulta a diferenciação entre os efeitos da obesidade, da SAHOS e das sinergia das duas condições
Importante rastrear devido a alta prevalência da doença e suas consequências são graver. 
- pactes que são camioneiros é importante fazer, já que aumenta muito o risco de acidente. 
Pactes que já tenham insuficiência cardíca e ainda tem apnéia do sono a mortalidade aumenta muito. 
Estudo:
Obesos com SAHOS X Obesos sem SAHOS (sem hx DM)
HOMA- IR (insulina jejum , glicose jejum)–resistência insulínica
Insulina jejum 
CONCLUSÃO: 
Grupos Obesos com SAHOS 
- Cada 1 aumento IAH/hora equivalência: aumento proporcional do nível insulina jejum, HOMA-IR 0,5%
- SAHOS- fator de risco para resistência insulínica independente da obesidade
- Resistência insulínica fator significante de risco para HAS 
*Pacte que tem DM e apnéia precisa tratar apnéia porque se não fica mais difícil de controlar a insulina.
Tratamento
1) PERDA DE PESO (dieta e cirurgia) – melhora o ronco também
2) MUDANÇA DE HABITOS DE VIDA: álcool e cigarro – o álcool é um relaxante da via aérea 
Qualquer medicação que for dada para o pacte que relaxe a parte da gargante – faz mais apnéia, por ex: Relaxante muscular, álcool, benzodiazepínicos e alguns hipinóticos (zolpidem) 
3) CORREÇÃO DA HIPÓXIA:
Uso aparelhos de pressão positiva - CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas) ‘’ Aspirador ao contrário’’ – fazendo um colção de ar impedindo o pacte de fazer apneia = PADRÃO OURO NO TRATAMENTO DE APNÉIA. 
* Pacte tratado com CPAP – reduz o risco cardiovascular (inclusive a apnéia faz alteração na contratilidade cardíaca, causando disfunção diastolica – com uso do CPAP regride até a hipertrofia).
* Tratamento com CPAP 64% redução eventos cardiovasculares, independente grau de doença, idade e comorbidades 
CPAP - deve ser considerado prevenção primária e secundária para doenças cardiovasculares mesmo em SAHOS leve
CPAP - Aumento sensibilidade a insulina depois 2 dias (p<0.03) e 3 meses 
Efeito CPAP mais importante na sensibilidade a insulina em pacientes com IMC menor
Obesidade maior efeito na RI que SAHOS 
* Pacte que faz bariátrica diminui o peso diminui um pouco o ronco, porém continua tendo apnéia, afinal é uma questão anatomica das vias aéreas. Lembrar que a apnéia faz hipóxemia, então se vai operar um pacte que faz hipóxia por apnéia do sono a indução anestésica dele para a cirúrgia será pior Logo,tratar a apnéia desse pacte com CPAP antes da cirúrgia – diminuição do risco cirúgico e após a cirúrgia ele continua usando CPAP com menor intensidade da pressão menor, porque ele diminuiu o peso. 
* Pactes que fizeram bariátrica – reduzem de 30 – 40% os episódios de hipopnéia e apnéias por hora.
* O uso do CPAP a longo prazo vai reduzir a pressão arterial porque altera a resposta simpática do sono e também pode prevenir hipertensão. Lembrar que apnéia é uma causa de HAS em pactes jovens.
* AVC se dá pela flutuação da PA (em qualquer faixa de idade) Como apnéia é uma causa de picos de hipertensão durante a noite pode ser uma das causas, ainda mais em pactes que não se tem nada documentado sobre o que pode ter causado o AVC. 
- Pontos chaves
* Cefaleia matinal 
* Pacte com Eplepsia - a apnéia pode ser um fator agravante visto que a hipóxia por ela causada 
* Escala de sonolência de Epworth – Mensura o nível de sonolência do pacte (perguntas como: dormir assistindo TV, dormir no carro… acima de 9 pontos mostra que ele tem uma sonolência significativa).