Cap 10 - Manual tcc

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CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA
Cristina Würdig Sayago 
Vinícius Guimarães Domelles
INTRODUÇÃO
O processo de conceitualização cognitiva está embasado na premissa básica do modelo cognitivo, a 
qual diz que o comportamento e as emoções das pessoas são influenciados por suas percepções das situações. 
Ou seja, são as interpretações que o paciente faz das situações que determinam como ele se sente, e não a 
situação em si (Beck, 1997).
A utilização da conceitualização cognitiva auxilia o terapeuta cognitivo a manter o foco, trabalhando 
através de pensamentos ou imagens, significados, crenças e estratégias compensatórias. É um mapa de 
orientação para o trabalho com o paciente, com os aspectos considerados importantes pelo terapeuta em 
relação ao paciente e na determinação da rota e das metas da terapia (Freeman, 1998; Freeman Sc Dattilio, 
1998; Wright, Basco, & Thase, 2008).
Um aspecto fundamental da conceitualização é o foco nos pontos fortes do paciente, que se referem 
aos atributos de uma pessoa, como as boas condições para resolver problemas. Pois nos momentos em que 
os pacientes estão em intenso sofrimento, por vezes esquecem que possuem recursos, tanto internos como 
externos. Ao abordar os pontos fortes e as habilidades do paciente, pode-se influenciar na lembrança destes 
recursos que podem mostrar-se úteis para enfrentar e resolver os problemas. As discussões das áreas positivas 
da vida do paciente apontam estratégias para lidar com as situações, e podem ser utilizadas como estratégias 
alternativas, frequentemente mais adaptativas, às situações problemáticas (Kuyken, Padesky, ÒC Dudley, 2010).
Outra questão importante relacionada à conceitualização de caso é a dos valores pessoais do paciente, 
pois eles indicam sobre as escolhas e os comportamentos da pessoa. Eles podem ser entendidos como crenças 
sobre o que é mais importante na vida para a pessoa, possibilitando um melhor entendimento sobre suas 
reações em diferentes situações (Kuyken etal.9 2010).
A organização dessas informações nos proporciona um entendimento aprofundado da cogniçáo do 
paciente, permitindo a elaboração de um tratamento focado, organizado e eficaz.
A conceitualização de caso integra a análise dos esquemas cognitivos atuais do paciente, problemas 
interpessoais, défices e excessos comportamentais e problemas relacionados à primeira infância (Leahy, 2009).
Podemos definir conceitualização de caso como um processo de colaboração entre paciente e terapeuta, 
para descrever e explicar os problemas do cliente. O alívio do sofrimento do paciente e o desenvolvimento da 
resiliência é a sua função primária. Resiliência, conforme Kuyken, Padesky e Dudley (2010), está relacionada 
à forma com que as pessoas lidam com a adversidade e utilizam seus pontos fortes na adaptação durante os 
períodos de desafios, para que assim possam manter seu bem-estar. As pessoas resilientes costumam lidar 
com as situações, incluindo eventos desafiadores, de forma positiva.
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Assim sendo, ao elaborarmos essa conceitualização, estamos dando suporte ao paciente no monito­
ramento de seu padrão cognitivo disfuncional, e, além disso, elencamos as potencialidades desse indivíduo 
para lidar com esse padrão cognitivo disfuncional, fornecendo um maior desenvolvimento da resiliência 
(Kuyken et al., 2010).
Portanto podemos concluir que a conceitualização de caso é um processo contínuo. Ela se inicia no 
primeiro encontro com o paciente e segue sendo reformulada até a última sessão (Beck, 1997). Através da 
conceitualização são desenvolvidas hipóteses sobre as razões do comportamento do paciente e sobre o que 
sustenta aquela maneira de pensar e agir (Freeman, 1998).
A elaboração de uma conceitualização cognitiva (Figura 10.1) tem a função de organizar diversas 
informações do caso do paciente. Dentre essas informações, podemos citar o diagnóstico, os problemas 
atuais, os fatores mantenedores, os pensamentos e crenças disfuncionais, as reações fisiológicas, emocionais 
e comportamentais, as experiências prévias de aprendizagens que contribuem para o problema atual, o modo 
como o paciente enfrenta as suas crenças disfuncionais, as estratégias cognitivas, emocionais e comporta­
mentais que o paciente desenvolveu para lidar com as suas crenças, a visão de si, do mundo e do futuro do 
paciente e os cstrcssorcs que estão relacionados aos seus problemas atuais.
Um dos aspectos da conceitualização é a compreensão dos motivos pelo qual o paciente não consegue 
encontrar as suas próprias soluções para os seus problemas, além de entender a relação entre os pensamentos 
do paciente e a situação e, a partir disto, avaliar quais os fatores que perpetuam o problema (Sudak, 2008).
Figura 10.1 - Conceitualização cognitiva
1. Diagnóstico clínico e sintomas;
2. aprendizagens e experiências da infância e outras influências do desenvolvimento que contribuem para os
problemas atuais;
3. problemas atuais e os fatores estressores, questões situacionais e interpessoais;
4. fatores biológicos, genéticos e familiares;
3. pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças centrais, emoções e comportamentos;
6. visão de si, dos outros e do mundo.
(Knapp, 2004; Wright et al.y 2008)
No entanto, conforme dito anteriormente, para começar a elaboração de uma conceitualização cog­
nitiva é necessário uma avaliação global de todas as problemáticas do paciente.
É importante salientar que o diagnóstico é útil na conceitualização de caso. No entanto, ambos servem 
a funções diferentes, mas que são compatíveis (Kuyken et ai, 2010).
A conceitualização de caso ocorre ao longo do tempo, iniciando em níveis descritivos, passando para 
o exploratório e, se necessário, desenvolve-se o nível longitudinal. Isto é, ela inicia-se pela descrição do 
paciente de seus problemas atuais, tanto cognitivos como comportamentais, e o terapeuta ajuda o paciente 
na construção da conceitualização a partir dos pensamentos, emoções e comportamentos. Posteriormente, 
ambos trabalham na explicação de o que desencadeia e mantém os problemas atuais, ou seja, este nível visa a 
identificar os mecanismos-chave que sustentam as dificuldades do paciente, focando capturar as dificuldades 
atuais através de um corte transversal. O terceiro nível é a conceitualização longitudinal, que explica como 
se originaram as dificuldades atuais, portanto tem o objetivo de entender os problemas atuais do paciente.
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Para isso usa-se sua história desenvolvimental, pela descrição dos fatores predisponentes e protetores. Como 
fatores predisponentes temos o temperamento e as experiências de adversidade significativas, e como fatores 
protetores temos os pontos fortes do paciente e as suas experiências boas de vida (Kuyken et ai, 2010).
Dessa forma, podemos afirmar conceitualização cognitiva trata-se da elaboração de uma teoria indi­
vidualizada sobre um único indivíduo, mas que encontra-se sustentada em uma teoria geral, como a teoria 
cognitiva (Persons & Davidson, 2006). Esse processo é formatado a partir de uma análise bem constituída 
das situações problemáticas do paciente e de suas variáveis eliciadoras e mantenedoras, isto é, o terapeuta 
desenvolve hipóteses sobre as razões do comportamento e o que sustenta determinada maneira de pensar e 
agir. Além disso, a partir de uma conceitualização individual de caso, realiza-se o planejamento das estra­
tégias de intervenção para o tratamento focando as necessidades do paciente (Freeman ÒC Dattilio, 1998; 
Sudak, 2008).
Para a execução desse processo, de acordo com o modelo cognitivo, o terapeuta deve entender os 
comportamentos problemáticos do paciente no momento em que os estados emocionais estão ativos. Princi­
palmente nos casos de pacientes com transtornos de personalidade, que muitas vezes têm uma ativação mais 
constante de suas crenças. Sendo assim, a conceitualização é mais complexa, tendo em vista que diversas vezes 
será necessária uma compreensãode aspectos desenvolvimentais das crenças dos pacientes (Sudak, 2008).
Segundo Kuyken, Padesky e Dudley (2010), existem quatro estágios de conhecimento para os 
terapeutas: avaliar as necessidades de aprendizagem, definir objetivos pessoais de aprendizagem, participar 
dos processos de aprendizagem e avaliar o progresso da aprendizagem para identificar outras necessidades 
de aprendizagem. Para a construção de conccitualizações de alta qualidade é necessário um alto nível de 
conhecimento por parte do terapeuta. Esse modelo de aprendizagem pode ser usado para melhorar a prá­
tica da conceitualização cognitiva por todos os terapeutas, independentemente do nível de conhecimento, 
e essa aprendizagem pode-se estender por toda a carreira. Para atingir um alto nível de conhecimento é 
necessário que os terapeutas desenvolvam habilidades específicas e aprendam a combiná-las de acordo com 
o paciente. É importante salientar que o nível de conhecimento e de competência do terapeuta não se refere 
aos anos de experiência. Em alguns princípios básicos, terapeutas com muitos anos de experiência podem 
ser iniciantes. Além disso, na aplicação dos princípios básicos, raramente os terapeutas possuem todas as 
habilidades igualmente (Kuyken et al., 2010).
CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA NA INFÂNCIA
O processo de conceitualização de caso em pacientes infantis e adolescentes segue os mesmos princípios 
da conceitualização de caso em adultos. Entretanto o período de elaboração da conceitualização tende a ser 
mais flexível, podendo estender-se por mais sessões do que normalmente ocorreria com pacientes adultos. 
Outra diferença importante é que, na conceitualização de caso infantil e de adolescentes, os responsáveis e 
até membros da escola podem ser partes constituintes desse processo (Caminha & Caminha, 2007; Friedberg 
òc McClure, 2004; Stallard, 2007).
No processo de conceitualização é importante avaliarmos se existe uma coerência direta entre as 
queixas dos responsáveis sobre a criança ou adolescente e o real problema deles (Caminha & Caminha, 
2007). Muitas vezes as crenças e expectativas dos pais com relação aos filhos podem funcionar como ele­
mentos mantenedores das crenças disfuncionais e, consequentemente, dos problemas apresentados pelos 
pacientes (Stallard, 2010).
180 Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental
É de crucial importância que o clínico, ao elaborar a conceitualizaçáo do caso, faça-o em uma linguagem 
acessível, para que possa ser compartilhada e compreendida tanto pela criança ou adolescente quanto pela 
família. Nesse sentido é importante que se leve em conta a idade e o desenvolvimento cognitivo da criança. 
Dessa forma, a conceitualizaçáo de caso tem de fornecer um resumo que explique bem o modelo cognitivo 
do paciente infantil. Para tanto, sugere-se que o clínico não faça conceitualizações extremamente com­
plexas, mas que utilize somente aquelas informações que sejam essenciais para a compreensão do caso. Para 
atingir esse objetivo é recomendado que se utilizem as palavras da criança e do adolescente para preencher 
os campos da conceitualizaçáo, para que assim o processo lhe seja mais explicativo (Caminha & Caminha, 
2007; Stallard, 2007, 2010).
Assim sendo, a conceitualizaçáo de caso em crianças e adolescentes pode ter três formatos: minifor- 
mulações, formulações de manutenção e formulações de início. As miniformulações são as mais simples, 
relacionando dois ou três elementos da formulação daTCC. Estes podem ser as situações, as emoções, os 
comportamentos e as cognições. Normalmente essas formulações começam fazendo com que o paciente 
perceba a relação entre as situações e os seus comportamentos. Posteriormente, busca-se inserir as emo­
ções e demonstrar ao paciente essas relações para, por fim, introduzirmos as cognições e, dessa forma, 
demonstrar-lhe o funcionamento de seu modelo cognitivo. Já nas formulações de manutenção, o clínico 
e a criança ou o adolescente fazem uma vinculação entre os eventos desencadeantes, os pensamentos 
decorrentes, as emoções e os comportamentos gerados. Muitas vezes nesse processo é importante que se 
diferenciem as emoções das alterações fisiológicas para um melhor entendimento do paciente. Em especial 
observa-se essa necessidade em pacientes com transtornos de ansiedade, que tendem a interpretar as suas 
reações fisiológicas como sinônimos de alguma doença grave. Por fim, encontramos as conceitualizações 
de início, na qual o clínico com a criança ou o adolescente — esta conceitualizaçáo pode ser realizada em 
com os responsáveis ou não - elaboram um conjunto de explicações sobre o desenvolvimento das cognições 
mais importantes do paciente. Neste formato de conceitualizaçáo ocorre a diferenciação dos diferentes 
níveis de cognição - pensamento automático, crenças intermediárias (ou crenças regras) e crenças centrais. 
Nesta conceitualizaçáo também se pode elencar cognições, emoções e comportamentos dos responsáveis 
que possam estar funcionando como agentes mantenedores do padrão cognitivo atual do paciente infantil. 
Assim sendo, a importância central desse tipo de conceitualizaçáo é instrumentalizar o paciente (e os seus 
responsáveis) sobre seus processos cognitivos e já sinalizar aspectos que podem ser alterados para auxiliá-lo 
no processo psicoterapêutico (Stallard, 2007, 2010).
Por fim, o processo de conceitualizaçáo em crianças e adolescentes é dinâmico, jamais pode ser tomado 
como estático e deve sempre levar em conta o nível cognitivo do paciente. Dessa forma, uma conceituali- 
zação de crianças e adolescentes bem feita conduzirá para um adequado teste de hipóteses, ou seja, para a 
elaboração de um tratamento focado e eficaz (Friedberg & McClure, 2004).
COGNIÇÕES
A terapia cognitiva considera a cognição um componente importante dos transtornos mentais e des­
creve a existência de três níveis de processamento cognitivo: pensamentos automáticos, crenças intermediárias 
e crenças centrais. A cognição pode ser definida como o conteúdo do pensamento, e demonstra a forma 
como o indivíduo percebe um acontecimento. Nossas cognições podem ser funcionais e disfuncionais, no
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entanto, normalmente se faz mais referência às disfiincionais (Knapp, 2004; Knapp & Rocha, 2004; Saffi, 
Savoia, & Neto, 2008).
Além disso, o modelo cognitivo considera a existência de três padrões cognitivos, a chamada tríade 
cognitiva, que é composta pela visão que o paciente possui de si mesmo, do mundo e do futuro, e essa visão 
induz o paciente a perceber as suas experiências de forma única e específica (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 
1997).
Diariamente temos um grande número de pensamentos que ocorrem de forma rápida e involuntária a 
partir das nossas percepções sobre o significado de eventos de nossas vidas. Os pensamentos automáticos são 
pensamentos ou imagens breves e espontâneas que surgem de modo inesperado, são específicos a determi­
nados eventos e ocorrem em um nível mais superficial da cognição. Um exemplo de pensamento automático 
é “ela gosta mais dele do que de mim”. Os pensamentos automáticos são importantes porque influenciam 
as emoções e os comportamentos dos indivíduos, e eles podem ser positivos ou negativos, racionais ou 
irracionais (Knapp, 2004; Wright et ai, 2008; Saffi et al., 2008; Sudak, 2008).
Deve-se avaliar a validade dos pensamentos automáticos, pois algumas vezes eles são verdadeiros e 
demonstram uma percepção adequada do evento. No entanto, normalmente estes pensamentos são dis­
torcidos e catastróficos, isto é, disfuncionais, e, por isso, devem ser avaliados, monitorados e corrigidos. 
Analisar os pensamentos automáticos disfuncionais e o desenvolvimento de pensamentos mais funcionais 
facilitam a diminuição do sofrimento e a correção de cognições distorcidas, facilitando também ao paciente 
deixar de perceber as situações através de uma “lente distorcida” (Knapp, 2004; Kunzler, 2008; Saffi et al., 
2008; Wright é**/.,2008).
As crenças intermediárias, também chamadas depressupostos subjacentes, são atitudes, regras, supo­
sições e normas, que ocorrem na forma de afirmações “se..., então...” Por exemplo: “se eu não for perfeita, 
então ninguém vai gostar de mim”. Essas crenças interferem na nossa percepção dos eventos e guiam a nossa 
conduta. São crenças identificadas como regras e, se forem cumpridas, não ocorrerão problemas, e tudo 
ficará estável, caso contrário, quando as crenças intermediárias negativas são ativadas, o indivíduo se torna 
vulnerável (Knapp, 2004; Saffi et al., 2008).
Para lidar com suas crenças, as pessoas utilizam as estratégias compensatórias ou estratégias de enfren- 
tamento, que são descritas como o comportamento da pessoa quando são ativadas as suas crenças. São 
estratégias que o paciente usa para proteger-se ou adaptar-se, possuem relação direta com as crenças interme­
diárias e, também, acabam reforçando as crenças centrais (Knapp, 2004; Leahy, 2009; Kuyken et ai, 2010).
Já as nossas crenças centrais, também denominadas crenças nucleares, são as nossas idéias e conceitos, 
que são rígidos, globais e supergeneralizados. As pessoas desenvolvem suas crenças desde a infância por sua 
interação com as outras pessoas e pelas experiências de aprendizado, que se fortalecem ao longo do tempo 
e influenciam a interpretação dos acontecimentos. As crenças são consideradas verdades absolutas, como 
exemplos de crenças centrais podemos citar: “sou fraca”, “sou amável”, “sou incapaz”, “eu sou um ser humano 
funcional”, “preciso sempre agradar os outros”, “eu sou digno (Beck, 1997; Knapp, 2004; Saffi et ai, 2008).
As crenças centrais podem ser divididas em crenças centrais sobre si mesmo, sobre os outros e sobre 
o mundo.
Elas podem ser positivas ou negativas, e são fortemente sustentadas e emocionalmente evocadas, porque 
são muito dolorosas. Por isso o indivíduo, buscando sobreviver às suas visões negativas, começa a criar regras 
para compensar ou evitar suas crenças. A observação de pensamentos que ocorrem acompanhados de uma
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intensa emoção e que diante de evidências contraditórias não se alteram pode ser uma maneira de perceber 
a presença de uma crença central (Pereira, 2004; Kuyken et al., 2010).
As pessoas podem manter crenças positivas durante muito tempo da vida, com as crenças negativas 
aparecendo somente em momentos de aflição. Quando identificada uma crença negativa, o trabalho do 
terapeuta é focar em uma crença central alternativa, uma nova crença mais funcional e realista. Para pacientes 
com transtornos do Eixo I, pode ser relativamente mais fácil acreditar nesta crença central alternativa, pois 
ele pode ter mais crenças positivas ativadas ao longo da vida. No entanto, pacientes com transtornos do 
Eixo II podem ter mais dificuldade, porque eles desenvolvem menos crenças positivas, podendo, inclusive, 
jamais ter tido uma crença positiva ao logo da vida (Beck, 1997).
A maioria das pessoas desenvolve suas crenças centrais na forma de pares, e a cada momento apenas 
um dos pares é ativado, no entanto também podem ser desenvolvidas crenças centrais que não sejam aos 
pares. E isso pode ocorrer devido a diversos fatores, entre eles podemos destacar as circunstâncias adversas de 
vida, os eventos traumáticos e os fatores biológicos (Beck, Freeman, &: Davis, 2005; Kuyken et ai, 2010).
As crenças negativas sobre si mesmo podem ser classificadas em três categorias (Figura 10.2): 
desamparo, desamor e desvalorização. As crenças de desamparo têm como característica os sentimentos de 
incompetência, impotência, fragilidade e vulnerabilidade. A categoria de desamor abarca crenças de não 
merecer amor ou de não ser amado, de ser indesejável, sem atrativos, imperfeito, abandonado. E a desvalo­
rização é caracterizada pela crença de não ter valor, ser incapaz, inadequado, fracassado. A identificação da 
categoria das crenças auxilia na condução do processo terapêutico (Knapp, 2004; Beck, 2007).
Figura 10.2 - Crenças 
DESAMPARO
“Sou inadequado, ineficiente, incompetente”, “eu não consigo proteger-me. ”
“Sou fraco, descontrolado”, “eu não consigo mudar”, “não tenho atitude, objetivo, sou uma vítima. ”
“Sou vulnerável, fraco, sem recursos, passível de maus tratos. ”
“Sou inferior, um fracasso, um perdedor, não sou bom o suficiente; não sou igual aos outros. ”
DESAMOR
“Sou diferente, indesejável, feio, monótono”, “não tenha nada a oferecer. ”
“Não sou amado, querido, sou negligenciado. ”
“Sempre serei rejeitado, abandonado ”, sempre estarei sozinho. ”
“Sou diferente, imperfeito, não sou bom o suficiente para ser amado. ”
DESVALORIZAÇÃO
“Não tenho valor, sou inaceitável, mau, louco, derrotado, nada, um lixo. ”
“Sou cruel, perigoso, venenoso, maligno. ”
“Não mereço viver. ”
CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA 183
O desenvolvimento dos esquemas mentais para aTCC se dá pelo princípio básico da aprendizagem. 
Ou seja, todos nós formamos os nossos esquemas mentais - sejam eles funcionais ou disfuncionais - a partir 
das relações de aprendizagem que estabelecemos com o ambiente.
As crianças costumam realizar as suas primeiras interações com o ambiente no sentido de explorá- 
lo. Cada exploração dessas revela uma série de interpretações que estas crianças acabam por fazer de seu 
ambiente, de si e das pessoas que a cercam. Estas interpretações possuem a função de dar significado para 
as experiências às quais elas estão sendo submetidas. Sendo assim, estes primeiros significados que a criança 
dá para as suas experiências serão condensados em uma série de conceitos organizados, assim como regras 
de funcionamento na mente das crianças - o que nós chamaremos aqui de esquemas mentais -, e serão 
estes a base para a interpretação de si, das pessoas que a cercam e do seu próprio ambiente (Beck, 2007).
As novas experiências de aprendizagem que se seguirão durante a infância, adolescência e idade adulta 
também passarão por processos de interpretação para que, dessa forma, consiga-se dar significados a elas. 
A tendência natural é a de que se agrupem os novos conhecimentos dentro dos esquemas pré-existentes, 
entretanto as novas experiências poderão eliciar novos esquemas mentais, alterando a valência dos esquemas 
antigos. Portanto, podemos dizer que as experiências que se seguem a partir da infância possuem uma ten­
dência de se acomodar ou reforçar os esquemas mentais pré-existentes ou, ainda, de eliciar outros esquemas 
mentais (Beck, 2007).
Caso essa construção de esquemas mentais seja calcada em interpretações negativas de si, do mundo e 
das pessoas, devido às experiências negativas pelas quais as pessoas possam ter passado no transcorrer de suas 
vidas, formará estruturas cognitivas (esquemas mentais) que operarão, normalmente, no sentido de atribuir 
as propriedades negativas dos eventos a si, ao mundo ou às pessoas. Dessa forma, essas pessoas passarão a 
interpretar a realidade de uma maneira distorcida e disfuncional, enfocando muito mais o lado negativo 
dos eventos e muitas vezes sendo incapazes de perceber as variáveis positivas relativas a cada experiência.
Esse formato de esquema mental acaba por criar vieses de processamento cognitivo, para que, dessa 
forma, ele continue mantendo-se ativo. Esses vieses de processamento cognitivo nada mais são do que dis­
torções que as nossas crenças disfuncionais produzem sobre os eventos em si, o que nós chamaremos aqui 
de distorções cognitivas (Figura 10.3).
As distorções cognitivas são erros na interpretação das experiências de vida da pessoa, são avaliações 
equivocadas das situações. Embora muitas interpretações sejam verdadeiras, muitas possuem apenas uma 
parcela de verdade ou são inteiramente falsas, e as distorções são esses erros que podem ocorrer. Por meio da 
psicoeducação sobre as distorções e da identificação de quais são as distorções do indivíduo, tendo em vista 
que podem ocorrer diversas distorções em uma mesma situação, o processo terapêutico busca o desenvolvi­
mento de respostas alternativas contrárias às interpretaçõesdisfuncionais (Knapp, 2004).
184 Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental
CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA 185
DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA
O diagrama de conceitualização cognitiva fornece ao terapeuta uma base de previsibilidade sobre o 
paciente. Uma vez que, com o conhecimento prévio sobre o sistema de crenças do paciente, assim como dos 
pensamentos e das reações decorrentes de diferentes situações, o terapeuta pode realizar inferências sobre 
prováveis situações de risco para a ativação das crenças disfuncionais do paciente.
No caso de pacientes suicidas, essa margem de previsibilidade que o diagrama de conceitualização 
cognitiva fornece é de fundamental importância. O terapeuta pode já saber quais são as situações e pensa­
mentos automáticos que podem gerar, com maior facilidade, ideações suicidas nos pacientes, e providenciar 
uma intervenção mais eficaz de forma mais breve.
Toda a construção do diagrama de conceitualização cognitiva é fundamentada no raciocínio hipo­
tético dedutivo. Dessa forma, toda vez em que se monta um diagrama de conceitualização cognitiva - seja 
com o paciente ou não -, realiza-se um empreendimento científico baseado em uma premissa determinista, 
que tentará explicar todo o funcionamento do paciente a partir de hipóteses que serão geradas durante os 
atendimentos ao paciente. É justamente essa fundamentação que fornece ao diagrama de conceitualização 
cognitiva a base de previsibilidade que ele tem em relação ao funcionamento do paciente (Rangé, 2004).
É importante salientar também que é com a construção do diagrama de conceitualização cognitiva 
que o terapeuta poderá planejar o tratamento mais adequado para o seu paciente. Mesmo que na TCC 
existam diversos protocolos de atendimentos para diferentes transtornos mentais, assim como para diversas 
situações problemas dos pacientes, é necessário que se personalize esses protocolos de atendimento para a 
realidade de cada paciente. Esta personalização deve ser realizada a partir da elaboração do diagrama de 
conceitualização, que irá apresentar a estrutura cognitiva do paciente e, dessa forma, proporcionar, dentro 
do protocolo de atendimento padrão, um modelo psicoterápico único para cada paciente.
Para iniciar a elaboração do diagrama de conceitualização cognitiva é necessário que primeiro se faça 
uma avaliação adequada da problemática do paciente, como já foi descrito acima. Após, é recomendado que 
se escolha as três principais situações problema do paciente - ou as três situações que serão o foco inicial de 
tratamento. Ao avaliar essas situações, deve-se prestar grande atenção às interpretações que o paciente faz de 
cada uma delas e, assim, verificar quais são os pensamentos automáticos “quentes” desses pacientes - aqueles 
que promovem a eliciação do padrão disfuncional do paciente. Aqui o clínico deverá ter muita atenção, 
pois a avaliação de pensamentos automáticos é de crucial importância para o processo de conceitualização 
e todas as pessoas costumam ter diversos pensamentos automáticos por situação, o que muitas vezes con­
funde o clínico e o paciente. Deve-se observar qual é - ou quais são - o pensamento automático que induz 
o processamento disfuncional do paciente. Terminada essa tarefa, verifica-se as respostas emocionais, fisio­
lógicas e comportamentais que esses pacientes apresentam após o pensamento automático “quente” (Rangé, 
2004). Por esse processo o terapeuta pode identificar as principais estratégias compensatórias dos pacientes 
e perceber as crenças intermediárias, para que então se possa chegar às crenças centrais destes pacientes.
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Pensamento Automático (PA) 
“Quando ela morrer, vou ter que 
cuidar de meu irmão.”
“Não me permito ser feliz, parece 
que eu tenho que sofrer.”
Pensamento Automático (PA) 
“Não sou uma pessoa realizada, 
tenho um vazio, não sou feliz.” 
“Preciso de alguém que me cuide, 
ele não me cuida, no sentido de 
sentir-me protegida.”
Pensamento Automático (PA)
“A culpa é minha, não dei o limite 
necessário.”
ASPECTOS DO COMPROMETIMENTO DO PACIENTE
A terapia cognitivo-comportamental, assim como toda e qualquer abordagem de psicoterapia, tem 
a sua eficácia muito dependente da relação entre o terapeuta e o paciente. A relação terapêutica na TCC 
é de fundamental importância em todas as fases da terapia. Dessa forma, observa-se que no processo de
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conceitualização cognitiva do caso é sempre importante destacar que essa é uma questão fundamental. Afinal, 
para que possamos avaliar todos os componentes da conceitualização cognitiva, é necessário que o clínico 
conduza a um ambiente terapêutico acolhedor, onde o paciente sinta-se aceito e disposto a colaborar com 
o processo (Rangé, 2004).
Estabelecendo uma aliança terapêutica sólida e elaborando uma conceitualização adequada e colabo- 
rativa, o terapeuta possui uma margem maior de intervenção junto a esse paciente. Isso fornece uma adesão 
maior do paciente ao empirismo colaborativo, assim como auxilia na construção, no teste e no reteste das 
hipóteses levantadas sobre o caso do paciente. Tende a tornar as intervenções terapêuticas mais eficazes e, 
com isso, cria-se uma tendência a uma necessidade menor de tempo de psicoterapia (Rangé, 2004).
A construção de conceitualização cognitiva de caso precisa e a atenção cuidadosa com a relação tera­
pêutica são fundamentais para evitar a resistência do paciente e, assim, ajudar o terapeuta a conduzir o caso 
(Sudak, 2008).
O compartilhamento da conceitualização cognitiva com o paciente, tendo em vista que ela é parte 
essencial do processo de terapia, é de fundamental importância, pois os dados fornecidos pelo paciente vão 
orientar o terapeuta na compreensão dos esquemas dos pacientes. Dependendo do diagnóstico do paciente, 
o compartilhamento pode ser mais complicado, como nos casos de eixo II, no entanto, é fundamental que 
a conceitualização seja compartilhada, para que, a partir disso, o paciente possa saber qual a compre­
ensão do terapeuta sobre a sua problemática e identificar o rumo que a terapia está tomando. Além disso, 
o compartilhamento pode ajudar na cooperação entre terapeuta e paciente, fazendo com que construam 
conceitualizações mais proveitosas (Freeman, 1998).
CASO CLÍNICO
Paula, 24 anos, buscou o atendimento por ter transtorno obsessivo compulsivo, previamente diagnos­
ticado por sua antiga psiquiatra, alegando não poder usar determinadas roupas, sapatos, bolsas, não poder 
cortar o cabelo, por verificar sistematicamente a ordem das coisas, por colecionar embalagens de creme, as 
quais não consegue jogar fora, guardando-as dentro de uma caixa, e por não conseguir entrar em determi­
nados ambientes e encontrar determinadas pessoas. A paciente relata ter esses rituais, pois acredita que, se 
não os fizer, o marido inevitavelmente a trairá, e isso lhe gera uma extrema ansiedade. Paula executa esses 
rituais como estratégia para aliviar as ansiedades provenientes de suas obsessões.
Paula é fruto de um relacionamento breve da mãe. Foi criada com a história de que seu pai morava 
longe e que sua mãe não tinha o endereço para que ela pudesse encontrá-lo. A paciente foi criada por sua 
mãe, a qual, segundo a paciente, batia muito nela e não a deixava brincar com outras crianças. Paula afirmava 
que sua mãe não queria que ela tivesse amigos.
Paula possui um irmão dezenove anos mais velho que ela, com quem morou até seus cinco anos de 
idade. Passou a não morar mais com ele, pois se casou e sua esposa não quis que Paula morasse com eles. 
Nesta mesma época, a mãe de Paula voltou a se relacionar com o pai de seu irmão, e Paula passou a morar 
com os dois.
No colégio, Paula diz que sempre teve dificuldades. Entrou na Ia série necessitando da presença da 
mãe por dois meses para a adaptação. Neste período, Paula relata que apanhava diariamente quando chegava 
da escola. Os outros anos escolares também foram difíceis, segundoa paciente, pois ela brigava com todos 
os colegas, mesmo que não tivesse motivo.
188 Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental
Aos catorze anos, teve seu primeiro namoro, que durou aproximadamente um ano. Sua mãe era muito 
rígida com relação ao namoro. Paula contou que uma vez chegou mais tarde que o combinado em casa e sua 
mãe a levou ao médico para saber se a paciente havia perdido a virgindade, fato que não havia ocorrido. O 
namoro terminou, pois seu namorado lhe contou que estava tendo um caso com a melhor amiga de Paula já 
havia dois meses. Paula disse ter ficado muito brava e ter agredido muito a amiga com um pedaço de madeira, 
além de tapas e unhadas. Paula passou a ser uma pessoa muito ciumenta em seus relacionamentos amorosos 
desde que foi traída por seu primeiro namorado, mas seus sintomas começaram a piorar aos dezenove anos.
Ao final da adolescência, foi trabalhar em uma empresa, e seu chefe tinha um irmão, João, que sempre 
foi um grande amigo da família de Paula. João e Paula começaram a sair e namorar. Por causa do namoro 
Paula saiu do emprego e logo foi morar com João, isso aos dezessete anos. A diferença de idade entre Paula 
e João é de trinta anos. Aos dezenove anos, Paula engravidou de João e eles tiveram uma filha.
Ainda aos dezenove anos, Paula soube por sua mãe que seu pai havia morrido, e descobriu que, na 
verdade, seu pai não morava longe, mas que era seu vizinho, que brincava muito com ela quando era pequena.
A paciente era secretária de seu marido, que possui uma pequena fábrica de móveis. Paula xingava as 
pessoas que ligavam e que iam ao local de trabalho deles, não deixando que seu marido saísse de seu lado, 
pois achava que ele iria traí-la. Com isso, acabou parando de trabalhar com o marido, pois seu ciúme estava 
interferindo em seu trabalho e os prejudicando financeiramente.
Aos vinte anos, Paula sofreu sua primeira internação psiquiátrica devido ao transtorno obsessivo 
compulsivo. Depois dessa internação, a paciente passou a fazer psicoterapia individual, e faz um ano que ela 
teve alta da terapia individual, segundo Paula, porque seus sintomas haviam diminuído e estava sentindo-se 
bem. Foi encaminhada por essa terapeuta para terapia de casal, da qual também obtiveram alta.
A paciente relata que o marido já a agrediu algumas vezes. Uma vez lhe deu um soco e ela ficou muito 
machucada. Outra vez, bateu no seu pulso com uma pá, o que fez com que Paula quebrasse um osso. Nas 
demais agressões, ele dava tapas na paciente.
Paula passou por um momento de crise, que a levou a buscar o encaminhamento, quando o seu marido 
começou a se reaproximar da filha do primeiro casamento. Isso trouxe à tona uma série de pensamentos 
sobre abandono, de que ele voltaria para a mulher e de que daria mais carinho para a filha do que para ela.
Durante o tratamento ficou evidenciado um padrão de personalidade impulsiva, condição relatada 
pela paciente e pelo marido da paciente, e um grande temor com relação a possíveis abandonos. Isto ficava 
evidente pelas aproximações do marido à filha, quando Paula sempre pensava que ele gostava mais da filha 
do que dela.
Paula também demonstrava ser uma pessoa muito ciumenta, tendo diversas brigas com o marido. 
Não raramente nessas brigas o marido acabava a agredindo com socos, tapas ou com objetos (como barras 
de ferro e pedaços de madeira). Normalmente essas brigas começavam por situações em que a paciente 
pensava que ele a estaria traindo ou ainda iria traí-la. Essas cognições afetavam muito a sua impulsividade, 
levando-a a ter intensas brigas com o seu marido.
Não obstante isso, Paula ainda possuía intensas ativações de ansiedade em função de seu transtorno 
obsessivo compulsivo. Muitas vezes a paciente possuía crises consumistas compulsivas em função de obsessões 
sobre algo de ruim que iria acontecer ou que o marido a abandonaria se ela não comprasse.
Hipótese diagnostica:
CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA 189
EIXO I - Transtorno obsessivo-compulsivo;
transtorno depressivo maior, grave, com características melancólicas, com ideaçáo suicida em remissão parcial; 
EIXO II - Transtorno de personalidade borderline;
EIXO III - Não informado;
EIXO IV - Problemas com o grupo primário de apoio;
Problemas ocupacionais;
EIXO V-45.
Diagrama de conceitualização cognitiva
190 Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental
CONCLUSÃO
Como visto no capítulo, o processo de conceitualização cognitiva envolve uma ampla avaliação do 
paciente. Esta avaliação servirá para organizar todos os dados provenientes das problemáticas atuais dos 
pacientes, para que, dessa forma, estruture-se um tratamento focado, organizado e eficaz para as situações 
problemáticas dos pacientes.
Este capítulo enfatizou todas as etapas da construção de uma conceitualização cognitiva, assim como 
orientou na adequada estruturação de um diagrama de conceitualização cognitiva. Tarefa essa fundamental 
para a prática de um terapeuta cognitivo-comportamental.
A conceitualização cognitiva é uma grande ferramenta terapêutica, tanto para a mudança cognitiva, 
comportamental e afetiva do paciente como na estruturação de uma relação terapêutica consistente e 
cooperativa. Através da elaboração da conceitualização cognitiva é que conseguiremos estabelecer solidamente 
a postura terapêutica do empirismo colaborativo, aspecto central da TCC.
Por fim, percebe-se que o processo de conceitualização cognitiva é de extrema importância para uma 
terapia cognitivo-comportamental adequada. Afinal, é esse processo que permitirá o raciocínio hipotético 
dedutivo com relação ao caso do paciente. Ou seja, é a conceitualização de caso que nos permitirá gerar e 
testar hipóteses sobre o caso do paciente, fornecendo a base para uma terapia focada e eficaz para as mais 
diversas situações-problema.
CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA 191
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