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FORMULAÇÃO DE CASO 
 INTRODUÇÃO 
A terapia cognitivo-comportamental vem crescendo ultimamente, com um grande número de pesquisas sendo realizadas, mostrando-se muito efetiva, com baixo custo para o sistema de saúde pública e que inúmeros terapeutas têm interesse em conhecer sua forma de trabalho. Muito do sucesso de seu modelo de psicoterapia vem de uma avaliação cuidadosa, de um planejamento criterioso, de uma aplicação de técnicas baseadas em constructos sólidos e de um acompanhamento de resultados durante o processo. O primeiro passo do processo terapêutico é a avaliação, que tem como principal objetivo a busca pela maior quantidade possível de informações a respeito daquele indivíduo, de seu desenvolvimento e do motivo pelo qual buscou tratamento. Após a avaliação, levantamos uma hipótese diagnostica baseada nas informações coletadas, que servirão como instrumento para que tenhamos uma síntese do entendimento do caso, bem como diretrizes a serem seguidas e fatores a serem monitorados durante o tratamento. A esse instrumento damos o nome de formulação de caso. Entre os diversos textos que abordam a formulação de caso, encontramos diferentes definições para esse termo. Entretanto, mesmo com definições diferentes, os objetivos que os autores (Friedberg & McClure, 2004; Araújo &C Shinohara, 2002; Person & Davidson, 2006) referem para a formulação são bastante comuns, sendo o principal deles o uso dela como “guia” para a escolha do plano de tratamento para um caso específico. Desta forma, acreditamos que todas as definições encontradas são úteis para a compreensão dessa ferramenta fundamental da terapia cognitivo-comportamental e buscaremos empregá-las, ao longo deste capítulo, de forma complementar.
Semelhante à ideia de perceber a formulação como guia, ela também é definida como um mapa para orientar no trabalho com o paciente (Wright, Basco, &; Thase, 2008).
 Os autores que propõe esta definição sugerem que a formulação reuna informações de sete domínios: 
• diagnóstico e sintomas; • contribuições das experiências da infância e outras influências do desenvolvimento; • questões situacionais e interpessoais; • fatores médicos, biológicos e genéticos; • pontos fortes e qualidades; • padrões típicos de pensamentos automáticos, emoções e comportamentos; • esquemas subjacentes. 
A formulação servirá, então, para que o terapeuta utilize os constructos cognitivo-comportamentais para avaliar a combinação de sintomas, problemas e recursos de seu paciente e desenvolva a sua hipótese de trabalho e plano de tratamento, estando estes também inclusos na formulação.
CASO CLÍNICO Paula, 24 anos, buscou o atendimento por ter transtorno obsessivo compulsivo, previamente diagnosticado por sua antiga psiquiatra, alegando não poder usar determinadas roupas, sapatos, bolsas, não poder cortar o cabelo, por verificar sistematicamente a ordem das coisas, por colecionar embalagens de creme, as quais não consegue jogar fora, guardando-as dentro de uma caixa, e por não conseguir entrar em determinados ambientes e encontrar determinadas pessoas. A paciente relata ter esses rituais, pois acredita que, se não os fizer, o marido inevitavelmente a trairá, e isso lhe gera uma extrema ansiedade. Paula executa esses rituais como estratégia para aliviar as ansiedades provenientes de suas obsessões. Paula é fruto de um relacionamento breve da mãe.
 Foi criada com a história de que seu pai morava longe e que sua mãe não tinha o endereço para que ela pudesse encontrá-lo. A paciente foi criada por sua mãe, a qual, segundo a paciente, batia muito nela e não a deixava brincar com outras crianças. Paula afirmava que sua mãe não queria que ela tivesse amigos. Paula possui um irmão dezenove anos mais velho que ela, com quem morou até seus cinco anos de idade. Passou a não morar mais com ele, pois se casou e sua esposa não quis que Paula morasse com eles. 
Nesta mesma época, a mãe de Paula voltou a se relacionar com o pai de seu irmão, e Paula passou a morar com os dois. No colégio, Paula diz que sempre teve dificuldades. Entrou na Ia série necessitando da presença da mãe por dois meses para a adaptação. Neste período, Paula relata que apanhava diariamente quando chegava da escola. Os outros anos escolares também foram difíceis, segundo a paciente, pois ela brigava com todos os colegas, mesmo que não tivesse motivo. 
Aos catorze anos, teve seu primeiro namoro, que durou aproximadamente um ano. Sua mãe era muito rígida com relação ao namoro. Paula contou que uma vez chegou mais tarde que o combinado em casa e sua mãe a levou ao médico para saber se a paciente havia perdido a virgindade, fato que não havia ocorrido. O namoro terminou, pois seu namorado lhe contou que estava tendo um caso com a melhor amiga de Paula já havia dois meses. Paula disse ter ficado muito brava e ter agredido muito a amiga com um pedaço de madeira, além de tapas e unhadas. 
Paula passou a ser uma pessoa muito ciumenta em seus relacionamentos amorosos desde que foi traída por seu primeiro namorado, mas seus sintomas começaram a piorar aos dezenove anos. Ao final da adolescência, foi trabalhar em uma empresa, e seu chefe tinha um irmão, João, que sempre foi um grande amigo da família de Paula. João e Paula começaram a sair e namorar. Por causa do namoro Paula saiu do emprego e logo foi morar com João, isso aos dezessete anos. A diferença de idade entre Paula e João é de trinta anos.
 Aos dezenove anos, Paula engravidou de João e eles tiveram uma filha. Ainda aos dezenove anos, Paula soube por sua mãe que seu pai havia morrido, e descobriu que, na verdade, seu pai não morava longe, mas que era seu vizinho, que brincava muito com ela quando era pequena. A paciente era secretária de seu marido, que possui uma pequena fábrica de móveis. Paula xingava as pessoas que ligavam e que iam ao local de trabalho deles, não deixando que seu marido saísse de seu lado, pois achava que ele iria traí-la. Com isso, acabou parando de trabalhar com o marido, pois seu ciúme estava interferindo em seu trabalho e os prejudicando financeiramente.
 Aos vinte anos, Paula sofreu sua primeira internação psiquiátrica devido ao transtorno obsessivo compulsivo. Depois dessa internação, a paciente passou a fazer psicoterapia individual, e faz um ano que ela teve alta da terapia individual, segundo Paula, porque seus sintomas haviam diminuído e estava sentindo-se bem. Foi encaminhada por essa terapeuta para terapia de casal, da qual também obtiveram alta. A paciente relata que o marido já a agrediu algumas vezes. Uma vez lhe deu um soco e ela ficou muito machucada. Outra vez, bateu no seu pulso com uma pá, o que fez com que Paula quebrasse um osso. Nas demais agressões, ele dava tapas na paciente. Paula passou por um momento de crise, que a levou a buscar o encaminhamento, quando o seu marido começou a se reaproximar da filha do primeiro casamento. Isso trouxe à tona uma série de pensamentos sobre abandono, de que ele voltaria para a mulher e de que daria mais carinho para a filha do que para ela. Durante o tratamento ficou evidenciado um padrão de personalidade impulsiva, condição relatada pela paciente e pelo marido da paciente, e um grande temor com relação a possíveis abandonos. Isto ficava evidente pelas aproximações do marido à filha, quando Paula sempre pensava que ele gostava mais da filha do que dela. Paula também demonstrava ser uma pessoa muito ciumenta, tendo diversas brigas com o marido. 
Não raramente nessas brigas o marido acabava a agredindo com socos, tapas ou com objetos (como barras de ferro e pedaços de madeira). Normalmente essas brigas começavam por situações em que a paciente pensava que ele a estaria traindo ou ainda iria traí-la. Essas cognições afetavam muito a sua impulsividade, levando-a a ter intensas brigas com o seu marido. Não obstante isso, Paula ainda possuía intensas ativações de ansiedade em função de seu transtorno obsessivo compulsivo. Muitas vezes a paciente possuía crises consumistas compulsivas em função de obsessões sobre algo de ruim que iria acontecer ou queo marido a abandonaria se ela não comprasse.
 Hipótese diagnostica:
 EIXO I - Transtorno obsessivo-compulsivo; transtorno depressivo maior, grave, com características melancólicas, com ideaçáo suicida em remissão parcial;
 EIXO II - Transtorno de personalidade borderline;
 EIXO III - Não informado; 
EIXO IV - Problemas com o grupo primário de apoio; Problemas ocupacionais;
 EIXO V-45. Diagrama de conceitualização 
Como visto no capítulo, o processo de conceitualização cognitiva envolve uma ampla avaliação do paciente. Esta avaliação servirá para organizar todos os dados provenientes das problemáticas atuais dos pacientes, para que, dessa forma, estruture-se um tratamento focado, organizado e eficaz para as situações problemáticas dos pacientes.
 Este capítulo enfatizou todas as etapas da construção de uma conceitualização cognitiva, assim como orientou na adequada estruturação de um diagrama de conceitualização cognitiva. Tarefa essa fundamental para a prática de um terapeuta cognitivo-comportamental. 
A conceitualização cognitiva é uma grande ferramenta terapêutica, tanto para a mudança cognitiva, comportamental e afetiva do paciente como na estruturação de uma relação terapêutica consistente e cooperativa. Através da elaboração da conceitualização cognitiva é que conseguiremos estabelecer solidamente a postura terapêutica do empirismo colaborativo, aspecto central da TCC. Por fim, percebe-se que o processo de conceitualização cognitiva é de extrema importância para uma terapia cognitivo-comportamental adequada.
 Afinal, é esse processo que permitirá o raciocínio hipotético dedutivo com relação ao caso do paciente. Ou seja, é a conceitualização de caso que nos permitirá gerar e testar hipóteses sobre o caso do paciente, fornecendo a base para uma terapia focada e eficaz para as mais diversas situações-problema.
DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA
 O diagrama de conceitualização cognitiva fornece ao terapeuta uma base de previsibilidade sobre o paciente. Uma vez que, com o conhecimento prévio sobre o sistema de crenças do paciente, assim como dos pensamentos e das reações decorrentes de diferentes situações, o terapeuta pode realizar inferências sobre prováveis situações de risco para a ativação das crenças disfuncionais do paciente. 
No caso de pacientes suicidas, essa margem de previsibilidade que o diagrama de conceitualização cognitiva fornece é de fundamental importância. O terapeuta pode já saber quais são as situações e pensamentos automáticos que podem gerar, com maior facilidade, ideações suicidas nos pacientes, e providenciar uma intervenção mais eficaz de forma mais breve. Toda a construção do diagrama de conceitualização cognitiva é fundamentada no raciocínio hipotético dedutivo. Dessa forma, toda vez em que se monta um diagrama de conceitualização cognitiva - seja com o paciente ou não -, realiza-se um empreendimento científico baseado em uma premissa determinista, que tentará explicar todo o funcionamento do paciente a partir de hipóteses que serão geradas durante os atendimentos ao paciente. É justamente essa fundamentação que fornece ao diagrama de conceitualização cognitiva a base de previsibilidade que ele tem em relação ao funcionamento do paciente (Rangé, 2004).
 É importante salientar também que é com a construção do diagrama de conceitualização cognitiva que o terapeuta poderá planejar o tratamento mais adequado para o seu paciente. Mesmo que na TCC existam diversos protocolos de atendimentos para diferentes transtornos mentais, assim como para diversas situações problemas dos pacientes, é necessário que se personalize esses protocolos de atendimento para a realidade de cada paciente. Esta personalização deve ser realizada a partir da elaboração do diagrama de conceitualização, que irá apresentar a estrutura cognitiva do paciente e, dessa forma, proporcionar, dentro do protocolo de atendimento padrão, um modelo psicoterápico único para cada paciente. Para iniciar a elaboração do diagrama de conceitualização cognitiva é necessário que primeiro se faça uma avaliação adequada da problemática do paciente, como já foi descrito acima. 
Após, é recomendado que se escolha as três principais situações problema do paciente - ou as três situações que serão o foco inicial de tratamento. 
Ao avaliar essas situações, deve-se prestar grande atenção às interpretações que o paciente faz de cada uma delas e, assim, verificar quais são os pensamentos automáticos “quentes” desses pacientes - aqueles que promovem a eliciação do padrão disfuncional do paciente. 
Aqui o clínico deverá ter muita atenção, pois a avaliação de pensamentos automáticos é de crucial importância para o processo de conceitualização e todas as pessoas costumam ter diversos pensamentos automáticos por situação, o que muitas vezes confunde o clínico e o paciente. 
Deve-se observar qual é - ou quais são - o pensamento automático que induz o processamento disfuncional do paciente. Terminada essa tarefa, verifica-se as respostas emocionais, fisiológicas e comportamentais que esses pacientes apresentam após o pensamento automático “quente” (Rangé, 2004). Por esse processo o terapeuta pode identificar as principais estratégias compensatórias dos pacientes e perceber as crenças intermediárias, para que então se possa chegar às crenças centrais destes pacientes. 
Pensamento Automático (PA) “Quando ela morrer, vou ter que cuidar de meu irmão.” “Não me permito ser feliz, parece que eu tenho que sofrer.” Pensamento Automático (PA) “Não sou uma pessoa realizada, tenho um vazio, não sou feliz.” “Preciso de alguém que me cuide, ele não me cuida, no sentido de sentir-me protegida.” Pensamento Automático (PA) “A culpa é minha, não dei o limite necessário.”
 ASPECTOS DO COMPROMETIMENTO DO PACIENTE A terapia cognitivo-comportamental, assim como toda e qualquer abordagem de psicoterapia, tem a sua eficácia muito dependente da relação entre o terapeuta e o paciente. A relação terapêutica na TCC é de fundamental importância em todas as fases da terapia.
O MODELO COGNITIVO Mas só modificar os pensamentos disfuncionais traz resultados eficazes? De onde estão surgindo esses pensamentos disfuncionais? Porque a pessoa está interpretando a situação dessa maneira? O modelo cognitivo tem como estrutura os seguintes fenômenos cognitivos: 1) Esquemas de Crenças (EC) 2) Crenças Centrais (CC) 3) Crenças Intermediárias (Cl) 4) Pensamentos Automáticos (PAs) Os PAs seriam formados pelas crenças (intermediárias e centrais) e estas formariam um conjunto chamado esquema de crenças. Desde a infância a pessoa constrói crenças sobre si, sobre os outros e sobre o mundo em geral. As crenças centrais são ideais tão profundos que a pessoa não acessa com facilidade. Elas são globais, rígidas e supergeneralizadas (Beck, 1997). São entendimentos construídos que vão gerar as crenças intermediárias e os PAs. As pessoas geram inúmeras crenças centrais durante suas vidas, e entre essas crenças podem surgir algumas que gerem compreensões distorcidas da realidade: são as crenças centrais disfuncionais. A pessoa tende a focalizar de maneira seletiva informações que confirmem sua crença central, desconsiderando informações que sejam contrárias.
 Dessa forma, ela mantém a crença, mesmo que seja imprecisa e disfuncional. 
Exemplo • Situação: Camila precisa apresentar um trabalho em sala de aula. • Interpretação da situação — PAs: “Isso é difícil demais!”, “não saberei o que dizer na frente de todos!”, “As pessoas vão rir de mim.” • Motivo da interpretação — 
crença central: “Eu sou incapaz”, “eu sou burra.” No exemplo, Camila demonstra extrema insegurança em relação ao fato de apresentar um trabalho diante de seus colegas. Ela imediatamente tem pensamentos negativos sobre a situação. Esses pensamentos são gerados pelas suas crenças centrais disfuncionais (“eu sou incapaz”, “eu sou burra”). 
Como essas crenças são tão arraigadas, ela nem se dá conta de que se vê dessa forma, mas gera permanentemente pensamentos de incapacidade e fracasso. Ela nem se lembrou de situações nas quaispossa ter falado em público com sucesso, pois sua crença de incompetência estava ativada, e ela automaticamente interpretava a situação de forma extremamente crítica e negativa. Caso ela faça terapia cognitiva, não poderá apenas tentar modificar os pensamentos automáticos disfuncionais de fracasso, mas também tentar acessar essas crenças centrais disfuncionais que conduzem seus pensamentos.
 Além das crenças centrais, existe outra classe de crenças: as crenças intermediárias. A partir da elaboração de uma crença central a pessoa gera atitudes, regras e suposições, que chamamos de crenças intermediárias. Logo, antes dos pensamentos automáticos passarem pela nossa mente, crenças centrais foram ativadas e, por consequência, crenças intermediárias, chegando, então, aos PA’s (Beck, 1997).
 Exemplo • Crença central: “Sou inadequada.” • Crenças Intermediárias: ♦ Atitude'. “É terrível ser inadequada”, “devo agir com perfeição.” ♦ Suposições'. • Positiva: “Se eu trabalhar duro, posso fazer as coisas direito”. • Negativa: “Se eu não trabalhar direito, fracassarei”. ♦ Regras: “Eu deverei sempre me esforçar ao máximo”, “eu tenho que ser excelente em tudo que faço.” Resumindo o que foi visto até o momento, podemos ilustrar o modelo cognitivo da seguinte forma: Figura 12.1 - Ilustração do modelo cognitivo Quando uma pessoa vivência uma situação, as crenças centrais e intermediárias influenciam sua percepção por meio dos pensamentos automáticos. Como consequência, os pensamentos vão influenciar as emoções e ações da pessoa.
Exemplo Rafaela é aluna do Ensino Superior e tem o seguinte mapa cognitivo:
 • Crença central: “Sou inadequada”, “náo sou uma pessoa interessante ou atraente.”
 • Crença intermediária: “Se eu não fizer as coisas perfeitas, as pessoas não vão gostar de mim.” 
• Situação: está ocorrendo uma discussão na sala de aula. Todos estão fazendo perguntas...
 • PA: “Quero perguntar, mas e se eu disser uma besteira? Todos vão rir de mim.”
 • Emoção: Tristeza e ansiedade. 
• Comportamento: Não faz nenhuma pergunta e fica quieta. 
No exemplo acima, Rafaela apresenta uma forte crença central de inadequação, que gera regras e pensamentos bastante disfuncionais. Ela acredita que é muito incapaz, e acaba cobrando-se exageradamente. Sua autocrítica fica sempre ativada, impedindo que tenha um desempenho social satisfatório. Diante da forte cobrança, ela acaba isolando-se e reforçando a ideia de que é inadequada e desinteressante.
 Na terapia cognitiva é fundamental que o terapeuta possa estruturar essa lógica de crenças e pensamentos, mostrando-a ao paciente. A forma indicada de organizar esses fenômenos cognitivos é a conceituação cognitiva. Através da conceituação o terapeuta pode organizar, com o paciente, quais as crenças e pensamento identificados como disfuncionais e, assim, organizar as metas para a terapia (Caminha, Wainer, Oliveira, & Piccolo to, 2003).
 O DIAGRAMA DE CONCEITUAÇÃO COGNITIVA 
Como foi visto até o momento, é extremamente importante que o terapeuta possa trabalhar pensamentos disfuncionais de seus pacientes. Mas, além disso, não deve deixar de avaliar quais crenças intermediárias e centrais estão gerando esses pensamentos. A modificação adequada dessas crenças produzirá a extinção permanente de sintomas associados e produzirá emoções e comportamentos mais saudáveis ao paciente. Quando o terapeuta aprende sobre a terapia cognitiva, a princípio, pode iludir-se e crer que a avaliação e modificação de pensamentos e crenças são bastante simples.
 A terapia cognitiva trabalha ativamente sob a regra da parcimônia, ou seja, a de tentar fornecer ao cliente estratégias simples que a pessoa possa reproduzir posteriormente sozinha. Isso não torna o trabalho terapêutico simples e fácil. Jovens terapeutas podem auxiliar na modificação de pensamentos disfuncionais em seus pacientes e não focar nas crenças geradoras. Isso é uma falha grave que pode produzir a manutenção de sintomas, ou até mesmo o agravamento de um possível transtorno. Portanto, para que o terapeuta cognitivo possa orientar seu trabalho de forma adequada, é imprescindível o preenchimento do diagrama de conceituação cognitiva. 
O diagrama consiste em uma espécie de mapa cognitivo do paciente, no qual devem constar crenças centrais, crenças intermediárias, PAs disfuncionais e situações, emoções e comportamentos vinculados. À medida em que o terapeuta vai adquirindo informações sobre o paciente o diagrama deverá ser preenchido. A produção do diagrama pode ser realizada com o paciente, favorecendo em alguns casos a psicoeducação sobre o modelo cognitivo (Dobson, 2006). Veja os aspectos que devem constar no diagrama:
Iniciando o processo terapêutico A terapia cognitiva tem como um de seus princípios modificar as cognições dos pacientes para que sejam, concomitantemente, modificados as emoções e os comportamentos. Antes do início do processo, é importante que o terapeuta avalie o nível de ansiedade e expectativas do paciente em relação à terapia. 
Caso o paciente demonstre extrema ansiedade nas primeiras sessões, é produtivo que sejam utilizadas técnicas de relaxamento, deixando estratégias mais diretivas para sessões intermediárias (Beck, 2007). Geralmente o terapeuta cognitivo inicia o processo de mudança terapêutica trabalhando pensamentos automáticos. Eles são mais superficiais e mais passíveis de mudanças. Porém, a mudança de crenças deve ocorrer o mais breve possível, para que o paciente obtenha mudanças reais e permanentes (Beck et ai, 1997). 
A identificação e modificação de pensamentos e crenças são alguns dos objetivos principais almejados pelo terapeuta cognitivo, porém ele deve estar atento à “hora certa” de dar cada passo com o paciente. Isto é, caso algumas crenças sejam muito rígidas, o paciente poderá avaliar de forma negativa a proposta do terapeuta e ficar mais confuso e ansioso. Além disso, a relação terapêutica pode ser prejudicada na medida em que o paciente entender, mesmo que erroneamente, que o terapeuta não o compreendia ou que é incompetente (Beck, 2007). Outro fator que pode prejudicar o início do tratamento é a ativação de crenças disfuncionais sobre modificar pensamentos automáticos. De acordo com Beck (2007), alguns pacientes podem apresentar regras disfuncionais que podem estar relacionadas ao medo de se sentirem melhor (“se eu modificar meus pensamentos, eu me sentirei melhor, mas algo ruim ainda poderá acontecer”). Podem distorcer o fato de avaliar pensamentos como errôneos ou não verdadeiros (“se meus pensamentos estão errados, significa que não sou perfeito”). 
Nessas situações, a relação terapêutica terá grande importância, pois, na medida em que o paciente acreditar no terapeuta, poderá sentir-se confiante a reavaliar crenças e regras em relação a si e às situações. 
Os pensamentos automáticos são bastante breves, e o paciente pode ter dificuldades em identificá-los. Geralmente o paciente percebe as emoções sentidas em decorrência de um pensamento, e não o pensamento propriamente dito. 
Por exemplo, ao ir a uma entrevista de emprego, a pessoa pode estar sentindo-se ansiosa, irritada ou triste, porém muito pouco ciente dos pensamentos presentes durante a situação. Diante disso, o primeiro passo do terapeuta deve ser mostrar como identificar pensamentos automáticos e selecionar os principais pensamentos, sobretudo aqueles que geram sofrimento (Beck, 1997).
 Para identificar os PA’s, o terapeuta pode utilizar diferentes estratégias, como: • questionamento socrático. 
Pergunta básica: “o que estava passando pela sua cabeça naquele momento?” 
• Descrever uma situação-problema, tentando relembrar possíveis pensamentos. • Dramatizar com o paciente uma situação que possa auxiliá-lo na capturação dos pensamentos envolvidos. • Utilizar o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) para que o paciente possa identificar pensamentos em situações durante a semana. Uma vez identificados os pensamentos automáticos disfuncionais, o terapeuta ajudará o paciente a avaliá-los e modificá-los. 
Para isso, podem ser utilizadasestratégias tais como: • verificar o quanto o paciente acredita em cada pensamento, por exemplo: “quanto você acredita nesse pensamento agora?” Assim o terapeuta descartará pensamentos que sejam pouco importantes, ou que não apresentem significado relevante. 
• utilizar o questionamento socrático, fazendo perguntas tais como: “será que essa é a única forma de avaliar essa situação?”, “qual é a explicação alternativa para essa situação?”, “o que de pior poderia acontecer nessa situação?”
 • Utilizar outras perguntas-padrão, como: “você poderia estar enganado nessa sua interpretação?”, “qual a consequência de acreditar nisso?”, “o que você pensa que deve fazer?”
 • Avaliar quais as evidências que tornam o pensamento verdadeiro e, assim, avaliar se ele é coerente com a realidade.
 • Utilizar o RPD.
 • Examinar vantagens e desvantagens de continuar acreditando no pensamento que gera sofrimento. Exemplo Carolina possui uma visão negativa de si e do futuro. Está muito insatisfeita em relação a seu trabalho. Quando chega ao escritório diz sentir uma grande desmotivação e não consegue realizar suas tarefas. Em seu RPD ela relata a seguinte situação:
No RPD de Carolina fica claro o pensamento disfuncional em relação a si e ao futuro. Com o intuito de modificá-lo, o terapeuta poderia verificar com ela quais as evidências que ela tem de que sua vida não vai melhorar, ou questionar se somente ocorreram fatos que confirmem tal pensamento. Durante esta etapa inicial, o terapeuta deve estar sempre atento ao nível de expectativa do paciente em relação aos resultados da modificação de pensamentos. Alguns pacientes podem esperar que emoções negativas sejam totalmente eliminadas a partir das primeiras respostas a pensamentos disfuncionais. Isso pode gerar uma grande sensação de frustração. É necessário que o paciente saiba que será preciso bastante esforço e um período de tempo razoável para modificar pensamentos ligados a crenças disfuncionais e, assim, modificar emoções. Isso mostra a importância de uma constante psicoeduação em relação ao modelo cognitivo. Além disso, o terapeuta poderá encontrar outros empecilhos. Alguns pacientes podem apresentar dificuldades em modificar alguns pensamentos, por não acreditarem que estejam distorcidos. Outra barreira pode surgir quando o paciente não experimenta uma melhora emocional depois de avaliar e responder seus pensamentos disfuncionais. Nesses casos o terapeuta deve estar atento a sinais de resistência e agir empaticamente. Além disso, é importante que o terapeuta pergunte a seu paciente o quanto ele acredita no pensamento racional e emocionalmente. 
Veja como o paciente pode demonstrar isso: “Sim, eu tenho grandes chances de náo ter mais ataques de pânico, mas bem lá no fundo eu não acredito muito nisso.” “Sim, intelectualmente eu sei que fui uma boa namorada, mas eu sinto como se não tivesse sido.” Essa avaliação em sessão pode prevenir fracassos em relação à melhora emocional e proporcionar ao paciente um autoconhecimento mais amplo. Evoluindo no processo terapêutico Após educar o paciente sobre o modelo cognitivo e iniciar o processo auxiliando-o a identificar e modificar pensamentos disfuncionais, o terapeuta deve iniciar a identificação das origens desses pensamentos: as crenças intermediárias e centrais disfuncionais. Inicialmente, o terapeuta irá identificar as crenças disfuncionais e, durante as sessões, quando avaliar que o paciente está pronto emocionalmente, irá apresentar ao paciente a parte superior de sua conceituação, mostrando quais seriam as possíveis crenças disfuncionais a serem modificadas. Essa medida pode ser tomada mostrando-se explicitamente a conceituação, ou o terapeuta pode, aos poucos, apresentar ao seu paciente as crenças que foram sendo identificadas. Para que o terapeuta possa identificar crenças intermediárias, ele pode observar suposições que estejam constantemente presentes no discurso do paciente. Para que essa identificação seja facilitada, Beck (1997) mostra que podemos usar o método do “se... então...” Veja o exemplo de suposição de Giulia, descrita na conceituação anteriormente exposta: 
“se eu não fizer as coisas perfeitas, as pessoas não vão gostar de mim”. Ela impôs a si que deve sempre produzir de forma perfeita, pois se não o fizer os outros não irão amá-la. É uma suposição que provavelmente produz pensamentos de rigidez e menos-valia, e, consequentemente, gera sofrimento. 
Outra forma de identificar uma crença intermediária é observar as regras que o paciente se impõe. Seguindo o exemplo de Giulia, ela acredita fortemente que deva fazer tudo perfeitamente, deve sempre ser a melhor. Esse tipo de regra que a pessoa se impõe são crenças intermediárias que, no caso de Giulia, são disfuncionais.
 Essas regras irão conduzir a pensamentos automáticos de forte cobrança, já que Giulia acredita que sempre deve fazer da melhor maneira possível. Essa regra, em uma primeira avaliação, pode não parecer disfuncional, mas o terapeuta deve estar atento à intensidade com que essa crença é imposta e o quanto o paciente a envolve em suas atitudes. 
Fazer o melhor pode parecer saudável, mas quando o paciente cobra-se em exagero essa regra pode acabar sendo aplicada em situações inadequadas, gerando avaliações errôneas, trazendo forte desconforto e sofrimento ao paciente. O terapeuta deve ficar atento ao que ocorre quando a crença na regra está sendo utilizada de maneira disfuncional.
 Veja o exemplo: • Giulia entregou um relatório a seu chefe dentro do prazo estabelecido. Duas colegas entregaram seus relatórios um dia antes, e os demais funcionários atrasaram a entrega. Cumprir uma tarefa dentro do prazo seria bom para a maioria das pessoas, mas como ela possui a regra de que deve sempre ser a melhor, o fato de não ter entregado o relatório primeiro lhe traz muito sofrimento, deixando-a muito deprimida. Ao analisar essa situação, fica explícita a rigidez de Giulia quanto ao seu desempenho, e que situações corriqueiras podem ser avaliadas e interpretadas de forma errônea, transformando-se em situações geradoras de emoções muito negativas. Para auxiliar na identificação de crenças intermediárias o terapeuta pode utilizar técnicas como a “flecha descendente.”
 Após identificar pensamentos automáticos disfuncionais, o terapeuta deve ter atenção a pensamentos que possam demonstrar maior relevância, que sejam mais comuns ou em relação aos quais o paciente demonstre maior incômodo. Estes pensamentos provavelmente estarão ligados às crenças. Para confirmar essas hipóteses, o terapeuta deve investigar o sentido da cognição, perguntando o significado daquele pensamento. Ao questionar “o que isso significa para você?”, o terapeuta está tentando compreender as suposições ou regras do paciente. De acordo com Beck (1997), existem ainda outras perguntas que podem auxiliar na aplicação da flecha descendente:
 • “Se isso for verdade, então . . .” • “O que há de tão ruim em .. .” • “Qual a pior parte sobre . . .” • “O que isso significa sobre você?” 
Ao identificar as crenças intermediárias, o terapeuta deve avaliar se as crenças identificadas são abrangentes e realmente relevantes para serem trabalhadas. O terapeuta deve questionar-se o quanto o paciente acredita naquela crença, o quanto afeta sua vida e, ao final, averiguar o quão preparado o paciente está para trabalhar sobre determinadas crenças.
 É importante que se tenha cautela ao apresentar as crenças aos pacientes, pois podem ser conteúdos que geram muito sofrimento. Uma vez identificadas as crenças intermediárias a serem reestruturadas, o terapeuta deve encontrar a melhor forma de apresentá-las ao seu paciente. Após a apresentação, técnicas de modificação de crenças devem começar a ser aplicadas. Uma forma de iniciar esse trabalho é ver com o paciente as vantagens e desvantagens de manter ou modificar determinadas crenças. Essa técnica irá favorecer o enfraquecimento de crenças antigas e rígidas e colocá-las sob o questionamento do paciente. De acordo com Beck (1997), o terapeuta pode utilizar perguntascomo: 
• “Quais as vantagens de você acreditar nisso?” • “Você realmente precisa de uma crença assim para ser melhor?” • “Quais as desvantagens em manter essa crença?
♦ Outra técnica de modificação de crenças é a técnica das duas teorias (A e B). Nessa técnica, o terapeuta estimula o paciente a criar uma explicação alternativa para a situação, menos ameaçadora e mais realista. Veja o exemplo exposto por Cordioli (2004, p. 87) sobre um caso de transtorno obsessivo-compulsivo: 
• Teoria A: Você está de fato contaminado e precisa se lavar, porque pode contaminar sua família e ser responsável por doenças e, quem sabe, pela morte de familiares. 
• Teoria B: Você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado, e reage a esses medos de uma forma que compromete sua vida: fazendo um excesso de lavagens seguidas. 
♦ Qual destas alternativas é a mais provável? Você já tentou lidar com este problema de acordo com a segunda hipótese, ou seja, como se fosse um problema de preocupação ou medo excessivo, e não uma possibilidade real? 
Chegando às crenças centrais Conforme dito anteriormente, as crenças centrais são idéias que as pessoas têm de si, dos outros, do mundo. São idéias muito centralizadas e difíceis de serem acessadas. Essas crenças se desenvolvem na infância na medida em que a criança interage com pessoas relevantes, e são reforçadas em diferentes situações. Podese dizer que a maior parte das crenças desenvolvidas são positivas, mas as negativas também podem existir e tomar proporções que prejudiquem o desenvolvimento. Beck (1964) afirma que crenças centrais negativas se enquadram basicamente em duas categorias: a) crenças associadas a desamparo; e b) crenças associadas ao fato de não ser amado. Já para Young (2003), existem variados esquemas de crenças desadaptativos que interferem na interpretação realista das situações do cotidiano. 
Os esquemas desadaptativos propostos pelo autor seriam: privação emocional, abandono, subjugação, fracasso, desconfiança e abuso, isolamento social e alienação, defectividade e vergonha, vulnerabilidade ao dano, dependência e incompetência, merecimento e grandiosidade, autossacrifício, inibição emocional, padrões inflexíveis e crítica exagerada, autocontrole e autodisciplina insuficientes. Como em relação às crenças intermediárias, o terapeuta começa pela identificação de crenças centrais disfuncionais, e aos poucos vai explorando seus achados com o paciente. Para que essa exposição seja segura e adequada, o terapeuta deve fortalecer sua aliança terapêutica, avaliar a psicoeducação em relação ao modelo cognitivo e o quanto cada uma dessas crenças pode estar ativada na sessão, pois isso poderia interferir diretamente no andamento da mudança terapêutica. O ritmo na identificação e modificação de crenças centrais vai diferir de paciente para paciente. Alguns podem trazer, logo no início do tratamento, frases que expressem seus mais profundos ideais e outros podem demorar meses até terem condições de lidar com conteúdos tão internos. O terapeuta pode auxiliar na motivação para a mudança de crenças centrais disfuncionais estimulando o paciente a identificar e registrar as vantagens e desvantagens da modificação. Outra técnica para auxiliar na motivação é pedir ao paciente que se imagine como estaria nos próximos dez anos sem a mudança de suas crenças, e como seria se realizasse uma reestruturação destas cognições (Beck, 2007).
 As técnicas utilizadas para identificação e modificação de crenças centrais são as mesmas aplicadas às crenças intermediárias. De acordo com o andamento desse processo, o terapeuta deve estar atento à educação do paciente em relação a essas idéias, que vão sendo clarificadas. É importante que o paciente compreenda que são idéias, e não necessariamente verdades, que foram criadas durante a infância, em momentos que talvez não tenham sido bem interpretados. Modificá-las não será fácil, mas o terapeuta lhe ajudará de diferentes maneiras a avaliar a si e às situações de forma cada vez mais realista (Beck, 2007). Outro fator importante no processo de avaliação e modificação de crenças centrais disfuncionais é o reconhecimento de quando elas são ativadas. O paciente deve identificar em situações de seu cotidiano quando as crenças que estão sendo trabalhadas em sessão podem estar sendo ativadas. 
Por exemplo, na conceitualização cognitiva explicitada anteriormente foi possível avaliar que Giulia possui a seguinte crença central: “Eu sou incapaz.” A partir disso, o terapeuta poderia iniciar um trabalho de avaliar quais situações percebidas como negativas podem estar associadas à sua ideia de incapacidade.
Isso poderia ser feito da seguinte forma: 
1) Identificar situações negativas. 2) Guilia questionar-se: “estou pensando novamente que sou incapaz?” 3) “se estiver, há alguma explicação diferente, ou alternativa, para esta situação?” 4) “qual foi minha reação [emocional ou comportamental]?” 
Dessa forma Giulia poderá avaliar quando sua crença central fica ativada, e o terapeuta tentará verificar se a crença provoca ansiedade ou comportamentos disfuncionais. Assim, esse monitoramento auxiliará como método de avaliação e modificação de crenças disfuncionais. Segundo Beck (2007), variadas técnicas ainda podem ser utilizadas no processo de modificação de crenças disfuncionais, tais como: 
a) agir “como se” (agir como se não acreditasse na crença disfuncional, e sim em uma crença mais adequada); b) desenvolver um modelo (imaginar um modelo positivo para imitar, que poderia ser alguém conhecido, um personagem ou uma figura pública); c) avaliar a intensidade da crença na parte emocional e na parte racional. 
É importante que o terapeuta tenha uma visão realista em relação a cada caso e esteja ciente de que em determinadas situações as crenças não mudarão inteiramente. Em casos de pacientes com transtorno de personalidade, muitas crenças apresentarão distorções, e mesmo após meses de tratamento algumas delas ainda se manterão ativadas. Nestas situações, o terapeuta deve ter metas, tais como enfraquecer o poder de crenças centrais e reduzir a frequência de suas ativações, reduzir a angustia e criar estratégias de como enfrentar essas crenças quando forem ativadas, ou reforçar crenças mais realistas e funcionais. Com isso, é importante que o terapeuta avalie cuidadosamente cada crença, reforce sua relação terapêutica e utilize estratégias-padrão e suas variações para auxiliar em uma reestruturação cognitiva eficaz (Beck, 2007). 
Finalizando o processo Após um árduo processo de reestruturação cognitiva e cessação de sintomas, o terapeuta deve avaliar se as metas estabelecidas inicialmente foram cumpridas. Em caso positivo, inicia então um processo de alta. O primeiro passo é trabalhar essa possibilidade com o paciente e propor um espaçamento das sessões. É importante educar o paciente sobre possíveis recaídas, e que elas fazem parte do processo de mudança. Deixar o paciente à vontade para contar seus fracassos fortalece a relação terapêutica e a possibilidade de avaliar se as crenças centrais disfuncionais foram realmente modificadas. Segundo Marlatt e Gordon (1993), estratégias de prevenção à recaída devem ser trabalhas nesse processo de alta. É importante:
identificar situação de risco ou “gatilhos” para a ocorrência de antigos pensamentos ou crenças;
 • preparar estratégias de enfrentamento mesmo antes que situações de risco ocorram, promovendo maior autoeficácia; • continuar executando o automonitoramento, ou seja, identificar pensamentos e crenças que geram sofrimento e questionar sua validade; • caso ocorram recaídas, recorrer às estratégias aprendidas na terapia, ou buscar sessões de apoio com o terapeuta, avaliando o que deu errado; • tomar medicações sob orientação médica. 
OUTROS FATORES RELEVANTES
 Durante um processo de mudança terapêutica é fundamental a participação ativa do paciente e do terapeuta. Porém, outros fatores devem ser considerados para o sucesso e manutenção dessa mudança. A atenção à família do paciente é indispensável na terapia.A participação ativa da família auxiliará tanto terapeuta quanto paciente. Ajudará o terapeuta porque lhe proporcionará maiores informações sobre a infância ou a vida pregressa do paciente, contribuindo para a construção de uma conceitualização mais completa e fidedigna. Mas, fundamentalmente, ajudará o paciente, pois facilitará sua mudança cognitiva, proporcionando-lhe ambientes mais favoráveis para sua reestruturação. A conscientização da família sobre o problema do paciente fortalece vínculos e facilita a compreensão dos problemas atuais que todos vivenciam. A família também precisa receber suporte e saber lidar melhor com seu sofrimento (Neto, 2004).
 Outro aspecto que também deve ser sempre foco de atenção é a necessidade de avaliação psiquiátrica e tratamento farmacológico. É de extrema relevância avaliar quais as necessidades que cada paciente pode ter de um acompanhamento medicamentoso. Antes de um possível encaminhamento, é essencial identificar quais as crenças que o paciente tem em relação a medicações e como ele se sentiria com esse tipo de acompanhamento. A psicoeducação do paciente e da família em relação aos psicofármacos também é papel do terapeuta. Saber lidar de forma habilidosa e adequada com o tema da medicação pode favorecer a mudança terapêutica e beneficiar muito o paciente (Range, 2001).
Esquizofrenia
 O tratamento de primeira linha para esquizofrenia e outros transtornos psicóticos é a farmacoterapia. Entretanto, estressores de vida, como alto nível de hostilidade ou preconceito quanto à doença, ou um vasto envolvimento emocional da família pode afetar o curso da doença. Portanto, intervenções familiares e individuais aumentam a capacidade de o paciente adaptar-se ao problema, elevando, dessa forma, a qualidade do suporte social, servindo como importantes fatores adjuntos à farmacoterapia. 
Um ensaio envolvendo pacientes esquizofrênicos estáveis que receberam treinamento de habilidades sociais associado à farmacoterapia evidenciou uma melhora significativa das habilidades sociais e de manutenção da resposta ao tratamento por um ano. Após dois anos de seguimento, os pacientes que receberam o treinamento de habilidades sociais demonstraram melhora significativa na qualidade de vida e no funcionamento social (Searight & Gafford, 2006). Intervenções comportamentais e psicoeducação familiar também podem ser superiores aos cuidados habituais dos pacientes para a redução das recaídas dos sintomas psicóticos e da re-hospitalização Transtornos de personalidade Os transtornos de personalidade frequentemente coexistem com transtornos de humor, ansiedade e abuso de substâncias, o que pode complicar o tratamento. Os pacientes com transtorno de personalidade parecem sofrer mais com os efeitos negativos do tratamento, incluindo piora dos sintomas com o tratamento psicológico. Existem poucos estudos controlados de psicoterapia para transtornos de personalidade. Um ensaio clínico randomizado avaliou o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e evitativo (Searight òc Gafford, 2006). A terapia mais efetiva para TPB tende a ser aquela que enfatiza o treinamento das habilidades comportamentais, ao invés daquela que analisa a motivação inconsciente. Sabe-se que não existem ensaios controlados randomizados em pacientes com TPB comparando o tratamento com uso combinado de psicoterapia e medicação ao tratamento com psicoterapia isolada. No entanto, a combinação se tornou o tratamento padrão para a maior parte dos pacientes. A Associação Psiquiátrica Americana (APA) recomenda tanto psicoterapia quanto farmacoterapia como tratamento ideal para pacientes bordelines. 
 Quanto à farmacoterapia, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina são considerados agentes de primeira linha no tratamento de TPB. Parecem ser eficazes na redução da raiva, do comportamento impulsivo-agressivo, da agressividade verbal e da labilidade de humor. Para Gunderson, após revisar uma série de artigos de revisão sobre comorbidades, 50% dos pacientes com TPB no eixo II teriam como comorbidade distimia no eixo I. Existem duas psicoterapias empiricamente validades no manual prático da APA para TPB: psicodinâmica ou psicanalítica e a terapia comportamental dialética (Searight & Gafford, 2006). Uma situação importante a ser manejada é a possibilidade de cisão entre a psicoterapia e a farmacoterapia. Se o psiquiatra está fazendo o tratamento combinado em um paciente com TPB, ele necessita aplicar à farmacoterapia os mesmos temas que aplica na psicoterapia, como a avaliação da transferência, da contratransferência e da resistência em relação ao tratamento medicamentoso, evitando assim mecanismos de defesa como a cisão, muito presentes em pacientes borderline. Se a farmacoterapia e a psicoterapia estão sendo realizadas por pessoas diferentes, o risco de dissociar a medicação do tratamento psicotcrápico é maior ainda. É importante que a dupla que trata o paciente faça parte da mesma equipe e discuta abertamente o tratamento, pois a ausência de comunicação proporciona um solo fértil para a cisão (Gabbard, 2007). COMO PROCEDER À RELAÇÃO ENTRE O TRIO PSIQUIATRA, PSICÓLOGO E PACIENTE? A atuação em coterapia, ou seja, quando o paciente está em atendimento por dois profissionais diferentes, em geral um psiquiatra e um psicólogo, requer algumas considerações importantes. Dissociação Há profissionais que entendem a dissociação como um mecanismo de defesa normal que atinge as pessoas em diferentes graus. Esses profissionais entendem a dissociação como uma habilidade, uma capacidade, e não como uma deficiência ou manifestação patológica. Define-se dissociação como um processo mental complexo que promove nos indivíduos um mecanismo que lhes possibilita enfrentar situações traumáticas ou dolorosas. É caracterizada pela desintegração do ego. A integração do ego, ou o ego enquanto centro da personalidade, pode ser definido como a habilidade de um indivíduo para incorporar à sua percepção, de Tratamento combinado entre psicofarmacologia e psicoterapia 227 forma bem-sucedida, eventos ou experiências externas e então lidar com eles consistentemente por meio de habilidades ou situações sociais (Janet, 1989). Permite separar o bom e o mau, o prazer e o desprazer, amor e ódio, ameaçado e ameaçador. Pode ser caracterizada por certos comportamentos: 1) expressão alternante de comportamentos e atitudes contraditórias; 2) descontrole de impulsos; 3) compartimentalização ou rotulação dos “bons” e dos “maus” (idealização e desvalorização); e 4) coexistência de representações do ^^contraditórias e alternantes (Kernberg, 1982). Isso pode, na prática, ter como consequência a atuação do paciente na projeção em um dos profissionais de aspectos “bons” e, no outro, de aspectos “ruins”. Se essa atuação não é compreendida pelos profissionais, eles podem ficar dissociados, um atuando como o “bom profissional” e outro atuando como o “mau profissional”, podendo inclusive haver rompimentos da parceria coterapêutica. Num ambiente hospitalar, por exemplo, os membros da equipe podem até ficar intrigados com as descrições díspares do comportamento do paciente e perguntar uns aos outros: “estamos falando do mesmo paciente?” Vários terapeutas identificam-se inconscientemente com os objetos internos do paciente (identificação projetiva) e desenvolvem papéis num verdadeiro script redigido pelo inconsciente do paciente (Gabbard, 2007)