Terapia renal substitutiva

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1 Laís Kist de Almeida 
ATM 2024/2 
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 
 
Introdução 
• Das terapias renais substitutivas, o transplante renal é o que apresenta melhores resultados quanto a 
qualidade de vida e sobrevida. 
• Hemodiálise apresenta limitações: baixa qualidade de vida, cleareance inadequado de moléculas, alta 
incidência de infecções e doenças cardiovasculares, elevada mortalidade e alto custo. 
 
Estatísticas 
• Censo diálise SBN → total estimado de pacientes em tratamento dialítico é de mais de 134 mil 
• 90% dos pacientes em hemodiálise e 10% em diálise peritoneal 
• O Brasil é um país de destaque no cenário nefrológico global, com uma das maiores populações em programa 
de diálise ambulatorial crônica no mundo 
• China, Índia, Indonésia, Paquistão e Nigeria chamam a atenção → menos de 25% dos doentes elegíveis para 
o tratamento não tiveram acesso a diálise 
• A cada ano, mais de 2 milhões de pessoas morreram prematuramente devido à falta de tratamento para 
insuficiência renal, alerta um estudo publicado na revista The Lancet 
• As estimativas indicam que, na melhor hipóteses, só metade dos pacientes com insuficiência renal no mundo 
recebeu tratamento em 2010 
• Até 2030, o número de óbitos vai dobrar pela falta de diálise, alcançando 5,439 milhões, especialmente na 
Ásia 
 
Tipos 
• Diálise: 
o Hemodiálise 
o Diálise peritoneal: a cavidade peritoneal/membrana será o método de diálise. Servirá como a 
membrana de filtração. Praticamente tem soro glicosado na barriga e ela faz as trocas – quanto mais 
glicose, maior a capacidade de extração de líquido do paciente. 
• Onde pode ser empregada: 
o Tratamento de IRA → preferencialmente não se usa diálise peritoneal, pois é mais lenta → a 
hemodiálise é mais rápida 
o Tratamento de IRC 
 
 
DIÁLISE 
Definição 
• Processo químico pelo qual duas soluções separadas por uma membrana semipermeável influenciam nas 
composições umas das outras → as substâncias entram em equilíbrio 
 
Princípios das trocas em diálise 
• Difusão 
• Convecção 
• Ultrafiltração 
 
História 
• 1861 → A primeira descrição de dialise → Thomas Graham → membrana de pergaminho 
• 1924 → Primeiro tratamento dialítico para humanos → Geog Haas 
• No brasil 
o 1949 → Ribeiro de Almeida testa o primeiro rim artificial 
o 1955 → primeira máquina modelo Kolff-Brigham no Hospital Pedro Ernesto – RJ e após no HC-SP 
• 1960 → Primeiro programa de hemodiálise (HD) crônico 
• Dr Belin → Shunt de Scribner - Desenvolvido em 1964 
1962 em Seatle → God Comission → decidiam quem tinha acesso a hemodiálise e quem não merecia 
**Até 2025 a sociedade internacional dos nefrologistas quer que todas as pessoas que precisam tenham acesso a 
diálise → praticamente impossível 
 
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HEMODIÁLISE 
Objetivo 
• Reestabelecer e manter o equilíbrio hidroeletrolítico 
 
Princípios/mecanismos de troca na hemodiálise 
*Eles podem ser utilizados sozinhos ou em conjunto 
• Difusão 
• Convecção 
• Ultrafiltração 
 
Transporte de solutos: 
 Difusão → “natural” 
• Passagem de substâncias (solutos) em maior 
concentração no sangue para uma solução de menor 
concentração (solução de dialise), através de uma 
membrana semipermeável, até o completo equilíbrio 
dinâmico entre as soluções 
• Depende do tamanho do soluto e da carga elétrica 
• Principal papel → Diálise de substâncias de baixo peso 
molecular 
 
Convecção → “força da água” 
• Movimento da água através da membrana que carrega solutos consigo 
• A água cria uma força de arrasto, que favorece a eliminação de solutos através da membrana 
Principal papel → Diálise de 
substâncias de peso molecular médio 
→ mediadores inflamatórios, por 
exemplo 
 
Ultrafiltração → “força da pressão” 
• O transporte de água através 
da membrana depende da 
pressão transmembrana (PTM) 
• Principal papel → eliminação 
de líquidos e edemas 
 
Soluções e água 
 
Acesso 
• Temporário 
o Cateter de hemodiálise → Jugular direita (JD), jugular esquerda (JE) (tem mais complicações) e 
subclávia direita (SCD) - muita estenose. 
• Definitivo 
o Cateter Permcath → cateter que fica 1 a 2 anos 
o Fístula Artério-Venosa (FAV) nativa 
o Fístula Artério-Venosa (FAV) prótese → usado em casos que os vasos são pequenos e não vão 
suportar uma FAV propriamente, daí se usa uma prótese nesse membro 
 
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Fístula Artério-Venosa (FAV) 
• 1962 → FAV de Cimino-Bressia 
• A união de uma artéria e uma veia 
• Mais próximo do punho - se for necessário depois fazer uma nova FAV tem mais lugares até a fossa cubital 
• A veia fica hipertrofiada → veia arterializada → boa para fazer a punção para a hemodiálise 
• Não pode aferir a PA nem puncionar o braço com FAV 
• Precisa de 40 dias para poder usar essa FAV para hemodiálise 
 
Tipos de hemodiálise 
• Convencional → IRC e IRA → feita 3x/semana por 4 horas 
• SLED (Hemodiálise Estendida/Prolongada) → IRA → 8 horas → pacientes mais graves 
• Continua / lenta → IRA → em pacientes com instabilidade hemodinâmica e retirada de volume → 48 a 72 
horas contínuas → pacientes mais graves 
 
Início da diálise 
• Urgência 
o Hiperpotassemia refratária a tratamentos 
o Acidose metabólica refratária a tratamentos 
o Uremia → náuseas, não consegue comer ou até encefalopatia, pericardite 
o Hipervolemia refratária a tratamentos 
 
• Eletiva 
o Quadro clínico → sinais e sintomas de uremia → inapetência náuseas, síndrome das pernas inquietas 
o TFG abaixo de 10 
 
Quando iniciar 
• O estudo IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late), sugere que o inicio da diálise deve ser quando a TFG for 
de 5-9mL/min/1,73m2, se associado a uremia ou hipervolemia 
• Analisar se o paciente tem sintomas! Para diminuir o sofrimento do paciente. 
 
Alguns detalhes 
• Pacientes com DRC e perda progressiva da função renal = “Timming” para fazer FAV 
• Programa → 3x/semana, 4 horas por sessão em turnos variáveis 
• Peso seco → é o peso que ele sai após a diálise → estabelecido através da avaliação clínica → Bioimpedância 
• Rotina mensal de exames de laboratório → anemia, doença óssea, marcadores virais 
• Vacina para Hepatite B 
• Suporte multiprofissional → Nutricionista, Assistente social, Psicóloga 
• Atenção com a FAV → não puncionar e não verificar a PA → caso ocorra o rompimento dessa FAV deve-se 
fazer compressão 
• Anti-hipertensivos → usar após sessão de hemodiálise → para prevenir hipotensão transdiálise → tem vômitos, 
câimbras 
 
Plano básico de hemodiálise 
• 3x/semana, 4 horas de sessão 
• Pesar antes de iniciar a sessão de hemodiálise 
• Estabelecer perdas → peso a ser reduzido → peso seco após a última diálise menos o peso atual antes da 
diálise → Tudo o que aumenta entre uma sessão e outra, deve tirar. 
• Assepsia da FAV 
• Vacina hepatite B 
• Rotina mensal de exames de laboratório (anemia, doença óssea, marcadores virais) 
• Punção da FAV ou conexão com o cateter de hemodiálise → retirar a heparina do cateter 
• Heparina contínua ou em bolus → 100UI/Kg/sessão → para pacientes com DM deve-se usar 50% da dose 
• Pesar ao final da hemodiálise → para saber o peso seco 
• Selar o cateter da hemodiálise com heparina 
• Se FAV → fazer curativo 
 
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Técnicas de punção 
• Buttonhole → a punção é sempre no mesmo local 
• Técnica usual → sempre vai mudando o local da punção 
• Depende da técnica dominada pela enfermeira responsável 
 
Complicações da hemodiálise 
• Hipotensão → perda de volume, tomou anti-hipertensivo 
antes, peso seco muito baixo 
• Câimbras → perda de volume 
• Sangramentos 
• Embolia gasosa 
• Infecção → cateter 
• Dificuldade de acesso para hemodiálise 
*Cuidar se tiver fístulas: não pode aferir pressão no braço da fístula, 
nem amarrar nada. 
 
Rotina de exames 
• Mensalmente 
o Hematócrito 
o Hemoglobina 
o Ureia pré e pós a sessão de hemodiáliseo Sódio 
o Potássio 
o Cálcio 
o Fosforo 
o Transaminase glutâmica pirúvica (TGP) 
o Glicemia para pacientes diabéticos 
o Creatina durante o primeiro ano 
• Trimestralmente 
o Índice de saturação de transferrina 
o Dosagem de ferritina 
o Fosfatase alcalina 
o PHT 
o Proteínas totais e frações 
o Hemoglobina glicosilada para diabéticos 
• Semestralmente 
o Vitamina D 
o AntiHBs 
o Para pacientes suscetíveis → aqueles com AntiHBC total ou IgG, AgHBs ou AntiHCV inicialmente 
negativos → fazer AgHBs e AntiHCV 
• Anualmente 
o Colesterol total e frações 
o Triglicérides 
o Alumínio sérico 
o Glicemia 
o TSH 
o T4 
o Dosagem de anticorpos para HIV 
o Rx de tórax em PA e Perfil 
o Ultrassonografia renal e de vias urinarias 
o ECG 
 
 
 
 
 
 
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DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 
• Modalidade de diálise na qual uma solução hipertônica é infundida na cavidade peritoneal 
• Ocorre transporte transcapilar de água e solutos, por ultrafiltração e difusão, através da membrana peritoneal, 
que funciona como membrana semipermeável 
• De aproximadamente 134 mil pacientes em diálise somente 7,7% estavam em diálise peritoneal em 2018 
• Por conta de ter glicose nas bolsas é necessário fazer um controle melhor em pacientes diabéticos, tanto em 
questão da dosagem da insulina quanto na questão da concentração das bolsas 
Drena primeiro se tem líquido, daí infunde líquido e 
depois de 6 horas drena novamente e infunde 
novamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
História 
 
 
Preparo pré-operatório do implante do cateter de CAPD 
• Fleet enema na véspera 
• Jejum de 12 horas antes do procedimento 
• Profilaxia com Keflin 1g EV 1 hora antes 
 
Modalidades 
• Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 
o Realizada em casa pelo próprio paciente → feito também para pacientes cegos 
o Trocas de 2-3 litros → 4-5 vezes por dia → de 6/6 horas 
o Concentração das bolsas de DP → 1,5%, 2,5% e 4,5% de glicose 
o Quanto maior a concentração maior é a retirada de volume 
 
 
• Diálise peritoneal cíclica contínua (CPCC) 
o Uso de cicladora automática a noite 
o Pode ser necessária uma troca diurna 
 
 
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Complicações 
• Obesos → difícil entrega de diálise correta 
• Hemorragia no local do orifício do cateter ou no interior do abdômen 
• Perfuração de órgãos internos durante a colocação do cateter 
• O líquido pode extravasar e sair em volta do cateter 
• A passagem do líquido pode ser obstruída pela presença de coágulos ou fibrina 
• Infecções: → normalmente causado por bactérias da pele 
o Peritonite 
o Orifício do cateter de DP 
• A infecção em geral surge por um erro na técnica durante o procedimento da diálise 
• Necessário o uso de ATB → EV ou IP (intraperitoneal) 
• Peritonite recorrente e por fungos acarreta a retirada do cateter 
o Dor abdominal + líquido turvo, bem opaco → identifica que o paciente tem peritonite. Esse líquido é 
mandado para cultura e inicia antibiótico empírico até resultado de antibiograma 
• Esclerose peritoneal → quanto mais bolsas e mais concentradas mais rápido acontece 
o Quanto maior a glicose, maior a chance de irritar o peritôneo 
• Hiperglicemia 
• Em aproximadamente 10% dos pacientes ocorrem hernias abdominais ou inguinais 
• Deslocamento do cateter 
Alterações crônicas provocadas pelo uso das soluções de DP convencionais 
 
• UF→ ultrafiltração 
• Os pacientes que ingerem muito líquido acabam por usar bolsas mais concentradas o que vai causar mais 
esclerose/fibrose do peritônio 
• O tempo de uso de DP depende muito de cada pessoa → tem pessoas com mais de 10 anos 
 
Prevenção das lesões da membrana peritoneal na DP 
• Soluções com baixo nível de produtos finais da degradação da glicose (GDPs) → Diminui a formação de 
produtos finais da glicação (AGEs) → Reduz as alterações da membrana peritoneal 
OBS: GSPs → processo de esterilização da glicose 
É usado a glicose pela força de puxar água 
• Baixo teor de GDPs através de bolsa com duplo compartimento 
o Glicose no compartimento ácido → solução A 
o pH neutro (7,4) após a mistura → mistura da solução B com a solução A → essa mistura que vai ser 
infundida no peritônio 
o Formação de GDPs minimizada durante a esterilização → com essa formação minimiza ocorre menos 
AGEs e assim reduz as alterações na membrana do peritônio 
 
HEMODIÁLISE X DIÁLISE PERITONEAL 
• Avaliar com o paciente a modalidade de escolha 
o Profissão → pacientes em hemodiálise acabam faltando muito ao trabalho 
o Viagens → precisa ter clínica perto na hemodiálise 
o Estética/Cosmética 
• “Ser cuidado X cuidar de si mesmo” 
• Acesso vascular 
• Patologias associadas → cardiopatia isquêmica melhor a DP 
• Seleção negativa 
 
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ATM 2024/2 
DÚVIDAS 
• Posso viajar? 
o Pode, mas precisa ir em um local que tenha diálise perto ou tem que carregar muita bagagem por 
conta das bolsas 
• Posso trabalhar? 
o Pode, mas é complicado, já que o paciente falta pelos menos 3 vezes por semana 
• Posso comer e beber à vontade? 
o Não, precisa cuidar nos dois tipos 
• Quais desconfortos que eu posso sentir? 
o Depende do método usado 
▪ Hemodiálise → hipotensão e câimbras 
▪ Desconforto do cateter 
 
 
COMO EXPLICAR A BAIXA PENETRAÇÃO DA DIÁLISE PERITONEAL NO BRASIL 
 
 
Perspectivas 
• Novas modalidades de diálise 
o Diálise incremental 
• Novos dialisadores 
o Membranas de oxido de grafeno 
o Membranas com maior clereance de moléculas 
• Rim bioartificial 
o Fixação e crescimento de células epiteliais tubulares em membranas semipermeáveis