Câncer de estômago

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Câncer de estômago
adenocarcinoma gástrico
EPIDEMIOLOGIA
· Nas últimas décadas tem sido observado que o câncer gástrico tem se tornado cada vez mais “proximal”: a incidência de adenocarcinoma de antro e piloro vem caindo e a de adenocarcinoma de cárdia vem aumentando. Isso é observado especialmente em homens brancos, e parece estar relacionado ao tabagismo e ao alcoolismo. 
Fatores de risco
- Dieta: muitos embutidos, muitos condimentos, e poucas frutas e verduras (o que faz com que o indivíduo reduza a ingestão de vitamina C e outras substâncias antioxidantes), consumo de alimentos conservados no sal ou mal conservados (a má conservação faz com que tenham muitas bactérias nesses alimentos), baixo consumo de proteínas e gorduras animais, ingestão de altos níveis de nitrato (os nitratos são convertidos pelas bactérias em nitrosaminas, que são compostos carcinogênicos), elevado consumo de carboidratos complexos, etc.;
- Infecção por H. pylori: a bactéria pode levar a uma gastrite crônica atrófica (levando a hipocloridria e perda da proteção gástrica. Todo esse contexto vai cooperar para o aparecimento de CA gástrico. A infecção por H. pylori aumenta 5 a 6 vezes o risco de câncer gástrico).
- Anemia perniciosa: nessa doença, produzimos autoanticorpos que irão combater o fator intrínseco. Isso pode levar a uma gastrite crônica autoimune, levando a hipocloridria, o que pode favorecer o surgimento de CA.
Observação: a hipocloridria favorece a proliferação bacteriana.
- História familiar positiva;
- Tipo sanguíneo A;
- Tabagismo;
- Gastrectomia parcial (isso parece estar relacionado ao refluxo biliar, que causa gastrite alcalina, e ao supercrescimento bacteriano);
- Pólipos gástricos adenomatosos (ATENÇÃO: os pólipos gástricos sempre devem ser ressecados);
- Doença de Ménetriér; 
Classificação
· Classificação de Lauren (microscópica)
· Classificação de Borrman (macroscópica)
Classificação de Lauren
Trata-se de uma classificação histológica. Temos os subtipos intestinal e difuso. 
Subtipo intestinal
Por que “intestinal”? R= pois na análise histopatológica desse subtipo encontramos estruturas glandulares semelhantes às encontradas no intestino. 
Considerações importantes:
· É bem diferenciado (o que faz com que este subtipo tenha o melhor prognóstico);
· Mais comum no sexo masculino (2:1), com idade média de 55-60 anos;
· É o tipo mais comum no Brasil;
· Acomete ESTÔMAGO DISTAL;
· Tem disseminação hematogênica;
Subtipo difuso
Apresenta células em anéis de sinete (acúmulo de muco no citoplasma, que desloca o núcleo para a periferia).
· Pouco diferenciado (por isso tem o pior prognóstico);
· É um tumor infiltrativo;
· Acomete igualmente os sexos;
· Indivíduos mais jovens (40 anos);
· Acomete ESTÔMAGO PROXIMAL;
· Disseminação por contiguidade e linfática; 
· Relação com o GRUPO SANGUÍNEO A;
Classificação de Borrman
É uma classificação macroscópica, em que eu consigo classificar por meio da endoscopia, observando a lesão.
Quanto maior a classificação, pior é o prognóstico do paciente.
Tipo I – carcinoma polipoide.
Tipo II – carcinoma ulcerado com margens bem nítidas e nenhuma infiltração.
Tipo III – carcinoma ulcerado com margens não nítidas. Geralmente há infiltração da submucosa, muscular própria e serosa (É A FORMA DE APRESENTAÇÃO MAIS COMUM DO CÂNCER GÁSTRICO);
Tipo IV – carcinoma infiltrativo difuso. Lesão difícil de ser definida, se estende por todas as camadas e em todas as direções. Quando há infiltração de todo o estômago esse tipo é chamado de Linitis plastica. 
Tipo V – câncer gástrico cuja definição não se encaixa em nenhuma das anteriores.
Quais as manifestações clínicas do adenocarcinoma gástrico?
· Na maioria das vezes é assintomático (quando o paciente manifesta sintomas que o levam a procurar ajuda médica, o câncer já está avançado...) :’(
· Dispepsia;
· Perda ponderal;
· Dor epigástrica;
· Náuseas; 
· Vômitos (se recorrentes sugerem que o CA está obstruindo a região antro-pilórica);
· Disfagia (pode ser por uma invasão da cárdia ou do esôfago distal);
· Manifestações das metástases (fígado, pulmão e peritônio): dor em quadrante superior direito, hepatomegalia, icterícia, tosse e ascite);
Sinais que indicam doença avançada:
- Massa abdominal palpável;
- Ascite;
- Linfonodos aumentados:
· Linfonodo de Virchow: linfonodo supraclavicular esquerdo palpável.
· Sinal da irmã Maria José: linfonodo periumbilical aumentado);
· Linfonodo de Irish: axila esquerda;
· Prateleira de Blummer: metástase peritoneal palpável no toque retal; 
· Tumor de Krunkenberg: tumor de ovário
diagnóstico
· Endoscopia digestiva alta (EDA) + biópsia. Obs: a biópsia deve ser obtida na base e nas margens da lesão (precisão diagnóstica de 98%); 
· SEED (seriografia esôfago-estômago-duodeno): é um exame baritado que serve para TRIAGEM, e sempre deve ser seguido por endoscopia com biópsias caso haja algum achado suspeito;
Estadiamento
Fazemos o TNM:
T = tumor (tamanho e o quanto esse tumor invade a parede do órgão);
N = número de linfonodos;
M = metástases à distância;
Quais exames são utilizados no estadiamento?
· Tomografia de tórax, abdome e pelve (vamos procurar as metástases à distância);
· USG endoscópica (também chamada de ecoendoscopia) (é considerada padrão-ouro para avaliar o T; e avalia o N no pré-operatório); 
· Videolaparoscopia: usada para avaliar a presença de ascite, metástases peritoneais e lesões. Avalia se esse tumor é ressecável ou não (Obs.: muitas vezes apenas a TC não pega essas metástases peritoneais, as quais indicam uma doença avançada. Então, antes de marcar a cirurgia de ressecção, é importante fazer esse exame. Caso a TC já aponte metástase peritoneal, não é necessário a videolaparoscopia. A presença de implantes peritoneais contraindica formalmente a cirurgia curativa. Esse exame permite a coleta de materiais para estudo histológico e patológico, atenção: a presença de células malignas no citológico do líquido ascítico indica inoperabilidade. TODA ASCITE EM PACIENTE COM CA GÁSTRICO DEVE SER AVALIADA!).
tratamento
Ressecção com margem de segurança de 6 cm (caso seja do tipo difuso, a margem de segurança é de 8 cm)+ linfadenectomia a D2;
Para tumores distais (terços distal e médio)
Fazemos GASTRECTOMIA SUBTOTAL + B II OU Y DE ROUX (para reconstruir o trânsito intestinal);
Para tumores proximais
Fazemos GASTRECTOMIA TOTAL + Y DE ROUX (nesse caso, vamos ter uma esôfago-jejuno anastomose + entero-entero anastomose lembra que fizemos uma gastrectomia total, então não tem mais estômago :’) ) 
Obs: para tumores de cárdia: GASTRECTOMIA TOTAL + ESOFAGECTOMIA DISTAL + Y DE ROUX. 
câncer gástrico precoce
É aquela lesão que invade mucosa e/ou submucosa (alcança NO MÁXIMO a submucosa) com ou sem linfonodos acometidos.
TRATAMENTO
É igual ao que vimos acima (ressecção com margem de segurança + linfadenectomia a D2);
Também pode receber TRATAMENTO ENDOSCÓPICO EM ALGUMAS SITUAÇÕES (caso preencha os seguintes critérios):
· Deve ser limitado à mucosa;
· Menor que 2 cm;
· Sem invasão linfovascular;
· Não ulcerado.
Linfoma gástrico
São os tumores mais frequentes depois do adenocarcinoma (os linfomas primários do estômago compreendem menos de 5% dos cânceres gástricos).
O trato gastrointestinal é a localização extranodal mais comum dos linfomas, com a maioria ocorrendo no estômago e intestino delgado. 
2 tipos histológicos mais comuns:
· Linfoma difuso de grandes células B;
· Linfoma MALT; 
Linfoma difuso de grandes células B
- Tratamento tradicional: gastrectomia total seguida de radio e quimioterapia. 
Linfoma MALT
- Tem alta chance de cura;
- Está profundamente relacionado à infecção por H. pylori;
- Tratamento: erradicação do H. pylori!! O paciente deve ser acompanhado com endoscopia seriada para avaliar a regressão do tumor e a possibilidade de reicidiva.