Ginecologia e Obstetrícia- STORCH Z

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Aspectos históricos 
Até 2015, os patógenos mais frequentemente 
relacionados às infecções uterinas com potencial 
risco ao feto eram: 
• Bactéria Treponema pallidum causador da 
sífilis (S), 
• Protozoário Toxoplasma gondii causador 
da toxoplasmose (TO) 
• Vírus da rubéola (R), 
• Citomegalovírus (C), 
• Vírus herpes simplex (H), compondo o 
acrônimo STORCH. 
* Foi ampliado para STORCH+Z com a epidemia 
do vírus Zika no Brasil. 
Quando a gestante é infectada por um dos 
agentes relacionados à STORCH+Z poderá 
ocorrer transmissão para o feto e resultar em 
aborto espontâneo, óbito fetal ou anomalias 
congênitas, principalmente alterações do Sistema 
Nervoso Central (SNC) 
Rubéola 
Infecção com distribuição mundial 
Pico de incidência no final do inverno 
Tem pouca importância fora da gestação 
É uma doença infectocontagiosa que acomete 
principalmente crianças entre 5 e 9 anos 
Tem efeitos teratogênicos quando ocorre em 
mulheres susceptíveis na primeira metade da 
gestação 
O perfil epidemiológico mudou devido aos 
amplos programas de vacinação 
O vírus causador é um RNA vírus 
A transmissão se dá por meio de gotículas das 
secreções respiratórias dos doentes 
Período de transmissão: se inicia 1 semana antes 
do quadro clínico e persiste 1 semana após o 
início do exantema. 
Quadro clínico 
Rush cutâneo em face, tronco e extremidades, 
precedido por febre, linfadenopatia, artralgia e 
queixas respiratórias. 
* 20 a 50% das infecções são assintomáticas. 
 
 
Diagnóstico laboratorial 
Teste sorológico em todos os casos de doença 
exantemática 
Detecção dos anticorpos específicos da classe 
IgM a partir do 5. dia após o início do rush 
O IgG surge 2 semanas após o início do quadro 
clínico 
Transmissão vertical 
Vírus da rubéola é altamente teratogênico 
Nem todo caso infecção materna implica 
transmissão vertical 
Tríade clássica da síndrome da rubéola 
congênita: defeito cardíaco, catarata e surdez 
congênitas 
Risco de abortamento e óbito fetal 
Alterações do sistema nervoso como 
hidrocefalia, microcefalia; restrição do 
crescimento fetal. 
O período maior risco de sequelas para o feto 
encontra-se entre a quarta e a oitava semana, 
fase de organogênese e de desenvolvimento do 
sistema auditivo. 
Se a transmissão ocorrer nas primeiras 12 
semanas, o risco de malformações, 
principalmente auditivas e cardíacas, é alto. Se 
ocorrer entre 12 e 20 semanas, podem ainda 
existir sequelas, porém mais leves. Após a 20ª 
semana, geralmente não ocorrem sequelas. 
A suspeita clínica ou laboratorial da infecção na 
mãe (por meio da presença de imunoglobulinas 
séricas específicas – IgM e IgG) leva 
necessariamente à pesquisa do 
comprometimento fetal. 
Diretamente, pela pesquisa do vírus no feto ou, 
indiretamente, pela constatação de sinais 
ultrassonográficos característicos da síndrome da 
rubéola congênita (cardiopatias congênitas, 
microcefalia, alterações cerebrais, CIUR 
(crescimento intrauterino restrito), 
hepatoesplenomegalia, calcificações abdominais, 
ascite e hidropsia fetal. 
Prevenção 
Realizar a testagem sorológica e a vacinação para 
as mulheres suscetíveis à infecção que desejam 
engravidar. 
Evitar contato com pessoas com suspeita de 
rubéola durante a gestação 
Vacinação com a vacina tríplice viral (sarampo, 
caxumba e rubéola) aos 12 meses e 1 reforço 
entre 4 e 6 anos. A vacina é de vírus vivo 
atenuado e a imunidade é permanente em 95% 
da população 
A gestação deve ser evitada até 1 mês após a 
vacinação. Para casos de vacinação acidental no 
início da gravidez, as pacientes podem ser 
tranquilizadas 
Citomegalovírus 
Distribuição mundial 
Não tem sazonalidade 
Infecção uterina mais comum 
Causa importante de surdez e déficit neurológico 
na infância 
Vírus da família herpes 
A soroprevalência pode chegar a 95% no Brasil. 
O risco de soroconversão (ou infecção primária) 
durante a gravidez é de 1% a 3% e o de 
recorrência ou reativação é de 20% a 30%, uma 
vez que, por se tratar de herpes-vírus, as 
infecções latentes são relativamente comuns. 
O mesmo indivíduo pode ser infectado mais de 1 
vez durante a vida 
Transmissão 
Contato íntimo, pessoa a pessoa. 
E contato com sangue, saliva, urina ou por via 
sexual com pessoas infectadas, transplacentária 
ou pela amamentação. 
Diagnóstico clínico 
Quadro inespecífico mononucleose-símile 
A infecção primária em adultos geralmente é 
assintomática, mas podem ocorrer febre, mal-
estar, mialgia e calafrios, além de leucocitose, 
linfocitose e testes de função hepática anormais. 
Diagnóstico laboratorial: anticorpos Ig M sugere 
infecção aguda, IgG com avidez (baixa avidez 
inferior a 30% significa até 12 semanas de 
infecção) 
Infecção fetal 
O risco de transmissão fetal na infecção primária 
é de 30% a 40%, sendo maior quando ocorre 
no terceiro trimestre, e na recorrente é de 0,5% 
a 2% 
A taxa de infecção congênita varia de 0,2% a 
2% 
O vírus pode causar lesão de órgãos fetais em 
qualquer fase da gestação 
Restrição de crescimento, microcefalia, 
hepatomegalia, alterações no SNC e cardíacas, 
óbito fetal. 
 
Diagnóstico 
Demonstração do vírus no líquido amniótico 
Achados ultrassonográficos 
 
Rastreio sorológico 
Apesar da elevada frequência da infecção e risco 
de infecção fetal, o rastreamento sorológico de 
rotina na gestação ainda é controverso e não é 
recomendado por: 
Não há vacina nem tratamento eficazes 
Alto custo para isolar o vírus 
A positividade para o teste e a detecção dos 
anticorpos não permitem afastar o risco de 
infecção fetal e não definem a época de 
ocorrência de infecção: se primária, recorrente 
ou até mesmo infecção por uma nova cepa 
Profilaxia 
A pesquisa para a busca de uma vacina contra a 
infecção congênita de CMV humano é prioridade 
de saúde pública, principalmente pelo fato de o 
CMV congênito ser um dos maiores fatores 
causais de perda auditiva neurossensorial nos RNs. 
Soropositividade materna não previne 
totalmente infecções recorrentes de CMV 
materna durante a gravidez. 
Considerações 
A investigação por meio da sorologia deve ser 
feita quando há sintomas como os da influenza-
like (fadiga, febre, dor de cabeça) não atribuídos 
a nenhuma outra infecção ou quando há achados 
ultrassonográficos sugestivos de infecção pelo 
CMV (calcificações hepáticas ou abdominais, 
hepatoesplenomegalia, ascite, ventriculomegalia 
cerebral, calcificações intracranianas, microcefalia, 
hidropsia fetal e crescimento intrauterino 
restrito). 
Não há, até o momento, nenhuma modalidade 
de tratamento materno que previna ou reduza 
a chance de ocorrência de doença fetal que 
tenha sido aprovada para uso. 
PCR positivo não significa necessariamente que 
o feto terá anomalias. Ele pode estar infectado, 
mas pode não evoluir para afecções; 
Lembrar que soroconversão não significa 
necessariamente transmissão vertical para o feto. 
Na maioria das vezes, tal fato não ocorre; 
Nunca menosprezar quadros febris 
aparentemente inespecíficos. Na sua ocorrência, 
avaliar a soroconversão, pois esse sintoma pode 
estar relacionado a infecções de risco para o feto. 
Herpes Genital (HG) 
O herpes genital (HG) é uma infecção 
sexualmente transmissível (IST) muito prevalente 
É causado pelo herpes-vírus simples (HSV), que 
provoca lesões na pele e mucosas dos órgãos 
genitais masculinos e femininos, sendo também 
o principal responsável por úlceras genitais de 
causa infecciosa 
Os sintomas da infecção primária podem incluir 
ainda mal-estar, febre ou adenopatia localizada. 
Os surtos subsequentes, causados pela 
reativação do vírus latente, costumam ser mais 
brandos. 
Os herpes-vírus pertencem à família 
Herpesviridae, são vírus DNA: HSV-1 e HSV-2 
HSV-1 e HSV-2 são indistinguíveis clinicamente 
A infecção pelo HSV caracteriza-se por perdurar 
ao longo da vida, apresentando surtos de 
reativação periódicos.A infecção primária pode incluir vesículas 
dolorosas ou úlceras no trato genital, febre, 
linfoadenopatia, disúria ou outros sintomas 
geniturinários não específicos. 
 
O HSV é transmitido pelo contato direto da 
mucosa, o que resulta na replicação na derme e 
epiderme. 
A imunidade humoral parece não impedir a 
aquisição viral inicial ou a reativação esporádica 
com proliferação viral e infectividade. 
Porém, a capacidade funcional das defesas 
imunológicas antiviral do indivíduo pode modificar 
a duração, a gravidade e até mesmo a 
frequência de reativação viral 
As infecções pelo HSV durante a gravidez são 
heterogêneas e podem incluir infecção primária 
ou infecções recorrentes 
As infecções maternas são definidas como: 
- Infecção primária: HSV-1 ou HSV-2 é 
detectado a partir de lesões genitais sem 
evidência sorológica de infecção prévia; 
- Infecção não primária: o HSV-1 é 
detectado a partir de lesões genitais em 
um indivíduo com anticorpos HSV-2, ou 
vice-versa; 
- Infecção recorrente: HSV-1 ou HSV-2 é 
isolado em mulheres com evidência 
sorológica de infecção para esse tipo de 
HSV em lesões genitais com episódios 
prévios. 
A aquisição materna de HSV-1 ou HSV-2 próximo 
ao parto representa 60% a 80% dos casos de 
infecção neonatal 
As mulheres com herpes genital recorrente 
apresentam menor risco de infecção neonatal de 
HSV (2%) quando comparadas com infecção 
primária (57%) 
Durante a gravidez, recomenda-se profilaxia 
antiviral com aciclovir a partir de 36 semanas de 
gestação até o parto em mulheres com história 
de HG. 
A cesariana eletiva deve ser realizada em 
pacientes que apresentem lesões ativas no 
momento do parto, para reduzir o risco de 
herpes neonatal 
Diagnóstico 
Clínico (anamnese e visualização das lesões no 
exame físico) 
A pesquisa de HSV por técnicas de biologia 
molecular – PCR – pode ser útil, mas é 
desnecessária na prática clínica. Se vier positivo, 
pode ser apenas uma reativação e o laboratório 
não diferencia os tipos. 
Pródromos caracterizam-se por ardor, prurido, 
formigamento e adenomegalia, que podem 
anteceder a erupção cutânea. 
Hiperemia aparece alguns dias após e depois 
evolui para vesículas agrupadas, que, depois, se 
rompem formando exulceração dolorosa 
seguida de cicatrização. 
O vírus migra pela raiz nervosa até alojar-se num 
gânglio neural, onde permanece quiescente até 
a recidiva seguinte 
Tratamento 
Existem apenas três medicamentos antivirais da 
categoria B do FDA utilizados no tratamento do 
herpes: aciclovir, fanciclovir e valaciclovir. 
• O aciclovir é um nucleósido análogo que 
inibe a replicação de DNA em células 
infectadas; por apresentar baixa 
biodisponibilidade, requer dosagem 
frequente. Deve ser administrado 400 mg 
três vezes ao dia 
Não existe ainda tratamento eficaz quanto à cura 
da doença. 
O tratamento tem por objetivo diminuir as 
manifestações da doença ou aumentar o 
intervalo entre as crises. Inibe a síntese de DNA, 
possui ação na fase aguda e não atua na fase 
latente. 
Considerações 
Mulheres em trabalho de parto, bolsa rota e com 
infecções primárias por HSV estão em maior 
risco de transmissão de infecção para os seus 
recém-nascidos 
A excreção viral no momento do parto pode ser 
alta, mesmo em pacientes assintomáticas; 
Existe grande discrepância entre a prevalência 
de excreção herpética e a escassez de infeções 
neonatais, por isso mesmo não há evidências 
para recomendar triagem sorológica sistemática 
A cesárea reduz significativamente o risco de 
infecção do RN pelo HSV (na ordem de 85%), 
mas não o elimina. 
Zika Vírus 
Vírus transmitidos por artrópodes (arbovírus): 
dengue, zika, chikungunya e febre amarela 
O ZIKV é um flavivírus (da mesma família 
Flaviviridae dos vírus da dengue e febre amarela), 
sendo transmitido principalmente pela picada da 
fêmea de mosquitos do gênero Aedes. 
O vírus foi isolado pela primeira vez em 1947 na 
floresta de Zika, em Uganda (África) 
Quando infecta o ser humano, o vírus ZIKA 
muitas vezes não acarreta nenhuma 
manifestação clínica; quando elas ocorrem (o 
que se dá em média em 20% das pessoas), o 
quadro clínico geralmente se caracteriza como 
de leve intensidade com febre baixa, erupção 
cutânea, conjuntivite, dores musculares e 
articulares, mal-estar ou dor de cabeça. Esses 
sintomas geralmente duram de 2 a 7 dias. 
Diagnóstico Sorológico 
A investigação indireta, pela detecção de 
anticorpos IgG e IgM, pode ser feita por meio de 
diferentes metodologias, como Elisa, 
imunofluorescência indireta ou 
imunocromatografia (teste rápido). 
Anticorpos IgG são detectados a partir do sétimo 
dia do início dos sintomas e permanecem no 
sangue por um longo tempo. 
Anticorpos da classe IgM podem ser detectados 
após quatro dias do início dos sintomas e indicam 
um quadro agudo da doença 
 
Em 2015, pesquisadores brasileiros relataram 
incremento de 20 vezes na incidência de 
microcefalia, relativamente ao observado nos 
anos anteriores, e conjecturaram acerca da 
correlação entre tal observação e a vigência da 
epidemia de ZIKV. 
Achados mais comumente encontrados na 
mulher grávida acometida por infecção aguda 
pelo vírus: Febre; Exantema; Artralgia. 
Nos recém-nascidos, as complicações mais 
comumente relatadas foram: Alterações 
oftalmológicas; Restrição ao crescimento fetal; 
Óbito fetal; Óbito perinatal; Microcefalia, 
calcificações cerebrais e alterações cerebelares, 
atrofia cerebral, ausência de corpo caloso e 
ventriculomegalia