CIRURGIA- DOENÇAS ORIFICIAIS- RESUMO COMPLETO

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DOENÇAS ORIFICIAIS
CIRURGIA-PROCTOLOGIA
FISSURA
FISSURA- lesao no canal anal abaixo da linha pectinea. Mais comum em adultos jovens. Ocorre
igualmente em ambos os sexos. Pode ser aguda ou crônica. Essa classificação ajuda no tratamento do
paciente.
Diferentemente, à hemorroida não dói. Sangue vivo, indolor ao evacuar.
Etiologia- à fissura primária é à constipação intestinal, ressecamento do bolo fecal. As causas
secundárias são IST’s e doença de Crohn (inflamação no intestino). Qual a diferença de Chron e
retocolite ulcerativa é reto e cólon, não há reto e anus. Já na de Crohn pode inflamar todo o trato
intestinal, além disso ela inflama toda a parede, podendo estenosar, solução de continuidade, acometer
o anus e suspeitar dela ao ver a fissura no anus, no entanto essas fissuras são laterais e nao anterior ou
posterior, que são primárias, ou seja, traumáticas.
1. frequência
2. consistência
3. esforço
4. satisfação
Fator traumático- papel higiênico, fezes ressecadas ou diarreias.
O esfíncter externo tem musculatura estriada. O
interno é involuntário, músculo liso. Há uma pressão
de repouso, onde temos um tônus que impede que
haja gases ou fezes saindo sem querer.
Fissura anal por hipertonia, fica endurecido,
acontece nas fissuras anterior e posterior, pois é
nessa regiao que há angulos. Na posterior é mais
comum pq o ângulo é mais fechado.
O ânus é em formato elíptico e contém ângulos. Na
anatomia humana o ângulo é um lugar difícil de se
passar ou chegar sangue, então em um processo de
isquemia é o local onde a isquemia vai ser mais
percebida (comissura anal anterior ou posterior). O
local de mais ocorrência das fissuras é às 12 ou 6
horas.
Existe fissura lateral? SIM, mas é mais possível
que ela seja secundária, possivelmente causada por
Crohn ou sífilis, sendo necessária fazer uma
colonoscopia ou uma retoscopia. Isso muda também
a técnica cirúrgica, ao invés de fazer uma
esfincterotomia, se faz fissurectomia e mandar para o patologista (para saber se é uma DST).
Lembrar: que o exame proctológico faz parte do exame físico é OBRIGATÓRIO para pacientes que
possuem queixas coloproctológicas. A fissura é percebida na inspeção e recomenda-se que não se faça
o toque retal, visto que o paciente já está com dor e não há necessidade para o diagnóstico da fissura.
BEATRIZ GURGEL- MEDICINA UFMS CPTL
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Sintomas: dor e sangramento, tipicamente durante as evacuações.
Diagnostico: inspeção anal. Para diferenciar secundária de primaria, só olhar as regiões das fissuras.
Importante para diferenciar entre as primárias (linha média) e secundárias (laterais).As lesões agudas
são superficiais, sem fibrose. As cronicas sao bordas fibrosadas, fundo branco onde se visualiza o EAI
(esfincter anal interno) e a triade da fissura anal cronica (plicoma sentinela, fissura e papila anal
hipertrofica).
Exame: importante para diferenciar entre aguda e crônica. Inspecionar a região perianal e depois o
anus. Posteriormente palpar ao redor do anus e o anus. Testar o reflexo pudendo anal (contracao).
Pedir ao paciente realizar a manobra de Valsalva, para perceber se há prolapso e hemorróidas. Após
isso, lubrificar e fazer o toque retal. Precisa estar liso, sem tumorações. Se estiver presente, vou sentir.
Tá limpo? Tem fezes?
Exames Complementares: em geral não são necessários.
Manometria ano-retal: útil para avaliar o tônus do EAI. Esse exame mede a pressão de repouso (que é
a pressão do EAI). Quando peço pro paciente contrair, essa é a pressão de incremento que mede a
força de contração do EAE. A causa da fissura é o aumento da pressão do músculo esfíncter interno.
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Fissuras
● Fissura anal aguda
O que é uma queixa aguda? Início recente de 2 ou 3 semanas.
● Fissura anal crônica
Crônica quando é principalmente acima de 4 semanas.
Triade da fissura anal cronica (plicoma sentinela, fissura e papila anal hipertrofica).
Plicoma anal sentinela - Paciente relata que a dor diminuiu e que agora sente que o ânus está
úmido (com prurido) e afirma ter surgido uma carocinho na borda anal, chamado de plicoma
sentinela (fissura está em uma transição anoderma). Então, existem dois tipos de tecido querendo
cicatrizar a mucosa e a pele, lembrando que a mucosa tem maior velocidade de cicatrização e
assim forma um excesso de pele chamado plicoma. PLICOMA FICA PARA O LADO DE FORA
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Papila anal hipertrófica – O plicoma está no lado de fora, mas no lado de dentro tem uma
alteração em uma estrutura, na linha pectínea nós temos glândulas chamadas de papilas anais e
ai nesse local existe uma reação inflamatória (edema, inchaço), por consequência dessa
inflamação essa glândula vai ter que trabalhar mais, produzindo mais muco e dando a sensação
de ânus úmido e nessa maior atividade ela (glândula) acaba se hipertrofiando. FICA PARA O
LADO DE DENTRO.
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Tratamento
1. Aguda-clínico. Dieta rica em fibra; não usar papel higiênico; não usar álcool e
condimentos. Diltiazem 2% é um bloqueador de canal de cálcio, que faz relaxamento do
EAI. Lidocaína 1%. Vitamina A 1%. Vitamina E 1%. Pode ser utilizado botox, no entanto é
um tratamento caro.
2. Crônico- cirúrgico= esfincterotomia interna lateral= secção interna do EAI. Mesmo
tratamento conservador – mas a maioria precisa de um tratamento cirúrgico. Relaxamento
do Esfincter Anal Interno – sempre deve tentar o tto clínico primeiro.
▪ Nitratos: causa muito cefaleia
▪ Bloqueador dos canais de cálcio (Diltiazem) – manipulado na forma
de pomada + xilocaína + vit A + vit C
▪ Toxina botulínica (caro) – tentativa de relaxar a musculatura – dura 3
a 4 meses.
▪ Cirurgia (ótima resposta) – Esfincterotomia interna lateral – ao
lado do ânus na posição de 3 horas e faz um corte de 0,5 cm e
através desse corte com uma pinça eu separo os músculos interno e
externo e com essa pinça se descola o músculo esfíncter interno da
mucosa e assim se secciona parcialmente esse músculo, por
consequência ocorre um relaxamento e o sangue volta a circular
nessa região de ferida.
O receio da cirurgia é seccionar o músculo e o paciente ter uma incontinência fecal.
Qual a função do esfíncter anal interno? O músculo esfíncter anal interno participa da incontinência,
é ele que mantem o ânus fechado devido a pressão, mas a grande função do esfíncter interno é que
quando as fezes cai no canal anal, ele sente e avisa o cérebro (mole, dura ou gases) e com isso a
pessoa estiver próximo do banheiro ela vai ou se não tiver ela vai contrair o esfíncter anal externo e
joga novamente esse conteúdo para o reto. No adulto jovem principalmente homem ela não tem ‘’tanta’’
importância, mas agora em uma mulher de 70 anos de idade com 10 partos normais + 20 anos de
menopausa, a paciente deve estar na beira da incontinência e aí vou e faço um pique nesse músculo
(0,5 cm) e com isso ela se tornou incontinente. Então, até para se proteger se faz a manometria antes
de operar, porque aí você confirma se o paciente tem uma hipertonia.
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ABSCESSO ANORRETAL
Etiologias- 90% das causas são primárias, teoria criptogênica (ductos que levam o muco até o canal
retal obstruído). Os outros 10% são secundárias. Mais comum em homens.
Classificação- perianal; isquiorretal; interesfincteriano (submucoso); supra elevador.
Os abscessos anorretais são importantes pois os tecidos em volta são “frouxos”, isso facilita que
espalhe e evolua para Síndrome de Fournier.
A síndrome de Fournier se caracteriza por infecção necrotizante perineal que acomete os planos
profundos do escroto, pênis, períneo e que pode se estender à raiz da coxa e abdome inferior. Seu
início é insidioso, tem progressão fulminante, leva a grandes perdas teciduais e muitas vezes ao óbito.
O tipo perianal é o mais comum (40%). A drenagem é necessária assimque se faz o diagnóstico.
Normalmente está associado à fístula em 35% dos casos.
O tipo isquiorretal é responsável por 25%. Associado à fístula 25%. Trajeto fistuloso geralmente
transesfincteriano.
O interesfincteriano é chamado de submucoso. Anestesia sempre necessária. é feita uma canaleta de
drenagem que inclui o EAI. Às vezes é necessário suturar as bordas.
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O abscesso pos anal profundo é drenado por via endoanal.
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