PROPEDEUTICA EM COLOPROCTOLOGIA

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1 NATÁLIA GIACOMIN LIMA – MEDICINA UFES 101 
- PROPEDÊUTICA EM COLOPROCTOLOGIA – 
(AULA 1 – 02/02/2021) 
 
IMPORTÂNCIA DA HISTÓRIA CLÍNICA 
 
o Pela dificuldade que o paciente em geral apresenta para descrever as suas queixas retais 
o Pela grande precisão de métodos de exame do ânus, reto e sigmóide distal através do toque retal e 
retosigmoidoscopia → exame simples / fácil / “tabu”, vergonha do paciente em deixar ser examinado 
 
Propedêutica em coloproctologia 
 Reto e canal anal 
• Doenças orificiais 
• CA canal anal 
• CCR - carcinoma colorretal 
 
 Cólon e intestino delgado 
• Pólipos 
• CCR - cancer colorretal 
• Doença diverticular 
• DII – DC (boca ao ânus) / RCU (intestino grosso) 
 
Não devemos ficar satisfeitos apenas em diagnosticar o paciente. É de suma importância o rastreio do paciente 
e avaliação de todo o cólon, íleo terminal e se possível de todo o intestino delgado 
 
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DAS DOENÇAS ANORRETAIS 
 
o Sangramento: deve ser descrito/ caracterizado adequadamente 
• sangramento vermelho vivo/ “pinga no vaso”/ suja o papel durante a evacuação - doenças orificiais 
(doença hemorroidária, fissura, fístula) 
• Sangramento escurecido/ misturado às fezes, pode vir acompanhado de muco - normalmente tem 
origem mais proximal - podendo por ex. estar relacionado a pólipo, doença inflamatória intestinal ou 
mesmo um CA colorretal 
 
o Dor anal 
• Fissura anal: dor durante a evacuação 
• Abcesso ou trombo anorretal 
 
o Prolapso: projeção da mucosa para fora do reto/ canal anal 
• situação relativamente “comum” principalmente relacionada às hemorróidas/ DD com prolapso completo 
do reto 
 
o Prurido anal: situação muito comum, e está relacionada principalmente à higiene do paciente - por ex. 
pacientes que fazem a higiene com papel higiênico 
 
o Tumefações 
o Escapes 
o Incontinência 
o Tenesmo 
→ RCU (retrocolite ulcerativa): reto inflamado gera uma sensação de “peso”/ necessidade de evauação 
ou mesmo evacuação incompleta 
→ CA colorretal 
 
 
DOENÇAS MAIS COMUNS QUE SE RELACIONAM A ESTES SINTOMAS 
o Hemorróidas 
o Fístulas/ abcessos 
o Fissura anal 
o DST 
o CA canal anal* 
 
 
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o CA reto* 
 
#OBS: não podem nos passar desapercebidos!! O exame proctológico é simples, barato e de fácil execução. 
Através dele podemos muitas vezes ter indícios diagnósticos que norteiem o diagnóstico dessas doenças. Por 
isso a análise minuciosa do médico é essencial 
 
PROPEDÊUTICA RETO E CANAL ANAL 
 
Exame proctológico completo: 
1. Inspeção anal 
2. Palpação e toque retal 
3. Anuscopia 
4. Retossigmoidoscopia 
 
A grande maior parte das doenças que iremos atender no ambulatório são as que compreendem esse segmento 
distal – ou um pouco acima da linha pectínea ou um pouco abaixo. 
 
o Linha pectínea (denteada) 
• Marco anatômico de grande importância 
• Região formada por todas as glândulas anais juntas – delimita o local onde a mucosa intestinal se funde 
com o epitélio escamoso (pavimentoso) do canal anal 
• A partir da linha pectínea temos: 
A. Zona colorretal – epitélio colunar estratificado 
B. Zona de transição – a partir da linha pectínea proximalmente situada entre a mucosa colorretal 
ininterrupta acima e o epitélio escamoso ininterrupto abaixo 
C. Zona escamosa – se estendendo a partir da linha pectínea distalmente até a junção mucocutânea 
e destituída de apêndices cutâneos) – epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado 
 
 
• Drenagem linfática 
✓ Acima da linha pectínea → linfonodos anorretais, perirretais, e paravertebrais 
✓ Abaixo da linha pectínea → linfonodos inguinais superficiais 
 
• Vascularização 
✓ Acima da linha pectínea 
→ A. retal superior (ramo da mesentérica inferior) 
→ Plexo hemorroidário interno → veia retal superior (sistema porta-hepático) 
→ Inervação simpática: plexo mesentérico inferior 
→ Inervação parassimpática: nervos esplâncnicos pélvicos e plexo hipogástrico inferior 
 
✓ Abaixo da linha pectínea 
→ Aa. Retais média e inferior (R. da ilíaca interna) 
→ Plexo hemorroidário externo → veias retais média e inferior 
→ Linfa → linfonodos inguinais 
→ Nervo pudendo → inervação sensorial 
 
 
 
 
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• OBS: Fissuras anais - localizadas abaixo da linha pectínea → lesões bastante dolorosas - região 
extremamente sensitiva 
 
 O lúmen possui dobras de membrana mucosa (colunas anais) 
produzidas por corpos cavernosos arteriais (almofadas [coxins] 
anais) na submucosa. Tais colunas estão conectadas umas às 
outras em suas porções distais por dobras transversais (válvulas 
anais). Atrás das válvulas anais encontra-se criptas (criptas de 
Morgagni), no interior das quais os ductos excretores das 
glândulas anais se abrem. Todas as válvulas anais em conjunto 
formam a linha denteada (ou pectínea), uma linha serrilhada onde 
a mucosa intestinal se funde com o epitélio escamoso 
(pavimentoso) do canal anal. 
 
Musculatura que envolve o reto termina no canal anal, no 
esfincter anal interno (musculatura lisa, ação involuntária - 
autônoma) → 
Esfincter anal externo → músculo estriado - inervação somática → classifica o trajeto da fístula 
 
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DAS DOENÇAS CÓLICAS 
 
• Alterações do ritmo intestinal - diarreia / constipação → principalmente alterações recentes (paciente que 
possuía transito intestinal normal e notou modificações recentes) 
• Dor abdominal 
• Sangramento 
• Emagrecimento e Anorexia: podem estar relacionados ou a doenças consuptivas (CA) ou doenças 
inflamatórias (redução da absorção de nutrientes) 
 
• Doenças mais comuns atendidas no ambulatório: 
→ Constipação funcional e orgânica 
→ Doença diverticular 
→ Pólipos 
→ Síndromes polipóides (HNPCC e FAP) 
→ CCR 
 
PROPEDÊUTICA - INTESTINO DELGADO E GROSSO 
 
• Cólon e intestino delgado - pode ser avaliado a partir de: 
→ Exames endoscópicos 
→ Exames de imagem intestino delgado e grosso - entero-TC; entero-RNM; cápsula endoscópica; 
 
DINÂMICA DO EXAME PROCTOLÓGICO 
 
• Ambiente adequado 
• Sempre ser acompanhado por uma segunda pessoa (assistente, enfermeira) 
• Conversar com o paciente antes de levá-lo para à sala de exame 
• Deixá-lo seguro de que não vai sentir dor 
• A importância do relaxamento do paciente na hora de iniciar o exame avisando antecipadamente a cada 
etapa do exame 
• Não expor o paciente 
 
#OBS: Na presença de fissuras ou tromboses podemos não realizar o exame completamente – condição muito 
dolorosa para o paciente 
 
#OBS: Antes do exame proctológico devemos sempre realizar o exame abdominal, uma vez que as doenças 
do ânus e reto como é o caso das ISTs e neoplasias tem repercussão em linfonodos, principalmente da região 
inguinal → necessária avaliação 
 
 
 
 
 
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o Posições utilizadas no exame proctológico 
• Posição de Sims → paciente em decúbito lateral 
esquerdo (deita o sigmóide para esquerda 
deixando o reto livre) com nádegas mais 
afastadas do centro da maca e mais próximas ao 
examinador 
 
 
 
• Posição Genupeitoral - era uma posição bastante 
utilizada, contudo, para o paciente é extremamente 
desconfortável, dessa forma quando possível evitamos a 
utilização dessa posição para realização do exame 
 
 
 
 
 
 
1) #INSPEÇÃO 
1.1 Condições dermatológicas (pele da região) 
▪ Dermatite anal – vermelhidão (rubor), comumente acompanhada por queixa de prurido, - na grande 
maioria das vezes associada ao uso frequente do papel higiênico e más condições de higiene locais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Devemos lembrar que esta é uma região com: pouca ventilação; grande exposição à calor e umidade bem 
como contaminação de fezes - soma de situações que pode cursar com infecções secundárias associadas 
(ex: candidíase) 
 
▪ Dermatites anais crônicas – figura 3 – notar o espessamento da pele da região orificial 
 
1.2 Avaliação do tônus anal 
▪ Em pacientescom certo grau de incontinência há perda da tonicidade 
 
1.3 Hemorróidas externas 
▪ Pele tumefeita 
▪ Pode estar associado à tromboses - extremamente dolorosa 
 
 
 
 
 
 
 
2- Lesão aguda, notar ruborização intensa 1- Ânus normal 
3Dermatite crônica - lesões em forma de placas, mudança 
da consistência da pele 
 
 
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1.4 Lesões locais 
 
 
 
▪ Fissura anal grande apresentando áreas sangramento - 
intensificado durante a evacuação 
 
 
 
 
 
▪ Fístula anal complexa – orifícios múltiplos com drenagem de secreção 
pustulosa 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Fissura anal com fundo sujo e com plicoma 
mostrando uma reação inflamatória em 
ressposta à esta lesão → fissura atípica - 
normalmente pouco dolorosa → devemos 
investigar outras condições 
 
No caso em questão trata-se de um paciente com 
sífilis 3ª - notar manchas palmares 
 
 
 
#OBS: Fístulas DC - normalmente se originam na mucosa do reto e do cólon. Essa doença leva ao 
acometimento transmural (não é como a RCU restrita a mucosa), dessa forma na maioria das vezes se inicia 
no reto e se exterioriza na forma de fístula anal. Em alguns casos, caso a lesão seja mais superior, pode 
haver transfixação do reto e acometimento de vagina, intestino delgado (quando acima da reflexão peritoneal) 
 
 
Foto 1 – observar a formação de uma solução de continuidade - paciente 
normalmente chega com queixa de muita dor, podendo ou não estar acompanhada 
de sangramento anal. - fissura anal aguda < 6 semanas 
 
 
 
 
 
 
 
 
Foto 2 - fissura anal crônica (> 6 semanas) - fundo 
esbranquiçado - exposição do esfincter anal interno 
 
Pode estar associada à presença de plicomas e papilas 
hipertróficas (exteriorizando) 
 
 
TRÍADE DA FISSURA CRÔNICA =. FISSURA ANAL + PLICOMA SENTINELA + PAPILA HIPERTRÓFICA 
 
 
 
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O mecanismo da formação das fissuras anais estão diretamente associadas à contração desse esfincter. De 
forma que o tratamento da maior parte das fístulas se dá por administração de medicação que promova o 
relaxamento desse local, sendo atualmente a esfincterotomia conduta de escolha restrita (cirurgia) 
 
Fase aguda – abcesso anorretal 
 
 
 
 
 
fase crônica - abcesso que evoluiu com fístula crônica – drenagem 
de material purulento 
 
Aplicações: 
• Determinar a complexidade da fístula - somente um orifício fistuloso? múltiplos? qual a distância destes 
da margem anal? 
• Quanto maior o número de orifícios fistulosos e quanto mais distantes eles tiverem da margem anal mais 
complexa é a fístula - normalmente estas estão associadas a doenças de base como ex: DII (DC e RCU), 
tuberculose intestinal, etc. 
• Identificar os fatores de risco e a recorrência, bem como distúrbios da continência 
 
 
REGRA DE GOODSALL 
Devemos saber descrever a localização do orifício fistuloso 
 
Linha imaginária partindo-se do ânus entre 3 e 9 horas 
• Orifício localizado anteriormente → normalmente tem trajeto 
retilíneo para dentro do canal anal 
• Orifícios localizados posteriormente → tem trajeto curvilíneo 
 
Como sabemos as fístulas terão um orifício externo (visível) e um 
orifício interno (não visível), de forma que a partir dessa regra 
conseguiremos encontrar o orifício interno das fístulas em pelo menos 
90% dos casos 
 
 
 
Paciente com orifício mais anteriorizado (voltado para a região de períneo) 
de forma que podemos inferir que a fístula terá trajeto mais retilíneo 
paciente c fistula mais anterior (mais para regiao do períneo0? trajeto mais 
retilíneo 
 
 
 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
• Realizado solicitando ao paciente para que faça esforço evacuatório 
• Avaliação de prolapso mucoso e hemorroidário 
• Para avaliar prolapso total do reto - pode ser necessária posição de cócoras 
 
 
 
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QP: “Toda vez que vai evacuar sente que sai uma bola de dentro do ânus (prolapso completo do reto)” 
 
OBS:. O professor orientou forçando os coxins hemorroidários, futuramente podem ocasionar um prolapso 
mucoso 
 
 
Hemorróida externa - “cor da pele” - extremamente dolorosa 
Notar mamilos hemorroidários internos se projetando - prolapso mucoso → 
situação aguda (pseudoestrangulamento hemorroidário - tromboflebite) 
 
 
 
 
Foto da direita inferior - mamilos hemorroidários múltiplos, das 3, 9, 7 e 11 
horas 
 
 
 
 
 
 
 prolapso mucoso do reto 
 
 
 
 
 
 
Prolapso completo do reto – paciente idosa, períneo flácido – necessita 
intervenção cirúrgica - retossigmoidectomia perineal 
 
 
 
TOQUE RETAL 
o Feito sempre pelo dedo indicador - 2 luvas (após análise do toque retira-se uma das luvas partindo para a 
3ª etapa do exame - anuscopia) 
o Avisar sempre ao paciente que se mantenha relaxado 
o Palpação prévia externa da margem anal (posterior → laterais → anterior) 
o Solicitar ao paciente que faça força para evacuar 
o Avaliar mucosa – lisa? Regular? Presença de massa? Pólipo? Sangue no dedo de luva? 
o Avaliar tonicidade dos esfíncteres (com e sem esforço) - pedir para o paciente “prender o seu dedo” 
 
• Homem - próstata (anterior) 
• Mulher - útero, colo e reflexão do fundo de saco (parede que separa o reto da vagina) 
 
#OBS: Nas mulheres multíparas/ idosas podemos a palpação dessa parede pode ser sentida como um orifício 
- retocele - nesses casos também é indicado exame ginecológico – OBS: pode levar a constipação intestinal 
(obstrução 
 
#OBS: Professor contou uma história de uma paciente que ele atendeu há anos atrás. 
 “Moça de 19a que procurou atendimento no PS com queixa de sangramento retal. No PS recebeu atendimento 
diagnosticaram-na com hemorroida e a mandaram para casa. Um ano depois ela engravidou e o sangramento 
voltou (disseram que a hemorroida era uma complicação frequente da gestação*) e novamente foi mandada 
para casa. O professor a atendeu no dório silva isso 8 m após a filha da mesma nascer e através toque retal 
foi possível identificar uma massa exuberante” – CA colorretal com extensão para parede anterior do útero e 
colo da vagina → importância do exame proctológico no diagnóstico e na identificação e intervenção precoce 
de condições patológicas 
 
 
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*E realmente o é – o útero leva a compressão do plexo hemorroidário inferior e uma estase venosa, levando 
 
 
ANUSCOPIA 
 
o É a melhor maneira para examinar as doenças do canal anal. 
o É a melhor maneira de tratar as doenças anais e do canal anal. 
o Etapas 
- Avaliação mucosa retal inferior (rósea) 
- Avaliação da zona de transição anocutanea (linha pectinea – mais escura/ azulada) – Papilas? 
Verrugas? orificios fistulosos? fissuras e mamilos hemorroidários (manobra de Valsalva). 
 
o Avaliação do reto inferior (mucosa) – rosada 
o Avaliação da doença hemorroidária interna. 
o Tratamento das doenças do canal anal 
 
o A artéria mesentérica inferior é ramo direto da Aorta e da origem as artérias sigmoideas e por fim a 
artéria retal superior (que se divide em lateral direita e lateral esquerda). A artéria lateral direita se 
subdivide em: R. anterior e R. posterior, já a artéria lateral esquerda só possui o ramo lateral 
 
Por esse motivo temos os mamilos 
hemorroidários lateral esquerdo (3); 
anterior direito (7h) e posterior direito 
(11)? 
 
 
OBS: A doença hemorroidária sangra 
muito (esguincho de sangue 
vermelho)! Lembrar que a artéria 
mesentérica inferior é ramo da aorta! 
 
 
 
 
 
As fezes normalmente ficam localizadas no colon sigmoide. A passagem destas para o reto se da graças ao 
reflexo gastrocólico “sensação de vontade de evacuar”. 
As mulheres principalmente, não vão ao banheiro em qualquer lugar, tendendo a prender as fezes – - quando 
essa situação ocorre com frequência há a perda desse reflexo → o esfíncter anal interno, continuidade da 
musculatura interna relaxa; o esfíncter anal externo (voluntário) nesses casosO esforço para evacuar → despencamento dos mamilos hemorroidários 
 
#OBS: Ao longo dos anos (envelhecimento) há a tendência de desenvolvimento de doença hemorroidária 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORROIDAS INTERNAS QUANTO AO GRAU 
 
Hemorroida de 1º grau: não exterioriza, se mantém a nível da linha pectínea 
 
Hemorroida de 2º grau: início do desabamento dos coxins, podendo ser visível quando solicitamos ao 
paciente que o mesmo faça “força para evacuar” (exteriorização do mamilo interno que retorna a posição inicial 
logo em seguida) 
 
Hemorroida de 3º grau: mamilo hemorroidário exteriorizado que não consegue retornar a posição original 
(necessário empurrar – redução igital) 
 
Hemorroida de 4º grau: constantemente exteriorizada 
 
 
 
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#TT DE HEMORROIDAS 2º-3º GRAU: 
o Princípio – destruição do plexo h. interno 
Químicos – Escleroterapia - Ethamolin 
Mecânico – L. elástica – mais utilizada (estrangulamento levando a necrose, queda fibrose e fixação 
do epitélio anal) → queda da hemorroida ~6 dias 
Elétrico – Fotocoagulação 
Térmicos – Crioterapia 
 
RETOSSIGMOIDOSCOPIA 
o Todo paciente com queixas anorretocólicas de qualquer natureza. 
o Capacidade de avaliar reto e sigmoide distal (25 cm) 
o Pacientes assintomáticos relacionado ao grupo de risco para CCR devem realizar após os 40 anos de 
idade. 
o História familiar de CCR, Pólipos adenomatosos e Sindromes polipoides (iniciar o rastreio aos 12 anos 
de idade). 
 
#OBS: Pacientes com DII – RCUI e DC acima de 10 anos de evolução (maior chance de desenvolver neoplasias 
– realizar anuscopia anual). 
 
 
OBS: DD lesão mostrada na figura: 
 
- Fissura anal 
- Abscesso anal 
- Fístula anal 
- Condilomas 
- Pólipo 
- CÂNCER DO RETO 
 
Exame Proctológico Completo em todos os pacientes. 
Colonoscopia para pacientes acima de 45 anos para risco médio para pacientes com fatores de risco alto para 
CCR