Doenças orificiais

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Doenças orificiais:
1- Doença hemorroidária:
Os plexos venosos hemorroidários são estruturas anatômicas normais presentes no canal anal que o protegem no ato da evacuação. A doença hemorroidária representa uma dilatação das veias desses plexos. 
Classificação: Internas são localizadas acima da linha pectínea, recobertas por mucosa retal ou transicional. Drenagem venosa fica a cargo das veias hemorroidárias superiores e sistema porta; Externas são localizadas abaixo da linha pectínea, próximas do orifício anal, recobertas por epitélio escamoso. Drenagem venosa pela cava inferior. 
Além disso, existe a classificação em graus que é feita pela história clínica do paciente.
 
- é a principal causa de hematoquesia
- maioria das pessoas tem hemorroida -> quando apresenta alguma sintomatologia como prurido, hematoquesia, sangramento é chamado de doença hemorroidária 
- esses graus são dados pela história clínica e não pelo exame físico
- quadro clinico:
	- hematoquesia
	- abaulamento anal por esforço 
	- prurido anal (pode ter também)
- não é comum apresentar dor (se apresentar dor geralmente é indicio de que há uma complicação do mamilo hemorroidário)
- complicação mais comum é a trombose (coagulo intraluminal causa a dor)
Quadro clínico: hematoquezia (principal queixa) + abaulamento anal à evacuação. Não é comum ter dor, quando tiver dor sugere complicação (trombose a mais comum). Pode-se ter também prurido. 
OBS: Hemorróida externa é geralmente assintomática. 
Diagnóstico: É clínico (exame físico + exame proctológico completo). 
- Inspeção → Estática e dinâmica 
- Toque retal 
- Anuscopia 
Tratamento: Varia de acordo com o grau do prolapso hemorroidário. 
1. Clínico → Higiênico comportamental. Corrigir hábito intestinal, higiene anal com agua, controle da diarreia em pacientes com diarreia crônica.
1. Alternativos → Ligadura elástica é o padrão ouro (grau I, II e III)
1. Cirúrgico → Convencional aberto (MIlligan Morgan); Fechada (Fercuson); Semifechada (Obando na qual se faz ligaduras seriadas, lembrar da analogia da salsicha, depois fura e a hemorroida murcha). 
OBS: Doppler → THD 
PPH → pega a mucosa e grampeia. Dito hemorroidopecsia. Deixar longe da linha pectínea. Contraindicação absoluta é paciente praticante de sexo anal, imunossuprimidos e HIV.
Trombose hemorroidária: Principal sintoma é dor. O tratamento, em geral, é conservador. 
- irrigação do anorreto:
	- 2 vasos lado direito
	- 1 vaso lado esquerdo
- locais mais comuns de acometimento:
	- mamilo hemorroidário anterior do lado direito (o mais acometido)
	- póstero lateral direito
	- e lateral esquerdo 
- plexo hemorroidário -> fistula na comunicação arteriovenosa
- sangue vivo (arterial) ou pinga no vaso -> descamação do vaso durante o ato evacuatório com ruptura de parede e sangra (normalmente autolimitado mas pode ocorrer para choque hemodinâmico)
Classificação:
- hemorroida externa: ingurgitação próximo da mucosa cutânea
- hemorroida interna: acima da linha pectínea (prolapsa para baixo)
Diangóstico:
- iminentemente clinico (anamnese + exame físico)
	- exame físico -> exame proctológico completo
		- inspeção: estática e dinâmica (afastar e olhar e solicitar manobra de Valsalva)
		- toque retal (pouca informação -> porque o mamilo hemorroidário não é tão palpável e pode confundir com mucosa do reto)
		- anuscopia (exame de grande valia) 
Tratamento:
- padrão ouro: ligadura elástica (pode usar para mamilos grau II e III [até I se for interno]) -> evidencia IA
	- grau IV não pode: não vai resolver com ligadura elástica 
Outros tipos de tratamento:
- clinico (higiênico comportamental – grande valia): grande ingesta de fibras, água, exercício, perda de peso, higiene sem papel higiênico (descama) -> melhor a utilização da ducha higiênica; ideal é higienização no banho
- ressecção cirúrgica (técnicas excisionais): as 2 primeiras são as que mais caem 
	- convencional aberta (clássica: técnica que Millgan-Morgan -> resseca a hemorroida e faz uma ligadura do pedículo)
- cirurgia fechada: técnica de Ferguson
- técnica semi fechada: ligaduras elásticas seriadas e depois fura os mamilos hemorroidários -> técnica de Obando) -> cai muito nas provas de residências (Campinas) 
- Doppler guiado -> técnica de THD (Dearterialização Hemorroidária Transanal): entra com um prob para localizar o fluxo do mamilo hemorroidário -> faz uma sutura continua do pedículo (chuleio pegando parede e vaso até a raiz do pedículo); pode evoluir com muito tenesmo -> sensação constante de que está com ampola retal cheia pela ausência luz; muita dor no pós-operatório 
- PPH (não deixa de ser uma ressecção): hemorroidopexia (só pode pegar mucosa e no máximo a submucosa)
	- grau III e grau IV
		- muitas complicações 
		- paciente que tem imunossupressão, HIV ou que tem relação via anal -> contraindicação absoluta do PPH
- se for obstipado: faz muita força em cima do coxim ou pacientes que ficam sentado o dia inteiro (muitas pressão na região perineal) -> frequentemente faz complicação hemorroidária (trombose)
- leito das raquetes (ponte cutâneo mucosa) tem que ser muito bem preservada para não evoluir com estenose anal	(porque toda cicatrização retrair [fibrose] -> por isso essa cirurgia tem que ser feita pelo proctologista
- lesão de musculo esfincteriano -> fica incontinente pelo resto da vida 
- coxim hemorroidário faz parte de uma parte nervosa local -> distingue o que é gases e o que é fezes (pós hemorroidectomia o paciente está tão inflamado -> elimina fezes pensando que era gases)
	- parto normal com cistocele -> também pode cursar com lesão desse coxim hemorroidário 
2- Fissura anal:
É uma ulcera longitudinal, radial, geralmente localizada na comissura posterior do canal anal. Isso se justifica porque a região posterior tem pior vascularização (↔ cicatrização ruim).
A maioria é causada pelo trauma local no ato evacuatório. Uma vez que a fissura aparece, inicia-se um ciclo de lesões. Esfincter interno exposto abaixo da fissura entra em espasmo, juntamente com a dor provocada por ele, o espasmo puxa as bordas da dissura abrindo-a, dificultando a cicatrização
- segunda mais comum
- queixa principal é proctalgia (muita dor principalmente pós evacuatória ou durante evacuação) 
	- local de piro vascularização anal é a linha posterior (que é a direção que a maioria das pessoas realiza a higiene – de frente para trás)
	- quando passa na linha posterior -> pode abrir aquela linha podendo expor a musculatura abaixo (muito dolorosa) -> pode persistir por mais de uma hora após o ato evacuatório
	- acontece principalmente em mulheres obstipadas, após atividades físicas que tenham contato com a agua ou suor (natação) ou outro tipo de trabalho que umidifique a região do anus; quando fica o dia todo na piscina ou na praia com o anus úmido -> maior fragilidade da pele -> maior chance de fissura posterior (mas pode ocorrer fissura anterior)
- também pode ter hematoquesia
- comum aparecer em pratica de atividade física na água ou suor -> área de umidade -> fragilidade
- fissura posterior é a mais comum 
- se atípicas (fora da linha anterior, posterior ou lateral): pensar em TB, sífilis e doenças infecto parasitárias (mais rara)
- posterior: péssima vascularização contribui para uma pior cicatrização (não chega sangue para cicatrizar)
	- poucas vezes pinga no vaso; geralmente sai no papel higiênico (laivos de sangue vivo do leito fissurário aberto)
- isso tudo é fissura anal aguda -> muita dor 
Ciclo vicioso:
- sabe que se evacuar vai doer -> segura -> maior absorção de agua do bolo fecal -> quando evacua fica pior ainda -> tem medo novamente -> bolo fecal cada vez maior e mais seco 
Quadro clínico: Dor anal as evacuações (pode persistir após o ato evacuatório), presença de hematoquezia (visto mais no papel). 
Tratamento: Evitar fezes endurecidas por meio de dieta com fibras e líquidos. Boa higiene e uso de pomadas com relaxante muscular para melhorar a cicatrização (Diltiazem – bloqueador de canal de cálcio; Isorzobida). Essas medicações devem ser usadas de 6 a 8 semana, 2a 3x dia. Se após esse período não houver resolução do caso teremos cronificação da fissura. Caso essas medidas não sejam suficientes pode ser utilizado injeção com toxina botulínica e esfincterotomia lateral (quando foi crônica).
OBS: Tríade “clássica” → hipertonicidade, plicoma e úlcera
Tratamento aguda:
- eminentemente clínico:
	- dieta: rica em fibras, água, frutas
		- fibra verde escura (agrião, rúcula, espinafre) -> puxa água (se não ingerir água piora)
		- mais de 2 litros de água por dia
	- evitar alimentos condimentadas, pimenta, enlatados, corantes (irrita região anal)
- medicamentoso:
	- pomadas manipuladas (diltiazen e dinidrato de isossorbida) manipulados juntos com xilocaína gel
		- diltiazen é um BCC -> relaxamento muscular 
		- dinitrato como um nitrato também causa um relaxamento muscular
			- resolvem o problema de hipertonia (espasmo da musculatura anal) e ajuda vascularização para auxilio de cicatrização 
			- 2 a 3x por dia por 6 a 8 semanas -> se não melhorou muda o tratamento -> se não melhorar muda a conduta; maioria das vezes cicatriza o leito posterior
Exame físico: 
- não realizar toque retal e nem anuscopia na fissura anal aguda 
- exame estático e dinâmico geralmente é suficiente 
- EPA: exame proctológico sob analgesia (porque muitas vezes dói muito e o paciente não deixa nem examinar) -> seda para conseguir pelo menos afastar a nádega para visualizar 
Fissura anal crônica:
- se passado esse período de 6 a 8 semanas e não melhorou -> essa fissura aguda cronificou
- não está mais vermelha e com sangue como a aguda -> fica esverdeada (epitélio fibrinóide que nunca cicatriza) 
- tratamento tópico não resolve mais -> conduta cirúrgica
- quando cronifica fica com uma tríade 
	- hipertonicidade				- fissura 			- plicoma
		- plicoma: pele que pode recobrir a fissura 
		- constantemente hipertônica
Terapia:
- botóx (terapia botulínica) -> não melhor muito porque não pode tirar todo o tônus do esfíncter anal
- esfincterotomia lateral cirúrgica -> a musculatura interna é a que está em espasmo (musculatura lisa) -> deixa a musculatura interna um pouco mais relaxado (por isso melhora o espasmo) -> possibilita a cicatrização (pequena raspagem do leito)
	- se cortar esfíncter externo perde a continência 
	- secciona um pedaço da musculatura interna -> diminuindo o espasmo 
	- geralmente feito do lado esquerdo -> porque a grande maioria das pessoas é destra -> joga para o lado direito as fezes (no canhoto faz a esfincterotomia lateral do lado direito)
- key-roll: não é indicado; espaço fica ainda maior -> nunca cicatriza 
- espasmo da musculatura lisa interna e não a musculatura externa esquelética -> por isso a esfincterotomia lateral cirúrgica 
3- Abcessos perianais:
- terceira mais comum 
Complicações de um processo inflamatório que acomete as glândulas localizadas no canal anal. A maioria é de origem criptogênica (Criptas de Morgani). 
A glândula produz muco → obstrução → acúmulo de liquido → bactéria → abscesso.
A minoria desses abscessos drena para a luz, a maioria procurará um local para “crescer”, evoluindo para contaminação de tecidos vizinhos. 
- etiologia na maioria das vezes é criptogênica 
	- região logo acima da linha pectíneo -> produção de muco pelas glândulas anorretais -> obstrui uma glândula -> acumulo de muco -> tem nutrientes + bactérias das fezes -> infecta -> abcesso 
	- pode drenar espontaneamente para dentro do reto (minoria) ou procura algum lugar para fistulizar (drenar cirurgicamente ou drena espontaneamente) -> entrar com antibioticoterapia (cefalosporina de primeira ou uma quinolona com metronidazol; geralmente cipro + metronidazol)
		- muitas vezes faz retenção urinaria por acometimento de região nervosa próxima da bexiga
		- assim que drenar melhora rapidamente (pode fazer retenção urinaria, não evacua)
		- conduta: drenagem cirúrgica + antibioticoterapia
- 50% das vezes esse trajeto oblitera e 50% das vezes fica patente – com fistula (epiteliza fica próximo da mucosa do colón -> fica saindo muco e mantendo essa fistuleta); não necessariamente é pus; pode fechar e abrir novamente 
- quando menos musculo pegar -> menor chance de gerar uma incontinência anal 
Quadro clínico: Dor, febre e pode ter sinais inflamatórios. 
Classificação:
Tratamento: Drenagem + antibiótico de grande espectro (ciprofloxacino + metronidazol).
OBS: 50% dos casos há fechamento do caminho do abscesso e 50% não há o fechamento, levando à fístula perianal.
4- Fistulas perianais ou anorretais:
É o trajeto formado entre o orifício interno que, geralmente, tem origem em uma cripta anal e um orifício externo na pele ou mucosa do canal anal ou reto.
Se for anterior (sínfise púbica), a fístula tem trajeto retilíneo. Se for posterior (coluna), tem trajeto curvilíneo. 
Lei de Goodsall-Salmon:
- tudo que vier da região anterior ao horizonte -> geralmente tem um trajeto retilíneo que passa pelo seio 
- se vem da linha posterior -> geralmente tem um orientação curvilínea para a cripta posterior (tem que raspar a mucosa para tratar)
	- aqui sim a palpação da região anal é importante -> consegue sentir o trajeto fibroso da fistula
- também pode ser originaria de Doença de Crohn, tuberculose -> conduta totalmente diferente
	- Crohn: destruição do esfíncter anal pela doença que pode ser ainda mais acometida pelo tratamento
Classificação de Parks
- fala do trajeto criptogênico
- abcesso interesfincteriano
- abcesso supra esfincteriana
- abcesso transesincteriano
	- cada uma tem um tratamento especifico -> maioria das vezes faz apenas uma fistulotomia
- parto normal não assistido pode gerar muitas complicações 
A – Superficial 
B – Interesfincteriana
C – Transesfincteriana
D – Supraesfincteriana
E – Extraesfincteriana
Quadro clínico: Principal queixa é saída de secreção purulenta pelo ânus. 
Diagnóstico: RNM e ecoendoscopia se houver dúvida no diagnóstico clínico do trajeto da fístula.
- OBS: Múltiplos orifícios chamam a tenção para doenças como a de Crohn. 
Tratamento: Cirúrgico. Fistulotomia (cuidado com as fístulas que atravessam grande porção do esfíncter pelo risco de incontinência). 
5 – Doença pilonidal sacrococcígea: não é essencialmente da região orificial (é mais uma doença dermatológica 
Processo inflamatório que pode se apresentar como cisto ou abscesso contendo pelo. A etiologia mais aceita seria de origem congênita (embrionária).
- não é um cisto; acomete a região pré-coccígea
- teorias (doença do gipeiro – 2ª guerra mundial): a mais aceita é que o cabelo cai da parte posterior -> fica sentado por muito tempo -> pele absorve o pelo (doença do gipeiro); esse pelo não tem o folículo piloso
- esse cabelo produz certa quantidade de muco -> muito comum em pacientes com monocelha 
- pode doer; pode infectar -> tem que drenar + antibiótico 
- paciente que soa muito na região anal + monocelha
Conduta:
- cirúrgica: técnicas de sutura -> trazer a linha de sutura sempre para fora (se for no meio vai abrir quando sentar); tem que deixar esse espaço aberto (cicatrização da pele de baixo para cima -> para impedir colabamento)
Quadro clínico: Produção de muco, dor e tem risco de infectar. 
Tratamento: Cirúrgico. Abertura do local e cauterização.