CM 3 - Síndrome Metabólica - HAS e Dislipidemia

Prévia do material em texto

WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
	SÍNDROME METABÓLICA
	
(*) Variáveis de acordo com a etnia
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Níveis elevados e persistentes de PA com alto risco cardiovascular
	Primária: 90 - 95%
Secundária: 5 - 10%
QUADRO CLÍNICO
· A HAS é uma doença ASSINTOMÁTICA – quando se manifesta, temos as LESÕES DE ÓRGÃO ALVO (LOA)
	LESÃO DE ÓRGÃO ALVO
	VASCULAR SOBRECARGA
	CORAÇÃO
	CÉREBRO
	RETINA
	RIM
	AORTA / ARTERIOPATIA
	RETINOPATIA HIPERTENSIVA
	Classificação de Keith – Wagener-Barker (KWB)
	I
	Estreitamento arteriolar
	Alterações crônicas
	II
	Cruzamento AV patológico
	
	III
	Hemorragia / exsudato
	Alterações agudas
(Crises hipertensivas)
	IV
	Papiledema
	
Nefroesclerose hipertensiva
Lesão do efeito da HAS sobre os rins, que afeta pequenas artérias, como a arteríola aferente e glomérulos.
· Ocorre em < 2% dos pacientes após 5 anos, mas como existem muitos hipertensos, há vários renais crônicos
· Importante causa de rim terminal
· 1º lugar nos EUA e Europa (negros)
· 2º lugar no Brasil (atrás de nefropatia diabética)
	BENIGNA
	MALIGNA
	· Arterioloesclerose hialina
· Hipertrofia da camada média
	· Arterioloesclerose hiperplásica (“bulbo de cebola”)
· Necrose fibrinoide
· O que diferencia uma da outra é o tempo de evolução
· Na benigna → as alterações ocorrem de forma lenta (ao longo do tempo – ocorre compensação)
CLASSIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
· A pré-hipertensão virou elevada
· HAS se PA ≥ 130 x 80
· Diagnóstico: média da PA em 2 consultas
	HAS – CLASSIFICAÇÃO
	Classificação
	PAS (mmHg)
	PAD (mmHg)
	Normal
	< 120
	< 80
	Elevada
	120 - 129
	< 80
	HAS Estágio I
	130 – 139
	80 – 89
	HAS Estágio II
	≥ 140
	≥ 90
	HAS Jaleco Branco
	HAS mascarada
	MAPA normal, consultório ↑
	MAPA ↑, consultório normal
	TRATAMENTO
PA alvo < 130 x 80
	Classificação
	PAS (mmHg)
	PAD (mmHg)
	Terapêutica Inicial
	Normal
	< 120
	< 80
	MEV, ↓ peso, atividade física, cessar tabagismo
	Elevada
	120 - 129
	< 80
	
	HAS Estágio I
	130 – 139
	80 – 89
	↓ risco CV: MEV 3 – 6 meses
↑ risco CV / doença CV / DM / doença renal: 1 droga
(Tiazídico / BCC / IECA / BRA-II)
	HAS Estágio II
	≥ 140
	≥ 90
	2 drogas (não combinar IECA + BRA-II)
· Não associar IECA e BRA, pois seus mecanismos de ação são muito parecidos e não trazem benefícios quando associados.
· Desta forma, o máximo de drogas de 1ª linha que podem ser associadas são 3!
· Os betabloqueadores só podem ser administrados na HAS se o paciente apresentar outra doença a qual o betabloqueador seja indispensável.
· Ex.: HAS + IC; HAS + doença coronariana...
Tratamento não-farmacológico (MEV)
· Restrição sódica (2g de sódio ou 5g de sal)
· Dieta DASH (K, Ca, vegetais, frutas)
· Perda de peso (é a que dá mais resultado)
· Moderação do consumo etílico
· Exercício regular
	INDICAÇÕES ESPECÍFICAS (PRIMEIRA LINHA)
	EFEITOS ADVERSOS
	IECA / BRA-II
	Maior benefício: jovens, brancos
Nefropatia, IC, IAM prévio, hiperuricemia (losartan)
	IRA, ↑K+ (não usar se Cr > 3*; K+ > 5,5 ou estenose bilateral de artéria renal)
IECA → Tosse e angioedema (↑ bradicinina)
	TIAZÍDICO
	Negros, idosos
Osteoporose (retenção de cálcio)
	4 HIPO: hipovolemia, hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia
3 HIPER: hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperuricemia (não usar na gota)
	BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO
	Negros, idosos
Arteriopatia periférica (“dipinas”)
FA (diltiazem / verapamil)
	Dipinas (vasosseletivas): cefaleia, edema de membros inferiores
Diltiazem / verapamil (cardiosseletivas): bradiarritmias, IC
HAS RESISTENTE
PA não controlada com 3 drogas (incluindo diurético) ou PA controlada com 4 medicamentos
· Má aderência / Efeito do jaleco branco
· HAS secundária → apneia do sono, hiperaldo, estenose renal
	NA PROVA → HAS grave / resistente + início < 30 ou > 50 anos + “dica da doença”
	HAS COM HIPOCALEMIA
		RENINAHipertensão renovascular
(Estenose de artéria renal)
HIPERALDO 2º
/
ANGIOTENSINA I
ECA
Adenoma
Hiperplasia 
HIPERALDO 1º
ANGIOTENSINA II
ALDOSTERONA
(Córtex adrenal)
	FEOCROMOCITOMA
	Crises adrenérgicas típicas e alternâncias com hipotensão
(pode ser por: abuso prévio de anti-hipertensivos)
	Como confirmar o diagnóstico:
Urina de 24h: catecolaminas e metanefrinas
Após confirmação: localizar o tumor (TC/ RM/ PET)
	Abordagem terapêutica: CIRURGIA ... atenção para o preparo:
· Alfa-bloqueio 10 dias antes: fenoxibenzamina (na prática, utilizam-se como alternativas: doxasozin, tansulosin)
· Após alfa-bloqueio: beta-bloqueador
	ACHADO
	SUSPEITA
	EXAMES
	Roncos, sonolência diurna, obesidade
	Apneia do sono
	Polissonografia (noite)
	Hipertensão resistente ao tratamento, hipocalemia, nódulo adrenal
	Hiperaldo primário
	Aldosterona (alta)
Renina (baixa)
	Insuficiência renal, ureia elevada, creatinina elevada, proteinúria, hematúria
	Doença renal parenquimatosa
	TFG, USG renal, albuminúria...
	Hipertensão paroxística, cefaleia, sudorese, palpitações, taquicardia
	Feocromocitoma
	Catecolaminas / metanefrinas (urina)
	Sopro abdominal, edema pulmonar súbito, hipocalemia, alterações da função renal por IECA / BRA
	HAS renovascular (Hiperaldo 2º)
	Doppler, angioRM, angioTC...
	Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, HAS sistólica, tremores, taquicardia, exoftalmia
	Hipertireodismo
	TSH, T4L
	Fadiga, ganho de peso, queda de cabelo, hipertensão diastólica, fraqueza muscular
	Hipotireoidismo
	TSH, T4L
	Cefaleia, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua
	Acromegalia
	GH, IGF-1
	Pulsos femorais reduzidos ou assimétricos, radiografia de tórax anormal
	Coarctação de aorta
	TC, aortografia
	Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular
	Hiperparatireodismo
	PTH, cálcio
	Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpúricas, obesidade central
	Cushing
	Cortisol basal, supressão com dexa
CRISE HIPERTENSIVA
Elevação aguda e intensa da PA (em geral, PAD ≥ 120mmHg)
	Emergência Hipertensiva
	Urgência Hipertensiva
	Lesão aguda de órgão-alvo
(Cérebro, coração, rins, retina, eclampsia)
	PA diastólica > 120 mmHg
Sem lesão aguda de órgão-alvo
	AVC, dissecção aórtica, IAM...
	Pode evoluir p/ emergência
	↓ PA ≤ 25% na 1ª hora
	PA 160 x 100 em 24 – 48h
	Anti-hipertensivo EV
Nitroprussiato, β-bloq, nitroglicerina, hidralazina (gestante)
	Anti-hipertensivo VO
Captopril, β-bloq, clonidina...
Não fazer nifedipina SL!
	Risco iminente de óbito
	Reduzir PA lentamente
	
	Não há risco iminente de óbito
	Pseudocrise hipertensiva
	Paciente hipertenso como sempre esteve, com queixa vaga... não é uma urgência/emergência, e é comum na prática diária. Geralmente são pacientes que não aderem ao tratamento corretamente.
	Dissecção aórtica / AVEh
	Normalizar PA; redução brusca da FC e PA
	AVEi
	Não reduzir!
Reduzir apenas se PA > 220/120 ou > 185/110 e usar trombolítico
		DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
 
 - Variáveis: PA e FC (quanto maiores, pior é o quadro)
	A principal manifestação clínica consiste na dor torácica intensa e súbita, que pode se estender ao longo do seu trajeto.
	DA - Classificação
	DeBakey
	I (ascendente e descendente)
	II (ascendente)
	III (descendente)
	Stanford
(+ importante)
	A (ascendente)
	B (descendente)
Tratamento
· Suspeita
· Tratamento clínico: controlar FC e PA (< 60 bpm / PA < 100 – 110/70) em 20 minutos!
· β-bloqueador + Nitroprussiato ou Labetalol EV
· Confirmação: ECO TE / angioTC
· Tratamento cirúrgico: Tipo A → sempre operar
 Tipo B → operar apenas os casos complicados; controlar FC e PA
Como tratar essa condição:
· Reduzir / suspender nitroprussiato
· Administrar:
· Hidroxicobalamina (vit B12)
· Nitrito ou tiossulfato de sódio
 - Hemodiálise
	INTOXICAÇÃO PELO NITROPRUSSIATO
		Uso prolongado (> 48h) / ↑ dose (> 2mc/kg/min) / disfunção de órgão
	NITROPRUSSIATO
CIANETO
 Fígado
TIOCIANATO
 Rim
[ EXCREÇÃO ]
	Metabolização (LUZ)
Insuficiência hepática
Insuficiência renal
TOXICIDADE GASTRO / NEURO
ACIDOSE
DISLIPIDEMIA
LipoproteínasQUILOMÍCRON (intestino) 	 IDL 	LDL
VLDL (fígado)
 
	HDL	 	COLESTEROL
	 FÓRMULA DE FRIEDEWALD
LDL = CT – HDL – TG/5
	Lipídeos
	Alvo
	Terapêutica
	Triglicerídeos
	< 150
	150 - 499: DIETA
≥ 500: FIBRATO
	HDL-colesterol
	> 40
	ÁCIDO NICOTÍNICO
(Sem recomendação)
	LDL-colesterol
	SEM
ALVO*
	ESTATINAS
(Grupos especiais*)
· (*) Brasil: LDL < 70 (< 50 se doença aterosclerótica
	ESTATINAS – GRUPOS ESPECIAIS
	CATEGORIA
	INTENSIDADE DO TRATAMENTO
	MEDICAÇÃO
	Doença aterosclerótica
Ou LDL ≥ 190
	ALTA
(↓LDL ≥ 50%)
	Atorvastatina 40 – 80 mg
	LDL 70-189
	Diabético
	
MODERADA A ALTA
(↓LDL 30 - 50%)
	Atorvastatina 10 – 20 mg
Sinvastatina 20 – 40mg
	
	↑ Risco CV em 10 anos
	
	
	Demais pacientes
	BAIXA
	Pravastatina 10 – 20 mg
	Refratários / Intolerância
	---
	Ezetimibe
Inibidor da PCSK9
RESISTÊNCIA A INSULINA
HIPERTENSÃO 
(PA ≥ 130/85mmHg)
HDL
Homem < 40mg/dL
Mulher < 50mg/dL
GLICEMIA
Jejum ≥ 100mg/dL
OBESIDADE ABDOMINAL
Homem > 102cm*
Mulher > 88cm*
TRIGLICERÍDEOS
(≥ 150mg/dL)