Hérnia Hiatal - Ana

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Ana	Beatriz	dos	Reis	–	6ª	Fase,	2022.1	
HÉRNIA	HIATAL		
• Herniação	de	elementos	da	cavidade	abdominal	
através	do	hiato	esofágico	do	diafragma	
• Junção	esôfago-gástrica:	
• Membrana	frenoesofágica	(MFE):	insere-se	
circunferencialmente	no	esôfago,	no	hiato	
diafragmático	
• JEG:	junção	escamocolunar/linha	Z.	Situa-se	
em	nível	de	T11.	Compreendida	na	
ampola/hiato	esofágico	
• Durante	a	deglutição	a	JEG	sobe	além	do	
hiato	diafragmático	e	se	forma	uma	ampola	
esofágica	(delimitada	pelo	EEI	e	pela	
impressão	diafragmática).	A	MFE	estira-se	
até	devolver	a	JEG	à	sua	posição	anatômica	
• Assegura-se	assim	a	propulsão	de	alimentos	
e	a	proteção	contra	o	RGE.	
• A	proteção	contra	o	RGE	se	dá	por	3	
elementos:	esôfago	(EEI),	estômago	
(angulação),	hiato	diafragmático	(“esfíncter	
externo”)	
• 2cm	de	extensão	e	2cm	abaixo	do	diafragma	
• Agentes	estressores	da	JEG:	deglutição	
(idade),	vômitos,	aumento	da	pressão	intra-
abdominal,	DRGE.	
	
	
	
A	ampola	se	forma	pela	compressão	pelo	EEI	e	pelo	
diafragma,	durante	a	deglutição		
	
• 	Membrana	frenoesofágica:	encurtamento	do	
esôfago	na	deglutição,	subindo	em	direção	ao	
tórax	à	2cm	acima	e	abaixo	como	
movimentação	fisiológica	da	JEG		
• Na	deglutição	à	a	JEG	sobe	e	ocorre	a	
formação	de	uma	ampola,	para	propelir	o	
alimento	para	o	estômago	de	forma	mais	
fácil	e	também	para	impedir	o	refluxo;	a	
membrana	frenoesofágica	faz	com	que	a	
ampola	se	desfaça	após	a	deglutição,	
fazendo	com	que	o	esôfago	volte	para	sua	
posição	normal		
	
Junção	gastroesofágica:	
	
	
• Formação	das	hérnias	se	dá	por	alguns	
mecanismos	à	A	deglutição	é	responsável	pelo	
desgaste	da	membrana	frenoesofágica,	além	da	
DRGE	(estresse,	contração	e	hipertrofia	do	EEI)	
e	do	aumento	da	pressão	intrabdominal		
	
CLASSIFICAÇÃO:	
	
• Tipo	I	(por	deslizamento):	JEG	acima	do	hiato	
diafragmático.	Estômago	mantém	seu	eixo	
longitudinal	e	o	fundo	gástrico	permanece	no	
abdômen.	Representa	90%	das	hérnias	de	
hiato;	à	enfraquecimento	da	membrana,	
fazendo	com	que	o	esôfago	suba	em	direção	ao	
tórax		
• Tipo	II,	III	e	IV	(paraesofágicas	–	hérnias	
verdadeiras):	
• II:	fundo	gástrico	pelo	alargamento	do	hiato	
(sobe	ao	lado	do	esôfago).	JEG	permanece	
no	abdômen	(na	posição	anatômica).	Ocorre	
muito	dificilmente		
• III:	fundo	gástrico	e	JEG	pelo	hiato	
(destruição	maior	do	hiato	diafragmático,	
subindo	o	fundo	e	a	JEG).	à	90%	das	
hérnias	paraesofágicas;	
• IV:	protusão	de	outros	órgãos	(delgado,	
cólon,	baço)	à	o	estômago	está	ligado	com	
o	grande	omento,	com	o	baço	(ligamento	
gastroesplênico),	e	com	o	delgado	
(geralmente,	sobe	o	duodeno)	
Ana	Beatriz	dos	Reis	–	6ª	Fase,	2022.1	
As	paraesofágicas	levam	junto	o	peritônio,	formando	
um	saco	herniário.	Por	isso,	são	classificadas	como	
hérnias	verdadeiras.	As	hérnias	deslizantes	não	
levam	peritônio	junto	
	
	
Imagem	a	direita	à	Tipo	II,	pois	a	JEG	está	
normoposicionada,	com	alteração	apenas	do	fundo	
gástrico		
	
Esofagograma	Baritado	à	A:	normal,	com	a	
formação	da	ampola,	com	o	estômago	dentro	do	
abdômen;	B:	compressão	extrínseca	está	abaixo	da	
JEG;	C:	paraesofágica,	tipo	II	ou	III	(dependendo	da	
posição	da	JEG	–	não	se	consegue	ver	com	o	exame	
baritado)	
	
 
 
	
	
• Etiologia:	trauma,	malformação	congênita	e	
fatores	iatrogênicos	(dissecção	cirúrgica	do	
hiato,	como	ocorre	durante	procedimentos	
antirrefluxo,	esofagomiotomia	ou	gastrectomia	
parcial);	
• Hérnia	tipo	I	(por	deslizamento):	
alargamento	progressivo	do	hiato	diafragmático	
e	frouxidão	da	MFE.	NÃO	possui	saco	herniário	
(JEG	não	fixada	ao	abdômen,	não	levando	o	
peritônio	junto	com	a	hérnia).	Relaciona-se	com	
RGE.	
	
Quanto	maior	a	hérnia,	maior	a	chance	de	refluxo	
sintomático.	Isto	porque	altera	a	competência	da	JEG	
e	o	clareamento	desta	após	o	refluxo.	
	
• Hérnia	tipo	II,	III	e	IV	(paraesofágicas):	
frouxidão	anormal	dos	ligamentos	
gastroesplênicos	e	gastrocólicos,	que	
normalmente	impedem	o	deslocamento	do	
estômago.	À	medida	que	a	hérnia	aumenta,	a	
curvatura	maior	do	estômago	sobe	ao	tórax.	à	
Podem	gerar	volvo	gástrico:		
• Organoaxial:	eixo	longitudinal	à	mais	
comum	(fundo	do	estômago	sobe	e	dobra	o	
longo	do	seu	eixo	longitudinal);	sintomas	
mais	obstrutivos	
• Mesenteroaxial:	eixo	transversal	à	fundo	
do	estômago	sobe	e	dobra	o	longo	do	seu	
eixo	transversal	(pode,	inclusive,	levar	o	
duodeno	junto	ao	tórax);	pode	ocorrer	
isquemia,	necrose	e	perfuração		
	
	
	
	
	
Não	se	sabe	o	que	ocorre	primeiro:	se	é	o	
alargamento	do	hiato,	ou	frouxidão	dos	
alargamentos	do	estômago	com	os	órgãos	e	assim	
favorecendo	a	ida	dos	órgãos	com	as	hérnias;	
Quanto	maior	a	hérnia,	maior	a	chance	de	refluxo	
sintomático.	Isto	porque	altera	a	competência	da	JEG	
e	o	clareamento	desta	após	o	refluxo.	
Ana	Beatriz	dos	Reis	–	6ª	Fase,	2022.1	
O	volvo	é	determinado	de	acordo	com	a	intensidade	
de	frouxidão	dos	ligamentos.	Só	ocorre	nas	
paraesofágicas	pois	é	quando	ocorre	a	elevação	de	
uma	porção	volumosa	do	estômago	para	dentro	do	
tórax	
	
AVALIAÇÃO	CLÍNICA:	
	
• Tipo	I:	maioria	assintomáticas.	Sintomas	DRGE	
(pirose,	regurgitação	e	disfagia).		
• Complicações	são	raras,	geralmente	
relacionadas	ao	refluxo	
• A	maior	parte	das	hérnias	de	hiato	por	
deslizamento	são	assintomáticas	e	não	são	
responsáveis	pelos	sintomas	do	paciente		
• Sintomas	de	refluxo	à	pirose	+	
regurgitação.	O	que	vier	além	disso	são	
sintomas	atípicos	ou	sinais	de	alarme		
• Disfagia	à	depende	do	volume		
• Metaplasias	(Barret),	displasias	à	devido	
ao	DRGE		
• Tipo	II,	III	e	IV:	assintomáticas	ou	
sintomatologia	vaga	(dor	epigástrica,	plenitude	
pós-prandial,	náusea	e	vômito.	DRGE	é	menos	
prevalente).		
• Quando	se	come,	levar	em	consideração	que	
o	estômago	está	em	um	local	em	que	não	é	o	
adequado	para	o	mesmo	à	Os	sintomas	são	
mais	compressivos,	pois	está	em	um	espaço	
restrito	
• Distensão	à	dor	
• Complicações:	volvo	(disfagia,	dor	pós-
prandial),	hemorragia	(lesões	de	Cameron),	
alterações	respiratórias	
• Úlcera	péptica	em	uma	herniação	do	
estômago	dentro	do	tórax	à	lesões	de	
Cameron,	as	quais	podem	sangrar		
• Compressão	de	estruturas	mediastinais:	
sintomas	respiratórios	(dispneia),	dor	
retroesternal	pós-prandial	(pode	confundir	
com	uma	dor	cardíaca	tipo	B	à	diagnóstico	
diferencial;	consegue	se	distinguir	com	uma	
boa	história	clínica)	
	
	
	
	
Por	deslizamento:	>2cm,	esofagograma,	EDA,	
manometria	esofágica.	<2cm,	cirurgia;	
Paraesofágicas:	EDA,	esofagograma	(mais	sensível	
do	que	a	própria	EDA);	
• Diagnósticos	diferenciais:	excluir	se	
refratariedade	
• Esofagites	–	eosinofílica,	infecciosas		
• Distúrbio	de	motilidade	esofágica	–	quebra-
nozes,	acalásia	
• Dispepsia	funcional	à	sempre	deve	entrar	
como	DD	(é	o	mais	comum)	
• Doença	arterial	coronariana	
	
TRATAMENTO:	
	
• Por	deslizamento:		
• Assintomática:	cirurgia	não	indicada	à	
geralmente	são	descobertas	de	forma	
acidental	
• Sintomática:	manejo	DRGE	ou	cirúrgico.	
• Paraesofágica:	
• Assintomática:	cirurgia	profilática	vs	
expectante	à	ainda	não	se	tem	consenso	
sobre.	A	idade	do	paciente	(>65	anos,	a	
incidência	das	complicações	das	hérnias	
passa	a	diminuir)	e	das	sintomatologias	que	
o	paciente	relatar	são	determinantes	para	
estabelecer	uma	conduta		
• Sintomáticos:	cirurgia	à	Cirurgia	de	
emergência	se	volvo	gástrico,	hemorragia	
não	controlada,	obstrução,	
estrangulamento,	perfuração	e	
comprometimento	respiratório	secundário	
a	uma	hérnia	paraesofágica.	
	
Paraesofágica:	Compressão	de	vasos	do	estômago	
à	necrose	à	perfuração	à	mediastinite;		
Se	sintomas	na	paraesofágica	à	cirurgia	
obrigatória.	Lembrar	que	sempre	deve-se	pensar	nas	
complicações	desse	subtipo.	Por	isso,	muitos	
cirurgiões	optam	pela	cirurgia	profilática,	mesmo	
que	sejam	assintomáticos		
	
Risco	anual	de	desenvolver	sintomas	agudos	que	
requerem	cirurgia	de	emergência	é	inferior	a	2%,	o	
risco	diminui	exponencialmente	após	65	anos	e	a	
taxa	de	mortalidade	de	reparo	eletivo	de	hérnia	
paraesofágica	é	de	aproximadamente	1,4	por	cento	
	
• DRGE:	tratamento	baseado	na	frequênciae	na	
gravidade	dos	sintomas,	além	da	presença	de	
esofagite	ou	esôfago	de	Barrett	(complicações)	
• Leves	e	intermitentes	(<	2	
episódios/semana),	sem	evidência	de	
esofagite:	step	up,	ou	seja,	passo	a	passo,	
degrau	por	degrau	à	Modificação	do	estilo	
de	vida	e	dieta.	Avaliar	necessidade	de	AH2	
ou	antiácidos	por	um	período	mínimo	de	
duas	semanas	(sob	demanda).	Na	
persistência,	IBP	por	quatro	a	oito	semanas.	
Após	controle,	manter	por	pelo	menos	oito	
semanas.	Se	passou,	retirar.	Se	diminuiu,	
deixar	na	menor	dose	necessária	para	se	
alcançar	o	efeito	terapêutico	(dose	de	
manutenção)	
• Graves,	frequentes	ou	esofagite:	step	
down	à	IBP	em	dose	dobrada	+	modificação	
Ana	Beatriz	dos	Reis	–	6ª	Fase,	2022.1	
do	estilo	de	vida	e	dieta	por,	pelo	menos,	
oito	semanas.	Descalonar	logo	após	(ir	
reduzindo	dose	e	ver	se	o	paciente	se	
adapta.	Depois,	ir	alterando	classe	de	
medicamentos	pouco	a	pouco).	
Descontinuar	supressão	ácida	se	
assintomático,	com	exceção	dos	casos	de	
esofagite.		
• DRGE:	
• Estilo	de	vida	e	dieta:	perda	de	peso	e	
elevação	da	cabeceira	do	leito.	Outros:	
evitar	refeições	2-3h	antes	de	dormir,	
gatilhos	alimentares	(cafeína,	chocolate,	
condimentados,	alto	teor	de	gordura),	evitar	
tabaco	e	álcool	
• Antiácidos:	não	previne	DRGE;	alívio	de	
sintomas	apenas,	não	tratam	a	doença	em	si.	
Funcionam	muito	bem	se	usados	de	forma	
esporádica		
• Anti-histamínicos	tipo	2:	cimetidina	
400mg,	nizatidina	150mg	(1-0-1);		
• Inibidores	de	bomba	de	prótons:	na	falha	
de	AH2	em	dose	plena	ou	esofagite	à	são	os	
mais	potentes	
o Omeprazol	20mg,	esomeprazol	
20mg,	Pantoprazol	40mg	(1-0-0)	
• Tratamento	cirúrgico	à	Indicações:		
o Refratariedade	dos	sintomas,	em	
paciente	que	já	esteja	com	
tratamento	otimizado	(dose	plena	e	
com	modificações	do	estilo	de	vida);		
o Jovens	dependentes	de	terapia	
medicamentosa	–	exemplo:	35	anos	
em	uso	continuo	de	IBP	(é	uma	
medicação	continua,	então	sempre	
associar	que	é	um	remédio	que	o	
paciente	fica	dependente)	
o Complicações	da	DRGE,	como	
esofagite	grave,	estenose,	esôfago	de	
Barrett	assintomático;		
o Regurgitação	volumosa	–	
fundoplicatura	pode	beneficiar		
o Sintomas	não	gastrointestinais,	
como	asma,	tosse	–	a	terceira	maior	
causa	de	tosse	crônica	em	adultos	se	
dá	pela	DRGE	
o Exames	indispensáveis	para	o	
tratamamento	cirúrgico:	EDA	(se	
tiver	neoplasia,	não	se	faz	
fundoplicatura,	mas	sim	uma	
gastrectomia),	pHmetria	(Exame	de	
difícil	acesso,	mas	seria	adequado,	a	
fim	de	identificar	outros	tipos	de	
refluxo,	pois,	pacientes	refratários	
ao	IBP,	em	geral	respondem	de	
forma	não	satisfatória	à	cirurgia),	
manometria	e	esofagograma	
(avaliação	de	hérnias	de	hiato	
associadas	a	DRGE)	
• Tratamento	cirúrgico	indicado	para	hérnia	
paraesofágica	sintomática	ou	complicada,	
conforme	apresentação	clínica	
• Emergência:	volvo	gástrico	agudo,	
hemorragia	não	controlada,	obstrução,	
estrangulamento,	perfuração	ou	
comprometimento	respiratório;	
• Eletivo:	DRGE,	disfagia,	saciedade	precoce,	
dor	pós	prandial,	anemia	(pequenos	
sangramentos	locais),	vômitos;	
• Profilático:	assintomáticos	(jovens	pois	
complicam	mais	do	que	idosos	e	pacientes	
hígidos)	
• Pré-operatório	à	EDA,	esofagograma,	
manometria	(selecionados,	em	que	não	se	
consegue	identificar	com	os	exames	
prévios)	
	
	
	
Tratamento	cirúrgico:	Transtorácica	ou	
transabdominal	(aberta	ou	laparoscópica);	
	
• Via	abdominal	laparoscópica	(é	o	padrão-ouro)	
à	associa-se	com	menor	tempo	hospitalar	(~4	
dias);	menores	taxas	de	reoperação,	
readmissão,	mortalidade,	complicações	gerais	e	
complicações	maiores;	
• Reparo	transtorácico	reservado	para	falha	
abdominal/recidiva	(cirurgia	mais	mórbida)	à	
Maior	tempo	de	internação	(~8	dias),	maior	
necessidade	de	ventilação	e	maior	risco	de	
embolia	pulmonar.		
• Se	usa	o	transtorácico	pois,	como	já	foi	
mexido	na	região	abdominal,	se	prefere	o	
acesso	torácico	na	recidiva,	a	fim	de	gerar	
menos	aderências,	evitando	complicações		
Ana	Beatriz	dos	Reis	–	6ª	Fase,	2022.1	
• Via	laparoscópica:	PADRÃO-OURO	PARA	O	
TRATAMENTO	DAS	HÉRNIAS	HIATAIS	
• Colocação	de	5	portais;	
• Dissecção	do	hiato	e	do	saco	herniário	(com	
liberação	vasos	curtos,	presentes	na	grande	
curvatura);		
• Mobilização	esofágica:	≥3	cm	do	esôfago	
intra-abdominal	(deixar,	pelo	menos,	3cm	
abdominal)	ou	gastroplastia	a	Collis	à	a	
situação	que	causa	recidiva	da	hérnia	de	
hiato	se	dá	pela	não	liberação	total	do	
esôfago,	pois	ele	ainda	fica	retraído	de	
forma	crônica	
• Reparo	do	defeito	hiatal:	aproximação	
pilares	diafragmáticos	com	sutura	ou	tela;	
• Fundoplicatura	(Criar	o	mecanismo	valvar	
que	foi	destruído):	Nissen	(rotação	do	fundo	
gástrico	em	360º,	que	é	o	padrão	ouro),	
exceto	se	dismotilidade	grave	(nesses	casos,	
pode-se	fazer	Toupet,	que	é	270º,	pois	não	
irá	fazer	uma	válvula	de	forma	a	comprimir	
muito	o	EEI,	por	exemplo,	no	caso	da	
acalasia)	
• Gastropexia	anterior	–	prender	o	estomago	
no	diafragma	ou	na	parede	abdominal	
anterior,	impedindo	seu	retorno	ao	tórax	
• Desfechos:	
• Reparo	laparoscópico:	baixa	taxas	de	
morbimortalidade	(≥70	anos,	
comorbidades,	emergência).		
o Complicações	mais	comuns:	
pneumonia	(4,0%),	embolia	
pulmonar	(3,4%),	insuficiência	
cardíaca	(2,6%)	e	fístula	(2,5%).		
o Redução	dos	sintomas	e	melhoria	da	
qualidade	de	vida	superior	a	50%	
em	1	a	3	anos.	
• Reparo	transabdominal	aberto:	taxas	de	
complicações	maiores	que	o	reparo	
laparoscópico	–	cirurgia	mais	
mórbida/maior		
• Reparo	transtorácico:	ligeiramente	aquém	
da	via	laparoscópica.	Taxas	de	até	86%	de	
resolução	completa	dos	sintomas.	
Entretanto,	é	mais	mórbida	do	que	a	
laparoscópica.	Por	isso,	não	é	o	reparo	de	
eleição		
• Recorrência:	
• A	recidiva	radiológica	é	maior	do	que	a	
recidiva	clínica.	Se	está	assintomático,	não	
se	faz	nada	à	Radiológica	vs	Clínica;	
• Maioria	assintomática	ou	com	melhora	sob	
terapia	medicamentosa;	
• Reoperação	dificultosa,	devendo	ser	
realizada	por	cirurgiões	experientes	à	
formação	de	aderências;	por	isso,	se	opta	
apenas	nos	últimos	casos	para	a	reoperação	
à	gera	mais	complicações