2 - Abdome Agudo - Sabiston Tratado De Cirurgia 20

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CAP Í T U LO   4 5
Abdome Agudo
Ronald Squires
Steven N. Carter
Russell G. Postier
SUMÁRIO
Anatomia e Fisiologia
História
Exame Físico
Exames Laboratoriais
Estudos por Imagem
Monitoração da Pressão Intra­abdominal
Laparoscopia Diagnóstica
Diagnóstico Diferencial
Preparação para Cirurgia de Emergência
Pacientes Atípicos
Algoritmos de Abdome Agudo
Resumo
A expressão abdome agudo refere‑se habitualmente ao sinal e sintoma de dor e hipersensibilidade na região abdominal, uma
manifestação clínica que, em geral, requer tratamento cirúrgico de emergência. Esse cenário clínico desafiador requer uma
avaliação  completa  e  rápida  para  determinar  se  há  necessidade  de  intervenção  cirúrgica  e  condução  adequada  do  caso.
Muitas doenças, algumas das quais não são cirúrgicas ou nem mesmo abdominais,1 podem produzir dor abdominal aguda.
Portanto,  todo esforço deve ser  feito para se  ter o diagnóstico correto a fim de que o  tratamento escolhido, em geral por
laparoscopia ou  laparotomia,  seja  apropriado. Apesar das melhoras nos  estudos  laboratoriais  e  imaginológicos,  o  exame
físico e a história clínica continuam sendo os pilares na determinação do diagnóstico correto e do início da terapia adequada
e em tempo hábil.
O diagnóstico de abdome agudo varia conforme a  idade e o sexo.2 A apendicite é mais comum em  jovens, enquanto a
doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e o infarto intestinal e a diverticulite são mais comuns em pacientes idosos.
A  maioria  das  doenças  cirúrgicas  associadas  a  abdome  agudo  está  relacionada  com  infecção,  isquemia,  obstrução  ou
perfuração de uma víscera.
Causas não cirúrgicas de abdome agudo podem ser divididas em três categorias: endócrinas e metabólicas, hematológicas
e por toxinas ou drogas (Quadro 45‑1).3 Causas endócrinas e metabólicas incluem uremia, síndromes hiperglicêmicas, crises
addisonianas, porfiria intermitente aguda, hiperlipoproteinemia aguda e febre hereditária do Mediterrâneo. Os distúrbios
hematológicos  são  crises  falcêmicas,  leucemia  aguda  e  outras  discrasias  sanguíneas.  Condições  ligadas  a  toxinas  e
substâncias que provocam abdome agudo  incluem envenenamento por  chumbo e outros metais pesados,  abstinência de
narcóticos e envenenamento por picada da aranha viúva‑negra. É importante considerar essas possibilidades ao avaliar um
paciente com dor abdominal aguda (Quadro 45‑1).
Quadr o 4 5 ­ 1     Causas  não  C i rú rg i ca s  do  Abdome  Agudo
Causas Endócrinas e Metabólicas
Uremia
Crise diabética
Crise addisoniana
Porfiria aguda intermitente
Febre hereditária do Mediterrâneo
Causas Hematológicas
Crise falciforme
Leucemia aguda
Outras discrasias sanguíneas
Toxinas e Drogas
Envenenamento por chumbo
Intoxicações por outros metais pesados
Crises de abstinência
Envenenamento por aranha viúva‑negra
Dada a natureza potencialmente cirúrgica do abdome agudo uma consulta se  faz necessária sem demora.  (Quadro 45‑
2). A avaliação é realizada na ordem habitual, do histórico do paciente, seguindo‑se o exame físico, os exames laboratoriais
e os estudos por imagem. Embora os estudos por imagem tenham aumentado a precisão do diagnóstico, a principal parte
da avaliação continua sendo a anamnese completa e o exame físico cuidadoso. Os estudos laboratoriais e por imagem, ainda
que geralmente necessários, são orientados pelos achados da história e do exame físico.
Quadr o 4 5 ­ 2     Cond i ções  Abdomina i s  Agudas  C i rú rg i ca s
Hemorragia
Trauma de órgãos sólidos
Fístula ou ruptura de aneurisma arterial
Gravidez ectópica rota
Divertículo gastrointestinal com sangramento
Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal
Ulceração intestinal
Fístula aortoduodenal após o enxerto vascular aórtico
Pancreatite hemorrágica
Síndrome de Mallory‑Weiss
Ruptura espontânea do baço
Infecção
Apendicite
Colecistite
Divertículo de Meckel
Abscesso hepático
Abscesso diverticular
Abscesso do psoas
Perfuração
Úlcera gastrointestinal perfurada
Câncer gastrointestinal perfurado
Síndrome de Boerhaave
Divertículo perfurado
Obstrução
Obstrução do intestino delgado/grosso relacionado com a aderência
Volvo do sigmoide
Volvo cecal
Hérnias encarceradas
Doença intestinal inflamatória
Neoplasia maligna gastrointestinal
Intussuscepção
Isquemia
Doença de Buerger
Trombose/embolia mesentérica
Torção ovariana
Colite isquêmica
Torção testicular
Hérnias estranguladas
Anatomia e fisiologia
A  dor  abdominal  pode  ser  dividida  em  seus  componentes  visceral  e  parietal.  A  dor  visceral  costuma  ser  vaga  e  mal
localizada no epigástrio, região periumbilical ou hipogástrio, de acordo com a sua origem nos segmentos anterior, médio e
posterior  do  intestino  primitivo  (Fig.  45‑1).  Em  geral,  é  consequência  de  distensão  de  uma  víscera  oca.  A  parietal  está
relacionada com a irritação das raízes dos nervos segmentares que inervam o peritônio e tende a ser mais aguda e mais bem
localizada. A dor referida é percebida em um local distante da  fonte do estímulo. Por exemplo, a  irritação do diafragma
pode produzir dor no ombro. O Quadro 45‑3 relaciona locais comuns de dor referida e suas respectivas fontes. Estabelecer
se a dor é visceral, parietal ou referida é importante e, em geral, isto pode ser feito mediante uma história clínica cuidadosa.
FIGURA 45­1  Inervação sensorial das vísceras. (De White JC, Sweet WH: Pain and the neurosurgeon, Springfield, Ill,
1969, Charles C Thomas, p 526.)
Quadr o 4 5 ­ 3      Loca l i za ções   e  Causas  de  Dor  Re fe r ida
Ombro Direito
Fígado
Vesícula biliar
Hemidiafragma direito
Ombro Esquerdo
Cardíaca
Cauda do pâncreas
Baço
Hemidiafragma esquerdo
Escroto e Testículos
Ureter
A  presença  de  bactérias  ou  componentes  que  provoquem  irritação  química  na  cavidade  peritoneal  causam
extravasamento de  líquido na cavidade peritoneal. O peritônio responde à  inflamação com aumento do fluxo sanguíneo,
maior permeabilidade e formação de exsudato fibrinoso em sua superfície. O intestino também é acometido por paralisia
local ou generalizada. A superfície fibrinosa e a redução da motilidade intestinal provocam aderências entre os intestinos e
o  omento  ou  a  parede  abdominal  e  ajudam  a  bloquear  o  processo  inflamatório.  Como  resultado,  um  abscesso  pode
provocar dor aguda localizada com ruídos hidroaéreos e função gastrointestinal preservados, enquanto um processo difuso,
como uma úlcera duodenal perfurada, provoca dor abdominal generalizada com diminuição da motilidade  intestinal. A
peritonite pode acometer toda a cavidade abdominal ou somente partes do peritônio visceral ou parietal.
A peritonite é uma inflamação peritoneal com várias causas. Em geral, é reconhecida no exame físico por sensibilidade
intensa  à  palpação  do  abdome,  com  ou  sem  descompressão  brusca  positiva,  e  retração  abdominal  à  compressão.  A
peritonite  é  geralmente  secundária  a uma  inflamação, mais  frequentemente uma  infecção por um germe Gram‑negativo
entérico ou um anaeróbio. Pode resultar também de inflamação não infecciosa, sendo um exemplo comum a pancreatite. A
peritonite primária ocorre mais comumente em crianças e é mais frequentemente causada por pneumococos e estreptococos
hemolíticos.4 Adultos com doença renal terminal em diálise peritoneal podemdesenvolver peritonite, sendo os organismos
mais comuns nestes casos os cocos Gram‑positivos. Adultos com cirrose e ascite podem desenvolver peritonite primária e,
nesses casos, os organismos são geralmente Escherichia coli e Klebsiella spp.
História
Uma  história  clínica  detalhada  e  organizada  é  essencial  para  a  formulação  de  um  diagnóstico  diferencial  preciso  e  o
esquema de tratamento subsequente. Os modernos avanços nos exames de imagem nunca devem substituir a anamnese e o
exame físico feitos por um médico competente. A anamnese deve focar não somente na investigação da dor, mas também
nos problemas prévios e sintomas associados. As perguntas devem ser objetivas sempreque possível e estruturadas para
revelar o início, o tipo, a localização, a duração, a irradiação e a cronologia da dor. O examinador pode ficar tentado a fazer
questões com respostas do tipo sim ou não. Questões assim podem facilitar a anamnese, não permitindo que o paciente se
perca em narrativas  improdutivas, mas podem‑se perder detalhes  importantes e  influenciar a  resposta do paciente. Uma
prática  mais  adequada  seria  indagar  como  é  a  dor  e/ou  o  que  a  melhora  ou  piora.  Com  frequência,  podem‑se  obter
informações observando‑se como o paciente descreve o sintoma. Dor identificada com a ponta do dedo geralmente é mais
localizada e típica de inervação parietal ou inflamação peritoneal, em comparação com a indicação da área de desconforto
com a palma da mão, que é mais típica de desconforto visceral ou doença acometendo um órgão sólido.
A  intensidade e a gravidade da dor  relacionam‑se com a  lesão do  tecido subjacente. O  início  súbito de dor  lancinante
sugere  perfuração  intestinal  e  embolização  arterial  com  isquemia,  embora  outras  condições  como  cólica  biliar  possam
manifestar‑se subitamente também. A dor que se desenvolve e se exacerba ao longo de várias horas é típica de inflamação
progressiva  ou  infecção,  como  colecistite,  colite  ou  obstrução  intestinal.  O  relato  de  piora  progressiva  versus  episódios
intermitentes de dor pode ajudar a diferenciar processos infecciosos que evoluem com o tempo, em comparação com a dor
espasmódica  em  cólica  associada  a  obstrução  intestinal,  cólica  biliar  e  obstrução do ducto  cístico,  ou  obstrução do  trato
geniturinário (Figs. 45‑2 a 45‑4).
FIGURA 45­2  Caráter da dor: dor gradual, progressiva.
FIGURA 45­3  Caráter da dor: dor em cólica, espasmódica, intermitente.
FIGURA 45­4  Caráter da dor: dor súbita grave.
Igualmente importante é a localização e a irradiação da dor. A lesão ou a inflamação do tecido podem deflagrar tanto dor
somática quanto visceral. A dor de víscera abdominal  sólida é  localizada quadrante correspondente ao órgão envolvido,
como, por exemplo, a dor no fígado encontrada no quadrante superior direito do abdome. A dor nas afecções do intestino
delgado  é  referida  como  dor  periumbilical  e  pouco  localizada,  enquanto  a  dor  nas  afecções  do  cólon  em  geral  está
localizada entre o umbigo e a sínfise pubiana. Conforme a inflamação se expande para a superfície peritoneal, as fibras de
nervos parietais provenientes da coluna provocam sensação  focal e  intensa. Essa combinação de  inervação é  responsável
pela dor periumbilical difusa  clássica da apendicite  aguda em sua  fase  inicial,  que depois  se  transforma em dor  intensa
localizada na porção direita do abdome inferior, no ponto de McBurney. Se o médico se ativer somente ao tipo da dor no
momento do exame e não investigar o seu início e evolução, não perceberá esses fortes indícios na história (Figs. 45‑5 e 45‑
6). A dor também pode se irradiar além do local onde se localiza a doença. O fígado partilha parte de sua inervação com o
diafragma  e  pode  criar  dor  referida  no  ombro  direito  mediada  pelas  raízes  nervosas  de  C3‑C5.  A  dor  geniturinária
comumente tem um padrão de irradiação. Os sintomas são primariamente na região do flanco, originando‑se dos nervos
esplâncnicos de T11‑L1, mas a dor, em geral, irradia‑se para a bolsa escrotal e/ou os grandes lábios via plexo hipogástrico de
S2‑S4.
FIGURA 45­5  Dor referida. Os círculos inteiros são os locais primários ou de maior intensidade de dor.
FIGURA 45­6  Dor referida. Os círculos inteiros são os locais primários ou de maior intensidade de dor.
As atividades que exacerbam e/ou aliviam a dor também são importantes. A ingesta de alimentos em geral exacerba a dor
da obstrução intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da diverticulite ou da perfuração intestinal. O alimento pode aliviar
a dor da úlcera péptica não perfurada ou da gastrite. Os médicos, muitas vezes, reconhecerão uma peritonite ao considerar
a  história.  Os  pacientes  com  irritação  peritoneal  evitam  qualquer  atividade  que  mobilize  o  abdome.  Eles  descrevem
exacerbação da dor com qualquer movimento do corpo e informam melhora quando flexionam os joelhos. O deslocamento
de carro até o hospital pode ser angustiante, com o paciente queixando‑se de qualquer solavanco no trajeto.
Sintomas associados podem fornecer informações importantes para o diagnóstico. Náuseas, vômito, constipação, diarreia,
prurido, melena, hematoquezia ou hematúria  são  sintomas úteis  se presentes e  reconhecidos. Vômitos podem ocorrer na
vigência de dor abdominal grave de qualquer causa ou como resultado de obstrução  intestinal mecânica ou  íleo. É mais
provável que o vômito preceda o início da dor abdominal significativa em muitas condições clínicas, enquanto a dor de um
abdome agudo cirúrgico manifesta‑se primeiro e estimula o vômito pelas fibras medulares eferentes que excitam as fibras
aferentes responsáveis pela dor visceral. A constipação ou obstipação podem resultar tanto de obstrução mecânica quanto
de  redução  do  peristaltismo.  Pode  representar  o  principal  problema  e  exigir  laxativos  e  agentes  procinéticos,  ou
simplesmente  ser  sintoma  de  uma  condição  subjacente. Uma  história  cuidadosa  deve  verificar  se  o  paciente  continua  a
eliminar gases ou fezes pelo reto. Uma obstrução completa estará mais provavelmente associada a isquemia ou perfuração
intestinal  subsequentes  à  distensão  intensa  de  uma  alça  de  intestino  delgado.  A  diarreia  está  associada  a  várias  causas
clínicas  de  abdome  agudo,  inclusive  enterite  infecciosa,  doença  intestinal  inflamatória  e  contaminação  parasitária.  A
diarreia com sangue pode ser observada nessas condições, da mesma forma que na isquemia colônica.
A história clínica pregressa pode potencialmente ser mais útil do que qualquer outra avaliação isolada. O reconhecimento
de  condições  preexistentes  pode  aumentar  ou  reduzir  bastante  a  probabilidade  de  determinadas  doenças  que  de  outro
modo não  seriam consideradas. Os pacientes podem, por  exemplo,  relatar que a dor  atual  ésemelhante à de um cálculo
renal  que  vivenciaram  anteriormente  há  uma  década.  Por  sua  vez,  uma  história  anterior  de  apendicectomia,  doença
inflamatória pélvica ou colecistectomia pode contribuir significativamente para o diagnóstico diferencial. Durante o exame,
todas as cicatrizes no abdome precisam ser relacionadas com a história clínica coletada.
O  uso  prévio  de medicamentos  e  a  história  ginecológica  de  pacientes  do  sexo  feminino  também  são  importantes. Os
medicamentos podem tanto provocar quadros abdominais agudos como mascarar seus sintomas. Embora uma discussão
ampla sobre impacto de todas as classes de fármacos esteja fora do escopo deste capítulo, várias classes de medicamentos
merecem menção. O uso de opiáceos pode interferir na motilidade intestinal e provocar obstipação e obstrução. Os opiáceos
também podem contribuir para espasmo do esfíncter de Oddi e exacerbar a dor de origem biliar ou pancreática. Também
podem suprimir a sensação de dor e ainda alterar o estado mental do paciente e, consequentemente, prejudicar a realização
de um diagnóstico preciso. Os anti‑inflamatórios não esteroides associam‑se a maior risco de  inflamação e perfuração do
trato gastrointestinal  alto,  enquanto os  esteroidais bloqueiam a ação protetora do muco gástrico produzido pelas  células
principais  e,  assim,  reduzem  a  reação  inflamatória  à  infecção,  inclusive  relacionada  com  a  peritonite.  Agentes
imunossupressores aumentam o risco de infecções oportunistas virais e bacterianas, além de reduzir a resposta inflamatória
e diminuir a dor presente na resposta fisiológica. O uso de anticoagulantes é mais prevalente em em pacientes mais idosos.
Essas  substâncias  podem  levar  a  sangramento  gastrointestinal,  retroperitoneal  ou  na  mucosa  retal.  Os  anticoagulantes
tambéminfluenciam nopreparo pré‑operatório e ainda podem ser causa de complicações se seu uso pelo paciente passar
despercebido. Por último, o uso de drogas recreativas tem influência nos pacientes com abdome agudo. O etilismo crônico
está fortemente associado a coagulopatia e hipertensão porta proveniente de doença hepática. A cocaína e a metanfetamina
podem provocar uma  intensa  reação vasoespástica, que pode  ter como consequência crise hipertensiva grave e  isquemia
cardíaca ou intestinal.
A  saúde  ginecológica,  especificamente  a  história menstrual,  é  crucial  na  avaliação da dor  abdominal  inferior  em uma
mulher  jovem.  A  probabilidade  de  gravidez  ectópica,  doença  inflamatória  pélvica,  dor  entre  as  menstruações  ou
endometriose grave pode ser suspeitada pela história ginecológica.
Muito  pouco mudou  na  técnica  ou  nos  objetivos  da  coleta  da  história  clínica  desde  que Zachary Cope  publicou  pela
primeira  vez  seu  clássico  artigo  sobre  o  diagnóstico  da  dor  abdominal  aguda  em  1921.5  Uma  exceção  é  a  utilização  de
diagnóstico auxiliado por computadores à denominada “arte” da anamnese, que tem sido bastante estudada na Europa.6‑
10 Os dados foram coletados por médicos em formulários detalhados e padronizados, durante a obtenção da história e do
exame físico, e registrados em computadores programados com um banco de dados médicos de doenças com seus sinais e
sintomas associados. O diagnóstico gerado por computador com base nas probabilidades matemáticas foi 20% mais preciso
quando  comparado  com  os  de  médicos  utilizando  seus  métodos  habituais.  Observou‑se  melhoras  estatiscamente
significativas  na  taxa  de  realização  de  laparotomia  precoce  e  redução  da  necessidade  de  internação,  e  do  tempo  de
hospitalização.6  Entretanto,  uma melhora  estatisticamente  significativa  na  precisão  e  na  eficiência  foi  também  alcançada
com formulários padronizados semelhantes usados para a coleta de dados. Tal fato também foi observado nos cenários de
trauma e terapia intensiva.
Exame físico
Um exame físico bem conduzido é fundamental para a definição de diagnóstico e tratamento acurados. Apesar das novas
tecnologias, incluindo tomografia computadorizada de alta resolução (TC), ultrassonografia e ressonância magnética (RM),
o exame físico ainda é a parte fundamental da avaliação do paciente e sua importância não deve ser minimizada. Médicos
experientes  são  capazes  de  realizar  um diagnóstico  preciso  na maioria  de  seus  pacientes  após  a  coleta  da  história  e  do
exame  físico.  Os  estudos  por  imagem  e  laboratoriais  podem,  então,  ser  utilizados  para  a  confirmação  adicional  das
hipóteses  suspeitas,  reordenamento dos diagnósticos diferenciais propostos ou, menos comumente, para sugerir doenças
incomuns ainda não consideradas.
O exame físico deve sempre começar com a  inspeção geral do paciente,  seguida pela  inspeção do próprio abdome. Os
pacientes  com  irritação  peritoneal  apresentam  piora  da  dor  com  qualquer  atividade  que  movimente  ou  distenda  o
peritônio. Normalmente,  esses pacientes ficam  imóveis no  leito durante  a  avaliação  e,  em geral, mantêm os  joelhos  e  os
quadris  flexionados  para  reduzir  a  tensão  na  parede  anterior  do  abdome.  Doenças  que  provocam  dor  sem  irritação
peritoneal,  como  isquemia mesentérica  e  cólica  biliar  e  ureteral,  fazem  com que  os  pacientes mudem  continuamente  de
posição  no  leito  enquanto  tentam  achar  um  posicionamento  que  reduza  seu  desconforto  (Fig.  45‑7).  Outros  sinais
importantes, como palidez, cianose e sudorese, também podem ser observados durante a inspeção geral.
FIGURA 45­7  Locais comuns de dor visceral.
A inspeção abdominal diz respeito ao aspecto do abdome, se ele está distendido ou escavado, ou ainda se abaulamentos
podem ser observados. O examinador deve estar atento a todas as cicatrizes, que devem ser correlacionadas com a história
médica e  cirúrgica obtida. Podem‑se  suspeitar de hérnias de parede abdominal  já durante a  inspeção. Estas poderão  ser
confirmadas durante a palpação. Eritema ou edema da pele sugerem celulite da parede abdominal, enquanto equimoses
são,  algumas  vezes,  observadas  com  infecções  necrosantes mais  profundas  da  fáscia  ou  de  estruturas  intra‑abdominais
como o pâncreas.
A  ausculta  abdominal  pode  fornecer  informações  úteis  sobre  o  trato  gastrointestinal  e  o  sistema  circulatório.  A
quantidade e a qualidade dos  ruídos  intestinais devem ser avaliados. O silêncio abdominal  sugere  íleo, enquanto  ruídos
intestinais  hiperativos  podem  ser  encontrados  nas  enterites  e  na  fase  precoce  da  isquemia  intestinal.  A  intensidade  e  a
qualidade  dos  sons,  bem  como  o  padrão  dos  ruídos  peristálticos,  devem  ser  considerados.  A  obstrução  mecânica  do
intestino caracteriza‑se por ruídos metálicos em tom alto, que tendem a ocorrer em salvas e estão associados a dor. Os sons
intermitentes e tipo eco, em geral, estão presentes quando existe distensão intestinal significativa. Os sopros auscultados no
abdome refletem fluxo sanguíneo turbulento no sistema circulatório. São encontrados com maior frequência nos quadros
compatíveis  com  estenose  arterial  de  alto  grau,  de  70%  a  95%,  mas  podem  também  ser  na  vigência  de  uma  fístula
arteriovenosa.  O  médico  também  pode  delicadamente  testar  a  localização  e  a  intensidade  da  dor  durante  a  ausculta
variando a posição e a  força da pressão aplicada com o estetoscópio. Esses dados podem, então, ser comparados com os
achados durante a palpação, avaliando se correspondem. Ainda que uns poucos pacientes tentem intencionalmente iludir o
médico, alguns podem exagerar nas  suas queixas de dor a fim de que seu quadro seja mais  considerado e valorizado A
percussão é utilizada para avaliar a presença de distensão gasosa nos intestinos, ar livre intra‑abdominal, grau de ascite e
presença de  irritação peritoneal. Hiper‑ressonância,  comumente denominada  timpanismo à percussão, é  característica de
alças do  intestino  subjacentes  repletas de  gás. No quadro de  obstrução  intestinal  ou  íleo,  esse  timpanismo  é  ouvido  em
todos os quadrantes, exceto no superior direito, onde o  fígado se  localiza  imediatamente sob a parede abdominal. Se  for
identificada macicez localizada à percussão em qualquer área que não o quadrante superior direito, considera‑se que possa
haver  uma  massa  abdominal  deslocando  o  intestino.  Quando  a  macicez  do  fígado  não  é  detectada  e  a  ressonância  é
uniforme, sugere a presença de ar livre na cavidade abdominal. Este ar coleta‑se sob a parede abdominal anterior quando o
paciente está na posição supina. A presença de ascite é notada procurando a sensação de flutuação na cavidade abdominal.
Uma onda  líquida ou vibração podem ser geradas pela compressão firme e rápida na porção  lateral do abdome. A onda
resultante desloca‑se pela cavidade abdominal. O movimento do tecido adiposo no abdome do obeso pode ser confundido
com uma onda de  líquido. Exames  falso‑positivos podem ser  evitados pressionando‑se a  superfície medial da palma da
mão  no  tecido  frouxo  da  linha média  da  parede  abdominal  para minimizar  qualquer movimento  do  tecido  gorduroso
enquanto se produz a onda com a mão oposta.
A  peritonite  também  pode  ser  avaliada  pela  percussão.  Os  tratados  tradicionais  descrevem  a  técnica  de  compressão
profunda  da  parede  abdominal  seguida  por  descompressão  abrupta.  Esta  prática  causa  sofrimento  excruciante  e
desnecessário ao paciente no quadro de  irritação peritoneal e produz desconforto, mesmo na ausência de  inflamação. Os
métodos mais sensíveis podem e deveriam ser mais utilizados. A tapotagem firme da crista ilíaca, do flanco ou do calcanhar
com uma perna estendida mobiliza a víscera abdominal e produz dor característica na presença de peritonite.
A principal etapa do exame do abdome é a palpação.A palpação fornece mais informações úteis ao diagnóstico do que
qualquer outro exame abdominal. Além de revelar a gravidade e a  localização exata da dor, a palpação pode confirmar,
adicionalmente,  a  presença  de  peritonite,  bem  como  identificar  visceromegalias  ou  qualquer  massa  intra‑abdominal
anormal. A palpação deve ter  início com manobras delicadas e distantes da área de dor relatada. Caso seja  induzida dor
considerável no início da palpação, o paciente provavelmente contrairá voluntariamente o abdome, limitando a obteção de
novas informações. A contração involuntária, ou espasmo muscular da parede abdominal, é sinal de irritação peritoneal e
precisa  ser  diferenciada  da  contração  voluntária.  Para  alcançar  esse  objetivo,  o  examinador  faz  pressão  consistente  na
parede abdominal afastado do ponto de dor máxima, enquanto pede ao paciente que  inspire  lenta e profundamente. No
quadro de contração voluntária, os músculos abdominais se relaxarão durante a  inspiração, enquanto no  involuntário os
músculos permanecerão espásticos e tensos.
A  dor,  quando  focal,  sugere  doença  inicial  ou  bem  localizada,  enquanto  a  dor  difusa  à  palpação  sugere  inflamação
generalizada e de apresentação tardia. Se a dor for difusa, faz‑se uma investigação cuidadosa para determinar onde a dor é
mais  intensa.  Mesmo  diante  de  um  quadro  de  contaminação  intensa  por  úlcera  péptica  perfurada  ou  de  diverticulite
perfurada, o local de sensibilidade máxima frequentemente aponta a fonte subjacente.
Alguns achados físicos isolados são associados a condições específicas e são descritos como “sinais” de exame (Tabela 45‑
1). O sinal de Murphy da colecistite aguda ocorre quando a  inspiração durante a palpação do quadrante superior direito
resulta  em  exacerbação  súbita  da  dor  consequente  ao  rebaixamento  do  fígado  e  da  vesícula  em  direção  à  mão  do
examinador.  Vários  sinais  ajudam  a  identificar  o  local  da  peritonite  subjacente,  incluindo  sinais  de  Rovsing,  psoas  e
obturador. Outros, como os sinais de Fothergill e Carneퟵ�, ajudam a diferenciar foco de origem intra‑abdominal daqueles de
parede abdominal.
Tabela 45­1
Sinais de Exame Abdominal
Sinal de Aaron Dor ou aperto no epigástrio ou no tórax anterior com persistente
pressão firme aplicada ao ponto de McBurney
Apendicite aguda
Sinal de
Bassler
Dor aguda criada comprimindo o apêndice entre a parede
abdominal e ilíaco
Apendicite crônica
Sinal de
Blumberg
Sensibilidade da parede abdominal de rebote transitório Inflamação peritoneal
Sinal de
Carneퟵ�
Perda de sensibilidade abdominal quando os músculos da parede
abdominal são contraídos
Fonte intra‑abdominal de dor
abdominal
Sinal de
Candelabro
Dor extrema abdominal e pélvica inferiores com movimento do
colo do útero
Doença inflamatória pélvica
Sinal de
Charcot
Febre, icterícia e dor abdominal intermitente no quadrante
superior direito
Coledocolitíase
Sinal de
Claybrook
Aumento dos sons respiratórios e cardíacos através da parede
abdominal
Ruptura de víscera abdominal
Sinal de
Courvoisier
Vesícula biliar palpável na presença de icterícia Tumor periampular
Sinal de
Cruveihier
Varizes na altura do umbigo (cabeça de medusa) Hipertensão portal
Sinal de Cullen Equimose periumbilical Hemoperitônio
Sinal de
Danforth
Dor no ombro à inspiração Hemoperitônio
Sinal de
Fothergill
Massa da parede abdominal que não cruza na linha média e
permanece palpável quando contraído o reto
Hematomas musculares do
reto
Sinal de Grey
Turner
Áreas locais de descoloração ao redor do umbigo e flancos Pancreatite aguda
hemorrágica
Sinal do
iliopsoas
Elevação e extensão da perna contra resistência provoca dor Apendicite com abscesso
retrocecal
Sinal de Kehr Pressão colocada no abdome superior esquerdo e dor no ombro
esquerdo quando em decúbito dorsal
Hemoperitônio
(especialmente de origem
esplênica)
Sinal de
Mannkopf
Pulso aumentado quando o abdome dolorido é palpado Ausente se houver simulação
Sinal de
Murphy
Dor causada pela inspiração e aplicando pressão ao abdome
superior direito
Colecistite aguda
Sinal do
obturador
Flexão com rotação externa da coxa direita, enquanto em
decúbito dorsal provoca dor hipogástrica
Abscesso pélvico ou massa
inflamatória na pelve
Sinal de
Ransohoff
Coloração amarelada da região umbilical Ruptura do ducto biliar
comum
Sinal de
Rovsing
Dor no ponto de McBurney quando comprimindo o abdome
inferior esquerdo
Apendicite aguda
Sinal de Ten
Horn
Dor causada pela tração delicada do testículo direito Apendicite aguda
O toque retal precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda, em busca de massa, dor pélvica ou
sangue na  luz  intestinal. Um exame ginecológico deve  ser  realizado  em  todas  as mulheres  quando da  avaliação da dor
localizada  na  região  infraumbilical.  Processos  ginecológicos  e  anexiais  são  mais  bem  caracterizados  por  meio  de  uma
avaliação completa com espéculo e exame físico bimanual.
Exames laboratoriais
Vários  exames  laboratoriais  são  rotineiramente utilizados para  a  avaliação do paciente  com abdome  agudo  (Quadro  45‑
4). Eles ajudam a confirmar a presença de inflamação ou infecção e também a avaliar a hipótese de algumas das condições
não  cirúrgicas mais  comuns. O  hemograma  com  contagem diferencial  é  um  exame  útil,  uma  vez  que  a maior  partedos
pacientes com abdome agudo terá  leucocitose ou presença de células brancas  imaturas. Dosagem de eletrólitos séricos, e
níveis de ureia e creatinina no plasma ajudarão na avaliação do efeito de fatores tais como vômitos e acúmulo de líquido no
terceiro espaço. Além disso, estes marcadores de função renal podem sugerir distúrbios endócrinos ou metabólicos como
causa do problema do paciente. As determinações da amilase e da lipase séricas podem sugerir pancreatite como causa da
dor, mas  podem  também  estar  elevadas  em outros  distúrbios  como  infarto  do  intestino delgado  e  perfuração de  úlcera
duodenal. Os níveis normais da amilase e  lipase séricas não excluem a pancreatite como um possível diagnóstico, pois a
inflamação crônica afeta a produção de enzimas e fatores de regulação. Os exames da função hepática, inclusive bilirrubina
total e direta, aminotransferase sérica e fosfatase alcalina, são úteis na avaliação do trato biliar como possível foco de dor
abdominal. Os níveis de lactato e as determinações da gasometria arterial podem ser úteis no diagnóstico da isquemia ou
infarto intestinal. A análise de urina é útil no diagnóstico de cistite, pielonefrite e determinadas anormalidade endócrinas,
como  diabetes  e  doenças  renais.  A  urocultura,  embora  possa  confirmar  uma  suspeita  de  infecção  urinária  e  guiar  a
antibioticoterapia,  não  está  disponível  a  tempo  para  ser  útil  no manejo  de  pacientes  com  abdome  agudo.  As  dosagens
urinárias dos níveis da gonadotrofina coriônica humana podem sugerir gravidez que, além de ser um fator de confusão,
influencia no manejo da paciente. O feto de uma paciente grávida com abdome agudo estará mais protegido ao se propiciar
a melhor assistência possível à mãe, inclusive uma operação, se indicada.11 O exame de fezes para sangue oculto pode ser
útil na avaliação desses pacientes, mas é inespecífico. Fezes para avaliação de ovos e parasitas, bem como cultura e ensaio
para toxina de Clostridium difficile, podem ser úteis caso a diarreia seja um componente do quadro do paciente.
Quadr o 4 5 ­ 4      E s tudos  Labora to r i a i s  Ú te i s  pa ra  Abdome  Agudo
Nível de hemoglobina
Leucograma com contagem diferencial
Eletrólitos, níveis de ureia e creatinina
Exame de urina
Nível de gonadotrofina coriônica humana na urina
Níveis de amilase e lipase
Níveis de bilirrubina total e direta
Nível de fosfatase alcalina
Aminotransferase sérica
Níveis séricos de lactato
Exame de fezes para busca de ovos e parasitas
Cultura e dosagem de toxina de C. difficile
Estudos por imagem
O  aprimoramento  das  técnicas  de  imagem,em  especial  a  tomografia  computadorizada  (TC)  com  multidetectores,
revolucionou o diagnóstico do abdome agudo. Situações problemáticas no passado – como apendicite em mulheres jovens e
isquemia  intestinal em idosos – agora podem ser diagnosticados com maior certeza e rapidez  (Figs. 45‑8 e  45‑9).12‑14  Isso
resultou em intervenções cirúrgicas em uma fase mais precoce, com menores taxas de morbidade e mortalidade. A despeito
de sua utilidade, a TC não é a única técnica de imagem disponível como também não é a primeira opção de obtenção de
imagem para a maioria dos pacientes. Além disso, nenhum exame de imagempode substituir uma anamnese cuidadosa e
um exame físico minucioso.
FIGURA 45­8  Apendicite. A, Imagem de TC de apendicite não complicada. Um apêndice retrocecal distendido
de parede espessada (seta) é observado com processo inflamatório na gordura circundante. B, Imagem de TC de
apendicite complicada. Um abscesso apendicular retrocecal (A) com um fleimão associado posterior encontrado
em mulher obesa com 3 semanas de pós­parto. A alteração inflamatória estende­se pela musculatura do flanco
na gordura subcutânea (seta).
FIGURA 45­9  Infarto do intestino delgado associado a trombose venosa mesentérica. A, Observe a veia
mesentérica superior trombosada com baixa densidade (seta sólida) e cálculos biliares incidentais (seta
aberta). B, Espessamento da parede do intestino delgado proximal (seta) coincidente com longa porção de
intestino delgado isquêmico no momento da operação.
As  radiografias  simples  continuam  desempenhando  um  importante  papel  no  diagnóstico  de  pacientes  com  dor
abdominal  aguda.  As  radiografias  do  tórax  com  o  paciente  em  posição  ortostática  podem  detectar  quantidades  tão
pequenas  quanto  1  mL  de  ar  livre  na  cavidade  peritoneal.  As  radiografias  abdominais  em  decúbito  lateral  com  raios
horizontais  também  podem  detectar  pneumoperitônio  em  pacientes  que  por  qualquer  razão  não  possam  ficar  de  pé.
Quantidades tão pequenas quanto 5 a 10 mL de gás podem ser vistas com essa técnica.15 Esses estudos são particularmente
úteis  em  pacientes  com  suspeita  de  úlcera  duodenal  perfurada  porque  cerca  de  75%  desses  pacientes  têm  um
pneumoperitônio suficientemente grande para ser visível (Fig. 45‑10).16 Isso dispensa a necessidade de avaliação adicional
na maioria dos pacientes, permitindo uma laparotomia precoce.
FIGURA 45­10  Radiografia de tórax em ortostatismo revelando pneumoperitônio de tamanho moderado,
compatível com perfuração da víscera abdominal.
As  radiografias  também mostrar  calcificações  anormais.  Cerca  de  5%  dos  coprólitos  apendiculares,  10%  dos  cálculos
biliares  e  90%  dos  cálculos  renais  contêm  quantidades  suficientes  de  cálcio  para  serem  radiopacos.  As  calcificações
pancreáticas observadas em muitos pacientes com pancreatite crônica são perfeitamente visíveis nas radiografias simples,
da mesma forma que as calcificações nos aneurismas da aorta abdominal, aneurismas de artérias viscerais e aterosclerose
nos vasos viscerais.
As radiografias simples abdominais nas posições ortostática e supina são bastante úteis para identificação de obstrução
gástrica distal e obstrução do intestino delgado proximal, médio e/ou distal e podem também ajudar a determinar se uma
obstrução  do  intestino  delgado  é  completa  ou  parcial,  pela  presença  ou  ausência  de  gás  no  cólon.  A  presença  de  gás
colônico pode ser diferenciada do gás do intestino delgado pela presença de marcas das haustras das tênias da parede do
cólon. (Fig. 45‑11). Distensão concomitante do intestino delgado também pode estar presente nestes casos, em especial se a
válvula ileocecal for incompetente. As radiografias também podem sugerir volvo tanto do ceco quanto do cólon sigmoide.
O  volvo  cecal  é  identificado  por  uma  alça  distendida  do  cólon  em  formato  de  vírgula,  com  a  concavidade  voltada
inferiormente e para a direita. O volvo do sigmoide tem como característica a aparência de um tubo interno recurvado, com
seu ápice no quadrante superior direito (Fig. 45‑12).
FIGURA 45­11  Radiografia abdominal em ortostatismo em paciente com um adenocarcinoma de sigmoide.
Observe as marcas das haustrações no cólon transverso dilatado que distingue­no do intestino delgado.
FIGURA 45­12  Radiografia abdominal em ortostatismo em paciente com volvo do cólon sigmoide. Observe a
aparência característica de “um tubo encurvado” com o ápice no quadrante superior direito.
A ultrassonografia abdominal é bastante precisa para a detecção de cálculos biliares e para avaliar a espessura da parede
da vesícula biliar e a presença de líquido ao seu redor.17 Também é útil para determinar o calibre dos ductos biliares intra e
extra‑hepáticos.  É  de  pouca  utilidade  na  detecção  de  cálculos  do  ducto  biliar  comum.  A  ultrassonografia  abdominal  e
transvaginal  pode  ajudar  na  detecção  de  anormalidades  dos  ovários,  anexos  e  útero.  Também  é  utilizada  para  detectar
líquido intraperitoneal. A presença de quantidades anormais de gás intestinal na maioria dos pacientes com abdome agudo
limita a  capacidade da ultrassonografia de avaliar o pâncreas ou outros órgãos abdominais. Existem  limites  importantes
para  o  valor  da  ultrassonografia  no  diagnóstico  de  doenças  que  se  manifestam  como  abdome  agudo.  A  ecografia  é
clinicamente inferior à TC no diagnóstico de apendicite.18 Além disso, as imagens da ultrassonografia são mais difíceis de
interpretar, para a maioria dos  cirurgiões, do que as  radiografias  simples e a TC. Muitos hospitais possuem  técnicos em
radiologia disponíveis para realizar a TC a qualquer hora, mas esse frequentemente não é o caso com a ultrassonografia.
Como a TC tornou‑se mais amplamente disponível e com menos probabilidade de ser prejudicada pelo ar abdominal, ela
está se tornando a segunda modalidade de escolha para a obtenção de imagem no paciente com abdome agudo, depois da
radiografia simples do abdome.
Vários estudos têm demonstrado a acurácia e a utilidade da TC do abdome e da pelve na avaliação da dor abdominal
aguda.12‑14 Muitas  das  causas  habituais  de  abdome  agudo  são  prontamente  identificadas  pela  TC,  bem  como  são  suas
complicações. Um exemplo importante é a apendicite. Radiografias simples e mesmo enemas de bário acrescentam pouco
ao  diagnóstico  de  apendicite;  no  entanto,  uma  TC  bem  realizada  possui  alta  precisão  no  diagnóstico  desta  doença.  A
experiência prévia  sugeriu que  a TC  ideal  para  a  suspeita de  apendicite deve  incluir  contraste  oral,  endovenoso  e  retal.
Recentemente, uma grande revisão retrospectiva de mais de 9.000 pacientes de 56 hospitais, incluindo instituições urbanas e
rurais, não encontrou aumento da acurácia com a inclusão de contraste entérico. Os achados operatórios correlacionaram‑se
com as observações da TC em 90% das vezes, com ou sem contraste entérico.19
É igualmente importante que um radiologista experiente, habituado à leitura de TC abdominal, interprete o estudo para
maximizar  a  sensibilidade  e  a  especificidade  do  exame.  Um  estudo  prospectivo  holandês  ilustra  a  variabilidade  de
interpretação  da  TC  no  diagnóstico  de  apendicite.  Três  grupos  de  radiologistas  avaliaram  cegamente  resultados  de
tomografias  computadorizadas  de  pacientes  com  suspeitas  de  apendicite.  Todos  os  pacientes  tinham  sido  submetidos  à
laparoscopia exploradora e descobriu‑se que 83% dos pacientes tinham apendicite no momento da cirurgia. O grupo A era
composto de residentes de radiologia de plantão e treinados na interpretação de TC. O grupo B era composto pela equipe
de  radiologistas  de  sobreaviso;  o  grupo  C  era  composto  por  especialistas  em  radiologia  abdominal.  Para  os  grupos
de  radiologistas  A,  B  e  C,  a  sensibilidade  da  TC  para  o  diagnóstico  de  apendicite  aguda  foi  81%,  88%  e  95%,  as
especificidades  foram  94%,  94%e  100%,  e  os  valores  preditivos  negativos  eram  de  50%,  68%  e  81%,  respectivamente.
Diferenças  entre  os  grupos  A  e  C  foram  estatisticamente  significativas.14  A  TC  é  também  excelente  para  diferenciar
obstrução mecânica  do  intestino  delgado  de  íleo  paralítico  e  pode,  em  geral,  identificar  o  ponto  de  obstrução mecânica
(Fig. 45‑13). Algumas das doenças de difícil diagnóstico,  incluindo a  isquemia mesetérica aguda e a  lesão  intestinal após
trauma abdominal fechado, muitas vezes podem ser perfeitamente identificadas por esse método.
FIGURA 45­13  TC de paciente com obstrução parcial do intestino delgado. Observe a presença de intestino
delgado dilatado e intestino delgado descomprimido. O intestino descomprimido contém ar, indicando obstrução
parcial.
As lesões traumáticas do intestino delgado podem ser um desafio para um diagnóstico clínico. As lesões associadas da
parede abdominal, da região pélvica, ou lesões na coluna vertebral podem mascarar a identificação das lesões subjacentes e
consequentemente  comprometer  o  diagnóstico  clínico.  Além  disso, muitos  pacientes  que  sofrem  um  trauma  abdominal
fechado têm comprometimento de seu nível de consciência, o que dificulta a identificação de lesões. Quando há suspeita de
lesão intestinal, está indicada a utilização de uma TC com contraste oral associada ao contraste IV. Zissin et al.17 assinalaram
uma  sensibilidade  global  de  64%,  uma  especificidade  de  97%  e  uma  precisão  de  82%  para  o  diagnóstico  de  lesão  do
intestino delgado seguido de trauma contuso usando TC com duplo contraste. Os parâmetros para o diagnóstico incluem
espessamento  da  parede  da  alça,  gás  fora  de  alça  intestinal  ou  presença  de moderada  a  grande  quantidade  de  líquido
intraperitoneal sem lesão de órgão abdominal sólido visível.
Monitoração da pressão intra­abdominal
Uma pressão intra‑abdominal elevada pode ser sintoma ou causa de doença abdominal aguda. A pressão intra‑abdominal
elevada reduz o fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais e diminui o retorno venoso ao coração, aumentando a estase
venosa. O aumento da pressão no abdome também pode elevar o diafragma, aumentando o pico da pressão inspiratória e
diminuindo a capacidade ventilatória. O risco de refluxo esofágico com consequente aspiração pulmonar também se mostra
associado à hipertensão abdominal. É  importante considerar a possibilidade de síndrome compartimental abdominal em
qualquer paciente que apresente rigidez e/ou significativa distensão abdominal.
A pressão  intra‑abdominal normal está situada entre 5 a 7 mmHg para um indivíduo, em estado de relaxamento, que
tenha um corpo mediano e esteja deitado na posição supina. Na obesidade, a elevação da cabeceira da cama pode aumentar
a pressão abdominal normal em repouso. A obesidade mórbida leva a aumento de 4 a 8 mmHg nesses níveis normais e a
elevação da cabeceira da cama em 30 graus aumenta a pressão em 5 mmHg em média.20 Pressões são comumente medidas
através da bexiga por um transdutor de pressão conectado a um cateter de Foley. Leituras de pressão são obtidas no final da
expiração após a instilação de 50 mL de solução salina em uma bexiga previamente vazia. Pressões superiores a 11 mmHg
são  consideradas  elevadas  acima  do  normal  e  são  graduadas  por  gravidade  de  de  1  a  4  (Tabela  45‑2).  A  hipertensão
abdominal de graus 1 e 2 quase sempre pode ser tratada adequadamente com intervenções médicas objetivando manter a
euvolemia,  descompressão  intestinal  por  sonda  nasogástrica  ou  laxantes  e  enemas,  suspensão  da  alimentação  enteral,
aspiração  por  punção  de  líquido  ascítico,  relaxamento  da  parede  abdominal  e  o  uso  criterioso  de  líquidos  hipotônicos
intravenosos. Os graus 3 e 4 frequentemente necessitam de descompressão cirúrgica via laparotomia com curativo aberto
do  abdome,  caso  a  hipertensão  grave  e  a  disfunção  orgânica  não  responderem  prontamente  ao  tratamento  médico
agressivo.
Tabela 45­2
Hipertensão Abdominal
PRESSÃO
MESENTÉRICA DC PVC PIP TFG PERFUSÃO TRATAMENTO
Pressão normal 5‑7 mmHg ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Nenhum
Hipertensão
grau 1
12‑15 mmHg ↔ ↔/↑ ↔/↑ ↓ ↓ Manter euvolemia
Hipertensão
grau 2
16‑20 mmHg ↓ ↑* ↑ ↓ ↓ Descompressão não
cirúrgica
Hipertensão
grau 3
21‑25 mmHg ↓↓ ↑↑* ↑↑ ↓↓ ↓↓ Descompressão cirúrgica
Hipertensão
grau 4
> 25 mmHg ↓↓↓ ↑↑* ↑↑ ↓↓↓ ↓↓↓ Descompressão cirúrgica;
reexplore
DC, débito cardíaco; PVC, pressão venosa central; TFG, taxa de filtração glomerular; PIP, pressão inspiratória de pico.
* Enganosamente elevado e não reflete o volume intravascular.
Laparoscopia diagnóstica
Vários  estudos  confirmaram  a  utilidade  da  laparoscopia  diagnóstica  em  pacientes  com  dor  abdominal  aguda.21‑23  As
vantagens  incluem  alta  sensibilidade  e  especificidade,  capacidade  de  tratar  laparoscopicamente  várias  condições  que
causam um  abdome  agudo,  e  ter menor morbimortalidade, menor  tempo  de  permanência  hospitalar  e menores  custos.
Pode ser particularmente útil em pacientes críticos que necessitem de cuidados intensivos, especialmente se a laparotomia
puder ser evitada.24 A acurácia diagnóstica é elevada; os relatórios mostram que varia de 90% a 100%, reconhecendo, no
entanto, que há limitações para a identificação dos processos retroperitoneais. Essa comparação favorável se faz com relação
a  outros  estudos  diagnósticos  como  lavagem  peritoneal,  TC  ou  ultrassonografia  do  abdome.25  Devido  a  avanços  no
equipamento e maior disponibilidade, essa técnica está sendo usada mais frequentemente nesses pacientes.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda é amplo. As condições variam de leves e autolimitadas às rapidamente
progressivas e fatais. Todos os pacientes necessitam, portanto, ser vistos e avaliados prontamente, e reavaliados a intervalos
frequentes  quanto  às  possíveis  alterações  no  seu  quadro.  Embora  muitos  diagnósticos  de  “abdome  agudo”  exijam
intervenção cirúrgica para resolução, é importante lembrar que muitas causas de dor abdominal aguda são de tratamento
não  operatório  (Figs.  45‑2  e  45‑4).26  A  elaboração  do  diagnóstico  diferencial  começa  já  na  anamnese  e  deve  ser
complementada  no  exame  físico.  Exames  adicionais  como  a  análise  laboratorial  e  os  estudos  de  imagens  são  então
solicitados;  geralmente,  um  ou  dois  diagnósticos  são  suspeitados.  Para  ter  êxito,  esse  processo  exige  um  conhecimento
abrangente  das  condições  clínicas  e  cirúrgicas  que  dão  origem  à  dor  abdominal  aguda,  a  fim  de  permitir  que  as
características das doenças sejam comparadas com as condições demográficas, sintomas e sinais do paciente.
Certos  achados  radiológicos,  laboratoriais  e  exames  físicos  são  altamente  correlacionados  com  doença  cirúrgica
(Quadro 45‑5). Às vezes, alguns pacientes podem estar muito instáveis para serem submetidos a avaliações abrangentes que
exijam  encaminhamento  para  outros  departamentos,  como  o  da  radiologia.  Nessa  situação,  o  lavado  peritoneal  pode
fornecer informações importantes sugerindo enfermidade que demanda intervenção cirúrgica. O lavado pode ser realizado
sob  anestesia  local,  à  beira  do  leito  do  paciente. Uma  pequena  incisão  é  feita  na  linha média  adjacente  ao  umbigo,  e  a
dissecção orientada para a cavidade peritoneal. Um pequeno cateter ou tubo de infusão intravenosa é inserido, e 1.000 mL
de  solução  salina  são  infundidos.  Uma  amostra  do  fluido  é  coletada  por  sifonagem  de  solução  salina  vazia  e  é,  então,
analisada  para  anormalidades  celulares  e  bioquímicas.  Essa  técnica  pode  fornecer  informações  sobre  a  presença  de
hemorragia ou infecção, bem como alguns tipos de lesão de víscera sólida ou oca.
Quadr o 4 5 ­ 5     Achados  Assoc i ados   à  Doença  C i rú rg i ca  no  Con tex to  de  Dor
Abdomina l  Aguda
Exame Físico e Achados Laboratoriais
Pressão compartimental abdominal> 30 mmHg
Distensão piora após a descompressão gástrica
Defesa involuntária ou sensibilidade de rebote
Hemorragia gastrointestinal, exigindo > 4 U de sangue sem estabilização
Sepse sistêmica inexplicada
Sinais de hipoperfusão (p. ex., acidose, dor desproporcional aos achados de exame, aumento dos resultados de
testes de função hepática)
Achados Radiográficos
Dilatação intensa do intestino
Dilatação progressiva da alça estacionária do intestino (alça sentinela)
Pneumoperitônio
Extravasamento de contraste do lúmen intestinal
Oclusão vascular na angiografia
Gordura espessada, parede intestinal espessada com sepse sistêmica
Lavagem Peritoneal Diagnóstica (1.000 mL)
> 250 leucócitos por mililitro de aspirado
> 300.000 hemácias por mililitro de aspirado
Nível de bilirrubina maior do que o nível plasmático (vazamento de bile) no aspirado
Presença de material particulado (fezes)
Nível de creatinina maior do que o nível plasmático no aspirado (vazamento de urina)
Os pacientes  com doença  cirúrgica de  emergência,  com  risco de morte  eminente,  são  levados de  imediato para  a  sala
operatória e submetidos a laparotomia, enquanto outros em situações de urgência, mas não de emergência, podem dispor
de tempo para se proceder ao preparo pré‑operatório. Os demais pacientes com abdome agudo podem ser agrupados nos
que dispõem de condições que possam vir a necessitar de cirurgia, e outros com doenças clínicas, e também o grupo que
permanece ainda sem diagnóstico definitivo. Os pacientes hospitalizados que não são encaminhados com urgência para a
sala de operação devem ser  reavaliados  com  frequência  e, de preferência, pelo mesmo examinador,  a fim de  reconhecer
alterações potencialmente graves no quadro ou o desenvolvimento de complicações.
Embora  o  objetivo  do  cirurgião  seja  fazer  o  diagnóstico  correto  no  pré‑operatório  e  planejar  o  procedimento  mais
adequado antes de ir para a sala de cirurgia, deve‑se enfatizar que um diagnóstico preciso nem sempre é possível de ser
realizado em todos os pacientes. Os cirurgiões precisam estar  sempre dispostos a aceitar a dúvida e  indicar  laparotomia
exploradora quando a situação clínica exigir. Os achados laboratoriais e por imagens, embora úteis, nunca devem substituir
o julgamento clínico à beira do leito feito por um cirurgião experiente. Os pacientes correm maior risco na demora em se
realizar uma cirurgia necessária do que em um eventual erro de diagnóstico descoberto no ato operatório. A laparoscopia
tem‑se revelado uma ferramenta útil nas dúvidas do diagnóstico. A presença de doença cirúrgica pode ser confirmada em
todos os quadrantes abdominais e, conforme a experiência do cirurgião aumenta, mais situações também serão capazes de
ser resolvidas por laparoscopia. Mesmo quando é necessária a conversão para a cirurgia aberta, a avaliação laparoscópica
facilita o posicionamento mais preciso da laparotomia, reduzindo, assim, o tamanho da incisão.
Preparação para cirurgia de emergência
O estado geral  de  saúde dos pacientes  com abdome  agudo  é muito  variável  no momento  em que  se  indica  a  operação.
Independentemente  da  gravidade  da  doença,  todos  os  pacientes  necessitam  de  algum  grau  de  preparo  pré‑operatório.
Deve‑se  obter  acesso  IV  para  as  eventuais  correções  das  anormalidades  eletrolíticas.  A maioria,  senão  a  totalidade  dos
pacientes,  terá  necessidade  de  antibióticos  venosos.  As  bactérias  mais  comumente  encontradas  na  vigência  de  abdome
agudo  são microrganismos  entéricos Gram‑negativos  e  anaeróbios. Antibióticos  para  cobrir  estes  organismos devem  ser
iniciados  imediatamente  após  o  diagnóstico  presuntivo  ter  sido  feito.  Os  pacientes  com  íleo  paralítico  generalizado  ou
vômitos beneficiam‑se de uma  sonda nasogástrica para diminuir  a probabilidade de vômito  e  aspiração. A  cateterização
vesical  com  cateter  de  Foley  para  avaliação  do  débito  urinário,  uma medida  de  adequação  da  reposição  volêmica,  está
indicada  na  maioria  dos  pacientes.  O  débito  urinário  pré‑operatório  de  0,5  mL/kg/h,  juntamente  com  pressão  arterial
sistólica de pelo menos  100 mmHg  e uma  frequência  cardíaca de  100  batimentos/min  ou menos,  são  indicativos de um
volume intravascular adequado. Uma anormalidade eletrolítica comum que exige correção é a hipocalemia. A acidose pré‑
operatória  deve  ser  tratada  com  reposição  de  líquido  e  infusão  IV  de  bicarbonato.  A  acidose  causada  por  isquemia  ou
infarto intestinal pode ser refratária à terapia pré‑operatória. A colocação de um cateter venoso central facilita a reanimação
e permite uma correção mais breve da concentração de potássio. Anemia significativa não é um achado comum, de modo
que  transfusões de  sangue no período pré‑operatório geralmente  são desnecessárias. Entretanto,  a maioria dos pacientes
deve  ter  sangue  tipado,  com  provas  cruzadas  e  disponível  para  a  operação.  Na  vigência  de  uma  incerteza  inerente  à
necessidade  de  transfusão  pré‑operatória,  é  importante  que  se  tenha  sangue  disponível  a  fim  de  evitar  uma  eventual
demora da transfusão caso seja preciso durante a operação. A premência de estabilização pré‑operatória dos pacientes deve
ser  ponderada  diante  da  maior  morbimortalidade  associada  a  uma  demora  no  tratamento  de  algumas  das  doenças
cirúrgicas que se apresentam como abdome agudo. A natureza subjacente da doença, como infarto enteromesentérico, pode
exigir a correção cirúrgica antes que a estabilização dos sinais vitais e a restauração do equilíbrio ácido‑base do paciente
possam ocorrer. A  reanimação deve  ser vista  como um processo  contínuo e deve  ser mantida após a  cirurgia. Decidir o
momento em que há benefício máximo do preparo pré‑operatório nestes pacientes requer bom julgamento cirúrgico.
Pacientes atípicos
Gravidez
Gestantes com dor abdominal aguda podem levar a situações diagnósticas  insólitas e  tratamento desafiador. Deve‑se dar
ênfase especial à possibilidade de doenças ginecológicas e/ou cirúrgicas quando ocorrer uma dor abdominal aguda durante
a  gravidez  devido  à morbidade  caso  elas  não  sejam  prontamente  diagnosticadas. A  laparoscopia  tem mostrado  grande
benefício no diagnóstico  e no  tratamento de gestantes  com dor abdominal  aguda,  e  é  agora  rotineiramente utilizada em
várias situações clínicas. Embora casos de perda fetal após cirurgia laparoscópica continuem sendo relatados, sua segurança
foi  considerada  igual ou superior a uma abordagem cirúrgica aberta em  todos os  trimestres da gravidez.27,28 Um  estudo
retrospectivo  com meta‑análise  questionou  a  segurança  da  apendicectomia  laparoscópica  comparada  com  laparotomia,
enfatizando a necessidade de mais estudos nessa área.29,30 A maior ameaça que as pacientes grávidas enfrentam com dor
abdominal aguda é a potencial demora do diagnóstico. A lentidão no tratamento cirúrgico provou ser muito mais mórbido
do que a  cirurgia  em si.11,31 Os  atrasos  ocorrem por  vários motivos. Na maioria das  vezes,  os  sintomas  são  atribuídos  à
gravidez  subjacente,  incluindo  dor  abdominal,  náuseas,  vômitos  e  anorexia.  A  gravidez  também  pode  alterar  as
manifestações de algumas doenças e faz que o exame físico seja mais difícil, em decorrência do útero aumentado na pelve.
No  final  do  terceiro  trimestre  de  gestação,  o  apêndice  está  deslocado  da  pelve  em  direção  cranial  chegando  até  alguns
centímetros do  rebordo costal anterolateral direito  (Fig. 45‑14).32 Resultados  de  estudos  laboratoriais,  como  contagem de
glóbulos brancos e outros testes, também sofrem alteração na gravidez, tornando mais difícil o reconhecimento da doença.
Além disso, os médicos podem hesitar em realizar estudos por imagens, como radiografia simples do abdome ou TC, por
causa da preocupação  com a  exposição do  feto  em desenvolvimento à  radiação. A  falta de  informação  radiológica pode
afastar os médicos de sua rotina diagnósticae levá‑los a dar valor a outras modalidades de exame, como monitoramento
dos  sinais  vitais  e  estudos  laboratoriais,  que  podem  confundir  ou  subestimar  a  condição  existente.  Por  fim,  os médicos
naturalmente tendem a ser mais conservadores quando tratam pacientes grávidas. As taxas de aborto no primeiro trimestre
por  cirurgias  não  obstétricas  são  tão  altas  quanto  38%, mas  a maior  parte  dos  trabalhos  apresenta  uma  taxa  de  aborto
cirúrgico  semelhante  às  taxas  de  aborto  espontâneo  do  primeiro  trimestre  de  8%  a  16%.27  Sem  grupo‑controle  para
comparação, não está claro se algumas das  taxas aumentadas de aborto são secundárias à doença ou à cirurgia em si. A
cirurgia  não  foi  associada  ao  aumento  de  natimortos  e  anomalias  congênitas.28  A  cirurgia  abdominal  foi  associada  ao
aumento da incidência de parto pré‑termo no segundo e, principalmente, no terceiro trimestre de gravidez. Pensa‑se que o
parto  pré‑termo  seja  menos  frequente  no  segundo  trimestre  devido  à  menor  manipulação  uterina.  Os  cuidados
intraoperatórios durante a gravidez concentram‑se nos cuidados à mãe. Se não houver viabilidade fetal, deve‑se auscultar
os sons cardíacos fetais antes e depois da cirurgia. Se o feto for viável, os sons cardíacos devem ser monitorados durante a
cirurgia, com uma equipe capacitada a de realizar uma cesariana de emergência disponível.33
FIGURA 45­14  Localização do apêndice normal materno durante a gestação do feto.
Apendicite  é  a  doença  não  obstétrica  de  tratamento  cirúrgico  mais  comum,  ocorrendo  em  uma  em  cada  1.500
gestações.29,33  Seus  sintomas  normalmente  consistem  em  dor  abdominal  à  direita,  náuseas  e  anorexia,  mas  mostra
apresentações “típicas” em apenas 50% a 60% dos casos.34 A  febre é  incomum, a menos que o apêndice esteja perfurado
com sepse abdominal. Os sintomas, algumas vezes, são atribuídos à gravidez subjacente, devendo‑se manter um alto grau
de  suspeição.  Os  estudos  laboratoriais  também  podem  ser  enganosos.  Não  é  infrequente  leucocitose  tão  alta  quanto
16.000  células/μL na  gravidez,  e  o  trabalho de parto pode  aumentar  a  contagem para  21.000  células/μL. Muitos  autores
sugerem que um desvio dos neutrófilos de mais de 80% é suspeito de um processo inflamatório agudo, como apendicite; no
entanto, outros  têm observado que apenas 75% dos pacientes com apendicite comprovada  têm um desvio e até 50% dos
pacientes com dor e desvio têm um apêndice normal.11,30 Sistemas de pontuação têm sido defendidos de modo a atribuir
uma ordenação numérica para certos sintomas, sinais e valores laboratoriais para prever a probabilidade de apendicite.
Ainda  que  sistemas  de  pontuação  como  o modificado de Alvarado  (Tabela  45‑3)  ajudem  a  predizer  a  necessidade  de
intervenção  cirúrgica,  eles  não  foram  validados  em  um modelo  da  gravidez.34 O  ultrassom  tem  sido  confiável  como  a
primeira  ferramenta  de  imagem  em  muitos  centros.  Mostrou‑se  que  o  ultrassom  com  compressão  graduada  tem
sensibilidade de 86% em pacientes não grávidas.29 Em uma série de casos de 42 gestantes com suspeita de apendicite, o
ultrassom com compressão graduada revelou uma sensibilidade de 100%, especificidade de 96% e precisão de 98%.35Três
mulheres  foram excluídas da  análise  em  função de um exame  tecnicamente  inadequado por  causa da  idade gestacional
avançada (> 35 semanas). Foi estabelecido que a TC helicoidal é uma ferramenta valiosa para a avaliação da paciente não
grávida e ela é promissora como estudo de segunda linha na gravidez. Comparada com a TC tradicional, a TC helicoidal
pode  fornecer um estudo muito mais  rápido e  seguro,  com exposições de  radiação para o  feto de aproximadamente 300
mrad.29 A RM também tem um papel importante no diagnóstico. A RM não só é capaz de demonstrar o apêndice normal
mas  também  consegue  reconhecer  um  apêndice  aumentado,  líquido  periapendicular  e  inflamação.36 A  sensibilidade  e  a
especificidade  em uma  revisão  retrospectiva  de  148  pacientes  com  suspeita  de  apendicite  aguda  foram de  100%  e  93%,
respectivamente.37
Tabela 45­3
Sistema de Pontuação de Alvarado Modificado para Apendicite
CARACTERÍSTICA PONTUAÇÃO
Sintomas
Dor na fossa ilíaca direita 1
Náusea/vômito 1
Anorexia 1
Sinais
Sensibilidade da fossa ilíaca direita 2
Febre 1
Sensibilidade de rebote 1
Testes
Contagem de leucócitos ≥ 10.000 2
Desvio à esquerda de neutrófilos 1
Pontuação ≥ 7 Cirurgia recomendada
De Brown MA, Birchard KR, Semelka RC: Magnetic resonance evaluation of pregnant patients with acute abdominal pain. Semin
Ultrasound CT MR 26:206–211, 2005.
As dificuldades adicionais na avaliação da paciente grávida com dor abdominal no quadrante inferior direito resultaram
em uma taxa de apendicectomia “branca” significativamente mais elevada, em comparação com mulheres não grávidas, no
passado.  Embora  essa  taxa  de  erro  diagnóstico  seja  inaceitável  em  uma  mulher  jovem  saudável,  ela  é  perfeitamente
compreenssível em razão da mortalidade fetal que ocorre quando a apendicite evolui para perfuração antes da operação. A
perda fetal perioperatória associada à apendicectomia para doença precoce é de 3% a 5%, enquanto aumenta para mais de
20% no caso de perfuração.31 Com a imaginologia moderna, especialmente a RM, as apendicectomias negativas diminuíram
sem um aumento associado de perfurações.36,37
A segunda e a terceira doença cirúrgica mais comum observada na gravidez são os distúrbios do trato biliar e a obstrução
intestinal. A cirurgia para doença biliar ocorre entre uma a seis em 10.000 gestações.38 Sintomas de dor, náuseas e anorexia
são  os mesmos  em pacientes  não  grávidas. Apesar  dos  níveis  elevados  de  estrogênio  serem  litogênicos,  a  incidência  da
doença é semelhante para mulheres grávidas.28 Com poucas exceções, a avaliação e o  tratamento durante a gravidez são
semelhantes  aos  de  todos  os  pacientes  com  doença  biliar.  O  ultrassom  é  o  exame  diagnóstico  preferencial.  O  nível  de
fosfatase alcalina está elevado secundariamente a um nível de estrógeno e os valores normais precisam ser corrigidos.
A colecistectomia laparoscópica é a técnica preferida.28,38,39 Muitos estudos sugeriram colecistectomia laparoscópica para
todas as doenças sintomáticas secundárias a recidiva pré‑parto e pós‑parto, bem como a complicações, independentemente
do trimestre.28,38 A maioria dos cirurgiões tenta tratar a cólica biliar simples com conduta conservadora no primeiro e no
terceiro trimestres e planeja colecistectomia laparoscópica eletiva para o segundo trimestre e/ou o período pós‑parto, para
minimizar o risco fetal.38 A pancreatite biliar e a colecistite aguda devem ser tratadas com mais cuidado. A pancreatite biliar
tem sido associada a  taxas de perda  fetal muito elevada chegando a 60%. Se uma mulher não  responde  rapidamente ao
tratamento conservador com hidratação, jejum, analgesia e uso de antibióticos, deve‑se reavaliar a necessidade de cirurgia.
Obstrução  intestinal  é  bem  menos  comum,  ocorrendo  em  aproximadamente  1  a  2  em  4.000  gravidezes;  são  causas
subjacentes as aderências em dois terços dos casos. Volvo é a segunda causa mais comum, ocorrendo em 25% dos casos, em
comparação  com apenas  4% na população não grávida.30 Os  sinais  e  sintomas  são  típicos  e  não  devem  ser  atribuídos  a
“êmese gravídica”. A dor abdominal em cólica com distensão abdominal precoce deve sugerir o diagnóstico para o médico.
Três  períodos  durante  a  gestação  estão  associados  ao  risco  aumentado  de  obstrução  e  se  correlacionam  com mudanças
rápidas no volume uterino.30 O primeiro é de 16 a 20 semanas, quando o útero cresce além da pelve; o segundo vai de 32 a
36  semanas,  quando  a  cabeça  do  feto  desce,  e  o  terceiro  é  no  período  pós‑parto  precoce.  A  avaliação  é  a mesma  para
qualquer  paciente,  e  não  se  deve  hesitar  em  fazer  radiografias  quandoa  situação  exige.  Como  em  outros  processos
inflamatórios agudos no abdome, as morbidades materna e fetal são mais afetadas pela demora do tratamento definitivo.
Abdome Agudo em Pacientes Pediátricos
As estratégias diagnósticas do abdome agudo na população pediátrica são as mesmas que para os adultos. A apendicite
continua  sendo  uma  das  causas  primárias  de  abdome  agudo  nessa  faixa  etária.  Embora  obstrução  intestinal  e  doença
litiásica biliar sejam observadas, essas entidades são muito menos frequentes do que nos adultos. A intussuscepção deve ser
mantida  no  diagnóstico  diferencial,  especialmente  para  aqueles  que  têm  menos  de  3  anos  de  idade.  A  gastroenterite,
perfurações por ingestão de corpo estranho, intoxicação alimentar, divertículo de Meckel e colite causada por C. difficile são
também  causas  potenciais.  As  apresentações  e  os  achados  no  exame  físico  são  semelhantes  aos  do  adulto.  O  principal
desafio  na  realização  do  diagnóstico  correto  consiste  na  obtenção  de  uma  história  precisa.  As  crianças  normalmente
fornecem uma história pobre por causa da idade, por medo ou pela incapacidade de descrever o que sentem. Uma história
detalhada  deve  ser  obtida  também dos  pais. As  escolhas  dos  testes  diagnósticos  bem  como dos  tratamentos  podem  ser
influenciadas  pela  idade  do  paciente.  Os  médicos  podem  estar  menos  propensos  para  a  realização  de  estudos  que
provoquem radiação ionizante em crianças  jovens. Um estudo retrospectivo de 1.228 crianças com suspeita de apendicite
avaliou  o  uso  de  ecografia  como  ferramenta  de  primeira  linha,  com  TC  usada  como  adjuvante  para  estudos
equívocos.40  Este  estudo  mostrou  que  a  TC  foi  evitada  em  mais  de  metade  dos  pacientes,  mantendo  a  taxa  de
apendicectomia negativa, de 8,1%. Finalmente, existe experiência progressiva no tratamento da apendicite precoce de forma
não cirúrgica com antibióticos. Um estudo prospectivo não randomizado recente de 77 crianças com apendicite concluiu
que as taxas de sucesso imediato e em 30 dias para o tratamento não operatório foi de 93% e 90%. Dos três pacientes que
falharam  na  resposta  ao  tratamento  médico,  nenhum  progrediu  para  apendicite  perfurada  ou  complicada.  As  crianças
tratadas  de  forma  conservadora  voltaram  à  escola  2  dias  mais  cedo,  tiveram  menos  14  dias  de  repouso,  mas  tiveram
hospitalização prolongada em 18 horas, em média.41
Abdome Agudo em Pacientes Críticos
O paciente crítico com possível abdome agudo é um desafio tanto para os intensivistas quanto para os cirurgiões. Muitas
das  doenças  subjacentes  e  tratamentos  realizados  na  unidade  de  tratamento  intensivo  predispõem  a  doença  abdominal
aguda. Ao mesmo tempo, doença abdominal não reconhecida pode ser responsável pela permanência dos pacientes em um
estado crítico. Os pacientes críticos em geral são de difícil avaliação quando comparados com os não graves, em virtude do
comprometimento  nutricional  ou  imunológico,  da  analgesia  com  narcóticos  e  do  uso  de  antibióticos.  Muitos  desses
pacientes  têm  alteração  no  nível  de  consciência  ou  estão  entubados  e  não  podem  fornecer  informações  detalhadas  aos
médicos assistentes.
A  circulação  extracorpórea  está  associada  a  várias  doenças  abdominais  agudas  graves.  Isquemia  mesentérica,  íleo
paralítico,  síndrome  de  Ogilvie,  úlcera  péptica  por  estresse,  colecistite  alitiásica  aguda  e  pancreatite  aguda  têm  sido
relacionados com o estado de baixo fluxo da circulação extracorpórea, e sua incidência parece relacionar‑se com a duração
do  procedimento  cardíaco.42,43  Os  medicamentos  vasoativos  e  o  suporte  ventilatório  também  estão  relacionados  com
hipoperfusão  e  quadros  abdominais  semelhantes.  Quando  ocorre  uma  complicação  abdominal  aguda  no  paciente  sob
tratamento intensivo, ela tem um efeito dramático no desfecho. Os intensivistas precisam manter um alto grau de suspeição
sobre o desenvolvimento de doença intra‑abdominal e informar de imediato aos cirurgiões para maximizar o potencial de
recuperação.  Os  cirurgiões  devem  então  trabalhar  para  excluir  a  possibilidade  de  doença  abdominal  usando  todos  os
métodos descritos neste capítulo, bem como o ultrassom à beira do leito, paracentese ou minilaparoscopia, de modo que a
intervenção cirúrgica precoce possa ser realizada de maneira apropriada.44
Pacientes Imunocomprometidos com Abdome Agudo
Os pacientes imunocomprometidos apresentam os mais variados sintomas nas doenças abdominais agudas. A variabilidade
é  altamente  relacionada  com  o  grau  de  imunossupressão.  Não  existe  exame  confiável  para  determinar  o  grau  de
imunossupressão  vivenciado  por  um  determinado  paciente,  de  modo  que  as  estimativas  são  feitas  por  associações  de
determinados  estados  de  doença  ou  medicamentos.  Comprometimento  leve  a  moderado  é  visto  em  pacientes  idosos,
indivíduos  desnutridos,  diabéticos,  transplantados  na  terapia  de  manutenção,  pacientes  com  câncer,  pacientes  com
insuficiência  renal e pacientes com HIV com contagens de CD4 superiores a 200/mm3. Embora os pacientes nesse grupo
tenham os mesmos tipos de doença e infecções que seus pares imunocompetentes, eles ainda podem apresentar‑se de uma
forma  atípica.  A  dor  abdominal  e  os  sinais  e  sintomas  sistêmicos  em  geral  relacionam‑se  com  o  desenvolvimento  de
inflamação. Esses pacientes podem não ser capazes de desenvolver uma resposta inflamatória completa e, portanto, podem
experimentar  menos  dor  abdominal,  atraso  do  aparecimento  de  febre  e  leucocitose  discreta.  Pacientes  com
imunossupressão grave normalmente  incluem transplantados que  receberam altas doses de  terapia para evitar a  rejeição
nos últimos 2 meses, pacientes com câncer em quimioterapia, especialmente aqueles com neutropenia, e pacientes com HIV
com contagens CD4 inferiores a 200/mm3. Esses pacientes cursam, em geral, com pouca dor ou nenhuma dor, sem febre e
com sintomas sistêmicos vagos, seguidos por uma queda no estado geral irreversível.
A  colite  pseudomembranosa  tem  sido  tradicionalmente  associada  ao  uso  recente  de  antibióticos  de  largo  espectro,
embora seja observada cada vez mais em pacientes imunocomprometidos com doenças como linfoma, leucemia e AIDS. As
manifestações  clínicas  geralmente  incluem  diarreia,  desidratação,  dor  abdominal,  febre  e  leucocitose;  entretanto,  os
pacientes imunocomprometidos podem não apresentar muitos desses achados por causa de sua incapacidade de gerar uma
resposta inflamatória normal. Estudos de imagem, como a TC abdominal tornam‑se cada vez mais importantes para fazer
diagnósticos precisos precoces quando as apresentações são atípicas. As TC são úteis nos pacientes com colite complicada
sem indicações cirúrgicas óbvias. As TC são úteis para avaliar o megacólon, o íleo, a ascite, a perfuração e o espessamento
da  parede  cólica  (Tabela  45‑4).45  Estes  achados,  quando  presentes,  podem  ajudar  muito  o  clínico  na  formulação  do
diagnóstico de colite. No entanto, até cerca de 14% dos pacientes com colite pseudomembranosa comprovada terão achados
normais na TC e, portanto, o diagnóstico não deve ser excluído apenas com base em uma TC negativa. A avaliação cirúrgica
precoce diminui a mortalidade destes pacientes.46
Tabela 45­4
Frequência de Achados de TC Comum na Colite Pseudomembranosa
ACHADOS NA TC FREQUÊNCIA (%)
Espessamento da parede do intestino delgado (> 4 mm) 86
Distribuição pancolônica 46
Espessamento pericólico 45
Ascite 38
Espessamento nodular ou polipóide da parede 38
Maior destaque da mucosa 18
Dilatação do intestino delgado 14
Sinal da sanfona 14
De Tsiotos GG, Mullany CJ, Zietlow S et al: Abdominal complications following cardiac surgery. Am J Surg 167:553–557, 1994.
Além  disso,  esses  pacientes  podem  sofrer  infecções  atípicas,  incluindo  tuberculose  peritoneal,infecções  fúngicas,
aspergilose  e  micoses  endêmicas,  e  uma  variedade  de  infecções  virais,  incluindo  citomegalovírus  e  Epstein‑Barr
(Quadro 45‑6). Quando  ocorre  uma  infecção  abdominal,  em  geral,  não  é  reconhecida  como uma  infecção  localizada  por
causa da ausência de reação inflamatória. Todos os pacientes imunodeprimidos graves necessitam de avaliação imediata e
completa  para  queixas  abdominais  persistentes.  Aqueles  que  exigem  hospitalização  são  submetidos  a  uma  avaliação
cirúrgica para o diagnóstico e o  tratamento oportuno. TC de alta resolução pode ser altamente benéfica nesses pacientes,
mas  deve  ser  mantido  um  espaço  para  a  laparoscopia  ou  a  laparotomia  para  aqueles  com  resultados  de  exames
inespecíficos e sintomas persistentes que continuam sem explicação.
Quadr o 4 5 ­ 6     Causas  de  Dor  Abdomina l  Aguda   em  Pac i en te s
Imunocompromet idos
Infecções Oportunistas
Micoses endêmicas (coccidioidomicose, blastomicose, histoplasmose)
Peritonite tuberculosa
Aspergilose
Colite neutropênica (tiflite)
Colite pseudomembranosa
Colite, gastrite, esofagite, nefrite de citomegalovírus
Vírus Epstein‑Barr
Abscessos hepáticos (piogênico, fúngico)
Condições Iatrogênicas
Doença enxerto versus hospedeiro com hepatite ou enterite
Úlcera péptica ou perfuração do uso de esteroide
Pancreatite causada por esteroides ou azatioprina
Doença veno‑oclusiva hepática (secundária à imunodeficiência primária ou quimioterapia)
Nefrolitíase causada pelo tratamento do HIV com indinavir
Abdome Agudo nos Pacientes Obesos Mórbidos
A  obesidade  mórbida  cria  numerosos  desafios  ao  diagnóstico  preciso  na  vigência  de  abdome  agudo.  Muitos  autores
descreveram  alterações  nos  sinais  e  sintomas  de  peritonite  na  obesidade  mórbida.47‑49  Achados  de  peritonite  franca
frequentemente  são  tardios  e  nefastos,  levando  à  sepse,  falência  de múltiplos  órgãos  e morte.47 O  diagnóstico  de  sepse
abdominal é mais refinado nessa população e pode estar associada somente a sintomas inespecíficos como mal‑estar, dor no
ombro, soluços e falta de ar.48 Os achados dos exames complementares podem ser de difícil interpretação. Dor abdominal
grave não  é  comum,  e  achados menos  específicos,  como  taquicardia,  taquipneia, derrame pleural,  ou  febre podem ser  a
primeira observação.49 A avaliação da distensão ou massa intra‑abdominal também é muito difícil, por causa do tamanho e
da espessura da parede abdominal.
O exame abdominal por imagem também é dificultado pela obesidade. As radiografias simples do abdome podem exigir
múltiplas imagens para que todo o abdome possa ser visto, e a nitidez fica reduzida. Pode ser impossível a realização do
exame por TC e RM na medida em que a circunferência ou o peso do paciente exceda o tamanho de abertura do aparelho
ou o limite de peso da maca mecanizada. Nestes quadros, um alto índice de suspeição e um baixo limiar para a exploração
cirúrgica deve ser mantido. A laparoscopia é uma ferramenta valiosa nesses pacientes.
Algoritmos de abdome agudo
Os algoritmos podem ajudar no diagnóstico do paciente com abdome agudo. Como foi dito anteriormente, o diagnóstico
assistido  por  computador  revelou‑se  mais  acurado  que  o  juízo  clínico  isoladamente  em  vários  estágios  de  doença
abdominal aguda. Algoritmos são a base do diagnóstico por computador e podem ser úteis na tomada de decisões clínicas.
Os algoritmos mostrados  são úteis  em pacientes  com abdome agudo e podem permitir um exame  focado e uma  terapia
mais rápida (Figs. 45‑15 a 45‑20).
FIGURA 45­15  Algoritmo para o tratamento de dor abdominal generalizada, grave, de início agudo. TC,
tomografia computadorizada; CNG, cateter nasogástrico; EN, exame normal; SO, operação.
FIGURA 45­16  Algoritmo para o tratamento de dor abdominal generalizada, grave, de início gradual. TC,
tomografia computadorizada; CPRE, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada; PFH, provas de função
hepática.
FIGURA 45­17  Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante superior direito. TC, tomografia
computadorizada; CPRE, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; PFH, provas de função hepática; EN,
exame normal; US, ultrassom.
FIGURA 45­18  Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante superior esquerdo. TC, tomografia
computadorizada.
FIGURA 45­19  Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante inferior direito. TC, tomografia
computadorizada; Hist., histórico; SO, operação; ITU, infecção do trato urinário.
FIGURA 45­20  Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante inferior esquerdo. TC, tomografia
computadorizada.
Resumo
A avaliação e o  tratamento do paciente com dor abdominal aguda ainda são uma parte desafiadora da prática cirúrgica.
Embora  avanços  nas  técnicas  de  obtenção  de  imagem,  no  uso  de  algoritmos  e  na  assistência  do  computador  tenham
melhorado a precisão diagnóstica de condições que causam o abdome agudo, anamnese e exame físico cuidadosos ainda
são  a  parte mais  importante  da  avaliação. Mesmo  com  essas  ferramentas  disponíveis,  o  cirurgião  frequentemente  deve
tomar a decisão de realizar uma laparoscopia ou laparotomia com uma boa dose de incerteza sobre os resultados esperados.
A demora no tratamento de muitas condições cirúrgicas no abdome está associada a maior morbimortalitade, o que justifica
uma abordagem agressiva e precoce nestas situações.
Falhas Comuns
• Falha em examinar corretamente e documentar os achados
• Falha na realização de exame retal e vaginal quando necessário
• Falha na avaliação das hérnias, incluindo as inguinoescrotais
• Falha em realizar um teste de gravidez ou considerar a possibilidade de gravidez
• Falha em reavaliar o paciente com frequência enquanto se desenvolve um diagnóstico diferencial
• Falha em reconsiderar o diagnóstico estabelecido quando a situação clínica muda
• Falha em reconhecer a imunodepressão e considerar seu efeito de mascaramento nos achados da anamnese e do
exame físico
• Permitir que um valor laboratorial normal afaste uma hipótese diagnóstica quando exista motivo para
preocupação clínica
• Falha em consultar os colegas quando necessário
• Falha em considerar diagnósticos específicos para a idade e a condição clínica
• Falha em tomar providências para seguimento específicas e concretas quando se acompanha um paciente em
regime ambulatorial
• Hesitar em indicar tratamento operatório sem um diagnóstico preciso quando a situação clínica sugere doença
cirúrgica
Leitura sugerida
Ahmad TA, Shelbaya E, Razek SA, et al. Experience of laparoscopic management in 100 patients with acute
abdomen. Hepatogastroenterology. 2001;48:733–736.
Uma descrição da utilização da  laparoscopia em uma série grande de pacientes com abdome agudo. Esta é uma boa
análise desta importante ferramenta diagnóstica e terapêutica.
Cademartiri F, Raaijmaker RHJM, Kuiper JW, et al. Multi‑detector row CT angiography in patients with abdominal
angina. Radiographics. 2004;24:969–984.
Boa  revisão  das  características  tomográficas  da  isquemia  mesentérica  aguda.  Esboça  os  achados  radiográficos  que
ajudaram muito no diagnóstico, anteriormente difícil, dessa condição.
Graff LG, Robinson D. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin North Am. 2001;19:123–136.
Boa revisão de pacientes com dor abdominal aguda de causas variadas.
Macari M, Balthazar EJ. The acute right lower quadrant: CT evaluation. Radiol Clin North Am. 2003;41:1117–1136.
Discussão  moderna  do  papel  da  tomografia  computadorizada  na  avaliação  de  pacientes  com  dor  abdominal  do
quadrante inferior direito.
Silen W. Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. ed 21 New York: Oxford University Press; 2005.
Monografia clássica enfatizando a importância da anamnese e do exame físico no diagnóstico do abdome agudo. Quase
todas  as  doenças  que  se  manifestam  como  abdome  agudo  são  apresentadas.  Esta  é  uma  leitura  obrigatóriapara  o
residente de cirurgia geral.
Steinheber FU. Medical conditions mimicking the acute surgical abdomen. Med Clin North Am. 1973;57:1559–1567.
Esse  artigo  clássico  revê as várias  condições  clínicas que podem se manifestar  como abdome agudo. É bem escrito  e
continua sendo pertinente sobre a avaliação desses pacientes.
Referências Bibliográficas
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