PRINCÍPIOS DA VIDEOLAPAROSCOPIA

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PRINCÍPIOS DA VIDEOLAPAROSCOPIA
Vantagens:
- Cirurgia minimamente invasiva, causando menor trauma.
- Maior visualização e precisão quanto às estruturas.
- Movimentos mais precisos.
- Dissecção mais cautelosa.
- Menor trauma tecidual.
- Incisões pequenas.
Vantagens para o paciente:
- Menor permanência hospitalar.
- Retorno precoce às atividades habituais.
- Menor trauma cirúrgico.
- Menor aderências pós cirúrgicas.
- Menor dor pós operatória.
- Menor resposta metabólica ao trauma (menores elevações de citocinas pró inflamatórias).
- Melhores resultados estéticos.
Equipamentos necessários:
- Sistema óptico conectado à fonte de luz.
- Monitor de vídeo.
- Videocamera de alta resolução.
- Insuflador automático de gás.
- Trocartes descartáveis e permanentes.
- Eletrocautério ou bisturi ultrassônico.
- Pinças cirúrgicas.
Princípios técnicos:
- Anestesia.
- Posicionamento do paciente (varia de acordo com a operação).
- Posicionamento do armário com os equipamentos eletrônicos (varia de acordo com a
operação).
- Anti sepsia e assepsia.
- Distribuição no campo operatório dos cabos, mangueiras e conexões.
Cavidade peritoneal e indução do pneumoperitônio:
- O peritônio é um espaço virtual.
- A videocirurgia requer a criação de uma cavidade real mediante a realização de um
pneumoperitônio adequado.
- A introdução do gás forma uma cavidade real, com distensão da parede abdominal e
afastamento das alças abdominais.
- A insuflação com gases pode ser com: hélio, argônio, óxido nitroso, hidrogênio, gás
carbônico.
● O CO2 é o preferido pois não sofre combustão, é rapidamente eliminado no
organismo, tem associado menor risco de embolia gasosa (devido a facilidade de
difusão sanguínea) e é mais econômico.
● Os primeiros 5 minutos de insuflação são os mais delicados devido a alterações
hemodinâmicas.
● A temperatura do gás é importante pois influencia na qualidade da imagem.
● A pressão inicial para insuflação deve estar entre 6 e 8 mmHg.
● O fluxo ideal deve ser de 1L/min.
● A pressão durante a cirurgia deve se manter entre 12 a 15 mmHg.
- A indução do pneumoperitônio requer rigorosa avaliação prévia cardio respiratória.
- Em condições de maior risco, o pneumoperitônio deve ser feito lentamente e rapidamente
revertido se os monitores detectarem alterações hemodinâmicas importantes.
A indução pode ocorrer por 4 técnicas:
1. Punção com agulha de Veres e introdução do primeiro trocarte às cegas.
2. Introdução do primeiro trocarte às cegas sem utilização prévia de agulha de Veress.
3. Introdução do primeiro trocarte sob visão direta pela técnica aberta.
4. Utilização de trocarte óptico, com ou sem utilização de agulha de Veress.
Testes importantes:
- Teste da gota:
● A cavidade peritoneal tem pressão negativa.
● Uma gota de soro na extremidade da agulha deve ser aspirada, mostrando o
posicionamento do mesmo na cavidade.
- Teste da aspiração:
● Uma seringa com soro fisiológico é conectada à agulha de veres.
● Injeta-se pequena quantidade de líquido e em seguida este é aspirado analisando-se
o conteúdo.
● Se existir sangue ou conteúdo fecal, retira-se imediatamente a agulha, devendo a
mesma ser reposicionada.
- Teste do insuflador:
● O aparelho insuflador permite a leitura da pressão intra cavitária.
● A agulha na cavidade peritoneal no início da insuflação não pode mostrar pressão
acima de 8 mmHg.
Fisiopatologia do pneumoperitônio:
- Tem repercussões sobre os aparelhos cardiovascular e respiratório.
- Dependem do nível de pressão intra abdominal, posição do paciente e drogas utilizadas na
anestesia.
- Inicialmente,ocorre uma liberação de mediadores neuroendócrinos.
- O aumento da pressão intra abdominal no fígado e baço causa afluxo de sangue desses
órgãos para a circulação e aumento da volemia.
- A compressão da veia cava inferior diminui o retorno venoso e causa queda da volemia,
fenômeno que se agrava quando a pressão é superior a 15 mmHg.
- A resistência vascular periférica aumenta devido a compressão da aorta e dos vasos viscerais,
acarretando no aumento da pós carga.
- O aumento progressivo da pressão intra abdominal empurra o diafragma causando restrição
pulmonar.
- O aumento da absorção de CO2 ou queda da eliminação pulmonar causa aumento na
pressão parcial do CO2 e consequente acidose respiratória, porém essas condições podem
ser facilmente reversíveis com a desinsuflação do CO2.
- Resumo:
● Diminuição da complacência pulmonar.
● Pode ocorrer hipercapnia e acidose.
● Aumento da pressão venosa central e da resistência vascular periférica.
● Pode haver queda do débito cardíaco.
● Arritimias cardíacas são comuns (a maioria são de origens sinusais benignas que
desaparecem posteriormente) durante a videolaparoscopia devido a hipercarbia
severa, hipóxia e estimulação simpática pela diminuição do retorno venoso e
estimulação vagal pelo estiramento do peritônio.
● A bradicardia sinusal é a arritmia mais comum e decorre da estimulação vagal pelo
estiramento do peritoneo.
● Pode ocorrer taquicardia sinusal como uma resposta simpática compensatória a
maior absorção de CO2.
● Pode ocorrer diminuição do fluxo renal.
● A pressão intracraniana pode aumentar.
Contraindicações:
- A única contraindicação absoluta para o método é a instabilidade hemodinâmica.
- Pacientes com cirurgias abdominais prévias que formaram aderências podem impedir a
introdução dos trocartes.
- Pacientes obesos podem dificultar a introdução dos trocartes.
- O útero aumentado na gestante pode impedir a formação de espaço intra abdominal
suficiente.
- Pacientes com doenças cardiopulmonares podem ter seu quadro agravado.
- Pacientes com coagulopatias devem ser compensados e transfundidos antes do
procedimento.
Complicações:
- A maioria acontece na primeira fase do procedimento durante a insuflação do
pneumoperitônio.
- O enfisema subcutâneo ocorre em até 2% dos casos.
- É comum a ocorrência de vômitos após o procedimento.
- Pode ocorrer lesão gástrica e perfuração entérica devido às punções viscerais.
- A complicação associada à maior morbimortalidade é a punção de estruturas vasculares.
- Pode ocorrer embolia gasosa (rara e muito perigosa.