ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM PEDIATRIA

Prévia do material em texto

ANAMNESE E EXAME FÍSICO EM PEDIATRIA
Lara Camila – 5º Semestre – Medicina 
A puericultura tem como base a consulta médica periódica e sistemática, cujo foco é a prevenção e a educação em saúde, sendo fundamental o vínculo do pediatra com a criança e a família.
O atendimento ambulatorial de puericultura é destinado à criança saudável, para a prevenção, e não para o tratamento de doenças. A puericultura inclui as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com o calendário. 
Nessas consultas, o pediatra deve avaliar e monitorar: 
· Estado nutricional da criança;
· História alimentar;
· Curva de crescimento;
· Estado vacinal;
· Desenvolvimento neuropsicomotor;
· Desempenho escolar e cuidados dispensados pela escola;
· Padrão de atividades físicas diárias;
· Capacidade visual;
· Condições do meio ambiente; 
· Cuidados domiciliares dispensados à criança;
· Desenvolvimento da sexualidade;
· Sono, quantitativa e qualitativamente;
· Função auditiva;
· Saúde bucal;
· Exposição à mídia; 
ANAMNESE
1- Identificação
2- Queixa principal
3- História da moléstia atual
4- Interrogatório sistemático
5- Antecedentes patológicos
6- Antecedentes gestacionais
7- Antecedentes neonatais (alimentação, desenvolvimento e vacinação)
8- Antecedentes familiares
9- História social (perfil socioeconômico e estrutura familiar)
IDENTIFICAÇÃO
· Nome Completo
· Data de nascimento (dia, mês, ano)
· Idade 
· Sexo
· Cor ( raça – grupo étnico)
· Naturalidade/Nacionalidade
· Religião
· Procedência
· Endereço
· Nome e idade dos pais e/ou informante
QUEIXA PRINCIPAL: é o motivo da procura ao médico; deve ser registrada com as próprias palavras do informante.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
· Início da doença - Época - Forma de evolução
· Medicações (quem as recomendou? Melhora?) 
· Outras manifestações (Sintomas associados);
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
· 
· Sintomas gerais, pele, anexos 
· Cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta , pescoço
· Sistema respiratório 
· Sistema cardiovascular 
· Sistema digestório 
· Sistema genitourinário
· Extremidades 
· Sistema linfoide e hematológico
· Sistema nervoso 
· Comportamento
· Diurese e dejeções
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
· Doenças 
· Internamentos 
· Doenças da infância: sarampo, rubéola, parotidite, amigdalites, pneumonia, diarreia
· Cirurgias 
· Acidentes 
· Uso habitual de medicamentos / Suplementação vitamínica
ANTECEDENTES GESTACIONAIS
· Gesta:_ Para:_ Aborto:_
· Idade dos pais ao nascimento da criança
· Gestação programada? Bem aceita?
· Relacionamento entre pais:
· Fez pré-natal? Quantas consultas?
· Sorologias da gestação: VDRL, HIV, Hepatite B, CMV, Toxoplasmose, Rubéola
· Intercorrência na gestação ou no parto?
· Doenças na gestação?
· Álcool, tabaco ou drogas na gestação?
· Medicamento na gestação?
ANTECEDENTES NEONATAIS
· Tipo de parto / Idade gestacional (IG)
· Peso e estatura do nascimento
· Peso para idade gestacional (adequado, pequeno ou grande)
· Perímetro cefálico
· Apgar 1º e 5º minutos
· Grupo sanguíneo dos pais
· Teve icterícia?(Fototerapia?)
· Infecção perinatal?
· Desconforto respiratório? Necessidade de Oxigênio?
· Alta com quantos dias?
· Caiu coto umbilical com quantos dias?
· Fez os testes de triagem neonatal?
*** Olhinho, orelhinha, coraçãozinho e pezinho.
ALIMENTAÇÃO
Tipo de Aleitamento materno (AM): 
· AM Exclusivo? (até quando? ) 
· AM Predominante? 
· AM Misto ou Parcial? 
· AM Complementado?
Alimentação complementar:
· Quando iniciou / Quais alimentos? 
· Alimentação artificial? Início? Tipo de Leite ? LV modificado (Fórmula láctea)? LV não modificado (integral)?
Alimentação atual: 
· Nº de refeições por dia? 
· Descrever cardápio: desjejum, lanches, almoço, janta e ceia.
 * Guloseimas, refrigerantes?
 * Ingestão de água por dia?
DESENVOLVIMENTO
Marcos do DNPM 
· Sorriso social? Sustentou cabeça? Sentou s/ apoio? Engatinhou? Ficou de pé sozinho? Andou? 
Desenvolvimento Comportamental: 
· Sono (Qualitativo/quantitativo) - Controle esfíncter/Sinais de prontidão? Agressividade/ Passividade? 
Adaptação Social: 
· Emotividade
· Interação com a família e com outras crianças 
VACINAÇÃO
· Calendário vacinal (SBP x PNI)
· Complicações (efeitos adversos) 
· Cicatriz de BCG
· SEMPRE conferir a vacinação na caderneta da criança
ANTECEDENTES FAMILIARES
· Consanguinidade 
· Doenças: HAS, diabetes, asma/atopias, arteriosclerose, dislipidemias, AIDS, hepatite
· Irmãos: Idade, estado saúde. 
** Irmão falecido? - Causa do óbito 
HISTÓRIA SOCIAL
Perfil sócio – econômico: 
· Aérea rural ou urbana: 
· Apartamento ou Casa? (Taipa, alvenaria, madeira, favela) 
· Nº Cômodos / Nº pessoas que habitam 
· Condições de Saneamento: água tratada (saneada ou filtrada)?
· Instalações hidroelétricas - sanitárias 
· Animais domésticos (cães, gatos) / quintal de terra / banhos de rios 
Estrutura familiar: 
· Nº pessoas que trabalham / Renda familiar
· Profissão- Instrução dos pais - Escolaridade filhos 
· Verificar: uso de cigarros, drogas, tóxicos
EXAME FÍSICO
ANTROPOMETRIA 
· Peso (sem roupa)
· Altura / Comprimento
· Perímetro cefálico (até 2 anos)
· IMC (Peso / Altura ²)
SINAIS VITAIS
· Temperatura
· Frequências respiratória, cardíaca e pulso
· Saturação de oxigênio 
INSPEÇÃO GERAL 
· Visão de conjunto - Impressão geral do paciente
· Estado de consciência
· Aparência (saudável ou enfermo)
· Grau de atividade
· Desenvolvimento e distribuição do tecido adiposo
PELE, MUCOSA E TECIDO SUBCUTÂNEO
Inspeção
· Coloração da pele e mucosas
· Icterícia 
· Palidez 
· Lesões elementares
· Turgor e elasticidade
Palpação
· Tecido subcutâneo 
· Edema
GANGLIOS LINFÁTICOS
Inspeção e palpação de principais cadeias de linfonodos
· Localização
· Tamanho
· Consistência
· Sensibilidade
· Mobilidade
· Sinais flogísticos
CABEÇA E PESCOÇO
Inspeção e palpação
· Fácies 
· Crânio: conformação, fontanelas, craniotabes, perímetro cefálico
· Cabelo e pelos: implantação, cor, tipo
· Olhos: mucosa conjuntival, nistagmo, estrabismo, exoftalmia, acuidade visual, reflexos, icterícia
** Fontanela anterior ou bregmática (fecha com 9 a 18 meses)
** Fontanela posterior ou lambidóidea (fecha até 2 meses)
· Orelhas: forma e posição das orelhas, secreção, implantação do pavilhão auricular
· Nariz: obstrução, mucosa, batimentos de asa de nariz
· Orelhas: dor, otoscopia 
· Boca: dentes, gengiva, língua, amígdalas, lábios, mucosa oral, palato
· Pescoço: tumorações, lesões, rigidez, palpação da traqueia, pulsações , fúrcula esternal, rigidez de nuca
TÓRAX - CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO 
Inspeção
· Forma, simetria, mobilidade
· Lesões de pele
· Respiração: tipo, ritmo, amplitude, frequência, esforço 
· Ictus cordis: impulsões, tamanho
· Mamas: desenvolvimento, simetria
· Tufos capilares na região sacral
Percussão
· Som claro pulmonar, timpanismo ou macicez 
Palpação
· Linfonodos supraclaviculares
· Tumorações
· Mamas: dor, calor, tumorações, coloração
· Expansibilidade
· Frêmito toracovocal ; Frêmito cardíaco 
· Pontos dolorosos; pesquisa de sensibilidade
Ausculta
· Ruídos respiratórios audíveis sem estetoscópios
· Sons respiratórios normais, ruídos adventícios
· Precórdio: bulhas, ritmo, sopros, estalidos
ABDOME
Inspeção
· Forma: plano, abaulado, escavado, distendido
· Coloração
· Coto / Cicatriz umbilical: forma, secreção, hiperemia
· Massas visíveis, cicatrizes
· Movimentos e alterações de parede
· Circulação colateral
· Lesões de pele
Ausculta
· Peristaltismo
· Fístula arteriovenosa ‘sopros arteriais’
Percussão
· Delimitação de vísceras
· Sensibilidade
· Espaço de Traube 
· Ascite
Palpação superficial
· Sensibilidade 
· Turgor e elasticidade da pele
· Tensão da parede abdominal
Palpação profunda
· Anel umbilical, coto e cicatriz umbilical
· Diástase dos músculos reto-abdominais
· Sensibilidade
· Fígado, baço, massas, lojas renais, rins
GENITÁLIA
Inspeção
· Implantação da uretra
· Coloração
· Secreções
· Lesões de pele / assadura
· Pelos
Palpação
· Pulso femoral
· Linfonodos inguinais
· Genitália
· Testículos
REGIÃO ANORRETAL
Inspeção
· Coloração
· Secreção
· Tumorações,fissuras, prolapso retal
· Lesões de pele
· Nádegas: forma
Palpação
· Tumorações
· Perfuração anal
· Fosseta anal
· Cicatrização
LOCOMOTOR
Inspeção
· Articulações: aumento de tamanho, simetria, coloração
· Curvaturas da coluna (escoliose, cifose e lordose), joelhos (geno valgo ou varo) e pés
· Musculatura: simetria
· Movimentos da cintura e dos membros
· anormais: coreia, tremores, fasciculações, mioclonia
Palpação
· Articulações: temperatura, edema, mobilidade, crepitação, dor, tamanho
· Musculatura: trofismo, tônus, força muscular
· Manobra de Ortolani - avaliar displasia ou luxação do quadril
EXTREMIDADES (MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES)
Inspeção e Palpação
· Perfusão 
· Pulsos centrais e periféricos 
· Edema
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
· Função cerebelar: coordenação, equilíbrio, marcha
· Nervos cranianos
· Função motora: postura, tônus, força muscular, simetria e paralisias
· Reflexos 
· Observar comportamento e interação
Pesquisa de reflexos primitivos
· Preensão palmar: (até 4-6meses)
· Preensão plantar (até 15 meses)
· Reflexo de Monro (até 5 meses)
· Reflexo tônico cervical (até 3º mês)
· Marcha reflexa (até 1-2 meses)
· Reflexo da busca ou voracidade (até 4 meses)
· Reflexo cutâneo plantar (até 18 meses)