SOI III - APG S08P01 - Resumo - Broncoaspiração

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APG S08P01 - BRONCOASPIRAÇÃO
A broncoaspiração ocorre pela infiltração de partículas alimentares, fluidos da orofaringe ou conteúdos gástricos em vias aéreas inferiores, podendo desencadear pneumonia infecciosa, pneumonite química e síndrome da angústia respiratória. Estas complicações contribuem para o aumento significante das taxas de morbidade e mortalidade, prolongam em média 5 a 9 dias o tempo de internação dos pacientes e elevam expressivamente os custos hospitalares.
Além das doenças neurológicas e da intubação orotraqueal, outros fatores estão associados ao risco de broncoaspiração, destacando-se ainda o uso de dietas enterais, medicações psiquiátricas e depressoras do sistema nervoso central, cirurgias de cabeça e pescoço, neoplasias, doenças pulmonares e o processo de envelhecimento.
A ocorrência de aspiração pode desencadear uma série de sinais clínicos, incluindo a 
· taquipneia em repouso, 
· sibilos bilaterais na ausculta pulmonar
· e redução da oxigenação arterial. 
FATORES DE RISCO
· Fístulas traqueobrônquicas secundárias a neoplasias esofágicas ou traqueais, 
· obstrução esofágica relacionada ao câncer e seu tratamento
· comprometimento das defesas de depuração (por exemplo, sensório deprimido, fechamento glótico ou reflexo de tosse. 
A pequena fração de eventos de aspiração que progridem para a doença clinicamente manifesta parece depender do volume e conteúdo do inóculo, bem como das falhas dos mecanismos de defesa do hospedeiro.
As condições que predispõem à aspiração incluem processos que reduzem a consciência, interferem na deglutição normal, prejudicam a desobstrução das vias aéreas (função ciliar ou tosse) ou levam à aspiração frequente ou de grande volume. Condições que levam à aspiração frequente ou de grande volume também aumentam a probabilidade de pneumonite por aspiração. Os exemplos incluem o seguinte:
· A redução da consciência 
· Disfagia por déficits neurológicos 
· Distúrbios do trato gastrointestinal superior, incluindo doença esofágica, cirurgia envolvendo as vias aéreas superiores ou esôfago e refluxo gástrico 
· Ruptura mecânica do fechamento glótico ou do esfíncter esofágico inferior devido a traqueostomia, intubação endotraqueal, câncer de cabeça e pescoço, broncoscopia, endoscopia digestiva alta e alimentação nasogástrica
· Anestesia faríngea e condições diversas, como vômitos prolongados, alimentação por sonda de grande volume, gastrostomia de alimentação, posição deitada e quase afogamento
· A má higiene dental 
· O aumento da idade devido a doenças relacionadas ao envelhecimento 
· A parada cardíaca 
PREVENÇÃO
Com vista à minimização dos fatores agravantes inerentes aos pacientes com risco de aspiração, algumas intervenções foram recomendadas pela Nursing Intervention Classification (NIC)11, tais como:
· posicionar o paciente verticalmente com ângulo igual ou superior a 30º, podendo atingir até 90º monitorar o nível de consciência e estado pulmonar, 
· avaliar o reflexo de tosse, 
· habilidade de deglutição, 
· o controle do vômito, 
· manter
· cabeça elevada 30 a 40 minutos após a alimentação,
· inspecionar alimentos ou medicamentos retidos em cavidade oral, prestar cuidados bucais e 
· verificar sondas gástricas/ enterais/ gastrostomia.
COMPLICAÇÕES
a. Pneumonia por aspiração
b. Pneumonia lipoídica
c. Pneumonite química
d. Atelectasia
e. Hipóxia
f. OVACE
A pneumonia por aspiração é uma doença grave com diagnóstico de difícil distinção entre as outras pneumonias, e por isso subdiagnosticada. A investigação engloba desde a história clínica, sinais e sintomas, exames laboratoriais até radiografia de tórax. O tratamento inclui antibióticos, o que eleva os custos financeiros hospitalares e prolonga o tempo de internação.
Três síndromes clínicas mais comuns dentro da categoria de pneumonia por aspiração, a saber, pneumonite química, infecção bacteriana e obstrução das vias aéreas.
Pneumonite química refere-se à aspiração de substâncias (por exemplo, fluido gástrico ácido) que causam uma reação inflamatória nas vias aéreas inferiores, independente de infecção bacteriana.
Pneumonia por aspiração bacteriana refere-se a uma infecção ativa causada pela inoculação de grandes quantidades de bactérias nos pulmões via conteúdo orogástrico. Essas bactérias podem ser aeróbicas, anaeróbicas ou uma mistura. Os fatores de risco para pneumonia por aspiração incluem distúrbios neurológicos, consciência reduzida, distúrbios esofágicos, vômitos e aspiração testemunhada.
Em contraste, patógenos que comumente produzem pneumonia bacteriana, como Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , bacilos gram-negativos e Staphylococcus aureus, são bactérias relativamente mais virulentas, de modo que inóculos menores e aspirações mais sutis podem ser suficientes para desencadear pneumonia clinicamente evidente.
Obstrução mecânica – Aspiração de fluido ou material particulado que obstrui as vias aéreas ou desencadeia o fechamento reflexo das vias aéreas, mas sem uma reação inflamatória parenquimatosa associada.
PNEUMONITE QUÍMICA
· Pré-operatório
· Inóculo de pelo menos 70 mL de ácido gástrico em humanos adultos.
· Também conhecido como síndrome de Mendelson
· As alterações patológicas pneumonite ácida evoluem rapidamente. 
· lesão ao epitélio da mucosa traqueobrônquica e ao parênquima pulmonar
· Inicialmente é um processo estéril, mas pode evoluir com infecção bacteriana secundária. Majoritariamente, caracteriza-se por rápida melhora clínica e radiológica em 1 a 2 dias.
Em três minutos, ocorre atelectasia, hemorragia peribrônquica, edema pulmonar e degeneração das células epiteliais brônquicas. Em quatro horas, os espaços alveolares estão preenchidos com leucócitos polimorfonucleares e fibrina. Membranas hialinas são vistas em 48 horas. O pulmão neste momento também é grosseiramente edematoso e hemorrágico com consolidação alveolar.
O mecanismo presumido é a liberação de citocinas pró-inflamatórias, especialmente fator de necrose tumoral (TNF)-alfa e interleucina (IL)-8
Início abrupto de sintomas, como dispneia, tosse, hipoxemia e taquicardia em paciente com fatores de risco para aspiração.
· Febre, que geralmente é de baixo grau.
· Crepitações ou sibilos difusos na ausculta pulmonar.
· Opacidades na imagem do tórax envolvendo segmentos pulmonares dependentes
As radiografias de tórax mostraram opacidades que geralmente estavam localizadas em um ou ambos os lobos inferiores.
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de pneumonite química geralmente é presuntivo com base nas características clínicas e no curso observados acima. Após uma suspeita de aspiração, as anormalidades da radiografia de tórax geralmente aparecem dentro de duas horas. A broncoscopia, embora geralmente não seja necessária, demonstra eritema dos brônquios, indicando lesão ácida.
Não se recomenda cobertura antimicrobiana empírica e profilática inicial e o uso de corticoides é controverso.
Em pacientes com desenvolvimento de infiltrado radiológico novo após 48 a 72 horas do evento é possível haver infecção bacteriana associada. Nesse caso, orienta-se coletar cultura de secreção traqueal, se possível, e considerar antibioticoterapia.