Anemias - Classificação

Prévia do material em texto

–
 
Anemias
Essa classificação é utilizada, na prática clínica, 
associada com a classificação fisiopatológica. Se 
baseia nos valores do VCM, porém não esclarece a 
causa da anemia, mas sim o aspecto morfológico 
dos eritrócitos presentes na circulação. 
1. Microcíticas (VCM < 80fl): Diminuição da Hb 
dentro do eritrócito, o que torna as hemácias 
hipocrômicas e microcíticas. Geralmente 
ocorre por diminuição da síntese do grupo 
heme por deficiência de Ferro. Também ocorre 
nas talassemias (redução da síntese de glo-
bina), nas anemias sideroblásticas (acúmulo de 
Fe nas mitocôndrias), hemoglobinopatia C 
(mutação no gene da cadeia globina beta). 
2. Macrocíticas (VCM > 100 fl): Hemácias de 
grande volume e, geralmente, hipercrômicas. 
Não necessariamente indica anemia. Causada 
muitas vezes pelo consumo de álcool, 
quimioterapia ou anemia perniciosa. São 
divididas em megaloblásticas, decorrentes de 
deficiência de vit. B12 e/ou ácido fólico, e não 
megaloblásticas, podendo ser decorrente de 
reticulocitose ou reticulocitopenia associada à 
hipotireoidismo, hepatopatia e aplasia de série 
vermelha. 
3. Normocíticas (VCM 80-100 fl): Também são 
normocrômicas. Corresponde a maioria das 
anemias de doenças crônicas (que, eventu-
almente, podem ser microcíticas). Se tiver uma 
resposta medular inadequada, com 
reticulócitos baixos na presença de anemia, 
existe uma doença de base que afeta medula 
óssea, direta ou indiretamente, porque o 
normal é esperar por aumento dos 
reticulócitos, caso a medula esteja 
funcionando corretamente. Assim, pesquisar 
por doenças sistêmicas (IRC, doenças da 
tireoide, hepatopatias). Caso reticulopenia 
venha acompanhada de leucopenia e 
plaquetopenia, deve-se suspeitar de doença 
da medula óssea (aplasia ou infiltração medu-
lar). Solicitar mielografia e biópsia de medula. 
 
 
 
Já essa classificação fornece a base fisiopatológica 
para explicar os diferentes tipos de anemia. A 
avaliação depende da capacidade de regeneração 
medular. É baseada na contagem de reticulócitos 
e é dividida em três grupos: 
1. Por deficiência de produção ou 
hipoproliferativa: Contagem de 
reticulócitos abaixo de 50.000/ mmᶟ. 
Ocorre por acometimento primário ou 
secundário da medula óssea ou por falta de 
estímulo à eritropoiese (ex: 
eritropoietina), falta de ferro, vit. B12 e/ou 
ácido fólico. Podem acompanhar doenças 
inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. 
–
 
 
 
2. Por excesso de destruição ou hi-
perproliferativas: Típica das anemias 
hemolíticas, mas também pode ocorrer 
após perdas agudas de sangue. Sob 
estimulação máxima, a medula pode 
aumentar sua produção de 6 a 8 vezes, en-
tretanto a sobrevida dos glóbulos 
vermelhos pode encurtar para 15-20 dias 
(compensação medular), levando a 
presença de reticulocitose, sem presença 
de anemia (estado hemolítico 
compensado). 
 
O estado de anemia hemolítico se estabelece 
quando a produção medular não é capaz de 
superar a taxa de destruição. Laboratorialmente 
anemia hemolítica se caracteriza por 
reticulocitose, ↑ bilirrubina indireta, ↑ 
desidrogenase lática, ↓ haptoglobina. Pode 
ocorrer por alterações intrínsecas dos eritrócitos 
(maioria genética) ou por agressões por agentes 
extrínsecos (malária, veneno, toxinas). 
 
 
3. Por perdas: Pode ser (A) aguda, como as 
anemias pós-hemorrágicas, em que há 
compensação pela medula caso estoques 
de Fe estejam preservados ou (B) crônica, 
que causam espoliação do Fe e, 
consequentemente, anemia por falta de 
produção. 
 
Definida como o “estado mais avançado da 
deficiência de ferro”. A deficiência de ferro instala-
se por mecanismos diversos: (1) aumento do 
consumo, (2) excesso de perda (hemorragias) ou 
(3) má absorção. Quando o organismo está em 
balanço negativo de ferro o primeiro evento é a 
depleção dos estoques de ferro para a produção 
de hemoglobina. O intestino aumenta a absorção 
de ferro antes mesmo do desenvolvimento da 
anemia. A ferritina sérica já se encontra reduzida. 
A eritropoese nesses indivíduos resulta em células 
com conteúdo reduzido de hemoglobina, 
tornando-a hipocrômica e microcítica (observado 
no esfregaço sanguíneo) e por redução dos índices 
hematimétricos (VCM < 80 fL e CHCM < 32 g/dL). 
Além disso, as dosagens de ferro sérico e 
transferrina saturada de ferro são baixas. A 
contagem de reticulócitos também é reduzida. A 
observação do RDW é um importante no 
diagnóstico diferencial da anemia ferropriva com 
talassemias. Na anemia ferropriva o RDW está 
aumentado com os eritroblastos medulares 
picnóticos e irregulares. 
Além das manifestações comuns de anemia, na 
ferropenia podem surgir sintomas menos típicos 
como glossite atrófica (língua sem papilas gus-
tativas), perversão do apetite, geofagia ou pica 
(vontade de comer terra e barro), disfagia cervical 
(síndrome de Plummer-Vinson, que ocorrem mais 
–
 
comumente em mulheres, mais idosas, onde há 
uma formação de uma membrana entre 
hipofaringe e o esôfago), coiloníquia, estomatite 
angular, amenorreia, cabelos finos e quebradiços 
e diminuição da libido. 
As principais causas para cada mecanismo estão 
disponíveis no quadro abaixo: 
 
 
Após o ferro ser absorvido, ele pode ser 1. 
Estocado na forma intestinal, através da ferritina 
(principal reserva de ferro no organismo). 2. 
Transportada e absorvida pelo plasma. O ferro é 
transportado no plasma através da ferroportina, 
sendo este transportador regulado pela hepcidina, 
hormônio produzido no fígado, que atua se 
ligando na ferroportina e diminuindo a sua ação e 
assim reduzindo a absorção do ferro. A hepcidina 
está aumentada no ambiente em que há aumento 
de citocinas inflamatórias, ou seja, em casos de 
anemia da doença crônica, e quando há aumento 
de ferro no organismo. Ela está diminuída em 
casos de hipóxia. 
Assim que o ferro é absorvido, a maior parte dele 
é transferida no organismo através da 
transferrina, que carrega esse ferro para outros 
tecidos com receptores de transferrina. O ferro 
pode ser levado para a medula óssea, onde vai ser 
armazenado na forma de ferritina ou vai ser 
utilizado para a síntese da molécula de 
hemoglobina dos eritrócitos. Quando o eritrócito 
chega ao fim de sua vida útil, ele é fagocitado pelos 
macrófagos no baço para a reciclagem do ferro. O 
ferro pode então se ligar à ferritina ou à 
transferrina para voltar a circulação. 
 
A causa mais comum desse tipo de anemia é a 
carência de folato e/ou cianocobalamina (vit. 
B12), sendo mais comum a deficiência de folato. 
–
 
 
As principais causas de deficiência de B12 e de 
folato incluem: 
 
 
O quadro clínico desses pacientes varia desde 
assintomáticos à sintomas clássicos de anemia 
associados a anorexia, emagrecimento, alterações 
do hábito intestinal (diarreia ou constipação), 
glossite, queilite angular, púrpuras, icterícia leve e 
hiperpigmentação cutânea. 
Os quadros severos de deficiência de anemia 
megaloblástica podem apresentar ainda 
polineuropatia periférica, com parestesia nos 
membros inferiores e das mãos, alteração de 
marcha e alterações esfincterianas. Sintomas do 
sistema nervoso central, como alucinações, não 
são comuns, mas só são observadas associadas a 
deficiência de B12. 
Doença autoimune definida como uma deficiência 
grave de fator intrínseco associado à gastrite 
atrófica. É mais comum em mulheres na 7ª década 
de vida, estando associada a outras doenças 
autoimunes. 
Na anemia perniciosa ocorre produção de auto-
anticorpos contra células parietais do estômago 
que impedem sua renovação e causam atrofia da 
mucosa. Sem a produção do fator intrínseco, 
ocorre diminuição da absorção de vitamina B12 no 
íleo. Podem ser encontrados também nessa 
doença, anticorpos contra as células da tireoide, 
associação com vitiligo, doença de Addison e 
hipoparatireoidismo. 
É uma doença rara definida como pancitopenia 
com hipoplasia medular na ausência de infiltrado 
neoplásico e aumento de reticulina. Pode ser por 
causa idiopática, exposição a fármacos, a agentesquímicos ou infecção viral e ainda existe a forma 
congênita. 
A adquirida é a forma mais comum. É uma 
síndrome de falência medular, com superposição 
de outras doenças que cursam com falência 
medular como síndrome mielodisplásica (SMD) e 
leucemia mieloide aguda (LMA). 
As manifestações clínicas decorrem da anemia, 
neutropenia e plaquetopenia, cursando com 
astenia, palidez, hemorragias e tendência a 
infecções. Não ocorre adenomegalia ou hepa-
toesplenomegalia. Nos achados laboratoriais, é 
–
 
uma anemia normo/ normo, com reticulócitos 
diminuído. Há plaquetopenia e neutropenia em 
graus variados. O diagnóstico é feito através da 
biópsia de medula óssea, onde observa-se um 
aspecto amarelado da medula decorrente da 
substituição por tecido gorduroso. 
É a anemia mais comum em pacientes com doença 
inflamatória crônica ou nos portadores de 
neoplasia. 
Comumente normo/normo. Ocorre em doenças 
sistêmicas de evolução prolongada e é 
caracterizada pela redução do ferro sérico e da 
capacidade de ligação do ferro e pela ferritina 
sérica normal ou aumentada, com presença de 
estoques de ferro normal (nos macrófagos). 
A patogênese chave nesse tipo de anemia é a 
produção de hepcidina pelo fígado, associado a 
processos infecciosos ou inflamatórios, que 
impede a absorção de ferro no intestino e 
aumenta o seu sequestro por macrófagos. Além 
disso, a hepcidina atua inibindo a liberação de 
ferro nos seus depósitos (fígado e baço), 
diminuindo a transferrina e a eritropoetina. 
 
 
Quando a hemólise é patológica, diminui a vida 
média dos eritrócitos. A hemólise pode ser 
intravascular, quando a hemoglobina é liberada 
no plasma, ou extravasular, quando ocorre 
principalmente no baço. Quando a sobrevida dos 
eritrócitos está diminuída, a medula óssea 
aumenta o número de precursores eritroides, a 
fim de compensar a hemólise. 
A anemia só ocorre quando a hiperprodução 
medular não consegue se igualar ao ritmo da 
destruição. Assim, a medula pode acabar entrando 
em crise aplásica da anemia hemolítica, que 
corresponde a sua falência. As anemias 
hemolíticas podem ser congênitas (defeito 
corpuscular) ou adquiridas (defeitos 
extracorpusculares). 
Nos achados clínicos, observa-se anemia, icterícia, 
colúria, fezes mais escuras do que o habitual e, se 
o quadro for crônico, esplenomegalia. 
Adenomegalia pode estar presente indicando uma 
anemia hemolítica secundária ou linfoma. É 
importante a pesquisa da história da anemia, se 
ocorre desde a infância, a história familiar, a 
consanguinidade e o uso de medicações antes do 
aparecimento dos sintomas. 
A degradação da hemoglobina forma duas 
subunidades de cadeia globínica que são ligadas a 
haptoglobina circulante, formando um complexo 
que é metabolizado no fígado. Assim, vemos nesse 
processo uma diminuição dos níveis séricos de 
haptoglobina. A hemólise crônica leva a um 
aumento da absorção do ferro entérico, elevando 
o ferro sérico e a ferritina. Quando a hemólise for 
intravascular, os rins serão os responsáveis pela 
excreção da hemoglobina, cursando com he-
moglobinúria e hemossiderinúria e podendo 
resultar em carência de ferro. Ocorre hiperplasia 
do setor eritrocítico, levando a um alargamento do 
espaço medular. É importante salientar que a 
anemia pode ser normo/normo, hipo/micro ou 
macrocítica, assim, os achados laboratoriais são 
variados. 
Doença genética de caráter autossômico 
dominante, na qual há defeito na membrana dos 
eritrócitos ao nível do citoesqueleto. Quando as 
hemácias passam por um local pobre em glicose (o 
–
 
baço, por exemplo), elas modificam-se, tornam-se 
mais esféricas e são facilmente destruídas, seja no 
próprio baço ou em outros locais ricos em células 
macrofágicas. 
O quadro clínico varia de assintomático, que é o 
mais comum, à sintomáticos, cursando com 
anemia de grau variado, que pode acometer 
qualquer idade, úlceras nas pernas, 
esplenomegalia, litíase biliar e icterícia flutuante. 
Como já vimos, a hemácia é uma célula anucelada, 
portanto não participa da síntese proteica. Assim, 
os processos metabólicos ficam dependentes das 
vias enzimáticas, sendo o ciclo da glutationa o 
maior agente redutor do eritrócito. 
A deficiência de G-6PD é a deficiência enzimática 
genética mais comum. Existem quatro síndromes 
associadas à deficiência da G-6PD. Em todas elas, 
a hemólise é agravada ou promovida por infecções 
ou por ingestão de medicamentos ou de alimentos 
que promovam estresse oxidativo. O quadro 
clínico pode variar desde assintomático a quadros 
de hemólise aguda. O bebê ao nascer com essa 
doença pode apresentar icterícia neonatal. 
Dentre as drogas que podem desencadear o 
quadro grave da deficiência de G6PD podemos 
citar: azul de metileno, azul de toluideno, 
dapsona, fenazopiridina, nitrofurantoína, prima-
quina, rasburicase. 
O diagnóstico é feito pela dosagem de G-6PD nos 
eritrócitos, quando o paciente se encontra fora 
das crises. 
Doenças genéticas mais comuns. Consiste, princi-
palmente, em síndromes talassêmicas (α e β) e 
hemoglobinopatias S, C e E (e suas associações). 
É a mais frequente das hemoglobinopatias. 
Ocorre, principalmente, em indivíduos negros e 
pardos. É uma anemia hemolítica crônica 
hereditária, cuja manifestação clínica surge em 
decorrência da HbS que polimeriza e promove a 
deformação do eritrócito de formato bicôncavo 
para a forma de foice em situações de baixa 
tensão de oxigênio. Essa alteração ocorre pela 
substituição de um aminoácido, ácido glutâmico, 
pela valina, na posição 6 da cadeia β da globina. O 
quadro clínico é reversível quando ocorre a 
reoxigenação da hemoglobina. Mesmo nas 
hemácias de formato normal, a presença da HbS 
reduz a capacidade de deformidade e torna o 
sangue mais viscoso. Episódios repetidos e 
prolongados de falcização danificam a membrana 
da célula. Por isso também, as hemácias em foice 
aderem à parede do endotélio, podendo resultar 
em lentificação do fluxo sanguíneo e fenômenos 
vasoclusivos. 
Devido a esses fenômenos, ocorrem quadros 
dolorosos muito intensos (musculares, dores 
abdominais e priapismo). A fragmentação da 
membrana do eritrócito favorece a lise mediada 
por complemento, propromovendo hemólise 
intravascular. O diagnóstico laboratorial inclui o 
hemograma, eletroforese de hemoglobina (que 
quantifica a hemoglobina S e detecta outras 
hemoglobinas anômalas), triagem neonatal e tes-
te de falcização (útil para triagem da doença, não 
quantificação de HbS). 
No tipo heterozigoto da doença (HbAS), o sangue 
é normal ou pouco alterado e o risco de 
falcemização diminui. A hemoglobina que 
chamamos de protetora, visto que inibe a polime-
rização da hemácia, é a hemoglobina fetal (HbF). 
Essa está mais presente durante a vida fetal e sua 
produção vai diminuindo até a fase adulta. Por-
tanto, quanto maior a concentração de HbF o 
indivíduo possuir, menos sintomático ele será. 
Doença que promove diminuição ou ausência na 
síntese de cadeias globínicas α e/ou β (α-
talassemias e α-talassemias, respectivamente). Os 
indivíduos homozigóticos para α ou α-talassemias 
são sintomáticos, enquanto os heterozigotos, em 
geral, são assintomáticos. Clinicamente são 
classificadas em major, intermediária ou minor. A 
talassemia major é grave e necessita de 
transfusões. 
A intermediária apresenta anemia, com ou sem 
esplenomegalia, enquanto a minor (ou traço) é 
assimtomática. Nas α-talassemias ocorre 
diminuição de cadeias β e excesso de cadeias α. As 
cadeias de α-globina são instáveis e precipitam no 
interior dos eritroblastos, o que interfere na 
maturação. Essa alteração leva à destruição intra-
medular dos precursores eritrocíticos (eritropoese 
–
 
ineficaz). A degradação dos componentes da 
cadeia globínica leva à alteração da membrana e à 
alteração da deformidade celular, o que contribui 
para o processo hemolítico. A betatalassemia 
pode ser dividida em dois tipos: 
(1) β0- talassemias: há ausência total de 
cadeias beta (ou totalmente não 
funcionantes); e(2) β1- talassemias: há diminuição da síntese 
de cadeias beta. 
Betatalassemia major ou anemia de Cooley: 
Geralmente homozigotos β0β0. Clinicamente, 
observam-se palidez acentuada, icterícia, 
hipodesenvolvimento ponderal e psíquico; 
hepatoesplenomegalia, alterações ósseas (crânio 
e face), alterações endócrinas (hipogonadismo), 
manifestações cardíacas, lesão hepática, 
hemossiderose (por transfusões repetidas) e colú-
ria. 
 
Alfatalassemia com os quatros genes (α₂ ou β₂) 
ausentes é incompatível com a vida, ocorrendo 
hidropsia fetal. 
 
Talassemias por persistência da hemoglobina 
fetal: A produção de cadeias γ persiste no adulto, 
formando-se a HbF (α2 γ2). Há apresentações 
homozigotas e heterozigotas. As primeiras 
apresentam poliglobulia (a afinidade da HbF pelo 
oxigênio é maior), enquanto as outras são 
assintomáticas. 
Nesse tipo de anemia ocorre deposição de ferro 
no interior dos eritroblastos da medula 
(sideroblastos) decorrente de um defeito na 
síntese do grupo heme, promovendo uma síntese 
deficiente de hemoglobina. Essa deposição de 
ferro ao redor do núcleo da célula forma o que 
chamamos de sideroblasto “em anel”. O ferro no 
citoplasma é corado pela reação de Perls. 
Esse tipo de anemia é hipocrômica e microcítica ou 
normocrômica, apresentando policromasia. Os 
achados da medula, como já citados, são os 
sideroblastos normais e em anel. A anemia 
sideroblástica pode ser hereditária, adquirida 
primária (causada pela mielodisplasia por 
exemplo) e adquirida secundária (causada por 
doenças como artrite reumatoide, intoxicação por 
substâncias – álcool, chumbo – e medicamentos 
como a isoniazida). A hereditária ocorre em 
indivíduos masculinos, mas é transmitida pelo 
sexo feminino (ligada ao sexo). 
 
 
A anemia hemolítica autoimune (AHAI) é uma 
condição clínica incomum em que autoanticorpos 
se ligam à superfície dos eritrócitos, ocasionando 
sua destruição via sistema complemento 
(intravascular) ou sistema reticuloendotelial 
(extravascular). 
A AHAI é classificada de acordo com a temperatura 
de reatividade dos anticorpos aos eritrócitos. Na 
AHAI a quente, os autoanticorpos “quentes” 
reagem mais fortemente à temperatura corporal 
(37° C), sendo incapazes de aglutinar as hemácias, 
e a hemólise ocorre pela destruição pelo sistema 
reticuloendotelial. 
Na AHAI a frio, os autoanticorpos “frios” se ligam 
aos eritrócitos em temperaturas entre 4o-18° C, 
podendo levar à aglutinação de eritrócitos na 
circulação sanguínea periférica, e, ao ser ativado o 
sistema complemento, ocorre a hemólise. Na 
forma mista, os dois tipos de autoanticorpos 
coexistem. Na anemia hemolítica autoimune por 
anticorpos quentes, a sintomatologia é de uma 
crise hemolítica, com anemia, icterícia, febre e 
colúria. No sangue são encontrados esferócitos e 
reticulócitos. As plaquetas podem estar 
diminuídas, determinando a síndrome de Evans, 
caracterizada por anemia hemolítica e por 
plaquetopenia. Já a por anticorpos frios, apresenta 
melhor prognóstico. Pode ser aguda, associada à 
–
 
pneumonia e à mononucleose infecciosa ou 
crônica associada ao linfoma. A AHAI também 
pode ser classificada com base em sua etiologia. 
A AHAI idiopática ou primária não apresenta 
correlação com a doença de base, já a secundária 
está associada a doenças, como LES, artrite 
reumatoide, doença linfoproliferativa, uso de 
medicamentos ou neoplasias. As doenças 
linfoproliferativas são responsáveis por mais da 
metade dos casos de AHAI secundária. Esses an-
ticorpos são detectados por meio do teste da 
antiglobulina ou do teste de Coombs. Eles podem 
ser detectados no soro (teste de Coombs indireto) 
ou nos eritrócitos (teste de Coombs direto) dos 
pacientes. São, em geral, imunoglobulinas de tipo 
IgM ou IgG (raramente IgA). 
A doença hemolítica do recém-nascido ocorre 
quando aloanticorpos maternos dirigidos contra 
antígenos eritrocitários do feto são produzidos 
após a exposição a eritrócitos incompatíveis 
durante a gestação ou transfusão prévia. 
Nas anemias hemolíticas imunológicas associadas 
a medicamentos, estes podem provocar anemia 
hemolítica por vários mecanismos: 
• Formação de imunocomplexos (anticorpo-
fármaco-proteina plasmática) no qual o 
anticorpo e o complemento atacam a 
hemácia 
• Ligação do fármaco à hemácia e o 
anticorpo presente no plasma atua sobre 
ele 
• Modificação da membrana do eritrócito 
pelo fármaco 
• Fármaco promovendo indução da reação 
autoimune 
Anemias causadas por destruição dos eritrócitos 
que apresentam modificações de membrana, 
provocadas por mecanismos não imunológicos. 
São produzidas principalmente por infecções e por 
causas mecânicas. 
A infecção pelo plasmódio causador da malária 
leva a esse tipo de anemia por vários mecanismos: 
(1) mecânico, pela ruptura das células parasitadas; 
(2) aumento da fagocitose de hemácias não 
parasitadas, mas lesadas por macrófagos 
esplênicos- mecanismo de pitting; (3) hemólise 
intramedular; (4) mecanismo imunológico 
associado; (5) hemólise causada por antimalárico 
usado no tratamento. Outras infecções: 
Clostridium welchii, Haemophilus influenzae, 
Mycobacterium tuberculosis e Toxoplasma gondii 
também podem provocar anemia hemolítica. 
Outras causas mecânicas que alteram a 
morfologia das hemácias, tornando-as mais 
frágeis com diminuição de sobrevida são: válvulas 
cardíacas artificiais, microangiopatias, síndrome 
hemolítica-urêmica, hemólise dos corredores de 
longa distância (hemoglobinúria pela marcha) e 
coagulação intravascular disseminada.