SAÚDE DA MULHER

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Victor Lima
 Anatomia/FISIO/PATOLOGIA
SAÚDE DA MULHER
1 ANATOMIA
Os lóbulos de tecido glandular convergem para a papila mamária, e cada um tem seu próprio ducto lactífero, que se abre nesse local.
1)Lóbulos da mama: glândulas que produzem o leite;
 *ACINO: é a menor parte da glândula que permite a produção do leite.
2)Ductos: pequenos tubos que transportam o leite;
3) Seios lactíferos: onde é armazenado do leite transportado dos ductos
2.Posição anatômica da MAMA
Visão sargital:
Os ligamentos suspensores da mama (de Cooper). Essas condensações de tecido conectivo fibroso, mais desenvolvidas na parte superior da glândula, ajudam a sustentar os lobos e lóbulos da glândula mamária.
Os ductos lactíferos dão origem a brotos que formam 15 a 20 lóbulos da glândula mamária, que constituem o parênquima da glândula mamária. Assim, cada lóbulo é drenado por um ducto lactífero, esses ductos convergem e têm aberturas independentes. Cada ducto tem uma parte dilatada, situada profundamente à aréola, o seio lactífero, na qual uma pequena gotícula de leite se acumula ou permanece na lactante. Quando o neonato começa a sugar, a compressão da aréola (e do seio lactífero abaixo dela) expele as gotículas acumuladas e estimula o neonato a continuar mamando enquanto ocorre o reflexo de ejeção do leite, mediado por hormônios. O leite materno é secretado na boca do bebê, e não sugado da glândula por ele.
As papilas mamárias são proeminências cônicas ou cilíndricas situadas nos centros das aréolas. As papilas mamárias não têm gordura, pelos nem glândulas sudoríparas
Muscular:
Irrigação: 
	
Drenagem venosa:
Drenagem linfática:
Características microscópicas do carcinoma ductal invasivo
· Lesão maligna;
É uma expressão usada para todos os carcinomas que não podem ser subclassificados em um dos tipos especializados descritos adiante.Muitos carcinomas ductais produzem uma resposta desmoplásica que substitui a gordura da mama normal (resultando em densidade mamográfica) e forma uma massa dura e palpável
Há invasão
Exame imunohistoquímico
Reconhecimento de antígeno
Rever o prognóstico dos tumores pela identificação de enzimas, antígenos específicos de tumores, oncogenes, genes supressores de tumores e marcadores de proliferação de células tumorais. A análise de tumores por esses métodos é uma melhoria significativa em relação às considerações prognósticas convencionais por estadiamento clínico e classificação histológica. A IHQ é usada para diagnóstico de doenças, desenvolvimento de medicamentos e pesquisa biológica. Usando marcadores tumorais específicos, os médicos usam o IHQ para diagnosticar uma neoplasia como benigna ou maligna, determinar o estágio e o grau de um tumor e identificar o tipo de célula e a origem de uma metástase para encontrar o local do tumor primário. A IHQ também é usada no desenvolvimento de fármacos para testar a eficácia destes, detectando a atividade ou a regulação para aumento ou diminuição das doses. 
Sistema BI-RADS
MAMOGRAFIA
Procedimentos guiados por exame de imagem
Diagnósticos diferenciais da neoplasia
· Mastalgia: dor na mama pode ser uni ou bilateral e pode estar relacionada ao ciclo menstrual,causa CA de mama ;
· Mastite: processo infecciosos que ocorrem no tecido mamário, ocorre na gravidez e o puerpério ou não puerpério. Agente etiológico : S. aureus – associado a formação de abscessos). Associada a febre,mal-estar,mialgia e leucocitose;
· Descarga papilar: saída manual ou espontânea da mama. Pode apresentar coração: leitosa, verde (correlação com colesterol) ou marrom
· A avaliação de uma descarga patológica (espontânea/uniductal/serosa/hemorrágica) deve proceder com análise do material da descarga o qual deve ser colocado em lâmina para análise citológica.
USG: Nódulo e Cisto
Nódulos: 
Aspecto maciço( lesão hiperecogênica ) 
Cisto:
Aspecto oco (lesão hipoecogênica)
Anatomia do útero
A anatomia básica, das tubas uterinas é: 
Margem mesovárica (1) -> presa a uma expansão do ligamento largo do útero, o mesovário. Esta margem representa o hilo do ovário, por onde passam as artérias e veias ováricas.
Extremidade tubária (2) -> voltada para cima, está dirigida para tuba uterina.
Extremidade uterina (3) -> voltada para baixo, está dirigida para o útero.
Anatomia básica do útero:
Irrigação:
O peritônio cobre o útero anterior e superiormente, com exceção do colo do útero. O peritônio é refletido anteriormente do útero sobre a bexiga urinária e posteriormente sobre a parte posterior do fórnice da vagina até o reto. Anteriormente, o corpo do útero é separado da bexiga urinária pela escavação vesicouterina, onde o peritônio é refletido do útero sobre a margem posterior da face superior da bexiga urinária. Posteriormente, o corpo do útero e a porção supravaginal do colo são separados do colo sigmoide por uma lâmina de peritônio e da cavidade peritoneal e do reto pela escavação retouterina. Lateralmente, a artéria uterina cruza o ureter superiormente, perto do colo do útero.
Imagem de ressonância:
Imagem de USG:
Endometriose
Endometriose é uma afecção inflamatória provocada por células do endométrio que, em vez de serem expelidas, migram no sentido oposto e caem nos ovários ou na cavidade abdominal
Quando os implantes endometriais penetram mais de 5 mm no peritônio, são definidos como endometriose pélvica profunda. O exame padrão ouro para estabelecer seu diagnóstico é a laparoscopia, mas a ultrassonografia transvaginal pode contribuir na detecção da doença, por ser um exame acessível, de menor custo, não invasivo e por possibilitar o planejamento pré-operatório nos casos em que é necessário o tratamento cirúrgico.
Histologia do ovário
Cada ovário consiste nas seguintes partes: 
O epitélio germinativo é uma camada de epitélio simples (prismático baixo ou escamoso) que recobre a superfície do ovário. Sabe-se agora que o termo epitélio germinativo em seres humanos não é correto, porque esta camada não dá origem aos óvulos; o nome surgiu porque, antigamente, acreditava-se que originasse os óvulos. Descobriu-se recentemente que as células que produzem os óvulos surgem a partir do saco vitelino e migram para os ovários durante o desenvolvimento embrionário.
A túnica albugínea é uma cápsula esbranquiçada de tecido conjuntivo denso irregular localizada imediatamente profunda ao epitélio germinativo.
O córtex do ovário é a região imediatamente profunda à túnica albugínea. Ele consiste em folículos ovarianos (descritos adiante) circundados por tecido conjuntivo denso irregular que contém fibras colágenas e células semelhantes a fibroblastos chamadas células estromais.
A medula do ovário é profunda ao córtex do ovário. A margem entre o córtex e a medula não pode ser distinguida, mas a medula é constituída por tecido conjuntivo mais frouxamente disposto e contém vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. 
Os folículos ovarianos estão no córtex e consistem em oócitos em várias fases de desenvolvimento, além das células que os circundam. Quando as células circundantes formam uma única camada, são chamadas células foliculares; mais tarde no desenvolvimento, quando se formam diversas camadas, elas são chamadas células granulosas. As células circundantes nutrem o oócito em desenvolvimento e começam a secretar estrogênios conforme o folículo cresce.
O folículo maduro é um folículo grande, cheio de líquido, que está pronto para romper e expulsar seu oócito secundário, em um processo conhecido como ovulação.
O corpo lúteo contém os restos de um folículo maduro após a ovulação. O corpo lúteo produz progesterona, estrogênios, relaxina e inibina, até que se degenera em um tecido cicatricial fibroso chamado corpo albicante.
Alterações do climatério
· Atrofia urogenital( inclui: secura vaginal e dispareunia)
· pH vaginal mais alcalino ( torna o ambiente propicio para afecções)
· atrofia vulvovaginal incluem ressecamento, irritação e prurido vaginais, dispareunia e infecções recorrentes no trato urinário.
Anatomia daPlacenta
Componentes:
· Uma porção fetal originária do saco coriônico: é formado pelo córion viloso. As vilosidades coriônicas que dele se originam projetam-se para o espaço interviloso, que contém sangue materno.
· Uma porção materna derivada do endométrio: é formado pela decídua basal, a parte da decídua relacionada com o componente fetal da placenta. No fim do quarto mês, a decídua basal está quase completamente substituída pelo componente fetal da placenta.
Componentes fetal:
Circulação
1)Circulação placentária Fetal:
· Sangue ↓O2 feto → placenta( via:artéria umbilical)
· Os vasos sanguíneos formam um sistema capilar-venoso (dentro das vilosidades coriônicas)
· Não há mistura de sangue fetal e materno
· O sangue ↑ O2 nos capilares fetais → veias de parede delgada até as artérias coriônicas até o local da união do cordão umbilical ( CONVERGEM PARA FORMAR: VEIA UMBILICAL) 
 2) Circulação Placentária Materna: 
· Artérias espiraladas → vilosidades terminais (permite a troca de: produtos metabólicos e gasosos com o sangue fetal 
· O sangue retorna através das veias endometriais para a circulação materna
Cordão Umbilical
Acretismo placentário e placenta prévia
A adesão anormal das vilosidades coriônicas no miométrio da parede uterina é denominada placenta acreta. Quando as vilosidades coriônicas penetram em todo o miométrio a caminho do perimétrio (cobertura peritoneal do útero), a anormalidade é denominada placenta percreta. No terceiro trimestre, o sangramento é o sinal mais comum dessas anomalias placentárias. Após o nascimento, a placenta não se separa da parede uterina e as tentativas para removêla podem causar hemorragia grave, de difícil controle. Quando o blastocisto se implanta próximo ou sobre o orifício interno do útero, a anomalia é denominada placenta prévia. O sangramento na gravidez tardia pode resultar desta anormalidade placentária. Em tais casos, o feto é removido por cesariana, porque a placenta bloqueia o canal cervical. Ressonância magnética e ultrassonografia são usadas para a produção de imagens da placenta em diversas situações clínicas.
ACRETISMO PLACENTÁRIO
Na placenta acreta, as vilosidades placentárias não estão contidas por células deciduais uterinas, como geralmente ocorre, mas estendidas para o miométrio.
Sinais e sintomas:
Normalmente, o sangramento vaginal é abundante durante a separação manual da placenta após o parto do feto. Entretanto, o sangramento pode ser mínimo ou ausente, mas pode ocorrer não dequitação da placenta depois de 30 minutos do parto do feto.
Diagnóstico:
Ultrassonografia para mulheres em risco
A avaliação completa da interface uteroplacentária por ultrassonografia (transvaginal ou transabdominal) justifica-se em mulheres em risco; isso pode ser feito periodicamente, iniciando em 20 a 24 semanas de gestação. Se a ultrassonografia B-modo (escala de cinzas) é inconclusiva, RM ou os estudos com Doppler podem ajudar.
Durante o parto, suspeita-se de placenta acreta se
Se não houve dequitação da placenta após 30 minutos do parto do lactente.
As tentativas de remoção manual não conseguem criar um plano de separação.
A tração placentária provoca hemorragia intensa.
Quando há suspeita de placenta acreta, laparotomia com preparação para grandes volumes de hemorragia é necessária.
Tratamento:
Cesariana/histerectomia programada
Em caso de suspeita de placenta acreta, os médicos devem considerar encaminhar a mulher a um centro especializado no tratamento dessa doença.
A programação do parto é o melhor. Normalmente, a menos que a mulher se oponha, a histerectomia cesariana é feita na 34ª semana; essa abordagem tende a resultar em melhor equilíbrio entre resultados maternos e fetais.
Se a cesariana/histerectomia é realizada (de preferência por um cirurgião pélvico experiente), uma incisão uterina fúndica, seguida de imediato clampe do cordão, pode ajudar a minimizar a perda de sangue. 
A placenta é deixada no lugar enquanto a histerectomia é realizada. O balão de oclusão da aorta ou vasos ilíacos internos pode ser feito no pré-operatório, mas requer um angiografista habilidoso e pode causar sérias complicações tromboembólicas.
Raramente (p. ex., quando placenta acreta é focal, uterina ou posterior), os médicos podem tentar salvar o útero, mas apenas se não há hemorragia aguda. Por exemplo, o útero pode ser deixado no lugar, e uma dose alta de metotrexato pode ser administrada para dissolver a placenta; esse procedimento só é feito em determinados centros. Embolização arterial uterina, ligadura arterial e tamponamento com balão também são às vezes usados.
Placenta Prévia
Placenta prévia refere-se ao tecido da placenta que cobre qualquer parte do óstio cervical interno. Denomina-se placenta de inserção baixa quando a borda placentária não cobre o óstio interno, mas está a 2 cm dele.
Sinais e sintomas:
Os sintomas, normalmente, iniciam-se durante a gestação avançada. Então, repentinamente, inicia-se sangramento vaginal indolor; o sangue pode ser vermelho vivo e o sangramento pode ser volumoso, às vezes resultando em choque hemorrágico. Em algumas pacientes, as contrações uterinas acompanham o sangramento.
Diagnóstico:
· Ultrassonografia transvaginal:
A placenta prévia é considerada em todas as mulheres com sangramento vaginal após 20 semanas. Se a placenta prévia estiver presente, o toque vaginal poderá aumentar o sangramento, algumas vezes causando, repentinamente, sangramento intenso; assim, se o sangramento vaginal ocorrer após 20 semanas, contraindica-se o toque vaginal, a menos que a possibilidade de placenta prévia seja excluída por ultrassonografia.
Embora placenta prévia seja mais susceptível de causar sangramento intenso, indolor com sangue vermelho brilhante do que o descolamento prematuro de placenta, a diferenciação clínica ainda não é possível. Assim, ultrassonografia é frequentemente necessária para distingui-las. 
A ultrassonografia transvaginal é um método preciso e seguro para diagnosticar a placenta prévia.
Em todas as mulheres com sintomas característicos de placenta prévia, o monitoramento da frequência cardíaca fetal é indicado.
Tratamento da placenta prévia:
Internação e atividade modificada para o primeiro caso de sangramento antes de 36 semanas
Parto se a mãe ou o feto estão instáveis
Se a mulher está estável, parto em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/6 dias
Para o primeiro (sentinela) episódio de sangramento vaginal antes de 36 semanas, o tratamento consiste em hospitalização, atividade modificada (repouso modificado) e evitar relações sexuais, que podem causar sangramento iniciando as contrações ou causando trauma direto. (A atividade modificada envolve abster-se de qualquer atividade que aumenta a pressão intra-abdominal por um longo período de tempo — p. ex., as mulheres devem evitar permanecer em pé na maior parte do dia.) Se o sangramento parar, a alta e o acompanhamento ambulatorial são permitidos.
Normalmente, para um 2º episódio de sangramento, as pacientes são internadas novamente e podem ser mantidas sob observação até o parto.
Alguns especialistas recomendam a administração de corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, quando um parto prematuro pode se fazer necessário, e a idade gestacional for < 34 semanas. Pode-se usar corticoides se o sangramento ocorrer após 34 semanas e antes de 36 semanas (período de prematuridade tardio) nas pacientes que exigem corticoides antes de 34 semanas.
O momento do parto depende da doenças maternal e/ou fetal. Se a paciente está estável, pode-se fazer o parto em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/6 dias.
 Documentação da maturidade pulmonar não é mais necessária.
O parto é indicado para qualquer do seguinte:
· Sangramento intenso ou incontrolável
· Resultados preocupantes do monitoramento da frequência cardíaca fetal
· Instabilidade hemodinâmica materna
Faz-se cesariana para placenta prévia. O parto vaginal pode ser possível para mulheres com placenta de inserção baixa se a borda placentária está dentro de 1,5 a 2,0 cm do óstio cervical e o médico sente-se à vontadecom esse método.
Trata-se o choque hemorrágico. Deve-se administrar imunoglobulina profilática Rho (D) se o tipo sanguíneo da mãe é Rh-negativo.
Possíveis locais de gravidez ectópicas
Ultrassom
PELVE
LOCALIZAÇÃO:
· Sacro: região posterior;
· Cóccix: que juntamente ao sacro forma a parte inferior da coluna vertebral
Osso ilíaco é constituído pela fusão de três ossos (ílio, ísquio e púbis)
Diâmetro da bacia
Avalia a via de parto é necessário apenas o conhecimento das dimensões da bacia menor. 
· Bacia maior: o estudo é baseado no diâmetro transverso e anteroposterior
· Diâmetro transverso: é o comprimento biespinha(24cm) e o bicrista(28cm)
· Diâmetro anteroposterior: comprimento sacropúbico ex-terno ou conjugado externo(20cm)
· Bacia menor (escavação): dividida em: estreito superior, médio e inferior
Legenda: 
I)Estreito superior
II)estreito médio 
III)Estreito inferior
Tipos de bacia: 
Diafragma pélvica:
Função: sustentar os órgãos pélvicos e prevenir o seu prolapso. 
Formação do assoalho pélvico: formado pelo diafragma da pelve, em forma de cuba ou funil, que consiste nos músculos isquiococcígeo (coccígeo) e levantador do ânus e nas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos
O diafragma da pelve situa-se na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo, ao qual serve como teto.
Períneo
O períneo é o compartimento romboide limitado perifericamente pela abertura inferior da pelve osteofibrosa e profundamente (superiormente) pelo diafragma da pelve. 
Limites e disposição do períneo (figura 6. 51 A, B e C). A. Cíngulo do membro inferior mostrando pontos de referência ósseos que limitam o períneo. Os dois triângulos que formam o períneo romboide são superpostos. B. São identificadas as estruturas osteofibrosas que limitam a abertura inferior da pelve e o períneo. Esta vista da pelve feminina é a que têm os obstetras quando a paciente está na mesa de exame. C. A região anal e a região urogenital que compõem o períneo não ocupam o mesmo plano. O plano entre a bexiga urinária e o reto é ocupado pelos órgãos genitais internos e por um septo formado durante o desenvolvimento embrionário quando o seio urogenital foi dividido em bexiga urinária e uretra anteriormente e anorreto posteriormente
Canal do pudendo e seus vasos e nervos
· . Os vasos pudendos internos e o nervo pudendo irrigam, drenam e inervam, respectivamente, a maior parte do períneo;
· O nervo pudendo é um nervo misto que tem funções sensitivas e motoras
Exame de ultrassom
1) Ultrassom de primeiro trimestre com perfil bioquímico
Este exame é realizado de 11 a 14 semanas de gestação, preferencialmente na 12ª semana. Este método tem 89% de chance de detecção do risco para a síndrome de Down. Se feita a medição do osso nasal, a detecção da síndrome aumenta. 
Além disso, há 95% de chance de detecção da trissomia do 18, que está associada à deficiência intelectual e anomalias congênitas. 
Deve ser incluído no exame a idade materna, a translucência nucal - que é uma medida realizada na região da nuca do feto
2) Ultrassom morfológico de segundo trimestre com doppler 
Este exame deve ser realizado entre 20 e 24 semanas de gestação, pois é neste período que  a taxa de detecção de alterações na formação do feto estará por volta de 81,7 %.
O estudo das artérias uterinas no método tem como objetivo rastrear as pacientes com maior risco de desenvolver a pré eclâmpsia, que é o aumento da pressão arterial na gravidez, e avaliar o risco de pacientes com chance de retardo de crescimento do feto.
Já a medida do colo do útero via vaginal tem como objetivo avaliar o risco de parto prematuro se o comprimento do colo estiver curto.
3) Ultrassonografia obstétrica com doppler
Este exame deve ser realizado entre 34 e 36 semanas para avaliação do crescimento fetal , da quantidade de líquido amniótico e da placenta de acordo com o tempo de gestação.
O doppler pode ser requisitado para pacientes quando há o risco da placenta não estar mandando o fluxo sanguíneo adequado para o feto, como nos pacientes com hipertensão na gravidez que não respondem a tratamento.
Viu só?! Cada fase da gestação requer um exame de ultrassom específico.
Resumo USG:
Transvaginal: serve para confirmar a gravidez, pode ser feito desde o descobrimento até 12 a 16 semanas, visualiza a quantidade de fetos, posição e estruturas iniciais, como o saco gestacional.
Abdominal: a partir da 12 semana, visualiza crânio, placenta, liquido amniótico.
Morfológica:
Primeiro trimestre: 11 a 13 semanas, adequado para comparação com tabelas de referência para rastreio de cromossomopatias. Osso nasal/ transluscência nucal.
Segundo trimestre: 20 a 24 semanas, visualiza o sexo fetal, crânio, estrturas encefálicas e membros.
Doppler obstétrico: circulação materno-fetal, artérias uterinas, vasos do cordão umbilical, artéria cerebral media fetal.
Fisiopatologia da pré-eclâmpsia
	Normalmente ocorrem ondas de invasão trofoblástica, diminuindo a RVP e a PA. As artérias espiraladas necessitam das invasões trofoblásticas, que destroem o vaso e diminuem a resistência, melhorando o fluxo e aumentando o aporte sanguíneo necessário ao feto. 
Quando não ocorre a segunda onda de invasão (em torno de 20-22 semanas), a RVP não diminui, levando à alta pressão e baixo fluxo, com isquemia e lesão endotelial e consequente liberação de substâncias vasoativas. O endotélio lesado libera tromboxane e diminuição de prostaciclinas, aumentando a agregação plaquetária e levando à insuficiência placentária, CIUR, sofrimento fetal crônico...
A proteinúria relaciona-se à endoteliose capilar glomerular, característica de pré-eclâmpsia. Lembrar que algumas mulheres têm pré-eclâmpsia sem lesão glomerular (e sem proteinúria).
Ondas de invasão trofoblástica
· 1ª → 6 – 12 sem
	Pré-eclâmpsia sem proteinúria
Apenas se hipertensão > 20 semanas MAIS plaquetopenia (< 100.000), Cr > 1,1, EAP, ↑ 2x transaminases, sintomas cerebrais ou visuais
· 2ª 16 – 22 sem
	
· PA ≥ 140x90 mmHg + proteinúria ≥ 300mg/dia ou ≥ 1+ na fita ou proteína/creatinina urinária > 0,3
· Após 20 semanas de gestação
Atenção: o exame padrão-ouro para avaliar proteinúria é a urina de 24h (um EAS normal não descarta proteinúria → diante de um EAS normal, solicitar o padrão-ouro).
Victor Lima