GRIPE - PROBLEMA 1 MT3 P5

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ANA RITA CABRAL - P5 2022
EMS, 27 anos, feminina, casada, professora, natural do interior de Santa Catarina e procedente de Recife procurou o
pronto-atendimento com queixa de tosse seca, dor no corpo e constipação no nariz. Estava gestante (aproximadamente
24 semanas).
“Doutor, estou mal. Eu tenho essa “constipação” desde sempre, basta o tempo mudar... mas ontem ela veio com
tudo, de um jeito que nunca tive. O médico, recém formado, não entendeu o que ela quis dizer com “constipação”. Para
ele, era outra coisa.... Perguntou a um colega o que era, antes de prosseguir na anamnese.... Continuando o
ainterrogatório, Emília contou que no almoço, já estava se sentindo meio fraca e foi se deitar. De repente, comecei a me
tremer, o corpo doer todo, corizando muito ( secreção bem clarinha ), tossir, e cada vez que tossia o corpo parecia que
doía mais. À noite, quase não dormi,por conta dos sintomas. Já não sabia se era só rinite…. acho que agora é gripe.
A tosse piorou, passei a ter mais secreção, febre não medida e também, algumas vezes, falta de ar ( ficava
ofegante ). Amanheci me sentindo muito mal !!!!! Há dois dias tive um pouco de diarréia, mas acho que foi por conta de
um cachorro quente que comi, mas já passou.
Antecedentes pessoais: É asmática e tem rinite alérgica. Nega qualquer outra comorbidade. Medicação:
vitaminas por conta da gestação e remédio para asma. Não havia tomado a vacina para Influenza H1N1, apesar de ter
visto a campanha, porque é alérgica a frutos do mar e tinha receio de reações com a vacina. Está fazendo o pré-natal. G
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Ao exame: Sat 02 : 93% em aa. Temp: 38,5 oC; FC = 110 bpm FR = 22 ipm PA = 105x75 mmHg.
Reg, corada, consciente e orientada ( glasgow 15 ), hidratada, acianótica, anictérica, taquipnéia leve , sem uso de
musculatura acessória .Sem edemas, extremidades bem perfundidas.
Oroscopia: discreta hiperemia da orofaringe posterior sem placas purulentas.
Rinoscopia com secreção hialina. Otoscopia: sem alteração
AR:. Mv espástico com raros sibilos expiratórios em AHT
ACV: Ritmo cardíaco regular, 2 tempos, sem sopros.
Abdome – Indolor a palpação, sem visceromegalias, útero pálpavel na cicatriz umbilical. Movimentos Fetais presentes,
BCF 153.
Diante da história, dos sinais vitais e do exame físico, Dr. Samuel comunicou que precisaria interná-la e que iria
solicitar exames laboratoriais e radiografia de tórax para definir o diagnóstico. Dr. preciso ficar internada por conta de
uma gripe ? Isso foi porque não tomei a vacina ? Não sabemos ainda se é um resfriado comum ou influenza H1N1, disse
o médico e também porque você faz parte do grupo de risco. A paciente comenta com seu marido: achei que gripe era
uma só…mas acho que me enganei.
Acomodada no leito e apesar de um pouco assustada, Emília já estava mais confortável, após nebulizações e
recebendo oxigênio suplementar, por cateter nasal ( 3l/min ), mantendo sat de O2 : 99%.
Dr. Samuel discutiu o caso com o outro colega, checou os exames laboratoriais e a radiografia tórax (que
mostrava infiltrado intersticial difuso bilateral, sem condensações lobares ou derrame pleural). Optou por incluir na
prescrição tamiflu , além de sintomáticos , hidratação venosa e nebulização.
Depois de preencher a solicitação do Tamiflu, o formulário da autorização de Internação hospitalar (AIH), a
solicitação para coleta de secreção da nasofaringe (para exame específico), registrar no prontuário, prescrever, entregou
tudo no posto de enfermagem com as orientações devidas. “Missão cumprida!” Mas a enfermeira Lara ainda lembrou:
Faltava preencher a notificação… Seguindo os protocolos do hospital a paciente foi internada na UTI devido a
complicação do caso com diagnóstico final de DRAG.
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1) Entender a GRIPE; (etiologia, epidemiologia; fatores de risco; quadro clínico;
diagnóstico; conduta terapêutica / tratamento;)
GRIPE= Infecção por influenza;
Infecção respiratória aguda (2 a 3 dias);
Todo ano ocorre uma epidemia de gripe
sazonal no Brasil, geralmente entre abril
e outubro,
devido a influenza A, B e C.
A=
B= O quadro clínico parece o da A, mas
é menos grave.
C= Não tem sido associado a epidemia,
mas pode levar a infecções respiratórias
em vias aéreas
superiores.
Espectro clínico variável: Maior
acometimento na traqueia e brônquios-
traqueobronquite e
pneumonia (ataca os pulmões).
Em 2017, foram notificados no Brasil
22.499 casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG), das quais 18.036 (80,2%)
processadas. Destas amostras, 14,9% (2.691/18.036) foram classificadas como SRAG por
influenza e 21,3% ( 3.841/18.036) como outros vírus respiratórios. Entre os casos de
influenza, 48 (1,8%) correspondiam a influenza A(H1N1)pdm09; 243 ( 9,0%) a influenza A
não subtipado; 7 34 ( 27,3%) a influenza B; e 1.666 (61,9%) a influenza A(H3N2)
A taxa de mortalidade por influenza no Brasil está em 0,24/100.000 habitantes. Dos 498
indivíduos que foram a óbito por influenza, 393 (78,9%) apresentaram pelo menos um fator de risco
para complicação, com destaque para adultos acima de 60 anos, cardiopatas,diabéticos e
portadores de pneumopatias.
ETIOLOGIA
Alta variabilidade genética e capacidade de mutação;
Doença respiratória febril em crianças e idosos principalmente nos extremos de vida <5 anos e
>60 anos- internações por PNM viral;
Maior expressão e gravidade- população com pouca imunidade adquirida| grupos de risco;
Causada pelos myxovírus, ou seja, vírus da família Orthomyxoviridae (vírus RNA de fita
negativa), dentro dessa família, há 4 gêneros responsáveis pela influenza: Alphainfluenzavirus
(influenza A), Betainfluenzavirus (i nfluenza B), Gammainfluenzavirus (influenza C) e
Deltainfluenzavírus (influenza D). A influenza A e B estão a ssociadas com a influenza sa zonal e
com muitos surtos e epidemias respiratórias, a influenza B não tem causado pandemias. O vírus da
influenza A está presente na natureza em diversas espécies, como va los, aves, suínos, focas e
baleias, já a influenza B tem seu reservatório apenas em humanos e focas, a influenza C é
principalmente humana, mas já foi detectada em porcos, cachorros e gados, havendo, mesmo que
raramente, transmissão de porcos para humanos e a influenza D foi detectada em gado e suínos e
não se sabe se contamina os humanos.
INFLUENZA A
Apresentam maior variabilidade, sendo divididos em hemaglutinina (HA) e neuraminidase
(NA) [éo HA e NA que dá o nome do subtipo da influenza, como H1N1, por exemplo], de acordo
com as diferenças das glicoproteínas de superfície. Essas glicoproteínas podem passar por dois
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tipos de mutações antigênicas que garantem maior variabilidade ao vírus, as maiores e menores, se
for na glicoproteína maior, há troca de moléculas devido ao rearranjo de segmentos gênicos nas
duas glicoproteínas e demais genes do core viral, levando ao surgimento de um novo subtipo da
Influenza A, podendo resultar numa pandemia devido à ausência de imunidade prévia da população
ao novo subtipo . Já a s mutações que ocorrem na glicoproteína menor são devido a mutações
gênicas pontuais no mesmo subtipo da Influenza A, podendo resultar em epidemias sazonais devido
à evasão imune na população acometida, essas pequenas mutações ocorrem aleatoriamente e
podem determinar ausência de compatibilidade entre as cepas vacinais , e os anticorpos formados
contra as cepas anteriores podem não responder adequadamente contra as cepas novas do vírus,
por isso é necessário vacinas anuais.
Atualmente, se conhece 18 subtipos de HA e 11 subtipos de NA. Três subtipos da HA (H1, H2
e H3) que possuem habilidade em serem transmitidos eficientemente entre humanos, já o H5, H6,
H7 e H9 acometem humanos ocasionalmente e são considerados possíveis ameaças para uma
futura pandemia. E em relação aos NA, apenas os N1 e N2 são relevantes. Como são vírus
compostos pela hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA), a HA são importantes para a adesão ao
epitélio respiratório, e as NA formam grupos de espículas agregadas na superfície das células e
participam na liberaçãodo vírus no ápice de células infectadas.
INFLUENZA B
O vírus da influenza B contém mutações que ocorre lentamente e não tem um reservatório
animal, sendo dividido em duas linhagens geneticamente distintas: a linhagem Victoria e a linhagem
Yamagata.
INFLUENZA C
O vírus da influenza C está associado com doenças respiratórias moderadas, geralmente causa
febre, rinorreia e tosse, podendo estar presente sintomas gastrointestinais e pode também evoluir
com complicações, levando a pneumonia, bronquiolite e bronquite, principalmente em menores de 3
anos.
ATENÇÃO
A variabilidade genética única dos vírus influenza, que impede o desenvolvimento de uma vacina
única que leve à imunidade duradoura, está associada ao período de incubação curto (variando de 1
a 5 dias, em média 2 ), à facilidade de transmissão inter-humana por via aérea a partir de gotículas
formadas com a tosse, mãos e fômites (objetos contaminados pelas mãos), além de elevada taxa de
ataque (das pessoas suscetíveis expostas, grande número adoece), o que permite a rápida
disseminação da gripe e explica até as pandemias descritas no passado.
FISIOPATOLOGIA
Após a infecção viral, o vírus da Influenza irá replicar nas vias aéreas superiores e inferiores,
causando alterações em células epiteliais, glândulas, interstício e células ciliadas. AHA irá se ligar às
células respiratórias, permitindo a infecção e logo após ocorre uma resposta imune provocada pelo
vírus, resultando em uma reação inflamatória exacerbada e , por isso, levando à infiltração celular d
o parênquima pulmonar e ao dano tecidual. Ou seja, o mecanismo básico da lesão é a própria
inflamação.
Vale lembrar que os quadros não fatais atingem predominantemente as vias aéreas
superiores, enquanto os que cursam com óbitos estão mais relacionados à infecção de via aérea
inferior, com pneumonia associada
No trato respiratório superior, o acometimento viral leva a faringites, traqueítes e
traqueobronquites. Inicialmente, ocorre a destruição do epitélio pseudoestratificado ciliado
respiratório, associado a edema e congestão da submucosa. Por vezes, observa-se também a
presença de material mucopurulento ou sangue. Com o decorrer da infecção, há infiltração
mononuclear inflamatória no local, além de metaplasia, citonecrose e descamação do epitélio, com
deposição celular no lúmen, o que altera a estrutura da via aérea. Todavia, a infiltração neutrofílica
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não costuma ser massiva; portanto, caso presente, é preciso suspeitar de outra infecção
concomitante.
Os mecanismos de dano às vias aéreas inferiores são similares aos descritos, podendo ser
mais proeminentes devido à estrutura mais simples dos bronquíolos, chegando a ocorrer perda
completa da camada epitelial. O interstício apresenta-se edematoso, com depósitos de fibrina e
números variáveis de neutrófilos. Nos casos de pneumonia associada à influenza, pode ocorrer
trombose venosa e capilar, com alterações estruturais no interstício, além de formação de
membrana hialina e graus diversos de dano, necrose focal, edema e hemorragia intra-alveolares.
Em pneumonias bacterianas secundárias, a infiltração neutrofílica é massiva, com edema e
hemorragia menos proeminentes
TRANSMISSÃO
Ocorre por contato direto [pessoa-pessoa] ou indireto [superfícies ou objetos contaminados=
fômites];
A transmissão direta ocorre pela via respiratória, através de gotículas (> 5 ^m ou micra de
diâmetro) ou aerossóis (< 5 ^m) expelidos durante os atos de espirrar, tossir ou falar de indivíduos
infectados. A pessoa com Influenza pode transmitir o vírus a outras pessoas distanciadas em até
aproximadamente 1 metro e meio. Essa disseminação ocorre mais facilmente em ambientes
fechados, sobretudo no inverno, quando as pessoas ficam, por mais tempo, juntas.
Na transmissão indireta, a pessoa pode adquirir Influenza ao tocar uma superfície ou u m
objeto contaminado com secreções infectadas com o vírus da Influenza e, e m seguida, tocar os
olhos, boca ou nariz. Vêm sido demonstrado que o vírus da Influenza pode sobreviver por 24 a 48
horas em superfícies, como mesas de cafeterias, livros,
superfícies rígidas, teclado de computador, maçanetas e
mesas de escritório.
Vale ressaltar que a umidade relativa do ar (quantidade de
vapor de água na atmosfera) desempenha um papel
importante na transmissão do vírus da Influenza (menor
umidade relativa e clima mais seco, maior transmissão do
vírus) e que a persistência do vírus em gotículas suspensas
no ar se torna tanto mais eficiente quanto mais baixa a
temperatura.
Período de transmissão: 1 a 2 dias antes do início dos
sintomas até 7 dias de doença, mas o período de
contagiosidade é de cerca de cinco dias para adultos e
começa poucas horas antes do primeiro sintoma. Para
crianças, pode se iniciar antes da manifestação clínica e
permanecer por mais de 10 dias, ao passo que, em
pacientes imunossuprimidos, pode se prolongar por
semanas a meses.
Período de incubação: 1-4 dias;
Comprometimento de células do aparelho respiratório;
Início da produção de anticorpos: 2 a 5 dias de doença;
Deveríamos usar máscara sempre porque tem muitas mortes devido ao vírus da influenza.
QUADRO CLÍNICO:
Costuma iniciar de forma abrupta após um período de incubação de 1 a 2 dias, de forma que
Muitos pacientes conseguem relatar até a hora de início dos sintomas. O quadro clínico pode ser
mais grave em extremo de idades, obesos, gestantes (2 e 3º trimestre) e imunossuprimidos.
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SÍNDROME GRIPAL
Maiores de 6 meses de idade: febre de início súbito, acompanhada de tosse ou dor de
garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, com duração de 2
a 8 dias, na ausência de outro diagnóstico específico. Mas também pode estar presente mal-estar,
tontura, anorexia e prostração.
Dentro dos sintomas respiratórios, a tosse seca é a mais frequente e problemática, podendo
ser acompanhada de desconforto ou queimação subesternal. Apesar dos sintomas respiratórios
típicos, sintomas gerais como a mialgia e a cefaleia comumente são o s de maior proeminência, o
que ajuda a distinguir a Influenza de outras doenças infecciosas de vias aéreas, além de poder estar
presente rouquidão, dor de garganta e prostração. Esses sintomas sistêmicos costumam durar cerca
de 3 a 7 dias, acompanhando o surgimento e desaparecimento da febre.
DURAÇÃO: febre 37,8-41ºC: aparecendo nas primeiras 72 a 96 horas, geralmente e cessa
em 2 a 3 dias, sendo geralmente contínua, mas pode ser intermitente caso se use antipiréticos.
Sintomas podem prevalecer por 7 a 10 dias. Junto com a febre, pode aparecer hiperemia
conjuntival e coriza.
É importante salientar que os sintomas causados pelas diferentes cepas de Influenza A ou B
são os mesmos. Entretanto, a infecção grave, com necessidade de internação ou com complicações
fatais, é significantemente maior nas infecções causadas pela Influenza A (H1N1), em populações
pouco experimentadas pelo vírus. Atualmente, devido ao aumento da circulação do vírus da
Influenza H3N2, vêm-se observando casos graves sobretudo em idosos e crianças, nos quais a
pneumonia se associa com mais frequência.
No exame físico, observa abatimento/ prostração na fase aguda, e a ausculta respiratória é
frequentemente não significativa (poucos roncos, alguns estertores), com RX de tórax com poucas
alterações, mas pode ter infiltrados intersticiais, bilaterais e simétricos mínimos. O hemograma
apresenta leucopenia moderada e hemossedimentação aumentada. Nos casos graves pode ocorrer
hipoxemia e rabdomiólise. Os sintomas gastrintestinais (náuseas, dor abdominal e vômitos) são mais
frequentes em criança
Em relação à ocorrência de gripe em crianças em uso de aspirina ou ácido acetilsalicílico,
convém mencionar a descrição de casos de síndrome de Reye, motivo pelo qual não se prescreve
ácido acetilsalicílico, e esses pacientes foram incluídos no grupo de risco para se realizar vacina
com vírus inativado e minimizar doenças virais.
O comprometimento respiratório pode ocorrer por ação direta do vírus,por ação concomitante
do vírus e de bactérias ou apenas por infecção bacteriana, que é mais comum 1 a 3 semanas após a
gripe. A infecção viral primária é rara, mas tem alta letalidade devido à intensa destruição do epitélio
respiratório, que causa quadros de insuficiência respiratória grave. Nesses casos, a ausculta
respiratória apresenta poucas alterações, e a radiografia de tórax pode apresentar infiltrados
intersticiais mínimos sem derrame pleural.
Os principais agentes bacterianos concomitantes ao quadro gripal têm sido os agentes mais
frequentes na flora, por exemplo, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus
influenzae e estreptococos do grupo A.
Os pacientes que apresentam pneumonia bacteriana pós-gripal cursam com recrudescência
da febre e dos sintomas respiratórios. Os agentes bacterianos mais frequentes incluem os
anteriormente descritos e Klebsiella pneumoniae
SINAIS DE AGRAVAMENTO DA INFLUENZA
Dispneia, taquipneia ou hipoxemia;
Persistência ou aumento da febre por mais de 3 dias ou retorno após 48 horas de período afebril;
Alteração do sensório (confusão mental, sonolência ou letargia);
Hipotensão arterial (sistólica abaixo de 90 mmHg e/ou diastólica abaixo de 60 mmHg);
Diurese abaixo de 400 ml em 24 horas;
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Exacerbação dos sintomas gastrintestinais em crianças;
Desidratação;
Exacerbação de doença preexistente;
Miosite comprovada por aumento de CPK;
Elevação da creatinina sérica acima de 2,0 mg/dL;
DIAGNÓSTICO
Durante as temporadas de transmissão
de Influenza sazonal, o diagnóstico é
clínico (sinais e sintomas) com uma
sensibilidade superior a 50%, sem
necessidade de confirmação
laboratorial
para dar início ao tratamento empírico.
Os testes laboratoriais devem ser
solicitados apenas em casos de hospitalização, com suspeita de Influenza ou caso haja mudança no
manejo do paciente ou pacientes de alto risco para complicações que estiveram em contato próximo
com pessoas positivas para Influenza e que necessitem de tratamento profilático (confirma se for
infecção viral e evita o uso de antibióticos).
TESTES LABORATORIAIS: Há os testes moleculares e testes para detecção de antígenos.
1. PCR-RT para influenza de Swab de
nasofaringe. Este é o mais sensível e
específico, podendo diferenciar a depender do
tipo de vírus, com tempo médio de 1 a 8 horas
para ficar pronto (principalmente, pacientes
hospitalizados);
2. TESTES RÁPIDOS MOLECULARES,
possuem menor sensibilidade e especificidade, mas ainda assim apresentam boa qualidade,
podendo ser realizados em menos de 20 minutos (principalmente, pacientes comunitários);
Coleta entre 3 e 7 dias do início dos sintomas em SG;
Em qualquer momento na SRAG;
Notificação: SRAG hospitalizada e surto de SG;
TRATAMENTO
Durante as estações de gripe com maior gravidade, os medicamentos antivirais são considerados
uma terapia adjuvante.
Na verdade, existe quatro medicamentos antivirais para a influenza: (inibidores da neuraminidase-
oseltamivir, zanamivir, peramivir- e o inibidor de endonuclease cap-dependente- baloxavir,
marboxil), mas apenas dois são usados aqui no brasil: oseltamivir oral e zanamivir inalação.
QUEM DEVE TRATAR?
O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível para os pacientes com
influenza confirmada ou suspeita, que tenha doença grave e comorbidades, que necessitem de
hospitalização, para os não hospitalizados que tenham alto risco de desenvolver graves
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complicações da gripe, ou para aqueles que residem junto do paciente e possuem alto risco de
complicações.
→ Está indicado para todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e casos de
Síndrome Gripal (SG) com condições ou fatores de risco para complicações;
→ O início do tratamento deve ocorrer preferencialmente nas primeiras 48 horas após o início dos
sintomas (em SRAG pode até 10 dias, mas não possui muitas evidências), sendo maior o benefício
clínico nas primeiras 24 horas;
→ Não precisa de confirmação laboratorial para iniciar tratamento (colhe cultura com 3 dias);
→ Hidratação, repouso e sintomáticos – formas
leves
→ Oseltamivir- 75 mg, 12/12 h por 5 dias, nas 48
horas de início dos sintomas, reduz a duração do
quadro e risco de complicações;
→ Na SRAG- suporte, internação e coleta de
material para culturas;
→ Zanamivir- intolerância ou alergia ao oseltamivir;
PROFILAXIA
RECOMENDAÇÕES PARA PACIENTES COM INFLUENZA QUE REQUEREM HOSPITALIZAÇÃO:
1. Precauções- padrão: Aplicadas para todos os pacientes, independentemente do diagnóstico
ou suspeita de infecção. São elas: higienização das mãos; utilização de EPI (luvas, máscara,
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avental, protetor ocular), de acordo com o grau de exposição; descarte seguro de
perfurocortantes (não encapar ou desconectá-las);
2. Precauções para gotículas (respiratórias): Indicada para pacientes com infecção transmitida
por gotículas, através de tosse, fala e espirro, como no caso da influenza. São elas: quarto
privativo ou coorte (pacientes com o mesmo microrganismo); higienização das mãos; uso de
máscara cirúrgica ao entrar no quarto privativo e retirá-la antes de deixar o quarto,
desprezando-a no lixo e, imediatamente, fazer higienização das mãos com álcool a 70%. Se o
paciente sob Precaução Respiratória precisar deslocar-se para realizar exames ou para outra
unidade do hospital, deve usar uma máscara cirúrgica. Informar ao setor antes de remover o
paciente.
3. Isolamento no quarto privativo para crianças e adultos imunocompetentes: Deverá ser
mantido por 7 dias após o começo dos sintomas ou até 24 horas após a resolução da febre e
sintomas respiratórios, sem uso de antitérmico. Crianças menores de 12 anos podem eliminar
o vírus por até 14 dias. Dentro do possível, evitar visitas ao paciente internado com Influenza.
O visitante deverá usar máscara
cirúrgica, evitar tocar em superfícies
ou artigos e higienizar as mãos com
álcool a 70%, imediatamente após a
retirada da máscara cirúrgica
4. Uso de máscaras com proteção
para aerossóis: Em procedimentos
com risco de geração de aerossóis:
intubação, aspiração, broncoscopia, necropsia, reanimação cardiopulmonar, entre outros.
Usar máscara em quarto privativo e, se possível, em unidade de isolamento respiratório com
pressão negativa e filtro HEPA.
Oseltamivir 75 mg por 10 dias;
● Pessoas com risco elevado de complicações não imunizadas;
● Crianças com <9 anos sem imunização completa;
● AIDS;
● Profissionais de áreas de saúde não vacinados;
● Institucionalizado;
● Recomenda em até 48 horas após o contato;
Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na prevenção da influenza e
constituem ferramenta adjuvante da vacinação;
→ A vacina é produzida por vírus morto;
→ A vacina não causa gripe;
→ Eficácia tem início após 15 a 21 dias da aplicação e dura de 6 a 10 meses de imunização (após
essa análise, determina-se a composição das cepas dos vírus influenza A e B a serem incluídas na
composição da vacina que será disponibilizada). Por isso que a vacinação deve ser realizada
anualmente nos meses de outono, para que os níveis máximos de anticorpos sejam coincidentes
com os meses de inverno, quando a doença émais incidente.
→ Dor local da aplicação e mal-estar com duração até 48 horas;
Os níveis protetores caem para 30 a 70%
nos idosos (acima de 65 anos) que vivem em
suas próprias casas e para 50 a 80% nos idosos
moradores de asilos e similares.
Está sendo descrita a ocorrência de
síndrome oculor-respiratória, caracterizada pelo
aparecimento de hiperemia conjuntival, edema
facial e sintomas respiratórios em até 24 horas
após a vacina anti-influenza, com duração de 48
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a 72 horas e que acomete 2 a 10% dos pacientes. As vacinas com “vírus vivo-atenuado” não contêm
timerosal e têm uso restrito, liberadas somente para aplicação entre pessoas saudáveis. Essas
vacinas não são liberadas para uso em menores de 5 anos, gestantes, imunodeprimidos ou
pacientes em uso de medicamentos imunossupressores, adolescentes em uso de aspirina,
asmáticos,portadores de doenças crônicas (respiratórias, cardiovasculares, diabéticos,
hemoglobinopatias) e alérgicos aos componentes da vacina.
VACINA INFLUENZA TRIVALENTE QUE FOI UTILIZADA NA CAMPANHA DE 2020, TEM A
SEGUINTE COMPOSIÇÃO:
- A/ Brisbane/ 02/ 2018 (H1N1) pdm09;
-A/South Australia/ 34/ 2019 (H3N2);
-B/Washington/ 02/2019 (linhagem B/ Victoria);
-Eficácia de 89-85%;
LEMBRE-SE!
A gripe é uma doença viral diferente do resfriado;
A gripe H1N1 é causada por uma cepa do tipo A do vírus influenza;
Os sintomas da gripe são mais intensos e duradouros do que no resfriado;
O tratamento com antivirais é indicado na população com risco de complicações e casos graves;
Higiene das mãos e vacinação anual são os principais métodos de prevenção
2) Compreender as complicações da GRIPE com foco na DRAG;
A SG pode evoluir potencialmente em pessoa de qualquer idade para insuficiência respiratória por
distúrbio de ventilação-perfusão, caracterizando a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
SRAG: doença respiratória aguda com temperatura corpórea maior que 38ºC, tosse e dispneia,
acompanhada
Definição: doença respiratória aguda com temperatura corpórea maior que 38°C, tosse e dispneia,
acompanhada ou não de dor de garganta ou manifestações gastrointestinais
O diagnóstico de gravidade da infecção pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1) pode ser realizado
pela associação de dados clínico-laboratoriais:
• RT-PCR H1N1
• Hemograma completo.
• Uremia e creatinemia.
• AST e ALT (TGO e TGP) séricas.
• Radiografia de tórax PA e perfil.
• Oximetria de pulso (se < 92%, realizar pH e gasometria arterial).
• Eletrocardiograma
SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE
Pode aparecer, principalmente, febre alta, dispneia e cianose.
Síndrome gripal com dispneia ou os seguintes critérios:
SpO2 <95%;
Aumento da FR ou sinais de desconforto respiratório;
Piora de doenças de base;
Hipotensão
Pessoas de todas as idades são suscetíveis à infecção pelo vírus influenza.
Alguns indivíduos estão mais propensos a desenvolverem complicações graves. São os
casos de gestantes, puérperas, adultos com idade maior que 60 anos, crianças com idade menor
que 5 anos e indivíduos que apresentem doença crônica, especialmente cardiorrespiratória,
obesidade (IMC ≥ 40), diabetes, síndrome de Down e imunossupressão
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COMPLICAÇÕES
As complicações mais comuns na infância são pneumonias bacterianas secundárias, pneumonia
viral primária, miosite, pericardite, síndrome de Guillain- Barré, encefalite e mielite transversa.
Pneumonia viral: incomum, porém muito grave. Normalmente, acompanhada de SARA.
Pneumonia bacteriana: infecção bacteriana secundária. Agentes envolvidos: pneumococo, S. aureus
e hemófilo.
As complicações são mais comuns em crianças,
idosos e indivíduos vulneráveis
TC muito típica de paciente com pneumonia viral
por influenza com áreas de acometimento em vidro
fosco bilateral, multilobar (superior e inferior), muito
parecido com a pneumonia da COVID 19.
Vidro fosco: fica branco mas atrás eu ainda consigo
ver brônquios e vasos
3) Conhecer o quadro clínico da RINITE e as suas diferenças em relação a GRIPE;
(evolução clínica)
RINITE
É uma inflamação no tecido do nariz e de estruturas adjacentes, decorrente de exposição a
alérgenos
Rinite: inflamação da mucosa nasal alérgenos, infecções virais, bacterianas ou fúngicas
Etiologia: ativação de células T alérgeno-específicas → produção de IgE alérgeno-específica
Quadro clínico – Rinite alérgica:
• Rinorreia hialina
• Espirros
• Prurido
• Congestão nasal
Ausência de febre!
Ausência de dor de garganta!
Idade de início é precoce: 5-20 anos
Prurido não se limita ao nariz, podendo envolver palato, olhos, faringe e laringe e ouvidos
Sintomas oculares: prurido, lacrimejamento e hiperemia conjuntival
Disfunção tubária: estalidos e estouro s nos ouvidos
Exame físico – Rinite alérgica:
Edema das pálpebras e cianose periorbitárias
Prega acima da ponta do nariz
Linhas de Dennie-Morgan (pregas na pálpebra inferior)
Mucosa dos cornetos hiperemiada ou pálida, edematosa e secreção hialina.
Rosto alongado, boca sem fechamento dos lábios, eminências malares planas, narinas estreitas e
mandíbulas retraídas.
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GRIPE
Manifestações respiratórias mais fortes e intensas, menos frequente que o resfriado, início repentino
causado pelo vírus influenza dor de garganta, obstrução nasal, mal-estar, catarro, tosse, febre que
pode se estender por até 4 dias, dor de cabeça: por até 2 semanas dor muscular, dor torácica
4) Entender a H1N1; (epidemiologia; fatores de risco; quadro clínico; diagnóstico;
conduta terapêutica / tratamento;)
H1N1
O novo vírus Influenza foi identificado em 2009 com base na observação de que a SG, em
algumas
localidades da região central do México, não evoluiu, como era de se esperar, para a diminuição de
sua prevalência para os meses de março a maio.
Associou-se a dados alarmantes de mortes devidas a manifestações clínicas de insuficiência
respiratória, rabdomiólise (ruptura das células musculares) e insuficiência renal aguda. A análise de
espécimes clínicos coletados de pacientes revelou, em meados de abril, seu agente etiológico,
nomeado atualmente vírus Influenza Pandêmico
(H1N1)2009.
CARACTERÍSTICAS DO VÍRUS INFLUENZA
●Transmissibilidade elevada, principalmente o tipo A.
●Gravidade maior entre idosos, crianças, gestantes; portadores de comorbidades (pneumopatias,
cardiovasculopatias, imunossupressão, diabetes mellitus, obesidade grau III, nefropatia, outras).
●Variação antigênica rápida do tipo A, favorecendo o aumento de susceptíveis na população.
●Comportamento zoonótico entre aves selvagens e domésticas, suínos, focas e equinos, que se
constituem em reservatórios dos vírus.
SÍNDROME GRIPAL
- Presença de febre (37,9 ºC a 39,6 ºC) e tosse (ou piora clínica em pacientes com pneumopatia
crônica) de início agudo.
- Evolução aguda com acometimento das vias aéreas, e curva térmica, usualmente, declinando após
dois a três dias, e normalizando-se no sexto dia de evolução.
- Período de incubação entre um a quatro dias.
- Transmissão em adultos, usualmente, desde o início das manifestações clínicas até sete dias após;
sendo nas crianças, entre sete até 14 dias; e, nos imunossuprimidos, por mais tempo.
- Duração clínica máxima de sete dias.
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- Desenvolvimento súbito de calafrios, mal-estar, cefaléia, mialgia, dor de garganta, artralgias,
prostração, rinorreia, e tosse seca.
- Potencial associação com diarréia, vômitos, fadiga, rouquidão, vermelhidão da conjuntiva
palpebral, tosse e fraqueza persistentes.
- Queixas respiratórias mais evidentes com a sua progressão, mantidas, em geral, por três a quatro
dias após o desaparecimento da febre.
- Desenvolvimento de alguma complicação quando a temperatura corpórea aumenta por mais de
três a cinco dias, sendo a mais comum a pneumonite primária pelo vírus Influenza, ou secundária à
infecção bacteriana (condensação pneumônica).
- Pode associar-se também com miosite, aumento da desidrogenase lática, da creatinina quinase
sérica (62%); linfocitopenia (61%); exacerbação de DPOC; síndrome de Reye e, raramente,
miocardite, pericardite, mielite transversa e encefalite.
- Fadiga que pode persistir por várias semanas em idosos.
- Manutenção de tosse, lassidão e mal-estar por uma a duas, ou até por mais de seis semanas.
- Ineficiência de antibioticoterapia na maioria dos pacientes; entretanto, a instalação de pneumonia
bacteriana secundária requer a sua administração.
CASO SUSPEITO DE H1N1
Caracterizado pela presença de aumento súbito da temperatura axilar > 37,5ºC, mais tosse
ou dor de garganta e, pelo menos, com uma das seguintes queixas: cefaleia, mialgia, artralgia,
dispneia;
Pessoa que, até 10 dias após interromper o contato direto ou indireto, cuidou de alguma
pessoa considerada caso suspeito, conviveu com ela, ou tocou em secreção respiratória ou fluido
corporal dessa pessoa.
CASO CONFIRMADO DE H1N1
É a pessoa que teve a infecção pelo vírus Influenza (H1N1), confirmada pela reação em cadeiade
polimerase (PCR) em tempo real pelo laboratório de referência.
SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE
A SG pode evoluir potencialmente em pessoa de qualquer idade para insuficiência respiratória por
distúrbio de ventilação-perfusão, caracterizando a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).
DIAGNÓSTICO DE SRAG
O diagnóstico de gravidade da infecção pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1) pode ser realizado
pela associação de dados clínico-laboratoriais:
●RT-PCR H1N1
●Hemograma completo
●Uremia e creatinemia
●AST e ALT (TGO e TGP) séricas
●Radiografia de tórax PA e perfil
●Oximetria de pulso (se < 92%, realizar pH e
gasometria arterial)
●Eletrocardiograma
CURB 65
A definição da gravidade do acometimento
pulmonar em adultos pode ser inferida com a ajuda
da escala que relaciona, para idosos com mais de
65 anos (CURB 65). Indica-se 1 ponto para cada
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um desses parâmetros alterados. Considera-se que, para 0 e 1; 2 e 3; 4 e 5 pontos, o risco seja,
respectivamente, baixo, aumentado e alto de morte.
TRATAMENTO
●Cuidados gerais
Visam abordar a higiene
pessoal e impedir a transmissão viral
para evitar a contaminação de outras
pessoas.
Devem ser realçados os
cuidados para eliminar os riscos de
contaminação por intermédio de
aerossóis, da tosse e do espirro, e o
contacto com as mãos, utensílios e
roupas contaminadas.
●Repouso
Relativo, em geral, durante os sete dias após o início da sua sintomatologia ou até 24 horas
após o paciente sentir-se assintomático, sendo determinado, especialmente, pela astenia associada.
●Dieta
Hipercalórica, normoproteica, para impedir a desnutrição; com pelo menos 2 L, além da ingestão
habitual de líquidos, para promover boa hidratação das vias aéreas.
●Vaporização e nebulização
Pelo menos três vezes ao dia, para a hidratação das vias aéreas superiores (seios da face) e
inferiores, respectivamente.
●Administração de antitérmicos
Para impedir o aumento da temperatura corpórea acima de 39 ºC, ou de qualquer valor;
●Administração de analgésicos
Para controle da dor quando necessário.
●Avaliação precoce das complicações clínicas
O acompanhamento clínico é fundamental para detectar instabilidades decorrentes de insuficiência
respiratória, metabólica e hemodinâmica, que requeiram abordagem hospitalar.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
A indicação de internação hospitalar surge
diante de sinais de insuficiência
respiratória ou de presunção de
agravamento clínico, constatados pelo:
- Aumento da frequência respiratória
- Tiragem intercostal
- Dispneia com estertoração torácica
- Cianose
- Desidratação grave
- Alteração do nível de consciência
- Sinais de septicemia (palidez extrema,
hipotensão)
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5) Conhecer o TAMIFLU (mecanismo de ação; indicações e contra-indicações);
Mecanismo de ação
O fosfato de oseltamivir é um pró-fármaco do carboxilato deoseltamivir, inibidor potente e seletivo
das enzimas neuraminidase do vírus da gripe, que são glicoproteínas encontradas na superfície do
vírion. A atividade da enzima viral, neuraminidase, é importante tanto para a entrada do vírus em
células não infectadas quanto para a liberação de partículas virais formadas recentemente de
células infectadas e para a expansão posterior do vírus infeccioso no organismo. O carboxilato de
oseltamivir inibe a neuraminidase dos dois tipos de vírus da
gripe: influenza A e B.
As concentrações do carboxilato de oseltamivir
necessárias para inibir a atividade enzimática em 50%,
encontram-se na faixa nanomolar inferior. O carboxilato de
oseltamivir também inibe a infecção e a replicação in vitro
do vírus da gripe e inibe a replicação e a patogenicidade in
vivo do mesmo. O carboxilato de oseltamivir reduz a
proliferação dos dois vírus (influenza A e B) pela inibição
da liberação de vírus infecciosos das células infectadas.
● O tratamento deve ser iniciado nas primeiras 48
horas após o início dos sintomas.
● Tratamento da gripe - O tratamento deve ser iniciado
dentro do primeiro ou segundo dia do aparecimento dos sintomas de gripe.
Profilaxia da gripe
Adultos e adolescentes - A dose oral recomendada de oseltamivir para a profilaxia da gripe após
contato próximo com um indivíduo infectado, é de 75 mg, uma vez ao dia, durante 10 dias. A terapia
deve ser iniciada dentro de até dois dias após a exposição. A dose recomendada para profilaxia em
caso de surto comunitário de gripe é de 75 mg, uma vez ao dia. A segurança e a eficácia foram
demonstradas por até seis semanas de uso contínuo. A proteção é mantida enquanto se continua a
administração da medicação.
Crianças entre 1 e 12 anos de idade - A dose de oseltamivir recomendada na profilaxia da gripe,
deve ser de acordo com o peso corporal da criança. Aquelas que possuem peso corporal superior a
15 até 23 kg, devem ingerir 1 (uma) cápsula de 45 mg, uma vez ao dia, durante dez dias*. Já as
crianças com peso corporal superior a 40 kg, devem fazer uso de 1 (uma) cápsula de 75 mg, uma
vez ao dia, durante dez dias*.
Indicações de Tamiflu
Tamiflu cápsulas Tamiflu é indicado para o tratamento e para a profilaxia de gripe em adultos e
crianças a partir de 8 anos de idade, ou com 40 kg ou mais de peso corporal, que sejam capazes de
ingerir cápsulas. Tamiflu Pó para suspensão oral Tamiflu é indicado para o tratamento e para a
profilaxia de gripe em crianças entre 1 e 12 anos de idade.
Contra-indicações de Tamiflu
Hipersensibilidade ao fosfato de oseltamivir ou a qualquer componente do produto. Este
medicamento é contra-indicado em crianças abaixo de 1 ano de idade.