A atenção primária à saúde nos países da união européia configurações e reformas organizacionais na década de 1990 - Atenção Primária à Saúde

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Maria Teresa Patrocinio Souza
Universidade Federal de Juiz de Fora
2° período
A atenção primária à saúde nos países da união européia: configurações
e reformas organizacionais na década de 1990 -
Atenção Primária à Saúde
Aula 13 - Aprendendo com o passado
Quais as reformas ocorridas no sistema de saúde de países da União Européia estiveram
vinculadas, especificamente, ao fortalecimento dos 6 atributos da APS naqueles países?
Quais dessas reformas podem ser aproveitadas para o nosso SUS? Para que as respostas a
essas perguntas estejam bem fundamentadas, vocês devem seguir os seguintes passos, nesta
ordem:
1. Listar, compreender e definir cada um dos 6 atributos da APS: No Moodle, em Nível 9 –
Coletando atributos, reler o texto “ Artigo 1 – Atributos da APS – páginas 37 a 46”.
2. Listar e explicar cada uma das reformas ocorridas no sistema de saúde dos diferentes
países da União Européia – No Moodle, em Nível 13 – Aprendendo com o passado, ler o
texto A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NOS PAÍSES DA UNIÃO EUROPÉIA:
CONFIGURAÇÕES E REFORMAS ORGANIZACIONAIS NA DÉCADA DE 1990
3. Ressaltar quais dessas reformas abordaram o nível primário de atenção, de forma direta
ou indireta
4. Compor um quadro em que, de um lado, estarão listados os atributos da APS e, de outro,
as reformas correspondentes a cada atributo. (Em vez de um quadro as informações podem
ser apresentadas em parágrafos).
5. Para finalmente discutir, problematizar, contrapor argumentos, oferecendo um panorama
das reformas ocorridas na União Europeia no contexto do fortalecimento dos atributos da
APS
1) Porta de entrada: Pode ser definida como o momento inicial em que o indivíduo procura
o atendimento, considerando o acesso e a utilização propriamente dita.
Longitudinalidade: É a expansão da relação entre o profissional e o paciente com o tempo,
ou seja, a criação de laços para a otimização do cuidado.
Coordenação do cuidado: Conceito amplo que envolve a atenção ao indivíduo em múltiplos
aspectos, como biológico, psicológico, social, cultural, econômico, dentre outros. Além disso,
há a questão organizacional e burocrática em que há articulação com as instâncias
governamentais para que seja ofertada a promoção da saúde, a prevenção e o tratamento de
doenças consoantes as legislações vigentes.
Integralidade: Envolve a capacidade de atender os indivíduos em todas as suas necessidades.
Competência cultural: Atributo relacionado à capacidade da equipe multiprofissional de
compreender a realidade cultural, religiosa, social, dentre outras para que possam ser
assistidas pelos profissionais.
Enfoque comunitário: Envolve a capacidade da equipe de entender a realidade social em que
aquela comunidade está inserida, tendo por objetivo adequar o atendimento às necessidades
próprias locais.
Abordagem familiar: Envolve o conhecimento das famílias. Está atrelado, de certo modo, à
longitudinalidade, pois é necessário estabelecer vínculos e entender como funcionam os
ambientes familiares, com o objetivo de atender de forma mais específicas cada paciente.
2) A partir da leitura da bibliografia proposta, torna-se evidente que na Europa há dois
modelos predominantes. O primeiro, conhecido como bismarckiano, é baseado em
seguradoras de saúde, as quais podem ser promovidas pelo próprio Estado e pela iniciativa
privada. O modelo é baseado na população ativa, isto é, através da atividade laboral, os
indivíduos têm uma parte de seus rendimentos descontados para que seja criado um fundo de
seguro para a saúde. Além disso, as próprias empresas pagam uma parcela, por conta própria,
para auxiliar nesse processo. Um ponto interessante nesse sistema, comum na Alemanha, por
exemplo, é que todos os trabalhadores contribuem da mesma forma, independentemente de
estratos sociais, com a exclusão de populações de baixa renda, de crianças, de portadores de
necessidades especiais e de alguns outros grupos específicos que são assistidos
independentemente de fatores trabalhistas. Este sistema proporciona uma maior força às
seguradoras de saúde, pois, de certo modo, o sistema está atrelado a elas, e, nesse caso, a
atenção primária é fornecida de acordo com a necessidade do usuário, ou seja, a porta de
entrada não é feita necessariamente por um médico generalista ou médico da família. Uma das
críticas a esse sistema é que os profissionais trabalham como autônomos e são
subaproveitados, uma vez que o primeiro contato já é feito em níveis de atenção superiores.
Sendo assim, pensou-se na década de 1990 em mudar este panorama, racionalizá-lo e torná-lo
mais sustentável, uma vez que, a maioria dos países europeus estão envelhecendo
rapidamente, passando a predominar nos ambulatórios e hospitais aqueles pacientes com
doenças crônicas e enfermidades relacionadas com idades mais avançadas, o que direciona os
cuidados para a atenção primária, pois é nela em que há a promoção de tratamentos de
doenças crônicas, como o diabetes e a hipertensão. Para tal, tem-se focado mais no incentivo
aos generalistas e médicos da família para serem a porta de entrada, pois, desta forma, as
atribuições da APS podem ser satisfeitas de uma forma mais eficaz e mais racional, pensando
nos altos gastos com saúde. Assim, alcança-se maior longitudinalidade, aprimora-se a
competência cultural e familiar, além de ter um grande enfoque na comunidade local, uma vez
que é estimado um determinado número de famílias a serem assistidas por uma equipe
multiprofissional.
Um outro modelo presente na Europa é o beveridgiano, representado bem pelo NHS, o
sistema de saúde existente no Reino Unido, o qual é similar, de certo modo, com o SUS
brasileiro, pois neles o Estado é predominante. O National Health Service (NHS), assim como
o modelo aplicado na Alemanha, foi bastante alterado nos últimos anos, também pensando na
transição demográfica de sua população e na racionalização de custos, sendo que uma das
principais reformas foi a partir da intensa descentralização do cuidado, isto é, a pulverização
de unidades de saúde, indo da contrapartida da criação de grandes estruturas hospitalares.
Ademais, houve um enfoque nos médicos de atenção primária, como os generalistas, pediatras
e ginecologista, os quais não são autônomos, são assalariados e contratados pelo governo a
partir de contratos de longo prazo, com o objetivo de reduzir a rotação de profissionais,
estabelecer um padrão de atendimento e de minimizar os custos, pois os atributos da atenção
primária (longitudinalidade, integralidade, a coordenação do cuidado, a competência cultural,
abordagem familiar e o enfoque comunitário) promovem um menor custo aos cofres públicos.
Isso foi possível em virtude da criação de primary care trust (PCT), que funcionam como a
estrutura do NHS mais ramificada na sociedade, que determina todo o movimento do sistema
de saúde perante as necessidades e os desafios, por consequência da atribuição de grande
autonomia aos profissionais da APS, os quais realizam encaminhamentos, traçam metas,
inserem dados no sistema e são, obrigatoriamente, a porta de entrada, não podendo haver o
atendimento inicial com um especialista, por exemplo. Entretanto, por ser um sistema
totalmente público, há alguns tetos de gastos, como algumas medicações que são fornecidas
via coparticipação e alguns tratamentos. Outro ponto que merece destaque é o sistema de
saúde existente na França, que funciona como uma espécie de meio termo entre aquele
aplicado na Inglaterra e o modelo alemão, pois o governo atribui para si toda a saúde da
população, obtendo recursos a partir de impostos coletados e, através destes, promove o
auxílio universal, sem qualquer distinção de tratamento, sendo que, em situações normais, o
governo reembolsa os cidadãos em 75%, enquanto que em tratamentos complexos, o
reembolso é de 100%, o que o torna o modelo considerado mais eficiente do mundo.
3) Tendo como partida a questão anterior, é inegável que investir na atenção primária é
essencial, não só objetivando o cuidado com a população,mas também com o intuito de
reduzir gastos públicos. Nesse âmbito, o Reino Unido instituiu as PCTs, que possibilitaram a
descentralização do NHS e deu grande autonomia aos profissionais de atenção primária,
tornando-os uma passagem obrigatória como porta de entrada, reduzindo custos e lotação de
hospitais. De forma semelhante, países como a Alemanha, instituíram subsídios aos médicos
generalistas para que estes pudessem se organizar de modo a melhorar a competição interna
entre as seguradoras, com a melhoria do serviço constante e com a criação de redes de
cuidado em pequenas cidades e vilas. Além disso, em países como Itália e Espanha, buscou-se
reduzir o número de famílias atendidas por equipe profissional, para melhorar a qualidade dos
atendimentos e criar maiores laços com a população.
4) Em todos os países europeus, sobretudo aqueles da europa ocidental, tiveram que promover
mudanças em seus sistemas de saúde, seja do modelo bismarckiano, seja do modelo
beveridgiano, pois a transição demográfica tornou necessária a racionalização e adaptação de
custos.
Nesse sentido, a porta de entrada teve grande enfoque, pois os médicos generalistas passaram
a ser componentes importantíssimos, pois além de direcionar todos os cuidados do sistema,
promovem um encaminhamento mais racional e correto aos pacientes.
Já no que se refere à longitudinalidade, a estipulação de contratos mais longos ou de carreira
para os médicos da porta de entrada possibilitou um contato mais próximo com as famílias
assistidas, com a criação de laços e melhora no atendimento.
Outro fator que mudou muito com as mudanças nos sistemas de saúde na Europa como um
todo foram aquelas que objetivaram uma melhor coordenação do cuidado, com uma
hierarquização mais clara, com equipes responsáveis pela sistematização dos dados, dos
encaminhamentos e das melhorias necessárias.
Dessa forma, com médicos mais preparados para a realidade em que estão inseridos, mais
próximos da população e mais estáveis socialmente, é possível estabelecer uma abordagem
mais familiar, com enfoque comunitário, uma vez que, por exemplo, se uma mesma equipe
trabalha em uma comunidade por 5, 10 anos, é possível que haja uma melhor relação com a
população e, principalmente, maior conhecimento sobre a realidade daquelas pessoas, da
cultura e dos principais flagelos.
5) Portanto, tendo em vista o contexto europeu e as mudanças ocorridas, é inegável que todos
os sistemas de saúde possuem alguns empecilhos a serem resolvidos ou minimizados. No caso
inglês, é um dos melhores exemplos de modelo beveridgiano, em que a gestão da saúde é
controlada em sua totalidade pelo governo, de forma universal e sem restrições, mas que é
necessário pensar no controle de gastos, pois alguns tratamentos não são cobertos em sua
totalidade e alguns remédios, como aqueles para tratamento de doenças raras, são caros
demais e superam o teto orçamentário. Além disso, a organização do sistema e sua
hierarquização foi muito aprimorada no início do século, como as PCTs, que delegou maior
importância para as extremidades do sistema. Outro caso que merece destaque é o alemão, em
que há uma parceria entre o ente público e instituições privadas, e se mostra um sistema
bastante confiável, entretanto, como toda empresa visa ao lucro, é necessário que haja
algumas adaptações e regulações para que nenhum lado seja prejudicado, ou seja, os cidadãos
precisam ser bem assistidos, com tratamentos cada vez de maior qualidade, mas o sistema
precisa girar e, para isso, o governo alemão tem instituído formas de competição entre as
empresas seguradoras para que o objetivo seja alcançado. Por fim, o modelo francês tem se
demonstrado o mais eficiente, pois além de ter uma grande aprovação pela população, fornece
apoio total mesmo em casos de doenças raras ou de tratamentos muito caros, uma vez que
estipula uma coparticipação de acordo com o estrato social, cobrando mais de classes mais
ricas e facilitando o atendimento para aqueles que não possuem boas condições de vida. 1
1 Jackson Borges Sarmento
Júlia Moreira Santos
Lucas Rezende de Freitas
Lucas Vieira Britto
Luciana Cirino Pereira
Maria Teresa Patrocínio Souza
Paulo Ricardo Melo Santos
Vitória Ferreira Torrent