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Relatório de Saúde de Paciente Adulto

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ENFERMAGEM
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO 
ADULTO – PCPCSA
POSTAGEM 1
ATIVIDADE1 – RELATÓRIO PARCIAL
IZABEL CRISTINA NERIS RAMOS – RA: 2035560
DOCENTE: CAROLINA AYRES
POLO: SÃO VICENTE
ANO - 2022
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
 
Histórico e Exame Físico 	 	 	 	 	DATA13/04/2022 
1. Identificação 
 
	Siglas do Nome: ENN 
Nº do Prontuário: 001 
Idade: 69 anos Data de Nascimento: 05/08/1952 Gênero: ( )M ( X)F ( )Outro 
Endereço: FREI GASPAR nº4252
Complemento: FRENTE Bairro CIDADE NAUTICA 
Telefone celular (13) 988369108 Fixo (13)34646144
 e-mail: eneidesnrs@gmail.com
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): FUNDAMENTAL ( ) Completo (X) Incompleto ( ) Cursando 
Profissão: APOSENTADA 
Religião/Crença: CRISTÃ Estado Civil: VIÚVA Nº de moradores na residência:01 
Filhos? (X) Sim, quantos? 04 ( ) Não Contato (grau de parentesco): ____________________ 
Condições de moradia (X) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: ___________________ 
Recursos de Saúde 	 	 	 	 	 
( X) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros _____________ 
Unidade de Saúde de referência: UBS TANCREDO
 
2. Motivo da Consulta 
	
CONTROLE DE GLICEMIA, DIABETE INSULINO DEPENDENTE, CRISE ANSIEDADE.
3. História de Saúde 
Internações anteriores: (X) Sim ( ) Não Motivo: METRORRAGIA
Cirurgias anteriores: (X) Sim ( ) Não Motivo: HISTERECTOMIA TOTAL/ CESARIA 
Faz algum tratamento? (X) Sim ( ) Não Qual: DIABETES MELITUS
Vacinação: ( ) Hep B (X) dT ( ) SCR ( ) FA (X) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias: ( ) Sim (X) Não Tipo de alergia: ____________________________________________ 
Hipertensão arterial (X) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 25 Faz tratamento? (X) Sim ( ) Não Diabetes Mellitus (X) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 25 Faz tratamento? (X) Sim ( ) Não 
Dislipidemia (X) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 04 Faz tratamento? (X) Sim ( ) Não 
Cardiopatias ( ) Sim (X) Não Há quanto tempo?___ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Asma 	( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?___ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Outra_______________ ( ) Sim (X) Não Há quanto tempo?___ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Médica Periódica (X) Sim ( ) Não Especialidade: ENDOCRINOLOGISTA/ OFTALMOLOGISTA/ NUTRICIONISTA.
Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim (X) Não Faz tratamento? ( ) Sim (X) Não 
Consulta Oftalmológica Periódica (X) Sim ( ) Não 
Antecedentes Familiares: DESCONHECE
 
 
4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: (X) Sim ( ) Não 
 
	Medicamento 
	Dose 
	Quantidade 
(vezes) ao dia 
	Horários 
 (M/T/N) 
	Refere ter 
Prescrição Médica? 
	Ação do fármaco/indicação 
	1. LOSARTANA
	50MG 
	 2X 
	 M/N 
	(X) Sim ( ) Não 
	HIPERTENSÃO 
	2. JANUVIA
	100MG
	 1X
	 N
	(X) Sim ( ) Não 
	 DM
	3. METFORMINA
	850MG
	 2X
	 M/N
	(X) Sim ( ) Não 
	 DM
	4. ATORVASTATINA
	 40MG
	 1X
	 N
	(X) Sim ( ) Não 
	 DISLIPIDEMIA
	5. INSULINA NPH
	 16UI
	 3X
	 M/T/N
	(X) Sim ( ) Não 
	 DM
	6. INSULINA R 
	 6UI
	 3X
	M/T/N
	(X) Sim ( ) Não
	 DM
 
Obs.: FAZ USO DE COLIRIO TRAVOPLOSTA 1X UMA GOTA EM CADA OLHO A NOITE;
E COLIRIO MALEATO DE TIMOLOL 2X UMA GOTA EM CADO OLHO M/N.
 
 
 
5. Hábitos de Vida 
 
 
	Tabagismo: ( ) Sim (X) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia _________ Desde_____ 
Etilismo: ( ) Sim (X) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinha por dia_______ Desde_____ 
______________ ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia_______ Desde______
 Sono e Repouso 
Período de sono à noite 10 horas Dorme de dia (X) Sim 02 horas ( ) Não 
Insônia ( ) Sim (X) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim (X) Não 
Acorda várias vezes à noite (X) Sim ( ) Não Sonolência durante o dia (X) Sim ( ) Não 
O que atrapalha seu sono? ACORDAR VARIAS VEZES PARA URINAR
 Eliminação Urinária 
( ) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) (X) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de 
3L/24h) 
Disúria ( ) Sim (X) Não Hematúria ( ) Sim (X) Não Polaciúria ( ) Sim (X) Não Nictúria 	(X) Sim ( ) Não 
Eliminação Intestinal 
(X) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: ________________ Atividade Sexual/Reprodutiva 
Tem vida sexual ativa? ( ) Sim (X) Não Possui parceiro fixo? ( ) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) Sim 
( ) Não 
Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim (X) Não Qual?___________ 
Alimentação 
Considera sua alimentação saudável (X) Sim ( ) Não Costuma “beliscar” entre as refeições (X) Sim ( ) Não 
Número de refeições diárias 06 Tem alguma preferência ou dieta específica? 
 (X) Sim, qual? INTEGRAL ( ) Não 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (X) Não 
Especifique: ____________________________ 
Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim ( ) Não Especifique: ____________________________ ( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados 
Sal: quantidade/dia 2 A 3GR quantidade/mês +/- 60GR
 
 
 
Obs.: VIUVA A 3 ANOS, SEM RELAÇÃO SEXUAL
 
 
 
 
 
 
	Grupos alimentares/Alimentos/ Hidratação 
	Frequência de Consumo – Preencher com números. 
	
	Diário 
	Semanal 
	A cada 15 dias 
	Mensal 
	Esporádico 
	Grupo 1: Carboidratos (pão, arroz, massas, batata, mandioca, etc) Integral (X) Sim ( ) Não 
	 3
	 7
	 
	 
	 
	Grupo 2: Verduras e Legumes (cozidos, crus) 
	 
 
	 7
	 
	 
	 
	Grupo 3: Frutas 
	 2
	 7
	 
	 
	 
	Grupo 4: Leite e derivados (leite, iogurte, queijo) Tipo de leite______________ 
	 1
	 3
	 
	 
	 
	Grupo 5: Carnes e Ovos 
(carne vermelha, frango, peixe, ovos) 
	 2
	 7
	 
	 
	 
	Grupo 6: Leguminosas e oleaginosas (feijão, grão-de-bico, etc.) 
	 2
	 7
	 
	 
	 
	Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras em geral) 
	 
	 2
	 
	 
	 
	Grupo 8: Açúcares e Doces 
	 
	 3
	 
	 
	 
	Embutidos / Enlatados (ricos em sódio) 
	 
	 
	 1
	 
	 
	Produtos Industrializados (ricos em gordura) 
	 
	 
	 1
	 
	 
	Consumo de água por dia 1 copo = 200 mL 
	Copos/dia 6 
	 7x/sem
	 
	 
	 
	Consumo de suco natural por dia 
	Copos/dia 1
	 3x/sem
	 
	 
	 
	Consumo de suco industrializado/em pó
 	 
( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
	Copos/dia 0
	 0x/sem
	 
	 
	 
	Consumo de refrigerante por dia 
(X) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light 
	Copos/dia__ _____ 
	____x/sem
	 1
	 
	 
	Atividade Física 
( ) Exercícios programados* Duração:0 Qtd. de vezes/semana: 0 Atividade(s): 0 
*Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em academias ou clubes. 
( ) Atividade de vida diária** Duração:0 Qtd. de vezes/semana: 0 Atividade(s): 0 
**Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer limpezas pesadas em residências, trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que essas atividades totalizem 30 minutos/dia, podendo ser fracionadas em 2x/15 minutos ou 3x/10 minutos. 
 
Atividade no Trabalho 
Total de horas de trabalho/semanal: 0 ( ) em pé ( ) sentado ( ) outro: _____
Recreação e lazer ( ) Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, porque_______________ 
 
Aspectos Psicossociais 
	 
MULHER
 
	Idade da menarca: 14 anos (X) Climatério ( ) Menopausa, idade:52A 
Nº de gestações: 04 Partos: (3) Normal(1) cesárea Aborto: ( ) Sim, quantos?_____ (X) Não 
Você amamentou? (X) Sim ( ) Não Obs.: ______________________________________________ 
Já realizou Papanicolau? (X) Sim ( ) Não Com que frequência? CIRURGIA HISTERECTOMIA TOTAL 
Tem histórico de Câncer de mama na família? ( ) Sim (X) Não Quem? _______________________ 
Você já realizou algum vez o exame de mamografia? (X) Sim ( ) Não 
Tem alguma queixa com relação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? NÃO
	 
HOMEM
 
	Já fez exame de PSA? ( ) Sim ( ) Não Quando?__________________ 
Tem histórico de Câncer de próstata ( ) Sim ( ) Não Quando?_____________________ 
Tem alguma queixa com relação às genitais ou ânus?___________________ 
 Como você está se sentindo? ( ) calmo e tranquilo ( ) feliz ( ) ansioso ( ) triste ( ) outro ____________ 
 
6. Exame Físico 
Dados Antropométricos 
Peso: 78 Kg Altura:1,63m IMC:29,4 ( ) risco para desnutrição (X) normal ( ) sobrepeso ( )besidade, grau ______ 
Circunferência abdominal: 104 cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular ( ) normal 
	Sinais Vitais 
	PA 120x80
(mmHg) 
	FC 82
(bpm) 
	Pulso 82
(bpm) 
	FR 18
(irpm) 
	Temp. 36.1
(ºC) 
	Dor 0
	 Glicemia capilar 201 (mg/dL) 
	Classificação 
	(x) 
Normotenso 
( ) 
Hipertenso 
( ) 
Hipotenso 
	(x) 
Normocárdico 
( ) 
Taquicárdico 
( ) 
Bradicárdico 
	(x) 
Normosfigmico 
( ) 
Taquisfigmico 
( ) 
Bradisfigmico 
	(x) Eupneico 
( ) 
Taquipneico 
( ) 
Bradipneico 
	(x) Afebril 
( ) 
Hipotérmico 
( ) 
Hipertérmico 
	Escala numérica 
0-10 
	( ) Jejum 
(x) Casual 
 
	Domínio Funcional 
	 
Atividade
 
	(x) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não Deambula 
( ) Deambula com auxílio de terceiros ( ) Postura reta ( ) Postura encurvada 
Obs.:_____________________________________________________________________ 
	Domínio Fisiológico 
	Integridade Tissular
 
	(x) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor ( ) 
Lesões na pele, especificar: _______________________________ 
Turgor ( ) normal ( ) diminuído Mucosas (x) Corada (x) Hidratada ( ) Sem lesões 
(x) Higiene física adequada 	 	( ) Higiene física inadequada 
Obs.:_____________________________________________________________________ 
	Função
 
neurológi
c
a
 
	(x) Consciente (x) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado (x) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas (x) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes (x) Calmo (x) Equilíbrio (x) Coordenação 
Obs.:_____________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________ 
	 
Cabeça e Pescoço
 
	 (x) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro cabeludo ( ) Crânio com cicatriz (x) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo inflamatório, especifique: ___________________________ ( X ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: AMBOS E/D
(X) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com lesões, especifique: _______________________ (X) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico 
	(X) Higiene oral adequada 	 	( ) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores 
Obs.:_____________________________________________________________________________ 
	 
Função Pulmonar
 
	Inspeção (X) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) lesões de pele ( ) dispneico 
Palpação (X) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente 
Percussão (X) som claro pulmonar 
Ausculta (X) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores 
OBS.:_____________________________________________________________________________ 
	Função
 
Cardíaca
 
	Inspeção (X) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
Ausculta (X) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco___________ ( ) Arrítmico 
OBS.:_____________________________________________________________________________ 
	Trato Gastrointestinal
 
	Inspeção ( ) Plano (X ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento 
Ausculta (X) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local:____________ 
Percussão (X) timpânico ( ) maciço em___________________________________________________ 
Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido (X) distentido/rígido ( ) dolorido ( ) Indolor 
Obs.:_____________________________________________________________________________ 
	 
M
M
SS 
 
	Inspeção (X) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação (X) Força muscular preservada (X) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpável ( ) Boa perfusão periférica 
Obs.:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
	 
MM
II
 
	Inspeção (X) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação ( ) Força muscular preservada (X) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpáveis em MMII (X) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet __ ( ) Sinal de Bandeira __ ( ) Sinal de Homans__ Avaliação dos pés 
Sensibilidade: ( ) tátil normal ( ) térmica normal (X) dolorosa normal ( ) alteração na sensibilidade 
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) 
( ) deformidades (X) higiene adequada ( ) higiene inadequada 
Obs.:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
PLANO DE AÇÃO 
 
- Levantamento de Problemas: 
DIABETES DESCOMPENSADA DE DIFICIL CONTROLE;
VISÃO DIMINUIDA;
GLAUCOMA;
DORES EM MMII;
DISLIPIDEMIA;
HIPERTENSÃO;
ANSIEDADE.
_____________________________________________________________________________________ 
 
- Diagnóstico de Enfermagem = NANDA 
ESTILO DE VIDA SEDENTARIO;
RISCO DE GLICEMIA INSTAVÉL;
DOR AGUDA;
RISCO DE QUEDA;
COMPORTAMENTO DE SAUDE PROPENSO A RISCO.
_____________________________________________________________________________________ 
 
- Metas prioritárias (Resultados esperados) = NOC 
CONTROLE DA GLICEMIA;
MELHORA DO QUADRO ALGICO/ CONFORTO;
PROPORCIONAR ATIVIDADE FISICA
_____________________________________________________________________________________ 
 
- Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) = NIC 
VERIFICAR GLICEMIA ANTES DAS REFEIÇÕES;
MASSAGEM DE CONFORTO;
AUXILIAR NA DEAMBULAÇÃO; 
OBSERVAR DIETA COM RETRIÇÃO;
APLICAR ESCALA DE DOR;
ADAPTAR O AMBIENTE NAS CONDIÇÕES DO PACIENTE.
_____________________________________________________________________________________ 
 	 
ANEXO 1 
POSTAGEM 1 RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 2 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
AGENDA 
	 
PROCEDIMENTOS 
	 
REALIZADO 
(data) 
	 
DADOS 
COMPLEMENTARES 
(local onde foi realizado) 
	 
VISTO DOCENTE 
	PROCESSO DE ENFERMAGEM 
	 
	 
	 
	Anotação de enfermagem 
	 
 
	 
	 
	Evolução de enfermagem 
	 
	 
	 
	Consulta de enfermagem 
	 
	 
	 
	Orientações em grupos 
	 
	 
	 
	Investigação clínica e epidemiológica 
	 
	 
	 
	TRIAGEM/ 
ACOLHIMENTO 
	 
	 
	 
	Sinais Vitais 
	 
 
	 
	 
	Peso e altura 
	 
 
	 
	 
	CURATIVO 
	 
	 
	 
	Curativo 
	 
 
	 
	 
	BandagensDIETOTERAPIA 
	 
	 
	 
	Alimentação oral 
	 
 
	 
	 
	Alimentação por sondas 
	 
	 
	 
	OXIGENIOTERAPIA 
	 
	 
	 
	Nebulização 
	 
 
	 
	 
	Instalação de Cateter de O2 
	 
	 
	 
	Inalação 
	 
 
	 
	 
	CATETERIZAÇÕES 
	 
	 
	 
	Sondagem Vesical Demora 
	 
	 
	 
	Sondagem Vesical de 
Alívio 
	 
	 
	 
	SNG 
	 
	 
	 
	SNE 
	 
	 
	 
	MEDICAÇÃO 
	 
	 
	 
	Cálculo de drogas 
	 
 
	 
	 
	Soroterapia 
	 
 
	 
	 
	Administração VO 
	 
 
 
	 
	 
	Administração SC 
	 
 
 
	 
	 
	Administração IM 
	 
 
 
	 
	 
	Administração EV 
	 
 
 
	 
	 
	Punção venosa 
	 
 
 
	 
	 
	HIGIENE E CONFORTO 
	 
	 
	 
	Banho 
	 
 
	 
	 
	Higiene oral 
	 
 
	 
	 
	Higiene íntima 
	 
 
	 
	 
	Mudança de decúbito 
	 
 
	 
	 
	IMUNIZAÇÃO 
	 
	 
	 
	Rede de frio 
	 
	 
	 
	Carteira de vacinação 
	 
 
	 
	 
	Preparo e aplicação 
	 
 
	 
	 
	Orientações 
	 
 
	 
	 
	VIGILÂNCIA 
EPIDEMIOLÓGICA 
	 
	 
	 
	 
	 
 
	 
	 
	OUTROS 
	 
	 
	 
	Glicemia capilar 
	 
 
	 
	 
	Transporte de pacientes 
	 
 
	 
	 
	Enteroclisma 
	 
 
	 
	 
	Retirada de pontos 
	 
 
	 
	 
	Tricotomia 
	 
 
	 
	 
 
 	 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA PRÁTICA CLÍNICA 
 
1. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE PRÁTICA 
	Conteúdo Avaliado 
	Descrição 
	Nota 
	Conceitual 
	Capacidade de apreender conceitos 
Qualidade dos conhecimentos prévios 
Atenção/motivação: consciência do processo de construção Interpretação lógica: capacidade de resumir ideias importantes. 
Capacidade de abstração 
Capacidade para comparar e diferenciar 
	 
 
 
 
 
 
 
	Procedimental 
	Capacidade de ordenamento de uma ação 
Capacidade de execução da ação 
Aplicação de uma ação em contextos diferenciados 
Capacidade de resolução eficaz 
	 
 
 
 
	Atitudinal 
	Amadurecimento Afetivo / Compromisso com o aprendizado 
Desenvolvimento do pensamento crítico 
Capacidade de tomar decisões 
Possibilidade de analisar situações considerando os pontos positivos e negativos 
Possuir envolvimento afetivo e ético 
Capacidade de revisar situações e avaliar-se 
	 
 
 
 
 
	Nota (0 - 0,5) 
	_______ 
 
2. LISTA DE CONFERÊNCIA DE PROCEDIMENTOS DA PRÁTICA CLÍNICA 
Nota (0 – 1,0): _________________ 
Comentários:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 
3. ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
Nota (0 – 1,0): _________________ 
Comentários:________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. AUTOAVALIAÇÃO DO(A) ALUNO(A) 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 
CONCEITO FINAL (somatória das Notas, total: 0-10): ____________. 
 ____________________, ___________ de________________ de________. 
 Assinatura do(a) Professor(a):____________________________________________
 Assinatura do(a) ALUNO(A):_______________________________________________

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