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ENFERMAGEM PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO – PCPCSA POSTAGEM 1 ATIVIDADE1 – RELATÓRIO PARCIAL IZABEL CRISTINA NERIS RAMOS – RA: 2035560 DOCENTE: CAROLINA AYRES POLO: SÃO VICENTE ANO - 2022 ANEXO 1 POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO Histórico e Exame Físico DATA13/04/2022 1. Identificação Siglas do Nome: ENN Nº do Prontuário: 001 Idade: 69 anos Data de Nascimento: 05/08/1952 Gênero: ( )M ( X)F ( )Outro Endereço: FREI GASPAR nº4252 Complemento: FRENTE Bairro CIDADE NAUTICA Telefone celular (13) 988369108 Fixo (13)34646144 e-mail: eneidesnrs@gmail.com Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): FUNDAMENTAL ( ) Completo (X) Incompleto ( ) Cursando Profissão: APOSENTADA Religião/Crença: CRISTÃ Estado Civil: VIÚVA Nº de moradores na residência:01 Filhos? (X) Sim, quantos? 04 ( ) Não Contato (grau de parentesco): ____________________ Condições de moradia (X) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: ___________________ Recursos de Saúde ( X) Sistema Único de Saúde ( ) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros _____________ Unidade de Saúde de referência: UBS TANCREDO 2. Motivo da Consulta CONTROLE DE GLICEMIA, DIABETE INSULINO DEPENDENTE, CRISE ANSIEDADE. 3. História de Saúde Internações anteriores: (X) Sim ( ) Não Motivo: METRORRAGIA Cirurgias anteriores: (X) Sim ( ) Não Motivo: HISTERECTOMIA TOTAL/ CESARIA Faz algum tratamento? (X) Sim ( ) Não Qual: DIABETES MELITUS Vacinação: ( ) Hep B (X) dT ( ) SCR ( ) FA (X) Influenza ( ) Desconhece Alergias: ( ) Sim (X) Não Tipo de alergia: ____________________________________________ Hipertensão arterial (X) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 25 Faz tratamento? (X) Sim ( ) Não Diabetes Mellitus (X) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 25 Faz tratamento? (X) Sim ( ) Não Dislipidemia (X) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 04 Faz tratamento? (X) Sim ( ) Não Cardiopatias ( ) Sim (X) Não Há quanto tempo?___ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Asma ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo?___ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Outra_______________ ( ) Sim (X) Não Há quanto tempo?___ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não Consulta Médica Periódica (X) Sim ( ) Não Especialidade: ENDOCRINOLOGISTA/ OFTALMOLOGISTA/ NUTRICIONISTA. Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim (X) Não Faz tratamento? ( ) Sim (X) Não Consulta Oftalmológica Periódica (X) Sim ( ) Não Antecedentes Familiares: DESCONHECE 4. Terapia Medicamentosa – Usa medicação de rotina: (X) Sim ( ) Não Medicamento Dose Quantidade (vezes) ao dia Horários (M/T/N) Refere ter Prescrição Médica? Ação do fármaco/indicação 1. LOSARTANA 50MG 2X M/N (X) Sim ( ) Não HIPERTENSÃO 2. JANUVIA 100MG 1X N (X) Sim ( ) Não DM 3. METFORMINA 850MG 2X M/N (X) Sim ( ) Não DM 4. ATORVASTATINA 40MG 1X N (X) Sim ( ) Não DISLIPIDEMIA 5. INSULINA NPH 16UI 3X M/T/N (X) Sim ( ) Não DM 6. INSULINA R 6UI 3X M/T/N (X) Sim ( ) Não DM Obs.: FAZ USO DE COLIRIO TRAVOPLOSTA 1X UMA GOTA EM CADA OLHO A NOITE; E COLIRIO MALEATO DE TIMOLOL 2X UMA GOTA EM CADO OLHO M/N. 5. Hábitos de Vida Tabagismo: ( ) Sim (X) Não ( ) Esporádico – Quantos maços por dia _________ Desde_____ Etilismo: ( ) Sim (X) Não ( ) Esporádico – Quantos copos/latinha por dia_______ Desde_____ ______________ ( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico – Quantos por dia_______ Desde______ Sono e Repouso Período de sono à noite 10 horas Dorme de dia (X) Sim 02 horas ( ) Não Insônia ( ) Sim (X) Não Dificuldade para iniciar o sono ( ) Sim (X) Não Acorda várias vezes à noite (X) Sim ( ) Não Sonolência durante o dia (X) Sim ( ) Não O que atrapalha seu sono? ACORDAR VARIAS VEZES PARA URINAR Eliminação Urinária ( ) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) (X) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) ( ) Poliúria (>10x/dia; + de 3L/24h) Disúria ( ) Sim (X) Não Hematúria ( ) Sim (X) Não Polaciúria ( ) Sim (X) Não Nictúria (X) Sim ( ) Não Eliminação Intestinal (X) Normal (2x/dia) ( ) Constipação (<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto: ________________ Atividade Sexual/Reprodutiva Tem vida sexual ativa? ( ) Sim (X) Não Possui parceiro fixo? ( ) Sim ( ) Não Dispareunia? ( ) Sim ( ) Não Utiliza método contraceptivo? ( ) Sim (X) Não Qual?___________ Alimentação Considera sua alimentação saudável (X) Sim ( ) Não Costuma “beliscar” entre as refeições (X) Sim ( ) Não Número de refeições diárias 06 Tem alguma preferência ou dieta específica? (X) Sim, qual? INTEGRAL ( ) Não Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (X) Não Especifique: ____________________________ Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim ( ) Não Especifique: ____________________________ ( ) Alimentação com produtos/temperos industrializados Sal: quantidade/dia 2 A 3GR quantidade/mês +/- 60GR Obs.: VIUVA A 3 ANOS, SEM RELAÇÃO SEXUAL Grupos alimentares/Alimentos/ Hidratação Frequência de Consumo – Preencher com números. Diário Semanal A cada 15 dias Mensal Esporádico Grupo 1: Carboidratos (pão, arroz, massas, batata, mandioca, etc) Integral (X) Sim ( ) Não 3 7 Grupo 2: Verduras e Legumes (cozidos, crus) 7 Grupo 3: Frutas 2 7 Grupo 4: Leite e derivados (leite, iogurte, queijo) Tipo de leite______________ 1 3 Grupo 5: Carnes e Ovos (carne vermelha, frango, peixe, ovos) 2 7 Grupo 6: Leguminosas e oleaginosas (feijão, grão-de-bico, etc.) 2 7 Grupo 7: Óleos e Gorduras (frituras em geral) 2 Grupo 8: Açúcares e Doces 3 Embutidos / Enlatados (ricos em sódio) 1 Produtos Industrializados (ricos em gordura) 1 Consumo de água por dia 1 copo = 200 mL Copos/dia 6 7x/sem Consumo de suco natural por dia Copos/dia 1 3x/sem Consumo de suco industrializado/em pó ( ) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light Copos/dia 0 0x/sem Consumo de refrigerante por dia (X) Normal ( ) Diet ( ) Zero ( ) Light Copos/dia__ _____ ____x/sem 1 Atividade Física ( ) Exercícios programados* Duração:0 Qtd. de vezes/semana: 0 Atividade(s): 0 *Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em academias ou clubes. ( ) Atividade de vida diária** Duração:0 Qtd. de vezes/semana: 0 Atividade(s): 0 **Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer limpezas pesadas em residências, trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que essas atividades totalizem 30 minutos/dia, podendo ser fracionadas em 2x/15 minutos ou 3x/10 minutos. Atividade no Trabalho Total de horas de trabalho/semanal: 0 ( ) em pé ( ) sentado ( ) outro: _____ Recreação e lazer ( ) Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, porque_______________ Aspectos Psicossociais MULHER Idade da menarca: 14 anos (X) Climatério ( ) Menopausa, idade:52A Nº de gestações: 04 Partos: (3) Normal(1) cesárea Aborto: ( ) Sim, quantos?_____ (X) Não Você amamentou? (X) Sim ( ) Não Obs.: ______________________________________________ Já realizou Papanicolau? (X) Sim ( ) Não Com que frequência? CIRURGIA HISTERECTOMIA TOTAL Tem histórico de Câncer de mama na família? ( ) Sim (X) Não Quem? _______________________ Você já realizou algum vez o exame de mamografia? (X) Sim ( ) Não Tem alguma queixa com relação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? NÃO HOMEM Já fez exame de PSA? ( ) Sim ( ) Não Quando?__________________ Tem histórico de Câncer de próstata ( ) Sim ( ) Não Quando?_____________________ Tem alguma queixa com relação às genitais ou ânus?___________________ Como você está se sentindo? ( ) calmo e tranquilo ( ) feliz ( ) ansioso ( ) triste ( ) outro ____________ 6. Exame Físico Dados Antropométricos Peso: 78 Kg Altura:1,63m IMC:29,4 ( ) risco para desnutrição (X) normal ( ) sobrepeso ( )besidade, grau ______ Circunferência abdominal: 104 cm ( ) risco cardiovascular ( ) alto risco cardiovascular ( ) normal Sinais Vitais PA 120x80 (mmHg) FC 82 (bpm) Pulso 82 (bpm) FR 18 (irpm) Temp. 36.1 (ºC) Dor 0 Glicemia capilar 201 (mg/dL) Classificação (x) Normotenso ( ) Hipertenso ( ) Hipotenso (x) Normocárdico ( ) Taquicárdico ( ) Bradicárdico (x) Normosfigmico ( ) Taquisfigmico ( ) Bradisfigmico (x) Eupneico ( ) Taquipneico ( ) Bradipneico (x) Afebril ( ) Hipotérmico ( ) Hipertérmico Escala numérica 0-10 ( ) Jejum (x) Casual Domínio Funcional Atividade (x) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não Deambula ( ) Deambula com auxílio de terceiros ( ) Postura reta ( ) Postura encurvada Obs.:_____________________________________________________________________ Domínio Fisiológico Integridade Tissular (x) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma ( ) Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) Rubor ( ) Lesões na pele, especificar: _______________________________ Turgor ( ) normal ( ) diminuído Mucosas (x) Corada (x) Hidratada ( ) Sem lesões (x) Higiene física adequada ( ) Higiene física inadequada Obs.:_____________________________________________________________________ Função neurológi c a (x) Consciente (x) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado (x) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas (x) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes (x) Calmo (x) Equilíbrio (x) Coordenação Obs.:_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Cabeça e Pescoço (x) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro cabeludo ( ) Crânio com cicatriz (x) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo inflamatório, especifique: ___________________________ ( X ) Uso de óculos ( ) Uso de lentes de contato ( ) Com diminuição da acuidade visual Especifique olho E/D: AMBOS E/D (X) Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal ( ) Dentes com cáries ( ) Saburra lingual ( ) Boca com lesões, especifique: _______________________ (X) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico (X) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada ( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores Obs.:_____________________________________________________________________________ Função Pulmonar Inspeção (X) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) lesões de pele ( ) dispneico Palpação (X) boa expansibilidade pulmonar ( ) FTV presente Percussão (X) som claro pulmonar Ausculta (X) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores OBS.:_____________________________________________________________________________ Função Cardíaca Inspeção (X) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular Ausculta (X) BRNF 2T ( ) sem sopro ( ) com sopro, foco___________ ( ) Arrítmico OBS.:_____________________________________________________________________________ Trato Gastrointestinal Inspeção ( ) Plano (X ) Globoso ( ) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental ( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento Ausculta (X) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local:____________ Percussão (X) timpânico ( ) maciço em___________________________________________________ Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal ( ) flácido (X) distentido/rígido ( ) dolorido ( ) Indolor Obs.:_____________________________________________________________________________ M M SS Inspeção (X) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes Palpação (X) Força muscular preservada (X) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpável ( ) Boa perfusão periférica Obs.:_________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ MM II Inspeção (X) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes Palpação ( ) Força muscular preservada (X) Tônus muscular preservado ( ) Pulsos periféricos palpáveis em MMII (X) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet __ ( ) Sinal de Bandeira __ ( ) Sinal de Homans__ Avaliação dos pés Sensibilidade: ( ) tátil normal ( ) térmica normal (X) dolorosa normal ( ) alteração na sensibilidade Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento ( ) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) ( ) deformidades (X) higiene adequada ( ) higiene inadequada Obs.:_________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PLANO DE AÇÃO - Levantamento de Problemas: DIABETES DESCOMPENSADA DE DIFICIL CONTROLE; VISÃO DIMINUIDA; GLAUCOMA; DORES EM MMII; DISLIPIDEMIA; HIPERTENSÃO; ANSIEDADE. _____________________________________________________________________________________ - Diagnóstico de Enfermagem = NANDA ESTILO DE VIDA SEDENTARIO; RISCO DE GLICEMIA INSTAVÉL; DOR AGUDA; RISCO DE QUEDA; COMPORTAMENTO DE SAUDE PROPENSO A RISCO. _____________________________________________________________________________________ - Metas prioritárias (Resultados esperados) = NOC CONTROLE DA GLICEMIA; MELHORA DO QUADRO ALGICO/ CONFORTO; PROPORCIONAR ATIVIDADE FISICA _____________________________________________________________________________________ - Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) = NIC VERIFICAR GLICEMIA ANTES DAS REFEIÇÕES; MASSAGEM DE CONFORTO; AUXILIAR NA DEAMBULAÇÃO; OBSERVAR DIETA COM RETRIÇÃO; APLICAR ESCALA DE DOR; ADAPTAR O AMBIENTE NAS CONDIÇÕES DO PACIENTE. _____________________________________________________________________________________ ANEXO 1 POSTAGEM 1 RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO AGENDA PROCEDIMENTOS REALIZADO (data) DADOS COMPLEMENTARES (local onde foi realizado) VISTO DOCENTE PROCESSO DE ENFERMAGEM Anotação de enfermagem Evolução de enfermagem Consulta de enfermagem Orientações em grupos Investigação clínica e epidemiológica TRIAGEM/ ACOLHIMENTO Sinais Vitais Peso e altura CURATIVO Curativo BandagensDIETOTERAPIA Alimentação oral Alimentação por sondas OXIGENIOTERAPIA Nebulização Instalação de Cateter de O2 Inalação CATETERIZAÇÕES Sondagem Vesical Demora Sondagem Vesical de Alívio SNG SNE MEDICAÇÃO Cálculo de drogas Soroterapia Administração VO Administração SC Administração IM Administração EV Punção venosa HIGIENE E CONFORTO Banho Higiene oral Higiene íntima Mudança de decúbito IMUNIZAÇÃO Rede de frio Carteira de vacinação Preparo e aplicação Orientações VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA OUTROS Glicemia capilar Transporte de pacientes Enteroclisma Retirada de pontos Tricotomia INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA PRÁTICA CLÍNICA 1. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS EM CAMPO DE PRÁTICA Conteúdo Avaliado Descrição Nota Conceitual Capacidade de apreender conceitos Qualidade dos conhecimentos prévios Atenção/motivação: consciência do processo de construção Interpretação lógica: capacidade de resumir ideias importantes. Capacidade de abstração Capacidade para comparar e diferenciar Procedimental Capacidade de ordenamento de uma ação Capacidade de execução da ação Aplicação de uma ação em contextos diferenciados Capacidade de resolução eficaz Atitudinal Amadurecimento Afetivo / Compromisso com o aprendizado Desenvolvimento do pensamento crítico Capacidade de tomar decisões Possibilidade de analisar situações considerando os pontos positivos e negativos Possuir envolvimento afetivo e ético Capacidade de revisar situações e avaliar-se Nota (0 - 0,5) _______ 2. LISTA DE CONFERÊNCIA DE PROCEDIMENTOS DA PRÁTICA CLÍNICA Nota (0 – 1,0): _________________ Comentários:_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3. ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO Nota (0 – 1,0): _________________ Comentários:________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4. AUTOAVALIAÇÃO DO(A) ALUNO(A) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ CONCEITO FINAL (somatória das Notas, total: 0-10): ____________. ____________________, ___________ de________________ de________. Assinatura do(a) Professor(a):____________________________________________ Assinatura do(a) ALUNO(A):_______________________________________________
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