2- PPM III - Insuficiencia cardíaca

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PPM III
	Sr. José, 43 anos, possui como antecedente cardiopatia e hipertensão arterial.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
	A insuficiência cardíaca é a deficiência em que o sistema cardiovascular tem de suprir as necessidades metabólicas dos tecidos corpóreos, ou seja, o coração não bombeia a quantidade de sangue necessária para suprir os órgãos afetados.
	A insuficiência cardíaca pode ser esquerda, que está relacionada a fatores clínicos pulmonares (tosse seca, dispneia, ortopnéia, hemoptise), ou pode ser direita, relacionada a um aumento da pré-carga – como edemas de membros inferiores, estase jugular e edema hepático.
Epidemiologia
	É uma doença muito prevalente, sendo ela a maior causa de internação por doença cardiovascular – não só no Brasil, como no mundo. Possui maior prevalência na população idosa, cuja faixa etária é maior do que 60 anos. Assim como a prevalência de internações e números de óbitos também são maiores nessa população.
	No Brasil, a principal etiologia da insuficiência cardíaca é a hipertensão arterial.
Etiologias da insuficiência cardíaca
	A disfunção ventricular possui etiologias variáveis:
	O Sr. José possui uma cardiopatia por hipertensão arterial (HAS)
Fisiologia
	A pressão arterial é a força que o sangue exerce sobre as paredes dos vasos sanguíneos, esse resultado e dado diretamente da resistência periférica total e do débito cardíaco. Já o débito cardíaco é a quantidade de sangue ejetada pelo coração durante 1 minuto e é calculado através da multiplicação do volume sistólico final (ou seja, o volume de ejação) pela frequência cardíaca.
	Relacionados ao débito cardíaco há a pré-carga e a pós-carga.
· Pré-carga: todo o volume sanguíneo que chega pelas veias que realiza a distensão do músculo cardíaco antes da contração. Obs: relacionando ao fator de Frank Starling, quanto maior o volume, maior será a contração do músculo.
· Contratilidade está relacionada ao sistema nervoso simpático e é a capacidade de encurtamento do músculo cardíaco diante de determinada carga. A redução da contratilidade pode estar relacionada a fatores como a obstrução coronária inerente a falta de fluxo sanguíneo para o músculo. Já o aumento da contratilidade é devido à estimulação do SNS.
· Pós-carga está relacionada à resistência contra a qual o ventrículo deve se contrair. Quanto maior a pór carga, maior será a necessidade de contração do ventrículo. Isso está bem relacionado ao fator de hipertensão do Sr. José.
· Contração: onda de pulso ejeta o volume de sangue para a aorta e o sistema arterial, causando o deslocamento rápido de uma onda de pressão pelo sistema arterial.
Fisiopatologia
	Redução da contração do coração, que o organismo entende como uma deficiência e para manter o débito cardíaco realiza algumas ações. 
· As principais são atividades adrenérgicas, liberando uma série de fatores adrenérgicos que vão atuar diretamente no músculo, aumentando a contratilidade e a frequência e, assim, gerando uma toxicidade direta nesse músculo. Com isso, há o aumento do consumo de oxigênio e, com o passar dos anos, esse músculo entrará em lesão – lesão da célula do miócito.
· Além disso, existe o sistema renina-angiotensina que promove uma vasoconstrição periférica	 e uma sobrecarga de volume, através da absorção maior de volume a nível renal, fazendo com que haja um aumento da tensão parietal e uma hipertrofia desse ventrículo. Consequentemente, com os anos, esse coração também terá uma disfunção ventricular mais importante.	
	Sendo assim, o organismo entende que, com o déficit miocárdio ele precisa melhorar o que está acontecendo, mas esses fatores de melhoria são prejudiciais a longo prazo.
Remodelamento do infarto
	O coração que sofre um infarto pode ter a lesão progredida com o passar dos dias, dependendo da intensidade e das artérias comprometidas. Assim, com o passar do tempo, o coração sofrerá uma dilatação, pois haverá a perda de miócitos e perda da capacidade de contração. Dessa forma, o remodelamento significa que o coração vai dilatar para aumentar o volume sistólico final, tentando aumentar a quantidade de sangue com o intuito de aumentar o débito cardíaco.
Anamnese – exame físico
Insuficiência cardíaca esquerda
	Está relacionada a falta de contração do ventrículo esquerdo e um congestionamento sanguíneo de átrio e de veias pulmonares, causando uma hipertensão venocapilar pulmonar. Então os sintomas estão mais relacionados ao pulmão. Serão verificados a B3, o aumento da frequência cardíaca – paciente taquicárdico; ritmo de galope –, edema pulmonar é inerente, busca por estertores crepitantes, e o grau de comprometimento irá definir o grau da dispneia – discreta, importante com ortopneia, paroxística noturna – levando até o edema agudo de pulmão, que é o caso mais grave na disfunção ventricular esquerda. Pode ocorrer edema periférico.
	Percebe-se no paciente diminuição da capacidade de exercício, disfunção renal (evolui para insuficiência renal) e fadiga, que são fatores de baixo débito cardíaco.
	O coração não consegue bombear a quantidade de sangue necessária para oxigenar todos os tecidos para fazer a homeostasia tecidual.
Insuficiência cardíaca direita
	Essa insuficiência acomete mais membros inferiores. Causa estase jugular, edema de membros inferiores e uma estase hepática – hepatomegalia –, são indicativos de que o ventrículo direito está comprometido.
	A dispneia não é proeminente, pois, em geral, não há congestão pulmonar, mas pode ocorrer. Mas as principais características são de dor abdominal, ascite, anorexia e sintomas gastrointestinais relacionados à congestão hepática (náusea e constipação).
Insuficiência sistólica x diastólica
	A insuficiência cardíaca é dividida em dois grupos: sistólica e diastólica.
· Sistólica: quando há uma deficiência da contratilidade miocárdica. É a mais comum e representa 70% dos casos.
· Diastólica: quando não há um relaxamento da musculatura do ventrículo, ou seja, a complacência ventricular está afetada e não consegue relaxar. Com isso, não consegue permitir que ocorra um período diastólico adequado, ou seja, não há um enchimento ventricular adequado / um volume sistólico final adequado para manter esse débito. Sendo classificado assim como insuficiência diastólica.
Semiologia
Inspeção
	Deve-se observar a região precordial; realizar a visualização do choque da ponta do ictus cordis; observar as pulsações epigástricas e supra-esternais; ver se há turgor jugular e edema de membros inferiores (bilateral). Pois são sinais importantes e indiretos de insuficiência cardíaca.
	O médico deve se posicionar a direita do paciente e inspecionar todo o precórdio, pescoço e membros inferiores. Deve observar se existe algum tipo de pulsação ou supra-esternal e observar se o ictus é visível.
	Obs: o turgor jugular é indicativo de que há uma pré-carga da veia cava superior, congestionando o sangue na veia, sendo esse um sinal indireto de insuficiência cardíaca direita.
Palpação
	O médico deve se posicionar a direita do paciente e, com a mão espalmada, deve percorrer todo o precordio, observando se existe algum tipo de frêmito ou atrito. Deve realizar também o exame do ictus, pois a palpação dele é muito importante.
	O ictus fica localizado no quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda (mais ou menos, abaixo do mamilo). Com o ictus pode-se aferir algumas características semiológicas importantes como a localização, a extensão do ictus, a amplitude (se está ou não alterada), a duração e a mobilidade desse ictus. Nos pacientes com insuficiência cardíaca hipertrófica ou dilatada, pode ocorrer o desvio lateral do ictus para a linha axilar anterior e para baixo, no 6° ou 7° espaço. Isso significa que ocorre um aumento do ventrículo esquerdo, que desvia a ponta do coração.
	Causas que geral alteração do ictus: 
· Estenose da válvula aórtica, hipertensão: podem causar hipertrofia do ventrículo e, no final do prognóstico dessa doença, o coração dilata. 
· Causam dilatação: insuficiências aórticas, miocardiopatias de outras origens (virais, idiopáticas,chagásicas).
Pulso alternante
	O pulso alternante é típico da insuficiência cardíaca. Ao palpar o ictus cordis ou o pulso radial, haverá um ciclo completo, normal, e, na sequência, um pulso diminuído – amplitude diminuída. Isso em virtude da incapacidade contrátil do ventrículo.
Ausculta
B3
	O fator importante é a B3 – “soco” de sangue que o átrio esquerdo joga dentro do ventrículo esquerdo. O paciente se apresenta taquicárdico – a fim de manter o débito – e em sua ausculta aparece uma terceira bulha.
	Quando abre a válvula átrio ventricular, os átrios jogam um “soco” de sangue dentro da parede ventricular, gerando a B3, sendo ela uma bulha clássica de insuficiência cardíaca.
	A terceira bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido.
	Essa bulha está inserida no início da diástole (tum-ta-TU), por isso ela também é chamada de ritmo de galope. Sendo clássico da insuficiência cardíaca, pois há um aumento da frequência para aumentar o débito cardíaco, gerando um soco de sangue do átrio para o ventrículo ocasionando na B3.
	“A pressão ventricular esquerda continua a cair, na diástole, e atinge níveis inferiores à pressão atrial esquerda. Em geral este é um evento silencioso. Em seguida, ocorre um período de enchimento ventricular rápido, que corresponde ao fluxo de sangue no início da diástole, do AE para o VE. Nas crianças e adultos jovens pode ocorrer uma 3ª bulha.” 
B4
	B4 é sempre uma bulha patológica e está relacionada, etiologicamente, à diminuição da complacência ventricular. Com a hipertrofia do ventrículo, com o tempo, ocorre a perda de complacência, ou seja, ele não irá relaxar, não deixando ocorrer uma diástole/período de enchimento diastólico, não contemplando o volume sistólico final. Essa bulha está mais relacionada à hipertrofia ventricular esquerda.
	“Coincide com a fase de enchimento ativo ventricular e depende, não da contração atrial, mas do impacto ventricular da corrente sanguínea, impulsionada pela sístole atrial. Expressão de complacência ventricular diminuída (hipertrofia ventricular esquerda, cardiopatia isquêmica)”.
	Diferentemente da B3, a B4 está localizada no final da diástole. No final da diástole ocorrerá um som parecido com o desdobramento da primeira bulha, então, ao invés de auscultar TUM-TA, a ausculta será TRUM-TA.
RITMO
· Ritmo binário: ritmo normal, de dois tempos (TUM-TA).
· Ritmo tríplice: possui um terceiro ruído, é o ritmo de galope com a B3 (TUM-TA-TUM).
· Arrítmico: sem ritmo ou ritmo irregular tanto na palpação quanto na ausculta, ex. fibrilação atrial – os átrios dilatam, há o estiramento de suas fibras e uma desorganização do ritmo.
FREQUÊNCIA CARDÍACA
	Pressão arterial = débito cardíaco x resistência vascular periférica.
	Taquicardia (frequência >100 btm).
	Sopros: são vibrações decorrentes de alteração do fluxo sanguíneo através de alguma estrutura anormal. Sendo necessário verificar os vasos arteriais e as valvas cardíacas. Ex. um paciente pode entrar em insuficiência da valva mitral por dilatação ventrículo, que causa uma dilatação do anel da válvula mitral, não existindo a coaptação adequada, sendo possível auscultar – nesse caso – um sopro sistólico.
Critérios clínicos de Framingham
	Sinais maiores
	· Dispneia Paroxística Noturna (DPN) ou ortopnéia São sinais avançados da insuficiência.
· Estase jugular.
· Estertores finos bibasais – característica de doença avançada.
· Cardiomegalia.
· Edema agudo de pulmão.
· B3.
· Refluxo hepatojugular.
· Perda de peso (>/= 4,5kg/5dias com tratamento).
	Sinais menores
	· Dispnéia aos esforços (mínimos ou médios).
· Tosse noturna.
· Edema de membros inferiores. 
· Hepatomegalia.
· Derrame pleural.
· Frequência cardíaca aumentada (>120bpm).
· Diminuição da classe funcional.
	Definição: 2 sinais maiores ou 1 sinal maior e 2 menores classificam um paciente com insuficiência cardíaca.
Classificação funcional NYHA (CF)
· CF I – Sem limitação aos esforços habituais.
· CF II – Limitação discreta aos esforços habituais.
· CF III – Confortável ao repouso. Limitação moderada aos esforços habituais.
· CF IV – Sintomático aos mínimos esforços ou mesmo em repouso.
Diante disso, classifica-se o grau de insuficiência cardíaca (IC) que o paciente possui.
Exames complementares
	O raio-X dá importante parâmetros associados ao exame clínico e físico. Nele, em paciente com IC, visualiza-se um aumento da área cardíaca e sinais de congestão pulmonar, inerentes a uma congestão venocapilar.
	Avaliação laboratorial, os achado são: 
· Anemia presente é um fator preponderante;
· Hiponatremia e alteração da função renal (do fluxo renal) são fatores avançados de IC e um fator prognóstico desfavorável a doença;
· Elevação de enzimas hepáticas pode ocorrer em decorrência de congestão e/ou hipoperfusão hepática;
· Outros exames, com o intuito de buscar a causa da insuficiência cardíaca, ex. chagas.
	Troponina é um exame marcador, que avalia a injúria miocárdica, identifica se há comprometimento das fibras. Quando há alteração da troponina, significa que tem um marcador histológico mito importante.
	BNP peptídeo natriurético do tipo B (BNP) é um polipeptídeo liberado pelos miócitos ventriculares em resposta à sobrecarga de volume, sobrecarga de pressão e aumento da tensão parietal. É um marcador que verifica a sobrecarga ventricular, verifica a tensão da parede do ventrículo. Assim, esse exame realiza o estadiamento do paciente, afirmando se ele tem ou não IC.
	Ecocardiograma é o exame ideal para realizar, pois quantifica a função do músculo em percentual (sendo que o normal é 60% e abaixo de 30% representa um músculo muito comprometido), além de fornecer parâmetros indiretos, como o aumento da cavidade, e alterações valvares – insuficiências e estenoses de válvulas.