9- PPM III - Exame físico abdominal

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PPM III
Anamnese
- Identificação: Napoleão, masculino, 58 anos, branco, casado, natural de Alvares Machado - SP, desempregado (pedreiro), católico.
- Queixa e duração: “dor na boca do estômago há 4 meses”.
- História da moléstia atual: paciente vem encaminhado ao PS devido dor abdominal súbita há 3 horas, de forte intensidade, associada a náuseas. Refere epigastralgia associada à sensação de fome há aproximadamente 4 meses. Fator de melhora: alimentação. Fator de piora: intervalo prandial e bebida alcoólica (principalmente no período noturno). Em uso de AINES por contra própria há 15 dias.
- Antecedentes pessoais: tabagista e etilista.
- Antecedentes familiares: não informa sobre.
- Interrogatório sobre diversos aparelhos:
Geral: Nega febre e calafrios.
Orofaringe: dor dentária. 
Aparelho cardiovascular: nega. 
Aparelho respiratório: nega. 
Aparelho locomotor: nega. 
Aparelho psíquico: refere estresse devido dificuldade financeira.
Exame físico: abdômen
- Inspeção: plano, cicatriz umbilical centrada, presença de cicatriz de McBurney em região inguinal direita.
- Ausculta: diminuição dos ruídos hidroaéreos.
- Percussão: espaço de Traube livre. Sinal de Jobert positivo. 
- Palpação abdominal: abdome em tábua, manobras de palpação do fígado e baço dificultada pela defesa muscular abdominal.
Obs: o pneumoperitônio junto ao sinal de Jobert indica uma perfuração, lesão intestinal ou gástrica, podendo ser uma ulcera péptica perfurada. O raio-x é realizado posteroanteriormente, entretanto, em pacientes acamados é realizado o raio-x anteroposterior (muda o foco de exame e a qualidade, geralmente, é inferior).
Laparoscopia x laparotomia
	Laparotomia é uma cirurgia aberta. Já a laparoscopia é uma cirurgia por vídeo. Essa última é considerada a padrão ouro, a melhor técnica, pois a recuperação é melhor, o pós-operatório tem um melhor desenvolvimento, o paciente tem menos citocinas inflamatórias envolvidas, a alta é precoce, ocorrem menos complicações, entretanto, essa cirurgia demanda de pessoas treinadas e que já a realizaram muitas laparotomias. A laparoscopia é uma cirurgia menos agressiva.
EXAME FÍSICO DO ABDÔMEN E DO SISTEMA DIGESTÓRIO
Inspeção
	O paciente deve estar deitado em um divã e o examinador deve estar à direita do paciente, há ressalvas para alguns casos, mas basicamente é dessa forma.
	O abdômen pode ser dividido em nove porções, as quais serão baseadas o exame físico:
	Os achados podem ser: plano; globoso; escavado batráquio (desce em região central); avental (desce em região central, como se fosse um avental).
 
Plano			Globoso
 
Escavado	 Batráquio
Avental
	É importante avaliar cicatrizes. Uma delas que deve observar a existência ou não é a cicatriz de McBurney (geralmente devida a uma apendicectomia), incisura oblíqua localizada na fossa ilíaca direita. Avaliar se possui uma cicatriz oblíqua na região do hipocôndrio direito superior, cicatriz de Kocher, que é sugestiva de colecistectomia (incisão para a retirada da vesícula biliar).
	Mulheres que tiveram partos cesarianos ou realizaram cirurgias ginecológicas apresentam a cicatriz de Pfannestiel, que possui a forma de uma parábola positiva na região pélvica.
	Anotar se são visíveis abaulamentos e ou circulações colaterais.
	Observar se há retrações, que são situações bem comuns de cirurgia.
	Podem-se ser encontradas equimoses, que são sinais de pancreatite, as quais se apresentam em sinal de Cullen ou Grey-Turner. Cullen é uma equimose periumbilical. Grey-Turner é uma equimose lateralizada, em faixa. Ambas são sugestivas de pancreatite aguda, que pode ser biliar ou alcoólica.
	É importante observar se há a presença de hérnias (epigástrica, umbilical, incisional, Spiguel – mais rara –, inguinal direta ou indireta 
Ausculta
	Deve ser feito antes da percussão e palpação. Buscar nas nove porções abdominais a localização de alguma patologia. O percurso pode ser feito em sentido horário ou em W, o importante é que se ausculte todo o abdômen em busca de peristalse (peristaltismo). Em pacientes pós-operados, é importante fazer a ausculta abdominal antes de liberar a dieta.
	Pode-se fazer a ausculta de artérias, como a a. aorta abdominal, aa. renais, a. ilíaca e a. femoral. Em pacientes mais magros é mais fácil de realizar essa ausculta, já em pacientes com um biotipo mais gordos é mais difícil. Na ausculta, pesquisar sopros ou algum outro achado.
Percussão
	O dedo que bate deve ser o da mão dominante e é denominado de dedo plexor, já o que recebe a batida é o plexímetro.
	A percussão deve ser realizada em todo o abdômen em busca de sinais alterados. Assim, se o achado for um hipertimpanismo em uma região que o som deveria ser submaciço como o fígado, pode ser o sinal de Jobert e apresentar um pneumoperitônio.
	Deve-se delimitar o fígado para saber a sua extensão, determinando de onde se inicia até onde termina.
	Hepatimetria: com o paciente em decúbito dorsal e examinador a direita. Primeiro, deve-se delimitar o limite superior do fígado por meio da percussão dos espaços intercostais ao longo da linha hemiclavicular direita. Ao identificar o som submaciço, este corresponderá a musculatura diafragmática sobre a cúpula hepática. Em seguida, para a delimitação do limite inferior do fígado, deve ser feita a percussão do abdômen ao longo da projeção da linha hemiclavicular direita, do quadrante inferior direito ao superior direito. Ao identificar o som maciço, este corresponderá à borda inferior do fígado. Por fim, realiza-se a medida, por meio de fita métrica, das distâncias identificadas, e isso resulta nas medidas aproximadas do fígado.
	Traube é a região localizada na transição do hipocôndrio esquerdo para flanco esquerdo. Comumente, o hipertimpanismo nessa região é fisiológico, isso caracteriza traube livre. Se o som for maciço ou submaciço, o traube está ocupado e espera-se que tenha uma esplenomegalia.
	O sinal de Jobert positivo é patológico e é caracterizado por, ao fazer uma percussão onde o som deveria ser maciço – como a região hepática –, o som obtido é timpânico. Isso significa que tem ar em uma região que não deveria ter.
	Percussão renal, manobra de Giordano. Pacientes com pielonefrite irão apresentar febre, prostração, mal-estar, infecções urinárias de repetição – muito comum em gestantes. A percurssão pode ser realizada com a mão aberta, na região hiponear (região dos flancos) de lombar. O paciente pode apresentar dor muito intensa em um dos lados. Sendo assim, punho percurssão positiva é igual sinal de Giordano (exame com a mão aberta). O exame realizado com a mão fechada é denominado de Murphy. Na prática é mais utilizado o Giordano.
Palpação
	Existe a palpação superficial e profunda. É realizada em sentido horário ou em W, com início no hipocôndrio direito. A palpação superficial é unimanual, ou seja, somente se utiliza uma mão. Já na palpação profunda, utilizam-se duas mãos, realizando escavas, na busca de vísceromegalias ou outras alterações palpáveis – técnica de Hausmann.
	Manobra de Lemos-Torres: a mão esquerda do examinador deve ficar na região lombar do paciente e com a mão direita irá palpar a borda hepática.
	Técnica de Mathieu: técnica bimanual, em escava, que percorre da fossa ilíaca até a borda hepática (nessa direção, de caudal para cranial).
	Palpação do fígado: com o paciente em decúbito dorsal e com o abdômen exposto, o examinador deve posicionar a mão esquerda no dorso, na porção lombar, tracionando o fígado do paciente para a região anterior. Com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdômen, iniciar a palpação da borda hepática durante a inspiração – com as polpas digitais a partir da fossa ilíaca direita até o gradil costal. Outra forma de realizar a palpação hepática é com o examinador posicionado a direita do tórax do paciente, colocando as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito e, com os dedos fletidos formando garras, tenta palpar o fígado durante a inspiração profunda.
	O normal do baço é ele ser pequeno. A esplenomegalia é o aumento dele e é classificada pela classificação de Boyd:I. Baço palpável sob o rebordo costal.
II. Baço palpável logo abaixo do rebordo costal; entre o rebordo costal e a cicatriz umbilical.
III. Baço palpável até o plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical.
IV. Baço palpável abaixo do plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical.
	O normal do baço é não ser palpável. Entretanto, as suas técnicas de palpação são: pode ser palpado bimanualmente ou em garra, estando em decúbito dorsal ou em posição de Schuster. 
	Manobra de Mathieu-Cardarelli: o examinador fica do lado esquerdo.
	Palpação Murphy: é para palpar a vesícula biliar. É realizada um compressão na região do rebordo costal, do posto cístico, onde está presente a vesícula biliar. Quando o paciente faz uma expiração ele apresenta uma dor muito importante quando alterada – coliciscite aguda, uma infecção aguda.
	Sinal de Murphy: posicionar os dedos da mão direita sobre o rebordo costal, no ponto onde a borda lateral do músculo reto fizer interseção com o gradil costal. Solicite ao paciente que respire fundo e observe a sua respiração e grau de hipersensibilidade. O aumento súbito da dor com a interrupção brusca do esforço respiratório constitui o sinal de Murphy positivo na colecistite aguda.
	Vesícula de Courvoisier Terrier, que é palpável ou bipalpável somente quando é patológica. Em câncer de cabeça de pâncreas, a vesícula fica palpável e o paciente apresenta-se ictérico e fica em um estado de emagrecimento; a mortalidade desse câncer é muito elevada.
	Na apendicite aguda, a principal técnica para a identificação é Blumberg. Deve-se localizar o ponto de McBurney (os dois terços inferiores da linha imaginária da espinha ilíaca até a cicatriz umbilical), realiza-se a palpação, e na descompressão brusca o paciente apresenta uma dor importante. Esse achado é denominado de Blumberg positivo, um achado compatível com a apendicite aguda.
	Outra manobra para detectar apendicite é a Rovsing, que quando realiza uma compressão do cólon transverso e descendente, e o paciente terá uma irritação do ar que será deslocado para o apêndice inflamado. Assim, se o paciente estiver com uma apendicite, sentirá dor na fossa ilíaca direita.
	Teste de Rovsing: com o paciente em decúbito dorsal, o examinador (localizado do lado direito) com a mão cerrada realiza uma pressão e rolamento no sentido ínfero superior, partindo da fossa ilíaca esquerda do paciente, seguindo o trajeto cólico. Observa-se se o paciente refere dor na fossa ilíaca direita, devido ao reflexo da dilatação de gases que sofre o processo inflamatório.
	Manobra de Lapinsky: quando o paciente está com apendicite, ao levantar a perna, apresenta uma dor muito importante, pois há apendicites retocecais (que ficam atrás do ceco) e pela manobra de Blumberg pode dar negativo.
	Sinal de Lenander: temperatura retal encontra-se maior que a temperatura axilar em 1 °C, pode sugerir apendicite.
	Sinal do obturador: realiza-se uma abdução do quadril do paciente e uma rotação do pé para ver se há alguma dor importante ou não.
	Sinal do obturador: com o paciente em decúbito dorsal, flexionar o membro inferior direito do paciente até o máximo tolerado e realizar a rotação interna do quadril. O paciente irá referir dor em região hipogástrica, que significa inflamação do assoalho pélvico em casos, por exemplo, de apendicite aguda.
	Sinal do psoas: com paciente em decúbito lateral direito ou esquerdo – depende do lado que deseja pesquisar – execute uma extensão forçada da coxa, provocando estiramento das fibras do psoas, que, se tiverem inflamadas, desencadearão dor na região do hipogástrio. 
	Ascite é um líquido livre no abdômen e, para pesquisa-la, deve-se realizar a manobra de piparote (peteleco) – coloca a mão esquerda de um lado e do outro, com a mão direta, realiza o peteleco. Se o paciente apresentar uma ascite volumosa, as ondas pela percussão dos flancos caminharão através do abdômen e o examinador sentirá no flanco contralateral essas ondas de energias batendo em suas mãos. O examinador pode pedir para o paciente colocar a mão em linha média do abdômen para dar maior sensibilidade ao exame. Pacientes com cirrose podem desenvolver ascite. O sinal de piparote é positivo nas moderadas e volumosas ascites, portanto pacientes com ascites de pequeno volume não são identificadas por esse sinal semiológico.
	Muitas vezes o paciente apresenta ascite de pequeno ou médio volume – semicírculo Skoda. O líquido fica em forma de parábola na região inferior e o piparote pode dar negativo.
	Pode-se ser usada a manobra de macicez móvel, na qual o paciente fica em decúbito, assim, onde tem líquido fica para baixo, e com som maciço, e onde não fica timpânico. Na manobra de macicez e com o paciente em decúbito dorsal, o examinador percute na linha média, onde identifica um som timpânico, mas a medida que ele caminha para os flancos, quando o paciente apresenta ascite, esse som passa a ser submaciço a maciço. Assim, a suspeita é de onde há a percussão timpânica, há o predomínio de alças intestinais, e onde há percussão maciça, há o predomínio de líquido. O examinador confirmará isso através da mudança de decúbito do paciente, colocando-o em decúbito lateral e com a mão sobre a cabeça. Nessa posição, o líquido que estava no flanco desce para o flanco contra lateral. Assim, espera-se que o local que antes a percussão era maciça, passe a ser timpânica. Sendo esse o sinal da macicez móvel.
	Pacientes com ascite podem ter hepatomegalia e cirrose.
	Paracentese é a punção do abdômen da ascite e não precisa ser realizada sempre, mas em algum momento precisa ser feito para realizar análises histológicas para descartar cânceres.
	Manobra de Landivar: para hérnias. É realizada uma palpação em a manobra de valsalva (para realizar pressão positiva), nesse caso o saco herniário vai contra o dedo do examinador – hérnia indireta. Se ela sobe nessa pressão positiva, é uma hérnia direta, que é mais comum em mulheres.