Exame físico do abdome

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Exame físico do abdome
Estrutura e fisiologia
· Geralmente dividida visualmente em 4 quadrantes. 2 Linhas perpendiculares imaginárias cruzam a cicatriz umbilical, originando: 
· 1 linha do esterno ao púbis, passando pela cicatriz umbilical e a outra perpendicular à primeira localizada na altura do umbigo.
· Também pode ser dividido em 9 regiões.
· Epigástrio, Mesogástrio, Hipogástrio, hipocôndrio direito, hipocôndrio esquerdo, flancos direito e esquerdo e fossas ilíacas direita e esquerda.
- Localização posterior do pâncreas, rins e duodeno: pouco provável que as anormalidades desses órgãos sejam palpáveis em pacientes adultos 
Em crianças, nas quais os músculos abdominais são menos desenvolvidos ⇒ as massas renais são frequentemente palpáveis, sobretudo no lado direito.
Exame físico:
· Equipamento necessário: estetoscópio, luvas, um agente lubrificante, lenços de papel e fitas para a pesquisa de sangue oculto e meios de hemocultura.
· Paciente deitado no leito, com o abdome completamente exposto do esterno inferior até os joelhos. Braços devem estar ao longo do corpo e pernas estendidas.
· Ao colocar os braços atrás da cabeça se torna mais difícil a examinação, pois os músculos abdominais estão mais tensionados.
· Colocar um travesseiro abaixo dos joelhos ou somente dobrá-los ajuda a relaxar os músculos abdominais.
· Examinador em pé do lado direito do paciente.
· Lençol posicionado na genitália.
- Se o paciente se queixou de dor abdominal → reserve a área dolorida para ser examinada por último;
 - Ao tocar a área mais dolorosa → contração dos músculos abdominais.
ETAPAS:
1. Inspeção;
2. Ausculta;
3. Percussão;
4. Palpação
5. Toque retal;
6. Técnicas especiais;
Inspeção
· Aspectos gerais;
· Como o paciente se comporta no leito? → isso pode estar relacionado a uma patologia.
· Cólica renal ou biliar → se contorcem no leito (procura de uma posição confortável);
· Peritonite (apresenta dor intensa ao se movimentar) → permanecem estáticos;
· Avaliação da frequência respiratória;
· FR aumentada → pacientes com peritonite generalizada, hemorragia intra-abdominal ou obstrução intestinal;
· Inspeção da pele;
· Inspecionar a pele e a esclera → avaliação sobre a icterícia;
· Luz natural;
· ICTERÍCIA: Se torna aparente quando os níveis séricos de bilirrubina ultrapassam 2,5 mg/dL em adultos e 6 mg/dL em neonatos;
· Inspecionar se há telangiectasias;
· As telangiectasias apresentam um elevado grau de sensibilidade em pacientes com cirrose alcoólica, mas não são específicas, pois também ocorrem na gravidez e nas doenças cardiovasculares do colágeno.
 
Telangiectasias: Telangiectasias idiopáticas são veias intracutâneas delicadas e dilatadas, as quais não têm significado clínico, mas podem ser extensas e ter aspecto desagradável.
· Observar a presença de pioderma gangrenoso → ulceração necrótica mal delimitada com pus. Essa ulceração dolorosa, comumente localizada nos membros inferiores, estão associadas à doença inflamatória intestinal, especialmente colite ulcerativa. 
· Também encontrado em pacientes com artrite reumatoide, metaplasia mieloide e leucemia mieloide crônica.
· Inspeção das mãos;
· Há hipotrofia muscular nos pequenos músculos das mãos → associar a desnutrição;
· As unhas devem ser examinadas quanto a alterações no leito ungueal, especialmente quanto o aumento da lúnula. 
· Os dedos dos pacientes com cirrose evidenciando unhas meio a meio (ou metade-metade).
· Inspeção das fácies;
· Olhos são fundos? Há evidências de desgaste na região temporal?
· Sinais de desnutrição;
· Pele ao redor da boca e da mucosa oral → evidências de alterações gastrointestinais.
· Depósito de melanina ao redor da cavidade oral (especialmente da mucosa oral) → Síndrome de Peutz-Jeghers;
· Presença de telangiectasias nos lábios e na língua → sugere síndrome de Osler-Weber-Rendu;
· Hipercortisolismo, ou síndrome de Cushing, apresenta uma grande variedade de manifestações;
· Obesidade, pletora facial, hirsutismo e hipertensão; faces de lua cheia (arredondada, túrgida e avermelhada); depósitos de gordura nas regiões supraclavicular e retrocervical (giba de búfalo). 
· Inspeção do contorno do abdome e de hérnias;
· O contorno do abdome deve ser avaliado;
· Abdome escafoide ou côncavo: pode estar associado à caquexia;
· Abdome protuberante: pode resultar de distensão gasosa intestinal, ascite, esplenomegalia maciça ou obesidade.
· paciente com ascite: ao se levantar ⇒ líquido se acumula no abdome inferior; quando está deitado, se acumula nos flancos; se o paciente está em decúbito lateral ⇒ o líquido migra para a região inferior do respectivo lado;
· O examinador deve focar sua atenção no abdome para descrever adequadamente a presença de qualquer assimetria, distensão, massa ou ondas peristálticas visíveis. Ele então deve observar o abdome de cima, procurando os mesmos sinais.
· A inspeção do abdome a procura de estrias e cicatrizes;
· Estrias prateadas → sugestivo de perda de peso;
· Estrias violáceas → sinal clássico do excesso de atividade adrenocortical;
· característica bastante evidente na síndrome de cushing.
· Cicatriz umbilical é invertida? 
· Umbigo invertido indica pressão intra-abdominal aumentada, com frequência relacionada a ascite ou de grandes massas (p. ex. uma hérnia umbilical pode fazer com que o umbigo fique invertido).
· Existe equimose no abdome ou nos flancos?
· Equimoses maciças podem ocorrer nessas áreas como o resultado de pancreatite hemorrágica ou estrangulamento da alça intestinal ⇒ Sinal de Grey Turner.
· SINAL DE CULLEN: Consiste em equimose periumbilical resultante de hemoperitônio de qualquer origem.
· Reconhecimento de cicatrizes cirúrgicas clássicas pode ser útil.
· Com o paciente deitado no leito, deve solicitar que ele tussa enquanto o examinador inspeciona a região inguinal, umbilical e femoral;
· Aumento da pressão intra-abdominal → pode-se produzir um abaulamento súbito nessas áreas, o qual, provavelmente está relacionado com uma hérnia.
· Inspeção de veias superficiais:
· O padrão venoso do abdome geralmente é pouco perceptível.
· Caso seja visível em um indivíduo normal, a drenagem dos ⅔ distais do abdome é feita em direção inferior.
· Na presença de obstrução da veia cava inferior, as veias superficiais podem apresentar-se dilatadas e a drenagem venosa ter direção cefálica (em direção a cabeça).
· Nos pacientes com hipertensão portal, as veias dilatadas parecem irradiar do umbigo → devido ao retorno do fluxo das veias colaterais pelo ligamento falciforme → cabeça de medusa;
· Caso as veias superficiais estejam dilatadas, avalie a drenagem por meio da seguinte manobra: 	
· Posicione as pontas dos dedos indicadores em uma veia que esteja orientada no sentido cefálico para caudal, e que não seja transversa exercendo compressão local. Através da compressão contínua, deslize os dedos indicadores, afastando-os por cerca de 7,5 a 10 cm. Remova o dedo e observe o enchimento da veia na direção do fluxo sanguíneo. Repita esse procedimento, mas dessa vez retire o outro dedo e observe a direção do fluxo;
Ausculta
· Fornece informações importantes a respeito da motilidade do ar e de líquidos do TGI.
· Sempre realizar a ausculta do abdome antes da percussão e palpação, ao contrário da ordem usual no exame físico geral.
· A percussão e/ou palpação pode modificar a motilidade intestinal.
· A ausculta deve ser realizada antes para permitir uma avaliação mais acurada dos movimentos peristálticos;
· Avaliação de Ruídos Intestinais:
· Paciente em posição supina;
· Diafragma do estetoscópio sobre a região mesogástrica para o examinador identificar os ruídos intestinais.
· Os ruídos intestinais ocorrem normalmente a cada 5 a 10 segundos e apresentam um som de alta frequência.
· Se após 2 minutos nenhuma peristalse for auscultada ⇒ “ausência de ruídos intestinais” → sugerindo íleo paralítico, decorrente de uma irritação peritoneal difusa, a peritonite. 
· Pode haver grande intensidade de sons retumbantes de baixa intensidade, denominados borborigmos, os quais estão associados a hiperperistaltismo.Eles são comuns nas fases iniciais de obstrução intestinal.
· Descartar obstrução intestinal;
· Ruído de líquido esparramado → pode ser detectado em abdome distendido como resultado da presença de gás e líquido em uma víscera obstruída.
· O examinador posiciona o estetoscópio sobre o abdome do paciente enquanto movimenta o abdome do paciente de um lado para outro;
· Presença de um ruído “lamacento” geralmente indica distensão do estômago ou cólon.
· Descartar Ruídos Anormais;
· Sopros abdominais → resultado da estenose da artéria renal ou aorta abdominal;
· Cada quadrante deve ser avaliado a sua presença;
· Descartar atrito peritoneal
· Atrito peritoneal por fricção é um som áspero e rude → indica inflamação peritoneal, uma vez que as duas camadas do peritônio (parietal e visceral) roçam uma contra a outra.
· Durante o movimento respiratório: atrito da fricção peritoneal pode ser ouvido no quadrante superior esquerdo ou direito, quando há inflamação hepática ou esplênica.
Percussão
· Usada para demonstrar a presença de distensão gasosa e líquidos ou massas sólidas;
· No exame físico normal, geralmente apenas o tamanho e localização do baço e do fígado podem ser determinados.
· Alguns examinadores preferem palpar antes da percussão, especialmente se o paciente refere dor abdominal, ambas as abordagens estão corretas.
Percussão do abdome:
· Paciente deitado de costas.
· Todos os quatro quadrantes do abdome serão avaliados pela percussão;
· Timpanismo: som mais comumente percebido durante a percussão do abdome.
· Devido a presença de gás no estômago, intestino delgado e cólon.
· Região suprapúbica ⇒ pode apresentar sonoridade maciça caso a bexiga esteja distendida ou nas mulheres, caso o útero esteja aumentado de tamanho. 
Percussão do fígado:
· Borda superior do fígado é percutida na linha hemiclavicular direita, iniciando no meio do tórax. À medida que o tórax é percutido para baixo, a sonoridade ressonante dele se transforma em maciça pela presença do fígado. À medida que a percussão progride, essa maciez é substituída por um som timpânico quando a percussão é realizada sobre o cólon.
· Entre a borda superior e inferior do fígado: 10 cm de distância.
· Vários problemas na hepatimetria:
· Ascite → o examinador só consegue especular o tamanho real do fígado;
· DPOC → dificulta a percussão da borda superior do fígado; ⇒ superestimação da hepatimetria (avaliação falso-positiva);
· Obesidade → problemas na palpação e percussão;
· Distensão do cólon → pode ocultar a maciez inferior do fígado ⇒ tamanho subestimado do fígado (avaliação falso-negativo).
Percussão do baço:
· Embora o tamanho do baço seja de difícil determinação, geralmente. O exame nesse órgão deve iniciar com a percussão avaliando seu tamanho.
· Em indivíduos normais: o baço fica escondido pela caixa torácica na parede póstero lateral da cavidade abdominal, chamada espaço de Traube.
ESPAÇO DE TRAUBE: Delimitado pela 6ª costela superiormente, pela linha axilar anterior esquerda lateralmente e pela margem costal inferiormente.
· À medida que o baço aumenta de tamanho, ele parece próximo à parede abdominal e a ponta se desloca para baixo em direção à linha média. 
· Em virtude do aumento precoce na direção ântero posterior, o aumento considerável pode ocorrer sem que o baço se torne palpável abaixo da margem costal. 
· Acredita-se que a maciez no espaço de Traube - perda do timpanismo do estômago ou do cólon cheios de ar em virtude do aumento do baço - seja um sinal útil para determinação de esplenomegalia.
· Mantenha o paciente na posição supina. Com o paciente respirando normalmente, percuta o espaço intercostal mais inferior, na linha axilar anterior esquerda. A percussão normal produz um som ressonante ou timpânico. Um teste positivo para esplenomegalia é diagnóstico quanto à percussão evidencia um som maciço. 
· Descartar ascite;
Palpação
· 5 etapas:
· Palpação superficial, palpação profunda, palpação do fígado, palpação do baço e palpação dos rins.
· Paciente em posição supina durante a palpação.
· Sempre iniciar a palpação no local mais distante possível do local da dor.
Palpação superficial:
· Usada para avaliar dor e áreas de espasmo muscular ou rigidez.
· Todo abdome deve ser sistematicamente palpado utilizando a palma da mão direita ou as partes proximais dos dedos, mas não as pontas dos dedos.
· Os dedos devem ser mantidos juntos e devem ser evitados movimentos bruscos.
· As mãos devem explorar área por área em vez de deslizarem sobre a parede abdominal.
· Pacientes desconfiados ou sensível a cócegas: pode ser útil que sua mão seja interposta entre as mãos do examinador.
· Durante a expiração, o músculo reto abdominal geralmente permanece relaxado e macio. Caso haja alguma alteração, diz rigidez.
· RIGIDEZ: Consequente aos espasmos involuntários dos músculos abdominais e é indicativa de irritação peritoneal;
· Pode ser difusa, como ocorre na peritonite difusa, ou localizada, como ocorre sobre um apêndice ou vesícula biliar inflamados.
· Nos pacientes com peritonite generalizada, o abdome descrito ´´e “em tábua”.
· Nos pacientes que se queixam de dor abdominal, a palpação deve ser realizada suavemente. 
· Pontadas leves no abdome com um alfinete podem revelar uma área de sensibilidade aumentada em consequência da inflamação do peritônio visceral ou parietal ⇒ hiperestesia.
· O paciente deve ser orientado sobre onde ele sente o alfinete de maneira mais pontiaguda, de um lado do abdome ou sobre a área correspondente do outro lado.
Palpação profunda:
· Usada para avaliar o tamanho de órgãos e verificar se há massas abdominais anormais.
· Na palpação profunda, a parte plana da mão direita do examinador é posicionada sobre o abdome do paciente e a mão esquerda sobre a mão direita. As pontas dos dedos da mão esquerda exercem pressão, enquanto a mão direita deve identificar os estímulos táteis. A pressão aplicada sobre o abdome deve ser suave, mas firme.
 
· Durante a palpação profunda, o paciente deve ser instruído a respirar calmamente pela boca e manter os braços ao longo do corpo.
· Solicitar que o paciente mantenha a boca aberta durante a respiração parede auxiliar no relaxamento muscular generalizado.
· As mãos devem estar aquecidas na palpação, pois as mãos frias podem provocar espasmos musculares voluntários, chamados defesa.
· Manter um diálogo com o paciente auxilia no relaxamento da musculatura abdominal.
· Pacientes que possuem músculos reto abdominais bem desenvolvidos devem ser instruídos a flexionar os joelhos para relaxar a parede abdominal.
· Qualquer área dolorosa deve ser identificada.
· Descartar descompressão dolorosa;
· Em pacientes com queixa abdominal deve-se determinar se há descompressão dolorosa, que é sinal de irritação peritoneal e pode ser estimulado pela palpação profunda e lenta de uma área do abdome distante da área suspeita do processo inflamatório local. A mão do examinador é, então, rapidamente retirada. A sensação de dor ao lado da inflamação que ocorre com a liberação da pressão é chamada de descompressão dolorosa. 
· Caso haja peritonite generalizada, a dor será sentida na região da palpação. 
· O paciente deve ser questionado: “Quando dói mais, agora (enquanto pressiona) ou agora (durante a retirada)?”. Essa manobra é útil; porém, como dor generalizada será estimulada nos pacientes com peritonite, deverá ser próximo ao final do exame abdominal.
Palpação do fígado:
· Realizada por meio da colocação da mão esquerda do examinador posteriormente, entre a décima segunda costela do paciente e crista ilíaca, lateral aos músculos paraespinhais. A mão direita é posicionada no quadrante superior direito paralelo e lateral ao músculo reto abdominal e abaixo da área de macicez hepática. 
· O paciente é instruído a inspirar profundamente à medida que o examinador pressiona a mão direita para dentro e para cima e empurra para cima com a mão esquerda.
· A borda hepática pode ser sentida contra a ponta dos dedos da mão direita à medida que o paciente respira.
· A palpação deve ser iniciada na posição maisinferior, como na região pélvica, progredindo no sentido cranial. 
· Se o examinador não começar da porção mais inferior, há a possibilidade de que a borda hepática passe despercebida em uma hepatomegalia maciça. 
· A borda hepática normal apresenta saliência firme e regular, com superfície macia. Caso a borda hepática não seja percebida, repita a manobra após ajustar a mão direita próximo a margem costal.
· Aumento do tamanho do fígado: congestão vascular, hepatite, neoplasia ou cirrose.
· 2ª técnica: método de “garra”.
· O examinador fica próximo da cabeça do paciente e posiciona ambas as mãos juntas abaixo da margem costal direita e da área de maciez. O examinador exerce pressão manual para dentro e para cima, simulando um ganho ao redor da margem do fígado, enquanto o paciente inspira profundamente. 
· Ocasionalmente, o fígado parece estar aumentado, mas sua verdadeira borda é de difícil determinação. A manobra de limitação “com arranhadura” pode ser útil na correta avaliação da borda hepática.
· manobra de limitação “com arranhadura”: o examinador segura o diafragma do estetoscópio com a mão esquerda e o coloca abaixo do rebordo costal direito, sobre o fígado. Enquanto o examinador ausculta através do estetoscópio, o dedo indicador direito “arranha” a parede abdominal em pontos em um semicírculo, equidistantes do estetoscópio. À medida que o dedo arranha sobre a borda do fígado, haverá aumento na intensidade do som.
· Descartar dor hepática:
· a dor hepática é estimulada pela colocação da Palma da Mão Esquerda sobre o quadrante superior direito do paciente e bate-se suavemente com a face ulnar do Punho da mão direita. 
· os processos inflamatórios que envolvem um fígado ou a vesícula biliar produzem dor a palpação com o punho.
· ocasionalmente, durante a palpação do fígado, adorei induzida no quadrante superior esquerdo durante a inspiração e o paciente interrompe movimento inspiratório ⇒ Sinal de Murphy → sugestivo de colecistite aguda.
Palpação do Baço
· É mais difícil que a palpação do fígado.
· o paciente permanecer deitado de costas, com examinador localizado ao seu lado direito.
· o examinador coloca a mão esquerda sobre o tórax do paciente e eleva sua caixa torácica esquerda. a mão direita é posicionada logo abaixo da margem costal esquerda e pressionada para dentro e para cima em direção a linha axilar anterior. a mão esquerda desce força para cima para deslocar o baço anteriormente. 
· O paciente é instruído a expirar profundamente à medida que o examinador pressiona para dentro com a mão direita. O examinador deve estar atento para perceber a ponta do baço quando ele desce durante a inspiração.
· a ponta do baço aumentado irá suspender as pontas dos dedos da mão direita;
· o exame do baço é repetido com paciente deitado sobre o lado direito. 
· essa manobra permite o auxílio da gravidade para trazer o baço para uma posição mais anterior e inferior, criando uma posição favorável à palpação. o examinador posiciona a mão esquerda na margem costal Esquerda do paciente enquanto a mão direita palpa o quadrante superior esquerda.
 
· como o baço aumenta diagonalmente no abdômen a partir do quadrante superior esquerdo em direção ao umbigo, a mão direita do examinador sempre deve palpar próximo do umbigo e gradualmente mover-se em direção ao quadrante superior esquerdo → fundamental importância, pois quando o baço está aumentado pode ser que o examinador passe despercebido pela ponta do baço.
· o baço não é palpável em condições normais, mas ambas as técnicas devem ser usadas na tentativa de palpa-lo.
· AUMENTO DO BAÇO: hiperplasia, congestão, infecção ou infiltração por tumor ou elementos mielóides.
Palpação do rim:
· Geralmente não são palpáveis em pacientes adultos → isso se deve ao fato de que os rins são estruturas retroperitoneais extremamente difíceis de avaliar por causa do tecido adiposo e muscular no adulto.
· a técnica, portanto, deve ser conhecida, especialmente na avaliação de um recém-nascido.
· a palpação do rim direito é realizada pela palpação profunda abaixo da margem costal direita.
· o examinador permanece do lado direito do paciente e posiciona a mão esquerda por trás do flanco direito do paciente, entre a margem costal e a crista ilíaca. a mão direita é posicionada logo abaixo da margem costal, com as pontas dos dedos apontando para esquerda do examinador.
· a palpação muito profunda pode evidenciar o Polo inferior do rim direito, quando ele desce na inspiração. o Polo inferior pode ser percebido como uma massa arredondada e Macia.
· o mesmo procedimento é usado para o rim esquerdo, exceto que o exame na dor se encontra à esquerda do paciente. como o rim esquerdo tem uma posição mais superior que o direito, o Polo inferior do rim esquerdo normal raramente é palpável. 
· ocasionalmente, o baço pode ser confundido com o rim esquerdo aumentado. A chanfradura medial do baço é útil na sua diferenciação com um rim.
· Descartar dor renal:
· O paciente deve permanecer sentado;
· o examinador deve fazer uma punho-percussão suave na região sob o ângulo costovertebral em cada lado;
· pacientes com pielonefrite geralmente apresentam dor excruciante mesmo com a punho percussão leve nessas áreas. caso haja suspeita de pielonefrite, apenas com pressão digital deve ser realizada. 
Amandha Victória Medicina - P2 - UNIT/SE