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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 1/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 1. APRESENTAÇÃO A assistência nutricional voltada às gestantes hospitalizadas tem um papel essencial para garantir o suporte adequado de nutrientes para a mãe e o bebê, além de contribuir para um melhor monitoramento do estado nutricional da paciente, levando em consideração as suas características individuais. Dessa forma, é possível detectar precocemente o risco nutricional da gestante e estabelecer um suporte nutricional individualizado. Sendo assim, este manual tem o propósito de padronizar os cuidados em nutrição, melhorando a assistência nutricional à paciente gestante, admitida na unidade materno-infantil do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB/EBSERH). 2. OBJETIVOS Padronizar os cuidados nutricionais prestados às pacientes gestantes, admitidas na unidade materno-infantil do HULW, a fim de garantir assistência nutricional segura e eficaz. 3. DESCRIÇÃO 3.1 Níveis de assistência nutricional A classificação dos níveis de assistência nutricional (NAN) das pacientes gestantes hospitalizadas no HULW seguem os mesmos critérios descritos no Manual de Assistência Nutricional no adulto e no idoso, no tópico 3 (Níveis de Assistência Nutricional). Portanto, as gestantes serão classificadas em um dos três níveis: primário, secundário ou terciário, determinando o tipo de atendimento nutricional e a periodicidade da visita no leito à paciente pelo profissional nutricionista (ASBRAN, 2014). 3.2 Triagem nutricional A triagem de risco nutricional tem o objetivo de rastrear precocemente os indivíduos suscetíveis a deteriorização do seu estado nutricional, para que assim, seja estabelecida uma conduta dietoterápica, a depender da avaliação nutricional e do quadro clínico de cada indivíduo. Portanto, a realização da triagem deve ser o primeiro passo da sistematização do cuidado em nutrição (ASBRAN, 2014). UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 2/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 O instrumento de triagem deve ser prático e aplicado de maneira rápida por qualquer profissional da equipe multidisciplinar de saúde treinado que realiza a admissão hospitalar do paciente (ASBRAN, 2014). No HULW, o nutricionista é o responsável pelo preenchimento deste instrumento. Os dados contidos no formulário da triagem de risco nutricional serão preferencialmente transcritos do prontuário do paciente e/ou aferidos no momento da sua aplicação, podendo ser relatados pelo próprio indivíduo avaliado. O método de triagem de risco nutricional adotado para as pacientes admitidas na unidade materno-infantil do HULW é o Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), adaptado para gestantes (Figura 1), e o mesmo deverá ser realizado em até 72 horas da sua admissão na referida clínica. O MUST utiliza três parâmetros que avalia a evolução do paciente, sendo esses: o índice de massa corporal, a perda de peso e o efeito da doença aguda sobre a ingestão dietética do indivíduo. Cada item avaliado gera uma pontuação e a soma total desses pontos classifica o risco nutricional do paciente em baixo, médio ou alto (SCOTT, 2008). O risco baixo aponta que o profissional deve seguir com os cuidados de saúde de rotina da clínica, repetindo o procedimento de triagem do indivíduo, após 7 dias. O risco médio é sinal de alerta para o nutricionista que deverá observar a ingestão da dieta pela gestante durante 3 dias, se for adequada, repetir a triagem em 7 dias, mas se for inadequada, monitorar e rever o plano de cuidados, regularmente, para ajustar a dieta. E na classificação de risco alto, deve-se iniciar, imediatamente, a avaliação nutricional da paciente para o planejamento do suporte terapêutico em nutrição de forma individualizada, além de ser necessário o monitoramento e a revisão do plano de cuidados semanalmente (SCOTT, 2008). A triagem de risco nutricional não se aplica para gestantes adolescentes. Nesse caso, deve-se iniciar a avaliação nutricional. No caso de gestantes com diagnóstico nutricional de obesidade pré-gestacional ou atual ou gestação múltipla, sem risco alto na triagem, deve-se verificar o ganho de peso da gestação. Quando este for inadequado, iniciar a avaliação nutricional. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 3/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Figura 1. Formulário de Triagem Nutricional da Gestante do HULW/UFPB/EBSERH, 2020. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 4/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 3.3 Avaliação nutricional A avaliação nutricional utiliza métodos e técnicas de diagnóstico a fim de identificar os problemas nutricionais do indivíduo, bem como a intensidade desses. Dessa forma, é possível estabelecer condutas personalizadas para manter ou recuperar o estado nutricional do paciente. O acompanhamento da evolução do indivíduo, durante a sua internação hospitalar, também é muito importante para ajustar as intervenções nutricionais (SAMPAIO, 2012). Os métodos de diagnóstico nutricional podem ser classificados como diretos ou indiretos. Os primeiros, incluem as medidas antropométricas: peso, altura, dobras cutâneas, circunferências (braço e panturrilha); os exames bioquímicos: hemoglobina, glicemia e outros.; e a semiologia nutricional: sinais e sintomas dos problemas nutricionais. Já os métodos indiretos verificam os fatores determinantes do estado nutricional do indivíduo, como as características demográficas (gênero, idade, etc.), os socioeconômicos (renda, escolaridade, etc.), culturais (tabus alimentares, crenças, etc.), de estilo de vida ( atividade física, vícios, dentre outros.), além dos inquéritos de consumo alimentar (frequência alimentar, recordatórios de 24h) (SAMPAIO, 2012). A avaliação nutricional da gestante internada no HULW abrange a história clínica, anamnese alimentar, semiologia nutricional, antropometria, exames hematológicos e bioquímicos, registrados em formulário específico (Figura 2). Sendo assim, o diagnóstico nutricional dependerá da avaliação desses parâmetros, em conjunto, interpretados pelo nutricionista (VITOLO, 2015). O estado nutricional da gestante influencia na evolução da sua gravidez, na saúde materna e fetal. O período gestacional é considerado de grande vulnerabilidade nutricional, já que ocorre um aumento na demanda de energia e de nutrientes necessários para um adequado crescimento e desenvolvimento fetal, e também para evitar intercorrências gestacionais (CUNHA et al., 2016). As gestantes obesas ou com gestação múltipla que tiverem o ganho de peso inadequado durante a gravidez, e as gestantes adolescentes, além daquelas que forem classificadas com risco nutricional alto, deverão ser avaliadas para o adequado diagnóstico nutricional. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 5/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Figura 2. Formulário de Avaliação Nutricional da Gestante do HULW/UFPB/EBSERH,2020. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 6/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Figura 2. Formulário de Avaliação Nutricional da Gestante do HULW/UFPB/EBSERH, 2020 (Continuação). UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 7/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 3.3.1 História clínica e dietética A história clínica do paciente compreende uma relação de dados, pregressos e atuais, com a finalidade de avaliar o estado geral de saúde do indivíduo, identificando os seus problemas e as suas queixas principais que afetam a sua higidez. Dessa forma, é possível estabelecer quais as reais necessidades de saúde do paciente, para assim, individualizar um plano de cuidados que atenda essas demandas e seja eficaz e efetivo (SOUTO; PEREIRA, 2011). Sendo assim, na avaliação nutricional do indivíduo, a história clínica é o passo inicial do processo, podendo identificar as três dimensões do diagnóstico: o paciente, a doença e as circunstâncias associadas (SAMPAIO, 2012). As informações a respeito do paciente, na história clínica, podem ser questionadas diretamente a ele ou ser resgatadas do prontuário médico, neste caso, evita repetição de questionamentos já realizados por outros profissionais. 3.3.2 Anamnese alimentar Na avaliação nutricional, a anamnese alimentar é fundamental, pois possibilita verificar a relação entre a dieta e a doença, investigando assim, a contribuição dos nutrientes no aparecimento de morbidades (SAMPAIO, 2012). Além disso, a anamnese alimentar, possibilita identificar os indivíduos em risco nutricional, tanto pela deficiência quanto pelo excesso de nutrientes, constatando problemas alimentares quando existentes. O consumo alimentar do indivíduo é avaliado de maneira qualitativa e/ou quantitativa. Portanto, a conduta nutricional deverá ser guiada por essa anamnese para que, assim, haja maior adesão à dieta e consequentemente maior benefício desta na saúde do indivíduo. As ações de educação alimentar também devem ser levadas em consideração para as mudanças necessárias de hábitos alimentares (SAMPAIO, 2012). Os dados da avaliação da anamnese alimentar irão se correlacionar com os demais parâmetros da avaliação nutricional, para finalmente chegar a um diagnóstico nutricional mais preciso. 3.3.3 Semiologia nutricional A semiologia nutricional faz parte da avaliação nutricional, tem baixo custo e é de fácil aplicação. Esta ferramenta busca investigar possíveis sinais de deficiências nutricionais nos sistemas do corpo humano que podem afetar o estado nutricional do indivíduo (DIAS et al., 2011). As manifestações das carências de nutrientes ocorrem precocemente nos tecidos de regeneração UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 8/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 rápida, como a pele, cabelos, olhos, lábios e língua, quando comparados a outros tecidos, incluindo o adiposo e muscular e sistemas corporais (cardiovascular, respiratório, neurológico e digestório) (FIDELIX, 2014; SAMPAIO, 2012). Os principais sinais de depleção nutricional que devem ser observados no exame físico da gestante estão relacionados com a perda de gordura subcutânea (região orbital, do braço, torácica e lombar); com a perda muscular (região temporal, da clavícula, da escápula, dorsal da mão, da coxa e da panturrilha) e também com a presença de edemas (MALONE; HAMILTON, 2013). Além disso, deve-se verificar os sinais clínicos de carências nutricionais, por meio da inspeção e/ou palpação, especialmente na região do cabelo, face, olhos, lábios, língua, gengiva, pele e unhas (COSTA; SILVA, 2014; SAMPAIO, 2012). Os detalhes dessa avaliação podem ser vistos no formulário de avaliação nutricional da gestante (Figura 2), no tópico referente a semiologia nutricional. As informações oriundas do exame físico, realizado por profissional qualificado, adicionam profundidade e detalhes na avaliação nutricional (SAMPAIO, 2012). 3.3.4 Antropometria A utilização de indicadores antropométricos para avaliar o estado nutricional do indivíduo é vantajosa já que possui baixo custo, não é invasiva, além de ser de fácil realização e padronização, tendo em vista a grande quantidade de ferramentas e recursos metodológicos e técnicos disponíveis (BRASIL, 2011). A avaliação antropométrica é um método objetivo que investiga a composição corporal global do indivíduo, por meio da aferição de medidas físicas (peso, altura, dobras cutâneas e circunferências) (BRASIL, 2011). Quando não for possível realizar essas medidas de forma direta, a mesmas podem ser estimadas, de forma indireta, utilizando padrões de referências já consolidados, como tabelas e equações (FIDELIX, 2014). A avaliação do estado nutricional da gestante deverá refletir as condições nutricionais da mulher e indiretamente, do feto (BRASIL, 2011). Portanto, o diagnóstico e o acompanhamento do estado nutricional do binômio mãe-filho são importantes para a prevenção da morbimortalidade perinatal, prognóstico do crescimento e desenvolvimento fetal e também na promoção da saúde materno-infantil (DEMARCHI; FREITAS; BARATTO, 2018). 3.3.4.1 Avaliação antropométrica pré-gestacional O estado nutricional, imediatamente anterior ao início da gestação, deve ser obtido por meio do Índice de massa corporal (IMC). Para o cálculo desse índice é necessária a informação UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 9/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 da altura e do peso anteriores à gestação, registrados na caderneta da gestante, ou aqueles informados pela paciente. O peso pré-gestacional poderá ser o valor registrado durante o primeiro trimestre, ou seja, até 13 semanas de gestação. Para o cálculo do IMC, divide-se o peso pré- gestacional pela altura elevada ao quadrado. Essa informação é muito importante, pois todo o planejamento da recomendação de ganho de peso depende deste estado nutricional inicial (BRASIL, 2011). Logo após o cálculo do IMC, verifica-se o estado nutricional inicial da gestante, obtido por meio de pontes de corte, conforme Tabelas 1 e 2. Tabela 1. Classificação do estado nutricional pré-gestacional de adultas, segundo os pontes de cortes recomendados pelo Ministério da Saúde. Classificação do estado nutricional IMC (kg/m2) Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade < 18,5 18,5-24,9 25-29,9 ≥ 30 Fonte: BRASIL, 2011. Tabela 2. Classificação do estado nutricional pré-gestacional de adolescentes, segundo os pontos de cortes recomendados pelo Ministério da Saúde. Classificação do estado nutricional Percentil Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade < 3 ≥ 3 e ≤ 85 > 85 e ≤97 > 97 Fonte: BRASIL, 2011. Para classificar o estado nutricional pré-gestacional de adolescentes, é necessário encontrar o percentil correspondente ao IMC por idade, conforme a Tabela 3. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 10/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Tabela 3. Pontos de corte, empercentil, do IMC (kg/m2) por idade (meses). Fonte: BRASIL, 2011. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 11/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 3.3.4.2 Avaliação do ganho de peso gestacional O estado nutricional pré-gestacional norteará a recomendação do ganho de peso durante a gestação de feto único, conforme a Tabela 4. No 1º trimestre, o ganho de peso está agrupado para todo o período, já a partir do 2º trimestre, a recomendação é semanal. Para a previsão do ganho de peso total, deve-se verificar o quanto de peso a gestante já ganhou e quanto falta ganhar até o final da gestação (BRASIL, 2011). O ganho de peso insuficiente ou excessivo pode trazer prejuízos para o binômio mãe- filho. O ganho de peso abaixo da recomendação está relacionado a maior risco de parto prematuro, de baixo peso ao nascer e com maior tempo de permanência hospitalar do recém-nascido. Enquanto, o ganho de peso elevado está associado a maior risco de macrossomia (peso ≥ 4kg), parto cesariano, aumento da pressão arterial e obesidade infantil, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e complicações no parto (DEMARCHI; FREITAS; BARATTO, 2018; DIAS, 2011). Tabela 4. Ganho de peso (Kg) recomendado durante a gestação de feto único, segundo o estado nutricional inicial. Estado Nutricional inicial (IMC) Ganho de peso (Kg) total no 1º trimestre Ganho de peso (Kg) semanal médio no 2º e 3º trimestres Ganho de peso (Kg) total na gestação Baixo Peso (BP) 2,3 0,5 12,5 – 18,0 Adequado (A) 1,6 0,4 11,5 – 16,0 Sobrepeso (S) 0,9 0,3 7,0 -11,5 Obesidade (O) - 0,3 7,0 Fonte: Brasil, 2011. Na gestação múltipla, é recomendado o ganho de peso desde o início da gravidez, tendo em vista haver maior risco de parto prematuro (VASCONCELOS et al, 2011). As recomendações de ganho ponderal para gestação gemelar, de acordo com a idade gestacional e o estado nutricional prévio, por meio do IMC, encontram-se nas Tabelas 5, 6 e 7. As recomendações de ganho de peso total para gestação trigemelar e quadrigemelar estão descritas na Tabela 7. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 12/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Tabela 5. Recomendação do ganho de peso total para gestação gemelar. Idade Gestacional IMC pré-gestacional (kg/m2) Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade Até a 20a semana 11,3 a 15,8 9 a 13,6 9 a 11,3 6,8 a 9,0 Até a 28a semana 16,7 a 22,2 13,6 a 19,9 12,7 a 16,7 9,5 a 13,6 >28a semana 22,6 a 28,1 18,1 a 24,4 17,2 a 21,3 13,1 a 17,2 Fonte: Luke et al, 2003. Tabela 6. Recomendação do ganho de peso semanal para gestação gemelar. Idade Gestacional IMC pré-gestacional (kg/m2) Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade 0 a 20 semanas 0,56-0,79 0,45-0,68 0,45-0,56 0,34-0,45 20 a 28 semanas 0,68-0,79 0,56-0,79 0,45-0,68 0,34-0,56 >28 semanas 0,56 0,45 0,45 0,34 Fonte: Luke et al, 2003. Tabela 7. Recomendação do ganho de peso total para gestação gemelar, trigemelar e quadrigemelar. IMC pré-gestacional (Kg/m²) Ganho ponderal Gemelar Eutrofia 17-25,0 Kg Sobrepeso 14-24,0 Kg Obesidade 11-19,0 Kg Trigemelar 20,5 – 23,0 kg UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 13/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Quadrigemelar 20,8 – 31,0 kg Fonte: IOM, 2009. 3.3.4.3 Avaliação antropométrica na gestação 3.3.4.3.1 Índice de Massa Corporal (IMC) O estado nutricional da gestante, no momento da avaliação antropométrica, deverá ser obtido por meio do Índice de massa corporal (IMC). Para o cálculo desse índice é necessária a informação da altura e do peso, aferidos em estadiômetro e balança antropométrica digital. Quando a paciente apresentar edema, utilizar o peso seco, ou seja, deve-se subtrair o peso referente ao edema do peso atual, de acordo com o local e o seu grau, conforme a Tabela 8. Tabela 8. Recomendação de peso correspondente ao edema, de acordo com o seu grau e o seu local. Local do Edema Grau do edema Peso correspondente Tornozelo + 1 Kg Joelho ++ 3-4 Kg Base da coxa +++ 5-6 kg Kg Anasarca ++++ 10-12kg Fonte: KAMIMURA; SAMPAIO, CUPPARI, 2009. Para o cálculo do IMC, divide-se o peso atual ou peso seco, pela altura elevada ao quadrado. Logo após esse cálculo, verifica-se o estado nutricional da gestante, de acordo com a semana gestacional (Figura 3; Quadro 1). O gráfico de Atalah é composto por um eixo horizontal com o valores da semana gestacional e por um eixo vertical com o valores de IMC e apresenta quatro categorias do estado nutricional: Baixo Peso (BP), Adequado (A), Sobrepeso (SP) e Obesidade (O). O traçado da curva de IMC por semana gestacional será formado, a medida que forem sendo registrados os pesos, e a UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 14/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 inclinação deste traçado proporcionará a interpretação do ganho de peso ao longo da gestação. Um traçado ascendente é recomendado para todas as gestantes e possivelmente indicará um ganho de peso adequado (BRASIL, 2011). Gestantes classificadas com baixo peso devem permanecer com o mesmo diagnóstico nutricional até o final da gestação ou alcançar a classificação de "adequado". As gestantes com estado nutricional "adequado", deverão permanecer nessa classificação até o final da gestação. Gestantes classificadas com "sobrepeso", deverão ter o traçado próximo das linhas inferior ou superior que delimitam essa classificação, a depender do seu estado nutricional inicial. E finalmente, as gestantes classificadas com "obesidade", deverão apresentar inclinação da curva semelhante ou inferior à curva que delimita a parte inferior desta classificação. Desta forma, as gestantes não deverão apresentar perda ponderal durante a gestação, independente do seu estado nutricional (BRASIL, 2011). Portanto, a avaliação periódica do estado nutricional, durante o período gestacional, e o seu registro, na curva de Atalah, permitirá monitorar a evolução do ganho de peso que repercutirá na saúde da mulher e do seu filho (VITOLO, 2015). UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 15/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Figura 3. Gráfico de Índice de Massa Corporal segundo semana de gestação. Fonte: BRASIL, 2011 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 16/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Quadro 1. Avaliação do estado nutricional da gestante segundo Índice de Massa Corporal por semana gestacional Fonte: BRASIL, 2011 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 17/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 3.3.4.3.2 Circunferência do Braço (CB) A Circunferência do Braço (CB) pode servircomo medida complementar da avaliação antropométrica e indica a reserva de gordura e de massa muscular (DIAS, 2011). Para aferir a CB, o braço a ser avaliado deve estar flexionado, inicialmente, formando um ângulo de 90º. Nesse momento, marcar o ponto médio entre o acrônimo e olécrano (Figura4a). Em seguida, solicitar que o paciente estenda o braço ao lado do corpo, com a palma da mão voltada para a coxa. Medir a circunferência, no ponto médio que foi marcado anteriormente, com uma fita métrica flexível e inelástica (Figura 4b) (FRISANCHO, 2008). Figura 4. Medição da circunferência do braço. Este método para avaliação antropométrica é simples, de rápida coleta e fácil classificação do estado nutricional. Porém, a interpretação dessa medida deverá ser utilizada juntamente com outros parâmetros nutricionais para um melhor diagnóstico nutricional. Para a classificação do estado nutricional da gestante, considerar os pontos de corte em percentil, de acordo com Frisancho (2008) (Quadro 2), conforme a faixa etária da mulher (Tabela 9). UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 18/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Quadro 2. Classificação do estado nutricional, de acordo com referência em percentil PERCENTIL (p) CLASSIFICAÇÃO < p5 Desnutrição p5-p15 Risco de desnutrição p15-p85 Eutrofia p85-p95 Sobrepeso >p95 Obesidade Fonte: FRISANCHO, 2008. Tabela 9. Valores dos percentis da circunferência do braço (cm) de acordo com a faixa etária. Idade (anos) Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 10,0-10,9 16,7 17,7 18,5 19,6 21,8 24,2 25,6 26,5 28,0 11,0-11,9 17,8 18,9 19,6 20,8 23,2 25,7 27,2 28,3 29,9 12,0-12,9 18,7 19,8 20,6 21,9 24,4 27,1 28,7 29,8 31,6 13,0-13,9 19,3 20,5 21,3 22,6 25,2 28,1 29,7 30,9 32,7 14,0-14,9 19,7 21,0 21,8 23,1 25,8 28,7 30,4 31,6 33,4 15,0-15,9 20,1 21,3 22,2 23,5 26,2 29,2 30,9 32,1 33,9 16,0-16,9 20,3 21,6 22,5 23,8 26,6 29,6 31,3 32,5 34,4 17,0-17,9 20,4 21,6 22,5 23,9 26,6 29,6 31,4 32,6 34,5 18,0 – 18,9 20,3 21,6 22,5 23,9 26,7 29,8 31,6 32,8 34,8 19,0 – 19,9 20,5 21,8 22,7 24,0 26,8 29,8 31,5 32,8 34,7 20,0 – 29,9 21,4 22,7 23,7 25,2 28,1 31,4 33,3 34,6 36,7 30,0 – 39,9 23,1 24,6 25,6 27,1 30,3 33,7 35,7 37,1 39,3 UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 19/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 40,0 – 49,9 24,2 25,6 26,6 28,2 31,4 34,8 36,8 38,2 40,4 Fonte: FRISANCHO, 2008. 3.3.4.3.3 Avaliação do crescimento fetal O crescimento intrauterino é muito importante, já que, neste período, ocorre a maior velocidade de crescimento do ser humano, além de poder trazer repercussões graves para o feto quando há fatores externos prejudiciais (BRASIL, 2002). Alterações no crescimento fetal também podem ter efeitos sobre a saúde na vida adulta (BARROS; VICTORA, 2008). Portanto, a assistência pré-natal adequada e em tempo oportuno poderá detectar precocemente os fatores de riscos para o feto e intervir com os recursos disponíveis, visando amenizar as alterações encontradas (BRASIL, 2012). As causas de restrição do crescimento fetal podem ser devido a fatores intrínsecos do feto, como as síndromes genéticas, infecções congênitas, dentre outros e também resultantes de fatores externos, como o tabagismo materno, a insuficiência placentária e outros (BRASIL, 2002). O retardo de crescimento intraútero (RCIU) é uma limitação patológica para o alcance do potencial de crescimento do feto e aumenta os riscos de morbidade e mortalidade perinatal em curto e longo prazo. As complicações em curto prazo incluem a hipóxia do neonato e, quando associadas à sua prematuridade, a síndrome de desconforto respiratório, enterocolite necrotisante, retinopatia da prematuridade, infecção e hipoglicemia. Enquanto as complicações em longo prazo envolvem o risco aumentado de resistência à insulina, os problemas cardiovasculares e psiquiátricos (BRASIL, 2002). A determinação do peso fetal estimado pela ultrassonografia possibilita avaliar a evolução do crescimento e desenvolvimento do feto no período gestacional. Para estimar o peso fetal, de acordo com a idade gestacional, utiliza-se a referência de um estudo multicêntrico proposto pela Organização Mundial de Saúde (Quadro 3) (KISERUD et al, 2017). Os fetos podem ser classificados em Pequeno para a Idade Gestacional (PIG), quando o seu peso for inferior ao percentil 10 e Grande para a Idade Gestacional (GIG), quando o percentil for maior que 90. Os valores intermediários desses percentis classificam o peso do feto em Adequado para a Idade Gestacional (AIG). Os desvios do crescimento fetal, PIG ou GIG, estão associados a maiores taxas de morbidade e mortalidade perinatal (CHIEN; OWEN; KHAN, 2000). UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 20/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Quadro 3. Valores dos Percentis do peso fetal estimado, segundo a idade gestacional. PERCENTIS 3.3.4.3.4 Avaliação do índice de líquido amniótico (ILA) O líquido amniótico desempenha papel fundamental no crescimento, no desenvolvimento e na termorregulação do feto, além de ser uma barreira contra infecções. O volume deste líquido varia de acordo com o estágio da gestação, diminuindo com o avançar desta (GARRIDO et al., 2018). O Índice de Líquido Amniótico (ILA) poderá ser estimado, por meio de uma avaliação de ultrassonografia, dividindo a área uterina em quatro quadrantes, para assim, verificar o maior Idade Gestacional (semanas) UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 21/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 bolsão de cada uma dessas regiões, de acordo com o seu diâmetro, medido em cm. O somatório desses valores, define o valor deste índice (BRASIL, 2012). De acordo com o valor encontrado do ILA, a sua classificação encontra-se na Tabela 10. Tabela 10. Valores de referência para a classificação do Índice de Líquido Amniótico (ILA). Classificação do ILA Valores de referência Oligodrâmnio 0 a 5 cm Normal 5,1 a 25 cm Polidrâmnio > 25 cm Fonte: GARRIDO et al., 2018. 3.4 Diagnóstico nutricional O diagnóstico nutricional é obtido por meio de um processo sistematizado e padronizado definido pelo nutricionista que identifica os problemas nutricionais no indivíduo para serem tratados pela dietoterapia. Além disso, é importante ressaltar que esse diagnóstico deverá sofrer modificação, sempre que houver necessidade, de acordo com a evolução do paciente, decorrente da intervenção nutricional. Assim, é estabelecido um plano de cuidados ao paciente de forma segura, efetiva e de alta qualidade (ASBRAN, 2014; MARTINS, 2016). A padronização internacional para os diagnósticos de nutrição foi proposta pela Academy of Nutrition and Dietetics (AND) e vai além da avaliação antropométrica do indivíduo, incluindo a análise da sua ingestão de nutrientes, da nutrição clínica e do seu comportamento/ambiente nutricional. Portanto, são identificados os problemas relacionados à ingestão de energia, nutrientes, líquidos e outras substâncias, aos aspectos fisiológicos e clínicos e ao conhecimento, às crenças, à atividade física e à segurança alimentar (Figura 4) (ASBRAN, 2014). Os diagnósticos de nutrição devemser escritos da mesma forma por todos os nutricionistas (MARTINS, 2016). Alguns pacientes não apresentam nenhum diagnóstico nutricional que necessite de intervenção, enquanto outros apresentarão mais de um deles. Neste caso, deve- se escolher até três desses diagnósticos, priorizando aqueles que necessitam de intervenção imediata (ASBRAN, 2014). UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 22/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Figura 4. Padronização dos diagnósticos de Nutrição. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 23/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Figura 4. Padronização dos diagnósticos de Nutrição (Continuação). Fonte: ASBRAN, 2014. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 24/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 3.5 Prescrição dietética A prescrição dietética é um ato privativo do nutricionista que envolve o planejamento da dieta, sendo embasada no diagnóstico nutricional do indivíduo que considera os dados clínicos, hematológicos e bioquímicos, antropométricos, dietéticos e outros oriundos da avaliação nutricional (CFN, 2003). O registro desta prescrição deverá ser realizado em prontuário do paciente e conter as características da dieta que incluem o valor energético total, a consistência, o fracionamento, os macro e micronutrientes de relevância clínica para o paciente, além de outros dados complementares que o nutricionista considerar necessários. Este procedimento deve ser acompanhado da assinatura e número de inscrição no Conselho Regional de Nutricionistas (CRN) do responsável pela prescrição (CFN, 2003). No HULW/UFPB/EBSERH, o registro da prescrição dietética de gestantes é realizado em formulário específico de avaliação nutricional, de forma individualizada (Figura2). 3.6 Evolução e acompanhamento nutricional A evolução nutricional do paciente deverá ser registrada no seu prontuário e abranger qualquer alteração da ingestão alimentar e do trato digestório, o exame físico, a antropometria, a capacidade funcional e a avaliação bioquímica (CFN, 2003). Os registros de acompanhamento da evolução nutricional, durante a internação do paciente, deverão considerar os planos educacional e terapêutico e constar as alterações da conduta dietética, de acordo com a aceitação do paciente e da sua tolerância digestiva. Além disso, é necessário, periodicamente, avaliação antropométrica e bioquímica do indivíduo, como também do seu exame físico (CFN, 2017). Portanto, o acompanhamento de nutrição possibilita a reavaliação nutricional periódica do paciente e tem o objetivo de avaliar a resposta à intervenção já realizada e possibilita uma comparação sistematizada com a avaliação inicial, possibilitando a revisão do diagnóstico nutricional, redefinindo-o quando necessário (CFN, 2003; CFN 2017). A decisão do nutricionista entre continuar ou interromper o acompanhamento nutricional poderá ser necessária, a depender da modificação do diagnóstico nutricional inicial e da resolubilidade do problema nutricional (ASBRAN, 2014). O plano educacional, durante o internamento, deverá ser dinâmico, contínuo e abranger a educação alimentar e nutricional do paciente que é importante para o estabelecimento e manutenção de hábitos alimentares saudáveis e de acordo com o problema nutricional do paciente. Esse plano envolve também a participação de outros profissionais da equipe, além do nutricionista. Sendo assim, toda a equipe assistencial será responsável pelas orientações ao UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 25/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 paciente para o autocuidado, tratamento e promoção de comportamentos saudáveis, envolvendo também os seus familiares, quando estes estiverem acessíveis (ASBRAN, 2014; CFN 594/2017). No HULW/UFPB/EBSERH, o registro da evolução nutricional no prontuário da gestante ocorre em formulário apropriado (Figura 5) e a frequência da sua realização está de acordo com a classificação do nível de assistência nutricional do paciente (Tópico 3). Além disso, o nutricionista acompanha e registra os dados das avaliações nutricionais periódicas de cada paciente por meio de formulário individualizado de acompanhamento nutricional, impressa, pelo qual o mesmo é responsável (Figura 6). Este formulário não é anexado no prontuário do paciente. Figura 5. Formulário de Evolução Nutricional da Gestante do HULW/UFPB/EBSERH, 2020. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 26/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Figura 6. Formulário de Acompanhamento Nutricional da Gestante do HULW/UFPB/EBSERH, 2020. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 27/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 Figura 6. Formulário de Acompanhamento Nutricional da Gestante do HULW/UFPB/EBSERH, 2020 (Continuação). UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 28/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 3.7 Orientação nutricional na alta hospitalar No HULW/UFPB/EBSERH, a orientação nutricional das gestantes, em ocasião da alta hospitalar, acontece de forma individualizada, com base no seu diagnóstico nutricional, levando em consideração os seus hábitos alimentares, a fim de contribuir para modificar práticas alimentares inadequadas, prevenir e controlar complicações decorrentes do problema nutricional do indivíduo. A orientação nutricional para a alta hospitalar, deve ser entendida como uma etapa da transferência do cuidado para o paciente e os seus familiares quanto à continuidade do tratamento do problema nutricional existente, estimulando o autocuidado, ou seja, a autonomia do paciente, sempre que possível (BRASIL, 2013). Essa orientação deverá ser realizada de modo escrito e verbal, com antecedência de pelo menos 3 dias antes da alta hospitalar para que o paciente e o seu acompanhante possa ter tempo hábil para conversar com o nutricionista, se houver necessidade, e não sair do hospital confuso ou com dúvidas quanto às orientações que foram dadas. Algumas vezes, é preciso encaminhar o paciente para um acompanhamento ambulatorial com nutricionista ou outro profissional de determinada especialidade, a depender da sua patologia e estado clínico. 4 REFERÊNCIAS ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO (ASBRAN). Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição. São Paulo: Associação Brasileira de Nutrição, 2014. BARROS, F. C.; VICTORA, C. G.. Maternal-child health in Pelotas, Rio Grande do Sul State, Brazil: major conclusions from comparisons of the 1982, 1993, and 2004 birth cohorts. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 24, supl. 3, p. s461-s467, 2008 BRASIL. Ministérioda Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil / Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 29/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01 BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3. 390/GM/MS, de 30 de dezembro de 2013. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo-se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html. Acessado em 21 de agosto de 2020. CECATTI, J. G. et al. Curva dos valores normais de peso fetal estimado por ultra-sonografia segundo a idade gestacional. Cad. Saúde Pública, v. 16, n. 4, p. 1083-1090, 2000. CHIEN, P.F.; OWEN, P.; KHAN, K.S. Validity of ultrasound estimation of fetal weight. Obstet Gynecol., v.95, n.6, p.856-60, 2000. CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS (CFN). Resolução CFN nº 304, de 26 de dezembro de 2003. Dispõe sobre critérios para Prescrição Dietética na área de Nutrição Clínica e dá outras providências. Disponível em: https://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/resolucoes/Res_304_2003.htm. Acessado em 19 de agosto de 2020. CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS (CFN). Resolução CFN nº 594, de 17 de dezembro de 2017. Dispõe sobre o registro das informações clínicas e administrativas do paciente, a cargo do nutricionista, relativas à assistência nutricional, em prontuário físico (papel) ou eletrônico do paciente. Disponível em: https://www.cfn.org.br/wp- content/uploads/resolucoes/Res_594_2017.htm. Acessado em 20 de agosto de 2020. COSTA, M.J.C.; SILVA, E.M. Nutrição Parenteral: Uma abordagem metabólica para nutricionistas. João Pessoa: Editora UFPB, 2014. CUNHA, L. R. et al. Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso de gestantes atendidas em uma Unidade Básica de Saúde de Pelotas-RS. RBONE - Revista Brasileira De Obesidade, Nutrição E Emagrecimento, v.10, n.57, p.123-132, 2016. DEMARCHI, A.P.; FREITAS, E.; BARATTO, I. Avaliação nutricional e laboratorial em um grupo de gestantes no município de pato branco-PR. 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(WHO Technical Report Series, n. 854). 5 HISTÓRICO DE REVISÃO VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO 01 21/08/2020 Elaboração do Manual de Assistência Nutricional da Gestante. UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY Tipo do Documento MANUAL MA.UNC.004 - Página 31/31 Título do Documento MANUAL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL DA GESTANTE Emissão: 21/08/2020 Próxima revisão: 21/08/2022 Versão: 01
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