MA UNC 002 - MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL PARA PACIENTES ADULTOS E PEDIÁTRICOS COM COVID-19

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TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL PARA 
PACIENTES ADULTOS E PEDIÁTRICOS COM 
COVID-19 
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO BANDEIRA DE MELLO 
 
1. APRESENTAÇÃO 
 
Um grande desafio atualmente é o combate à pandemia do COVID-19, doença 
infecciosa causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), na qual parte dos pacientes contaminados 
apresentam complicações e necessitam de hospitalização, e cerca de 5% precisam de terapia 
intensiva. As complicações mais frequentes são a disfunção respiratória, seguida da disfunção renal. 
Nos casos de hospitalização, a assistência nutricional adequada deve ser parte do plano terapêutico 
do paciente, com a finalidade de prevenir, minimizar ou reverter os efeitos da desnutrição nesses 
pacientes. Nesse contexto, e a terapia nutricional é parte fundamental do cuidado integral na 
atenção ao paciente crítico com COVID-19 (HAMMES, 2019; BRASPEN, 2020). 
É comum observar a desnutrição em pacientes hospitalizados em todo o mundo. 
Estima-se que entre 20 e 60% dos pacientes hospitalizados apresentem quadro de desnutrição e 
que esta condição está associada ao aumento do tempo de internação e dos custos hospitalares, 
incidência de infecções, complicações pós-operatórias, retardo na cicatrização de feridas e aumento 
da mortalidade (SILVA et al, 2013; HAMMES, 2019). 
No que se refere à população pediátrica, muitos pacientes gravemente doentes em 
unidades de terapia intensiva pediátricas apresentam desnutrição, com uma taxa de mortalidade 
de 9-38%. Parte desses pacientes já chega com quadro de desnutrição instalado, porém, a maior 
parte desenvolve essa condição durante o período de internação devido ao hipercatabolismo 
causado por sepse, choque, inflamação e consequentemente apresenta sarcopenia, com prejuízo 
nas funções de órgãos vitais e depleção da resposta imunológica. Todo esse panorama é capaz de 
aumentar em 30-50% as necessidades energéticas do indivíduo (SILVA et al, 2013). 
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é um conjunto de procedimentos terapêuticos 
que visa reconstituir ou manter o estado nutricional do indivíduo por meio de nutrição enteral. O 
estado nutricional é o resultado da relação entre as necessidades nutricionais, bem como a 
capacidade de metabolização do organismo e a ingestão de energia e nutrientes. Em pacientes 
hospitalizados, o estado nutricional interfere na evolução clínica devido ao aumento da 
probabilidade de desenvolvimento ou agravamento das morbimortalidades e, por isso, deve ser 
avaliado precocemente, para que medidas de intervenções sejam elaboradas e aplicadas àqueles 
que apresentarem algum risco nutricional (RDC 63, 2000; HAMMES, 2019; BARBOSA et al, 2019). 
Desse modo, os pacientes críticos, dentre estes, os casos mais graves de COVID-19, 
estão geralmente associados a um estado de estresse catabólico e a uma resposta inflamatória 
sistêmica relacionada a complicações que levam ao aumento da morbidade infecciosa, da disfunção 
múltipla de órgãos, da hospitalização prolongada e da taxa de mortalidade. Nesses casos, o apoio 
nutricional é parte importante do tratamento e o início da terapia nutricional precoce, junto a um 
plano terapêutico adequado, considerando a indicação da terapia nutricional, os efeitos colaterais 
e as técnicas de alimentação disponíveis podem reverter o hipercatabolismo e suas consequências 
(SILVA, 2013; SANTOS; ARAÚJO, 2019). 
 
 
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2. OBJETIVOS 
 
Definir protocolos institucionais baseados em diretrizes específicas para o cuidado e 
terapia nutricional em pacientes com COVID-19 visando recuperar ou manter o estado nutricional 
do indivíduo, a fim de garantir melhores desfechos clínicos e menores custos de internação. Estes 
protocolos também devem prever estratégias para o monitoramento da efetividade, adequação e 
eventos adversos das terapias nutricionais instituídas. 
 
3. DESCRIÇÃO 
 
3.1. Avaliação do risco nutricional 
 
De acordo com a recomendação do Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) 
publicada em 20 de março de 2020, os nutricionistas não devem ter contato com pacientes 
suspeitos ou contaminados com COVID-19, a fim de preservar a saúde dos mesmos bem como dos 
pacientes. Desta forma, é sugerida a realização da triagem, avaliação e evolução nutricional a partir 
de dados secundários, como prontuários e ligações telefônicas. Esta recomendação foi reforçada 
pelas publicações da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - ASPEN (2020), que 
propõe a possibilidade da coleta de dados físicos desses pacientes por intermédio da equipe 
multidisciplinar de saúde. A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral - BRASPEN (2020) 
também sugere a realização da triagem por meio de dados secundários e medidas alternativas, 
como visitas virtuais. 
No Hospital Universitário Júlio Bandeira (HUJB) dispomos do aplicativo TEAMS® e já 
está em funcionamento a telessaúde. Desta forma, a avaliação nutricional do paciente poderá ser 
realizada através do aplicativo, sendo necessário a ajuda de um dos profissionais da equipe 
multidisciplinar, que está em contato com o paciente para realizar a chamada via aplicativo. 
Para avaliação do risco nutricional em pacientes com COVID-19, recomenda-se que 
seja realizada triagem nutricional em até 48 horas da admissão hospitalar. 
Todos os casos pediátricos de internação por suspeita ou confirmação de COVID-19 
no HUJB devem ser submetidos, em até 48h da internação, à triagem nutricional pelo profissional 
nutricionista, para determinar o risco nutricional que o paciente apresenta e a necessidade de 
intervenção. O instrumento de triagem que deve ser utilizado é o Screening Tool for Risk of Impaired 
Nutritional Status and Growth – Strong kids, como descrito no quadro 1. 
 
Quadro 1 - TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL – crianças > 1 mês: STRONG KIDS (Screening Tool for Risk of Impaired 
Nutritional Status and Growth) 
 
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ITENS DE AVALIAÇÃO ESCORE 
1. Avaliação subjetiva clínica: o paciente apresenta estado nutricional deficiente 
verificado através da avaliação clínica subjetiva (diminuição da gordura 
subcutânea e/ou massa muscular e/ou face emagrecida)? 
SIM = 1 
PONTO 
2. Doença de alto risco (conforme abaixo): o paciente apresenta uma doença 
associada com risco de desnutrição ou previsão de grande cirurgia? – verificar a 
relação. Doença de alto risco: Anorexia nervosa; Queimaduras; Displasia Bronco 
pulmonar (idade máxima de 2 anos); Doença celíaca; Fibrose cística; 
Prematuridade (6 meses de idade corrigida); Doença cardíaca crônica; Doenças 
infectocontagiosas (AIDS); Doença inflamatória intestinal; Câncer; Doença 
hepática crônica; Pancreatite; Síndrome do intestino curto; Doença muscular; 
Doença metabólica; Trauma; Retardo mental; Expectativa de grande cirurgia; 
Não especificado (classificadas por médico). 
SIM = 2 
PONTOS 
3. Ingestão nutricional e perdas: Alguns dos itens a seguir estão presentes? 
( ) Excessiva diarreia (> 5 vezes por dia) e/ou vômitos (> 3 vezes / dia) nos 
últimos dias? ( ) Reduzida ingestão alimentar durante os últimos dias antes da 
admissão (não incluindo o jejum para uma cirurgia ou procedimento eletivo)? ( 
) Intervenção nutricional com orientação dietética prévia? ( ) Incapacidadede 
ingestão alimentar adequada por causa de dor? 
SIM = 1 
PONTO 
4. Perda de peso ou ganho de peso insuficiente: Há perda de peso ou nenhum 
ganho de peso (bebês < 1 ano) durante as últimas semanas/meses? 
SIM = 1 
PONTO 
NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO DE ACORDO COM A CATEGORIA DE RISCO: 
 Escore: 4 a 5 pontos RISCO ALTO realizar Avaliação Objetiva Nutricional; visitas diárias; 
Acompanhamento Nutricional Individualizado 
 Escore: 1 a 3 pontos RISCO MODERADO acompanhar aceitação alimentar diariamente; 
verificar peso duas vezes por semana; avaliar o risco nutricional após uma semana 
 Escore: 0 pontos RISCO BAIXO acompanhar aceitação alimentar diariamente; avaliar o risco 
nutricional após uma semana. 
 
Para os casos de internação de pacientes adultos e idosos por suspeita ou 
confirmação por COVID-19 no HUJB devem ser submetidos, em até 48h da internação, à triagem 
nutricional pelo profissional nutricionista, através do instrumento de triagem Nutritional Risk 
Screening – NRS 2002 (quadro 2), recomendada pela Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e 
Metabolismo (ESPEN) e pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). 
 
Quadro 2 - TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL – adultos e idosos: NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) 
Triagem inicial SIM NÃO 
1 IMC < 20,5 Kg/m²? 
2 Perda de peso nos últimos 3 meses? 
3 Redução da ingestão na última semana? 
 
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4 Paciente está muito doente? (Ex. UTI) 
- Se houver pelo menos uma resposta “SIM” a qualquer pergunta da triagem inicial, a triagem 
final deverá ser utilizada. 
- Se todas as respostas da triagem inicial forem “NÃO”, o paciente deverá passar novamente pela 
triagem nutricional a cada 7 dias, até o momento da alta hospitalar. 
 
Triagem final 
Pontuação Estado Nutricional Pontuação Gravidade da doença 
Score 1 
Leve 
฀ Perda de peso > 5% em 3 
meses 
฀ Aceitação alimentar entre 50 
a 75% das necessidades 
energéticas na semana 
anterior 
Score 1 
Leve 
฀ Complicações agudas de 
doenças crônicas 
฀ DPOC 
฀ Hemodiálise 
฀ Câncer 
฀ Diabetes 
฀ Fratura do fêmur 
Score 2 
Moderada 
฀ Perda de peso >5% em 2 
meses 
฀ IMC 18,5 – 20,5Kg/m² 
฀ Aceitação alimentar de 25 a 
50% das necessidades 
energéticas na semana 
anterior 
 
Score 2 
Moderada 
฀ AVC 
฀ Pneumonia grave 
฀ Cirurgia no TGI ou abdominais 
฀ Infecções graves 
Score 3 
Grave 
฀ Perda de peso >5% em 1 mês 
฀ Perda de peso >15% em 3 
meses 
฀ IMC <18,5Kg/m² 
฀ Aceitação alimentar <25% das 
necessidades energéticas na 
semana anterior 
 
Score 3 
Grave 
฀ Neurocirurgia 
฀ Traumas 
฀ UTI (Apache > 10) 
- Se apresentar idade > 70 anos, acrescentar 1 ponto na pontuação total. 
- Se apresentar os seguintes sinais clínicos: sinais de chaves, depleção da bola gordurosa de 
Bichart e depleção da massa muscular, acrescentar 1 ponto na pontuação total. 
Pontuação total: pontuação do estado nutricional + pontuação da gravidade da doença 
Pontuação do score total: _____+_____=_____ 
Paciente sem risco nutricional: se a pontuação total do score for menor que 3 (retriagem a cada 
7 dias) 
Paciente com risco nutricional: se a pontuação total do score for >3 (iniciar terapia nutricional) 
 
 
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A BRASPEN (2020) sugeriu que, em caso de não ser possível realizar as triagens via 
contato telefônico ou por dados secundários de prontuários, as mesmas podem ser suspensas 
durante a pandemia a fim de proteger os profissionais e pacientes, reduzindo o contato físico. Assim, 
elaborou critérios de elegibilidade de risco nutricional com base nas comorbidades relacionadas ao 
pior prognóstico, indicadores e sintomas associados à desnutrição, e considerou como risco 
nutricional os pacientes que apresentarem ao menos 1 dos critérios no quadro 3. Assim, fica 
estabelecido que no HUJB, na impossibilidade de realizar a triagem nutricional pelos métodos 
supramencionados, serão utilizados os critérios apresentados no quadro abaixo. 
 
Quadro 3 - Critérios para avaliação do risco nutricional de pacientes com COVID-19. 
Critérios 
฀ Idosos ≥65 anos 
฀ Adulto com IMC <20,0 kg/m² 
฀ Risco alto de desenvolvimento de lesão por 
pressão 
฀ Imunossupressão 
฀ Inapetência 
฀ Disgeusia, anosmia 
฀ Diarreia persistente 
 
 
฀ Histórico de perda de peso 
฀ Doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, 
pneumopatias estruturais 
฀ Cardiopatias, incluindo hipertensão arterial 
sistêmica 
฀ Diabetes insulinodependente 
฀ Insuficiência renal 
฀ Permanência em UTI superior a 48h 
฀ Gestação 
Considerar ao menos 1 critério para estabelecimento de risco nutricional. 
Fonte: BRASPEN, 2020. 
 
3.2. Avaliação do Estado Nutricional 
 
Ainda com base no contexto da pandemia e todas as suas limitações, a avaliação 
nutricional deverá ser realizada em todos os pacientes com COVID-19 em terapia nutricional enteral 
por meio de dados secundários. 
 
3.2.1. Antropometria para pediatria 
 
Todas as crianças devem ter o peso e estatura/comprimento aferidos, avaliados e 
classificados de acordo com os índices antropométricos recomendados pela Organização Mundial 
de Saúde (OMS) 2006 e 2007 para cada faixa etária. 
 
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Mensurar o peso no momento da internação hospitalar e monitorá-lo é essencial 
para a avaliação nutricional completa, além de permitir a adequada prescrição de doses de 
medicamentos, cálculo de hidratação, necessidade energética e de macro e micronutrientes, 
monitoramento do resultado da terapia nutricional e evolução do quadro clínico do paciente. Por 
se tratar de informação que pode influenciar na conduta terapêutica, este cuidado deve ser 
instituído como rotina (GOMES et al., 2019). 
Cálculos do percentil e do escore-z deverão ser realizados por intermédio de 
programa informatizado de domínio público divulgado e disponibilizado pela World Health 
Organization (WHO). Os softwares estão gravados na área de trabalho dos computadores utilizados 
pela equipe de nutrição da área clínica: Anthro (WHO, 2006) para crianças até 5 anos e Anthro Plus 
(WHO, 2007) para crianças dos 5 aos 19 anos. 
No HUJB, as crianças internas na ala destinada aos pacientes com sintomas ou 
confirmação de COVID-19 com menos de 2 anos de idade devem ter seu peso e 
estatura/comprimento aferidos no momento da admissão, bem como o monitoramento do peso 
diário e estatura semanais devem ser realizados, com registro dos dados em prontuário. 
As crianças com mais de 2 anos de idade devem ter seu peso e estatura/comprimento 
aferidos ao ingresso e monitoramento por meio da aferição do peso semanal e estatura mensal. 
Em caso de crianças com edema, o peso deverá ser mensurado diariamente para 
controle da retenção hídrica. Nas crianças/adolescentes desnutridos, em risco nutricional 
moderado e alto, e/ou em terapia nutricional enteral o monitoramento do peso deverá ser feito 
2x/semana; crianças em risco nutricional baixo deverão ter seu peso aferido 1x/semana, devendo 
os dados serem registrados em prontuário (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2009). 
 
Quadro 4 - Periodicidade de mensuração das medidasantropométricas 
Faixa etária/condição 
clínica 
Parâmetro Periodicidade Responsável 
< 2 anos 
Peso 
ao internamento e 
diariamente 
Obtido pelo 
profissional de 
enfermagem 
Estatura 
ao internamento e 
semanalmente 
Obtido pelo 
profissional de 
enfermagem 
> 2 anos 
Peso 
ao internamento e 
semanalmente 
Obtido pelo 
profissional de 
enfermagem 
Estatura 
ao internamento e 
mensalmente 
Obtido pelo 
profissional de 
enfermagem 
 
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Crianças/adolescentes 
desnutridos, em risco 
nutricional moderado e 
alto e/ou em terapia 
nutricional enteral 
Peso 
ao internamento e 
2x/semana 
Obtido pelo 
profissional de 
enfermagem 
Crianças em risco 
nutricional baixo 
Peso 
ao internamento e 
1x/semana 
Obtido pelo 
profissional de 
enfermagem 
Fonte: UNC/HUJB. 
 
Nos casos de impossibilidade da aferição do peso, este deve ser estimado por meio 
das seguintes equações: 
 
Quadro 5 - Equações de estimativa de peso para crianças e adolescentes 
Faixa etária Equação de estimativa da altura 
0 a 12 meses Peso (em Kg) = (idade in meses + 9/2) 
1 a 5 anos Peso (em Kg) = 2 x (idade em anos + 5) 
5 a 14 anos Peso (em Kg) = 4 x idade (em anos) 
Fonte: Tinning; Acworth (2007). 
 
A perda de peso deve ser monitorada, estando relacionada à baixa aceitação 
alimentar, aos quadros de intolerância, como vômito, distensão abdominal e aos períodos de jejum 
para exames e procedimentos. Na prática clínica pediátrica, a perda de 2% do peso, 
independentemente do tempo, já é considerada uma perda grave (GOMES et al., 2019). O cálculo 
para a perda de peso deve ser feito da seguinte forma: 
 
% Perda de peso = Peso usual (Kg) – Peso atual (kg)/Peso usual (Kg) x 100 
 
 Para crianças com limitações físicas, a estatura deverá ser estimada por meio das 
equações descritas no quadro abaixo: 
 
Quadro 6 – Equações de estimativa da altura em crianças e adolescentes 
Idade Segmento Equação 
2 a 12 anos com paralisia 
cerebral 
(Stevenson, 1995) 
Comprimento da tíbia 
(CT) 
E = (3,26 x CT) +30,8 
Altura de joelho (AJ) 
E = (2,69 x AJ) + 24,2 
 
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Comprimento superior 
do braço (CSB) 
E = (4,35 x CSB) + 21,8 
6 a 18 anos 
(Chumlea et al., 1994) 
Altura do joelho (AJ) 
Meninas brancas = 43,21 + (2,15 x AJ) 
Meninas negras = 46,69 + (2,02 x AJ) 
Meninos brancos = 40,54 + (2,22 x AJ) 
Meninos negros = 39,60 + (2,18 x AJ) 
Fonte: adaptado Silva; Nascimento; Zamberlan (2014). 
 
Quadro 7 - Índices antropométricos para crianças e adolescentes 
Faixa etária 
Crianças de 0 a 5 anos 
incompletos 
Crianças de 5 a 10 
anos incompletos 
Adolescentes de 10 a 
19 anos 
Índice antropométrico 
Peso para idade Peso para idade - 
Peso para estatura - - 
IMC para idade IMC para idade IMC para idade 
Estatura para idade Estatura para idade Estatura para idade 
Fonte: SBP, (2009). 
 
Nos casos de lactentes prematuros, antes de ser feita a avaliação nutricional 
antropométrica e consequente classificação pelas curvas da OMS, deverá ser calculada a idade 
corrigida (até os 2 anos de idade) da seguinte forma: 
 
IDADE CORRIGIDA = Idade cronológica (em semanas) – (40 – Idade gestacional) 
 4 
 
3.2.3. Antropometria para adultos e idosos 
 
Todos os pacientes devem ter o peso e estatura aferidos no momento da internação 
hospitalar, o Índice de Massa Corporal (IMC) avaliado e o estado nutricional classificado de acordo 
com os pontos de corte recomendados pelo Ministério da Saúde (MS) 2014 e 2017 para adultos e 
idosos, conforme quadros 8 e 9. 
 
 Cálculo do IMC: IMC = Peso atual 
(Altura)² 
Quadro 8 - Classificação do estado nutricional, de acordo com o IMC, para indivíduos com 20 anos ou mais e menores 
de 60 anos de idade 
 
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Estado Nutricional – IMC (Kg/m²) Classificação do Estado Nutricional 
< 18,5 Baixo Peso 
18,5 a 24,9 Adequado 
25 a 29,9 Sobrepeso 
> 30 Obesidade Grau I 
> 35 Obesidade Grau II 
> 40 Obesidade Grau III 
Fonte: Ministério da Saúde, 2017. 
 
Quadro 9 - Classificação do estado nutricional, de acordo com o IMC, para indivíduos com mais de 60 anos de idade 
Estado Nutricional – IMC (Kg/m²) Classificação do Estado Nutricional 
< 22 Magreza 
22 a 27 Eutrofia 
>27 Excesso de peso 
Fonte: Ministério da Saúde, 2014. 
 
Nos casos de impossibilidade de aferição das medidas antropométricas, a estatura 
pode ser estimada através de medidas secundárias como a semi-envergadura e a altura do joelho 
(quadros 10 e 11) e o peso pode ser estimado a partir da altura (quadros 12 e 13). 
 
Quadro 10 – Estimativa da altura por envergadura 
Equação para estimativa de altura (cm) Referência 
Altura = semi-envergadura x 2 Mitchell e Lipschitz (1982) 
Altura = [0,73 x (2 x semi-envergadura dos braços)] + 0,43 WHO (1999) 
Fonte: CRN6, 2020. 
 
Quadro 11 – Estimativa da altura pela altura do joelho 
Gênero Feminino Gênero Masculino 
19-59 anos (negra) = 68,10 + (1,66 x AJ) – (0,06 x I) 19-59 anos (negro) = 73,42 + (1,79 x AJ) 
19-59 anos (branca) = 70,25 + (1,87 x AJ) – (0,06 x I) 19-59 anos (branco) = 71,85 + (1,86 x AJ) 
Fonte: Chumlea et al, 1994. 
 
 
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Quadro 12 – Estimativa do peso (Kg), a partir da altura para o sexo masculino 
Altura (cm) Estatura pequena Estatura média Estatura grande 
155 50,0 53,6 58,2 
156 50,7 54,3 58,8 
157 51,4 55,0 59,5 
158 51,8 55,5 60,0 
159 52,2 56,5 60,5 
160 52,7 56,4 60,9 
161 53,2 56,2 61,5 
162 53,7 56,8 62,1 
163 54,4 57,7 62,7 
164 55,0 58,5 63,4 
165 55,9 59,5 64,1 
166 56,3 60,1 64,8 
167 57,1 60,7 65,6 
168 57,7 61,4 66,4 
169 58,6 62,3 67,5 
170 59,5 63,2 68,6 
171 60,1 63,8 69,2 
172 60,7 64,4 69,8 
173 61,4 65,0 70,5 
174 62,3 65,9 71,4 
175 63,2 66,8 72,3 
176 63,8 67,5 72,9 
177 64,4 68,2 73,5 
178 65,0 69,0 74,4 
179 65,9 69,9 75,3 
180 66,8 70,9 76,4 
181 67,4 71,7 77,1 
182 68,0 72,5 77,8 
183 68,6 73,2 78,6 
184 69,6 74,4 79,8 
185 70,9 75,0 80,9 
186 71,5 75,8 81,7 
187 72,1 76,6 82,5 
188 72,7 77,3 83,2 
189 73,3 78,0 83,8 
190 73,9 78,7 84,4 
191 74,5 79,5 85,0 
Fonte: CRN6, 2020 - adaptado de Metropolitan life ensurance,1985. 
 
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Quadro 13 – Estimativa do peso (Kg), a partir da altura para o sexo feminino 
Altura (cm) Estatura pequena Estatura média Estatura grande 
142 41,8 46,0 49,5 
143 42,3 54,3 49,8 
144 42,8 45,6 50,1 
145 43,2 45,9 50,2 
146 43,7 46,6 51,2 
147 44,1 47,3 51,8 
148 44,647,7 51,8 
149 45,1 48,1 51,8 
150 45,5 48,6 53,2 
151 46,2 49,3 54,0 
152 46,8 50,0 54,5 
153 47,3 50,5 55,0 
154 47,8 51,0 55,5 
155 48,2 51,4 55,9 
156 48,9 52,3 56,8 
157 49,5 53,2 57,7 
158 50,0 53,6 58,3 
159 50,5 54,0 58,9 
160 50,9 54,5 59,5 
161 51,5 55,3 60,1 
162 52,1 56,1 60,7 
163 52,7 56,8 61,4 
164 53,6 57,7 62,3 
165 54,5 58,6 63,2 
166 55,1 59,2 63,8 
167 55,7 59,8 64,4 
168 56,4 60,5 65,0 
169 57,3 61,4 65,9 
170 58,2 62,2 66,8 
171 58,8 62,8 67,4 
172 59,4 63,4 68,0 
173 60,0 64,4 68,6 
174 60,9 65,0 69,3 
175 61,8 65,9 70,9 
176 62,4 66,5 71,7 
177 63,0 67,1 72,5 
178 63,6 67,7 73,2 
179 64,5 68,6 74,1 
 
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180 65,5 69,5 75,0 
181 66,1 70,1 75,6 
182 66,7 70,7 76,2 
183 67,3 71,4 76,8 
Fonte: CRN6, 2020 - adaptado de Metropolitan life ensurance,1985. 
 
3.3. Monitoramento Bioquímico 
 
Os exames bioquímicos devem ser solicitados na internação antes de ser iniciada 
qualquer tipo de Terapia Nutricional (TN), visando evitar a ocorrência de síndrome de 
realimentação. No acompanhamento da evolução clínica é fundamental que seja considerada a 
periodicidade na avaliação de alguns parâmetros que interferem na conduta médica e nutricional. 
Dessa forma, ao se instituir a terapia nutricional, devem ser solicitados a dosagem 
eletrolítica, do hemograma, da função renal e da dosagem das proteínas plasmáticas, deve-se 
também solicitar dosagem de colesterol total e triglicérides, como parte da avaliação nutricional 
inicial. A depender do quadro clínico, solicitar hemograma, dosagem de sódio, potássio, cálcio, 
magnésio, fósforo, ureia, creatinina e albumina, conforme demonstrado abaixo. 
 
Quadro 14 – Exames laboratoriais que devem ser monitorados na rotina de pacientes em TNE 
Parâmetro 
Periodicidade 
primeiros 4 dias Após 5° dia 
Na+/K+ inicial e após 48 horas semanal 
Ca++/Mg++/Fósforo inicial se desnutrido semanal 
Perfil lipídico inicial (dislipidemia) semanal 
TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubina, GAMA 
GT 
inicial semanal 
Proteínas totais, albumina, pré-albumina e 
globulina 
inicial semanal 
Uréia e creatinina inicial semanal 
Glicemia 1x/dia semanal 
Hemácias, hemoglobina e hematócrito 3x/semana semanal 
 
Assim, é importante monitorar os níveis séricos de fósforo em pacientes críticos, e 
fazer a reposição adequada, quando indicado, pois a hipofosfatemia pode sinalizar síndrome de 
realimentação. A progressão calórica deverá ser adiada quando os níveis de fósforo, potássio e 
magnésio estiverem baixos, devido ao risco de síndrome de realimentação e a recomendação é 
iniciar aproximadamente com 25% da concentração calórica (FERRETI, 2020). 
 
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3.4. Vias de Alimentação 
 
Em pacientes com COVID-19 em UTI não intubados, sob ventilação não invasiva, que 
não atingem o objetivo energético com dieta oral, suplementos nutricionais devem ser 
considerados anteriormente à nutrição enteral. Dessa forma, a Terapia Nutricional por via Oral 
(TNO) deve ser a primeira opção, quando o consumo alimentar for inferior a 4 refeições por dia 
(sendo 3 destas desjejum, almoço e jantar) ou consumo menor que 75% das recomendações 
nutricionais em até 5 dias, sem expectativa de melhora da ingestão. Nesses casos, a recomendação 
é utilizar TNO, por meio de suplementos hipercalóricos e hiperproteicos, até 3 vezes ao dia. 
Na impossibilidade de utilização da via oral, ou devido à ingestão alimentar 
insuficiente, com consumo inferior a 3 refeições por dia, sendo desjejum, almoço e jantar, ou seja, 
ingestão menor que 60% das recomendações nutricionais em até 5 dias, sem expectativa de 
melhora da ingestão deve ser utilizada TNE por Bomba de Infusão Contínua (BIC) por 24 horas com 
volume de vazão inicial de 20mL/h com evolução gradual. 
Ainda nos casos de pacientes com COVID-19 em UTI, intubados e ventilados, a 
nutrição enteral deve ser iniciada através de uma sonda nasogástrica e a alimentação pós-pilórica 
deve ser realizada em pacientes com intolerância gástrica após tratamento procinético ou em 
pacientes com alto risco de aspiração. A progressão da dieta deve ser realizada com cuidado em 
pacientes que necessitam de ventilação mecânica e estão hemodinamicamente instáveis. Em caso 
de hipercapnia, a TNE deve ser mantida compensada ou permissiva. Porém, em caso de hipoxemia, 
hipercapnia ou acidose grave, instabilidade hemodinâmica, níveis de lactato aumentados ou 
recebendo agentes vasopressores, a dieta deverá ser suspensa (FERRETI, 2020). 
 
3.5. Recomendações Nutricionais 
 
3.5.1. Necessidades nutricionais para pediatria 
 
A necessidade energética de crianças deve ser estimada com fórmulas padrão e, em 
seguida, ajustada de acordo com a evolução clínica (SBNEP, 2011). O valor do peso utilizado para 
cálculo deve corresponder ao atual ou habitual, quando não for possível a tomada direta da medida. 
Na ausência desses dois valores, utilizar o peso ideal. 
De acordo com a ASPEN, as necessidades energéticas para crianças e adolescentes 
em terapia nutricional podem ser calculadas da seguinte forma: 
 
Quadro 15 – Cálculo das necessidades energéticas para crianças e adolescentes em TN 
Idade (anos) Kcal/kg/dia 
 
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0 a 1 90 – 120 
1 a 7 75 – 90 
7 a 12 60 – 75 
12 a 18 30 – 60 
Fonte: ASPEN, 2002. 
 
O Instituto de Medicina (IOM) propõe as seguintes recomendações para cálculo 
das necessidades energéticas: 
 
Quadro 16 – Recomendações energéticas diárias (Kcal) segundo idade, peso esperado na presença fisiológica de 
crescimento e atividade física 
Faixa etária (meses/anos) Energia/Kg de peso Energia (Kcal) 
0 - 0,5 mês 72,6 501 
0,6 mês - 1 ano 78,1 703 
1 – 3 anos 79 869 
Sexo masculino 
4 – 8 anos 70,6 1.441 
9 – 13 anos 58,1 2.079 
14 – 18 anos 53,0 3.116 
Sexo feminino 
4 – 8 anos 64,9 1.487 
9 – 13 anos 52,4 1.907 
14 – 18 anos 42,6 2.302 
 
Nos casos de pacientes em cuidados terapêuticos intensivos sob ventilação mecânica 
(exceto pacientes < 2 anos e queimados), segundo Koletzko et al. (2005), o cálculo das necessidades 
energéticas deverá ser feito pela seguinte equação: 
 
GEB = {[17 x idade (meses)] + [48 x peso (kg)] + [292 x temperatura (°C) – [9.677 x 0,239]} 
 
Iniciar e progredir o aporte calórico conforme esquema abaixo, observando sempre 
a tolerância do paciente (ocorrência de vômitos, distensão, diarreia, resíduo gástrico alto), até que 
as necessidades calóricas programadas sejam atingidas: 
 
Quadro 17 - Velocidade de infusão da nutrição enteral 
Faixa etária 
Velocidade de 
infusão inicial 
Aumento diário Meta/objetivo 
Administração contínua 
0 – 1 10 – 20 mL/h ou 5 – 10 mL/8h ou 21 – 54 mL/h ou 
 
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1 – 2 mL/Kg/h 1 mL/kg/h 6 mL/kg/h 
1 - 6 
20 – 30 mL ou 
2 – 3 mL/Kg/h 
10 – 15 mL/8h ou1 mL/kg/h 
71 – 92 mL/h ou 
4 - 5 mL/kg/h 
6 - 14 30 – 40 mL ou 
1 mL/Kg/h 
15 – 20 mL/8h ou 
0,5 mL/kg/h 
108 – 130 mL/h ou 
3 - 4 mL/kg/h 
> 14 50 mL ou 
0,5 - 1 mL/Kg/h 
25 mL/8h ou 
0,4 - 0,5 mL/kg/h 
125 mL/h 
Administração em bolus 
0 – 1 60 – 80 mL/4h ou 
10 – 15 mL/Kg/etapa 
20 – 40 mL/4h 80 – 240 mL/4h ou 
20 – 30mL/Kg 
1 - 6 
80 – 120 mL/4h ou 
5 – 10 mL/Kg/etapa 
40 – 60 mL/4h 280 – 375 mL/4h ou 
15 – 20 mL/Kg/etapa 
6 - 14 120 – 160 mL/4h ou 
3 – 5 mL/Kg/etapa 
60 – 80 mL/4h 430 – 520 mL/4h ou 
10 – 20 mL/Kg/etapa 
> 14 200 mL/4h ou 
3 mL/Kg/etapa 
100 mL/4h 500 mL/4h ou 
10 mL/Kg/etapa 
Fonte: Guidelines Canadian, 2009. 
 
A necessidade proteica em pediatria deve ser adequada de maneira quantitativa e 
qualitativa (SBNEP, 2011), conforme demonstram quadros abaixo: 
 
Quadro 18 – Necessidades de proteína em pediatria, conforme as Dietary References Intakes 
Faixa etária 
Proteína 
g/Kg/dia 
Proteína g/dia 
0 a 5 meses 1,32 9,1* (AI) 
6 a 12 meses 1,5 11 
12 a 36 meses 1,18 13 
Sexo masculino 
4 a 8 anos 0,93 19 
9 a 13 anos 0,95 34 
14 a 18 anos 0,88 52 
Sexo feminino 
4 a 8 anos 0,83 19 
9 a 13 anos 0,93 34 
14 a 18 anos 0,85 46 
Os valores das DRIs – Dietary Reference Intakes se referem às RDAs – Recommended Dietary Allowances (1989), exceto 
o identificado com asterisco (*), que indica a Adequate Intake (AI). 
 
Quadro 19 – Estimativa das necessidades de proteínas em pediatria 
 
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Idade Necessidade proteica (kcal/Kg/dia) 
Baixo peso ao nascer 3 a 4 
RNT 2 a 3 
1 a 10 anos 1 a 1,2 
Adolescente masculino 0,9 
Adolescente feminino 0,8 
Criança/adolescente doente grave 1,5 
Fonte: ASPEN, 2002; SBNEP, 2011. 
 
As recomendações nutricionais de carboidratos e lipídios estão baseadas nas 
evidências das DRIs. A faixa de distribuição aceitável de macronutrientes para crianças e 
adolescentes é: 
 
Quadro 20 - Distribuição de macronutrientes na dieta expressa em porcentagem do Valor Energético Total 
Macronutriente 
Faixa etária 
Lactentes (meses) Crianças (anos) Meninos (anos) Meninas (anos) 
0 – 6 
(g) 
7 – 12 
(g) 
1 – 3 
(%) 
4 – 8 
(%) 
9 – 13 
(%) 
14 – 18 
(%) 
9 – 13 
(%) 
14 – 18 
(%) 
Proteína 9,1 13,5 5 - 20 10 - 30 10 - 30 10 - 30 10 - 30 10 - 30 
Carboidrato 60 95 45 - 65 45 - 65 45 - 65 45 - 65 45 - 65 45 - 65 
Lipídeos 31 30 30 - 40 25 - 35 25 - 35 25 - 35 25 - 35 25 - 35 
Fonte: adaptado de IOM, 2005. 
 
Para o cálculo das necessidades hídricas deve-se utilizar as seguintes estimativas: 
Quadro 21 – Estimativa das necessidades hídricas Holliday e Segar (1957) 
Peso corporal Necessidade hídrica 
Até 10 Kg 100 mL/Kg/dia 
De 11 a 20 Kg 1.000 mL + 50 mL para cada Kg acima de 10 Kg 
Acima de 20 Kg 1500 mL + 20 mL para cada kg acima de 20 Kg 
Fonte: Waitzberg; Dias; Isosaki, 2014. 
 
Completar a oferta de acordo com as necessidades hídricas de cada paciente, tendo 
em vista que a quantidade de água ofertada na dieta varia com sua densidade calórica. 
 
3.5.2. Necessidades nutricionais para adultos 
 
 
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O quadro 22 demonstra as recomendações de energia e proteína para pacientes 
hospitalizados com COVID-19, de acordo com as recomendações da BRASPEN, ASPEN e ESPEN. 
 
Quadro 22 - Recomendações de energia e proteína para pacientes hospitalizados com COVID-19 
 Pacientes estáveis Fase aguda 
Energia 25 a 30 Kcal/kg/dia 
Iniciar com: 
15 a 20 kcal/kg/dia e progredir 
para 25 kcal/kg/dia após o 4º dia 
Proteínas 1,2 a 2,0 g/kg/dia 
Iniciar com: 
<0,8 g/kg/dia nos 1º e 2º dias; 
0,8-1,2 g/kg/dia no 3º ao 5º dia; 
1,2 g/kg/dia após o 5º dia; 
1,5 e 2,0 g/kg/dia de proteína, 
mesmo em caso de disfunção 
renal. 
Fonte: Ferretti et al, 2020. 
 
O aumento da oferta proteica demonstrou melhor prognóstico, especialmente nos 
pacientes instáveis. A nutrição isocalórica é preferível em relação à hipocalórica, e deve ser 
implementada progressivamente após a fase aguda da doença. Considerando a importância da 
preservação da função e da massa muscular esquelética, e as condições altamente catabólicas 
relacionadas aos pacientes em UTIs, estratégias adicionais podem ser adotadas a fim de melhorar o 
anabolismo no músculo esquelético (Ferretti et al, 2020). 
No que concerne à proporção de lipídeos e carboidratos, deverá ser considerada a 
proporção de energia proveniente de lipídeos e carboidratos entre 30:70 (indivíduos sem deficiência 
respiratória) a 50:50 (pacientes em ventilação) (Ferretti et al, 2020). 
Quanto as necessidades hídricas para pacientes adultos, é recomendada a ingestão 
de 30 a 40mL/kg para pacientes em estado de hidratação normal (função renal e cardíaca normal) 
ou 1,0 a 1,5mL/kcal (SBNPE, 2011; ASBRAN, 2011). Nos casos em que os pacientes apresentarem 
insuficiência renal aguda a hidratação deve ser individualizada através da aplicação da fórmula de 
Riella; Martins, 2013: hidratação = diurese de 24h = 500mL. 
 
3.6. Tipo de dieta 
 
3.6.1. Escolha do tipo de dieta em pediatria 
 
A partir da determinação das recomendações de energia e proteínas, determina-se a 
fórmula enteral, considerando a densidade energética e a concentração proteica e 
 
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consequentemente estabelecendo-se o volume diário. É necessário também determinar o método 
de administração, descritos no quadro 23. 
 
Lactentes de 0 a 6 meses 
 
o 1ª opção: Fórmula infantil de partida. 
o Dieta enteral polimérica hipercalórica para lactentes: situações de restrição 
hídrica, intolerância a volumes maiores ou necessidades calóricas aumentadas. 
o Fórmula semielementar (extensamente hidrolisada): síndromes de má 
absorção; outras situações com comprometimento funcional do trato gastrointestinal; jejum 
prolongado (7 dias); Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV). 
o Fórmula elementar (aminoácidos): APLV. 
 
Lactentes de 6 a 12 meses 
 
o 1ª opção: Dieta enteral polimérica hipercalórica. 
o Fórmula láctea de seguimento: nos casos de intolerância à dieta enteral 
polimérica hipercalórica, ou em situações de complementação de alimentação sólida via oral. 
o Fórmula semielementar (extensamente hidrolisada): síndromes de má absorção; 
outras situações com comprometimento funcional do TGI; jejum prolongado (7 dias); alergia à 
proteína heteróloga. 
o Fórmula elementar (aminoácidos): alergia à proteína heteróloga. 
 
Crianças e adolescentes de 1 a 15 anos de idade 
 
o 1ª opção: Dieta enteral polimérica normocalórica sem fibras. 
o Dieta enteral normocalórica sem fibras concentrada. Indicações: necessidade 
de restrição hídrica; necessidade de oferta calórica elevada. 
o Dieta oligomérica. Indicações: síndromes de má absorção; outras situações com 
comprometimento funcional do TGI; jejum prolongado (≥7 dias). 
o Observação: para crianças de 10 anos ou mais de idade, geralmente podem ser 
usadas fórmulas específicas para adultos (FLEET; DUGGAN, 2020). 
 
Quadro 23 - Métodos de administração da nutrição enteral em pediatria 
Sistema de 
infusão 
Administração Requisitos 
Aberto 
IntermitenteEm bolos (seringa) 
- Estado clínico: estável 
- Idade: a partir dos 30 
dias de vida 
- Função gástrica: 
preservada 
2/2 h 
3/3 h 
 
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4/4 h 
- Posição da sonda: 
gástrica 
- Validade: 12 horas sob 
refrigeração 6/6 h 
Na enfermaria: forma 
mais utilizada para não 
restringir a mobilização 
do paciente e permitir o 
planejamento da alta 
hospitalar 
Gravitacional (em 30 
a 60 minutos por 
gotejamento) 
- Volume: a partir de 
50mL, envasados em 
frascos 
 
Bomba de infusão 
(de 1 a 2 horas) 
- Intolerância aos 
métodos intermitentes 
anteriores 
 
3.6.2. Escolha do tipo de dieta para adultos 
 
A primeira opção deve ser a fórmula polimérica, isosmótica, com alto teor de 
proteína (>20% de proteína), esta deve ser usada precocemente na fase aguda. À medida que o 
estado crítico do paciente melhora e os vasopressores diminuírem, a adição de fibra pode ser 
considerada. Não devem ser utilizadas fórmulas enterais com ômega 3, óleos de borragem e 
antioxidantes em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo - SDRA (FERRETI et 
al, 2020). 
Em caso de pacientes com disfunção respiratória aguda e/ou renal, está indicado 
utilizar fórmulas enterais com alta densidade calórica (1,5-2,0 kcal/ml), a fim de restringir a 
administração de fluidos. Não está indicada a utilização de fórmulas com alto teor lipídico/baixo 
teor de carboidrato para manipular coeficiente respiratório e reduzir produção de CO2 em pacientes 
críticos com disfunção pulmonar. Também é recomendado evitar a utilização de módulos, a fim de 
diminuir a manipulação com o paciente e exposição da equipe de enfermagem (FERRETI et al, 2020; 
BRASPEN, 2020). 
 
3.7. Posição prona e Terapia Nutricional 
 
A recomendação da posição prona em pacientes com COVID-19 tem sido muito 
utilizada. As complicações gastrointestinais ou pulmonares podem surgir, mas em posição prona 
isso é menos provável. Além disso, essa posição não representa limitação ou contraindicação para 
a TNE, entretanto, alguns cuidados devem ser tomados, como pausar a dieta antes de movimentar 
o paciente para posição prona. 
 
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Está indicada a fórmula hipercalórica, hiperproteica, sem fibras, em volume trófico 
(até 20ml/h) em infusão contínua, durante todo o período de prona ou durante os primeiros 6 dias. 
A infusão da dieta deverá ser iniciada após a primeira hora e manter até 1 hora antes do retorno à 
posição supina (FERRETI et al, 2020). 
 
3.8. Posição prona e cuidados de enfermagem na administração de dieta enteral 
 
o Conferir na prescrição médica: data, horário, tipo e volume da dieta a ser 
oferecida. 
o Conferir na prescrição médica: data, horário, tipo e volume da dieta a ser 
oferecida. 
o Conferir dados de identificação da dieta com os dados do paciente. 
o Verificar dieta quanto ao volume e aspecto. 
o Verificar posicionamento da sonda – auscultar ruído com estetoscópio em região 
epigástrica, durante injeção de 20ml de ar em adultos e 5ml de ar em crianças; aspirar o conteúdo 
gástrico até observar presença de secreção na sonda. 
o Programar a bomba de infusão, conectar o equipo à sonda e iniciar a 
administração; 
o Iniciar a dieta após a primeira hora de mudança de decúbito para a posição prona 
e manter até 1 hora antes do retorno à posição supina. De acordo com Oliveira, Piekala, Deponti et. 
al (2015), o paciente pode ser mantido de 16-20 horas em posição prona, com média de 17h, sempre 
avaliando suas condições clínicas. 
o Manter cabeceira elevada em 25-30º (Trendelemburg Reverso). 
o Observar sinais de desconforto do paciente durante o procedimento. 
o Checar na prescrição médica o horário de instalação da dieta. 
 
Observação: 
o Se o paciente já estiver em uso de TN e for necessário realizar a mudança de 
decúbito para a posição prona, sugere-se pausar a dieta enteral, abrir a sonda em sifonagem 2h 
antes da manobra e reiniciar a NE 1 h após. 
o Sugere-se uso de procinético fixo (ondansetrona) 
o A dieta deve ser suspensa em casos de hipoxemia descompensada, hipercapnia 
ou acidose grave. 
 
3.9 Recomendações fonoaudiológicas 
 
 
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O Conselho Regional de Fonoaudiologia da 4ª Região, considerando o rápido avanço 
da COVID-19, sua ampla transmissão comunitária e a recomendação para o isolamento social, 
divulgadas pelos veículos oficiais de saúde, orienta que nos casos suspeitos ou confirmados, seja 
analisado a pertinência da avaliação fonoaudiológica, privilegiando medidas preventivas de cuidado 
e de menor risco, não sendo recomendado o acompanhamento de pacientes intubados sob 
nenhuma hipótese, devendo portando, aguardar a extubação. Nos casos de pacientes 
traqueostomizados, não realizar qualquer procedimento que possa gerar aerossóis. 
 
3.10. Administração de medicamentos por sonda enteral 
 
Em pacientes intubados, além da dieta, alguns medicamentos que não podem ser 
administrados por via parenteral, são administrados pela sonda da nutrição enteral, logo, é 
necessário atentar para a interação entre fármacos e alimentos. 
Dentre os medicamentos utilizados no tratamento da COVID-19 tem-se a 
Azitromicina, que na padronização dessa instituição está comtemplada na forma farmacêutica “pó 
para suspensão oral”. Então recomenda-se pausar a dieta por 1 hora antes da administração e 
depois de 1 ou 2 horas retomar, na tentativa de evitar interação fármaco-alimento, como no caso 
da quelação, que ocorre entre os sais presentes na nutrição enteral com os macrólidos, formando 
um complexo insolúvel que impede a absorção do mesmo. 
 
4. REFERÊNCIAS 
 
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5. HISTÓRICO DE REVISÃO 
 
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO 
1 12/05/2020 Novo 
Elaboração 
Renata Layne Paixão Vieira 
Nataly Cézar de Lima Lins 
Thaise de Abreu Brasileiro Sarmento 
Itavielly Layany França Feitosa 
Maria Aparecida de Freitas Silveira 
Ana Flávia Dias Pereira Amorim 
Data: 12/05/2020 
Análise 
Francisca Sanches Tavares Ribeiro – Setor de Vigilância em 
Saúde e Segurança do Paciente 
Data: 14/05/2020 
Conforme Processo SEI nº 23771.002950/2020-03 
Aprovação 
Eliane De Sousa Leite - Chefe do Setor de Apoio Diagnóstico e 
Terapêutico 
Data: 21/05/2020 
Conforme Processo SEI nº 23771.002950/2020-03 
 
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ANEXO 1 - Classificação do estado nutricional através de escore-z e percentis