CLÍNICA MÉDICA CEFALEIA DR CARLOS

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CLÍNICA MÉDICA 04-08-21:
CEFALEIA
Pontos fundamentais:
· Diagnostico etiológico.
· Exames complementares.
· Tratamento específico na fase aguda.
· Profilaxia e tratamento ambulatorial. 
Erro diagnóstico é comum e pode chegar a 50%. 
Classificação:
Cefaléias primárias:
· Doenças cujo sintoma principal são episódios recorrentes de dor de cabeça.
· Ao mesmo tempo, sintoma e doença. 
· Por exemplo, a migranea, ela é o sintoma que é a dor de cabeça e ao mesmo tempo é a doença que é a própria dor de cabeça. 
Cefaléias secundárias:
· Sintomas de doença subjacente, neurológica ou sistêmica.
· A dor de cabeça é devido a outra doença de base, como por exemplo, um tumor, uma ruptura de aneurisma cerebral, paciente com meningite, paciente com síndrome gripal e muito mais. 
CEFALEIAS PRIMÁRIAS:
Migrânea - ENXAQUECA:
· 22% das mulheres.
· 9% dos homens.
· Migrânea sem aura: 75% dos casos. Manifestação da dor sem outro sintoma. 
· Migrânea com aura: 25% dos casos – menos comum, contudo é a mais preocupante.
· 80% dos pacientes: algum familiar direto acometido – doença com base genética e hereditária.
Os anticonvulsivantes são de segunda escolha, pois eles são teratogênicos. 
Diagnostico:
Critérios de IHS: 
A Tem que ter pelo menos 5 episódios preenchendo alguns critérios de B-D.
B A dor tem que durar de 4 a 72 horas. Se for uma criança ou adolescente menor que 15 anos de 2 a 48 horas.
C Tem que ter pelo menos 2 das seguintes categorias:
1. Localização unilateral (maioria das vezes é unilateral).
2. Caráter pulsátil ou latejante.
3. De moderada a forte intensidade 
4. Piora com atividade física e do dia a dia.
D Ter um dos seguintes sintomas presentes durante a dor:
· Náusea e/ou vomito.
· Foto ou fonofobia (sensibilidade anormal a luz e ao barulho).
· Alguns pacientes têm a osnofobia (aversão a determinado cheiro). 
Isso de foto e fonofobia não é aura. 
Características e tipos na migrânea:
1. Sintomas premonitórios:
· Procede a dor por horas ou até dias.
· Irritabilidade.
· Raciocínio mais lento e desanimo. 
· Avidez por alguns tipos de alimentos, principalmente doce. 
Paciente chega relatando que uma semana antes da dor começa a ficar irritado, não tem o raciocínio normal, com queda de desempenho escolar e começa a ter muita vontade de doce isso avisa que vai vir uma crise de dor de cabeça. 
2. Aura:
· Sintomas neurológicos.
· Visuais (principalmente).
· Somato-sensitivos.
Paciente previamente a dor diz que começa a ter fosfenos (ver umas estrelas) e logo depois vem à dor. 
Isso ocorre, pois áreas do cérebro começam a ter uma hipoperfusão e consequentemente vai passando de área para área (hipoperfusão alastrante). Quando essa hipoperfusão é muito importante tem a manifestação clinica que não serão só como dor e sim como outros sintomas, isso é importante para repercutir no tratamento. 
Paciente com aura não podemos dar uma medicação vasoconstritora, pois pode dar um AVC isquêmico. Tem muitos medicamentos como os triptanos (são serotoninérgicos e isso indica que ele é vasoconstritor) que são vasoconstritrores. 
Obs: cuidado com pacientes cardiopatas para uso dos triptanos. 
3. Cefaléia:
· Dor de forte intensidade, latejante/pulsátil.
· Piora com as atividades do dia a dia.
· Duração da fase de dor é de 4 a 72 horas.
· Unilateral em 2/3 das crises. 
· Pode mudar de lado de uma crise para outra.
Ela não muda de lado na mesma crise, só após o termino de uma delas. 
4. Sintomas associados:
· Náuseas e/ou vômitos.
· Fotofobia.
· Fonofobia.
· Osmofobia.
5. Pródromo / fase de recuperação:
· Fase de exaustão.
· Fadiga.
· Mialgia. 
· Pode ter manifestação de aura ainda em fase de dor (pico da linha vermelha), então não dá triptano.
· Triptano é usado para abortamento da crise, e não é usado para profilaxia (que fica usando todo dia). 
· Os pacientes com enxaqueca com aura devemos evitar usar anticoncepcional hormonal abaixo de 35 anos e o paciente não tiver fator de risco (tabagismo, trombofilias) usamos o anticoncepcional só com progesterona (mini pílula), depois dos 35 anos, ou antes, caso a paciente seja tabagista ou trombofilica ai vai ter que evitar qualquer método anticoncepcional. 
· Se passar de 72 horas pode ser um estado migranoso que é uma urgência. 
· Muda de lado durante as crises. 
Complicações da migrânea:
Estado migranoso:
· Duração maior que 72 horas (com intervalos livres < 12 horas).
· Náuseas e vômitos podem levar a desidratação.
· Necessidade de internação, para bloquear a crise com medicação EV.
Infarto migranoso:
· Aura persiste por mais de 60 minutos.
· Sinais de isquemia em exame de neuroimagem.
· Geralmente é pronto socorro, contudo pode chegar na clínica. 
· Ex: isquemia na área da mão, mas a pessoa tem alteração visual, isso está errado, está sempre afetando o mesmo lado. 
Migrânea crônica:
· Aumento das frequências das crises (tornam-se diárias).
· Mais de 15 dias por mês, por mais de 3 meses. 
Profilaxia:
Diário de cefaleia:
Profilaxia – não medicamentosa:
1. Manter ciclo regular de sono (higiene de sono).
2. Atividade física regular. 
3. Manter horário constante para as refeições. 
4. Evitar fatores desencadeantes. 
5. Alimentos que seguramente desencadeiam crises. 
6. Limitar ingestão de cafeína (três cafés/dia). 
7. Limitar o uso de analgésicos (máximos dois dias/semana).
8. Medidas controladoras de estresse. 
9. Técnicas de relaxamento. 
Evitar fatores desencadeantes das crises (ex: álcool, chocolate, alimentos com tiramina, aditivos alimentares como glutamato monossódico e aspartato, medicamentos, estresse e mudanças climáticas). 
Indicação de profilaxia medicamentosa:
· Frequência das crises: 4 ou mais por mês.
· Grau de incapacidade importante. 
· Falência da medicação abortiva. 
· Ineficácia da profilaxia não medicamentosa (quando preferência). 
· Especiais:
· Hemiplégica – pessoa tem manifestação motora, como perda de força (as pessoas confundem com AVC). 
· Basilar – sintomas de fossa posterior (alteração de equilíbrio). 
· Auras frequentes.
· Infarto migranoso. 
Objetivo da profilaxia:
· Diminuir a frequência das crises. 
· Diminuir intensidade das crises. 
· Aumentar eficácia do tratamento abortivo. 
Medicações para profilaxia:
· Beta-bloqueadores. 
· Anti-depressivos – o mais usado são os tricíclicos. 
· Antiepilépticos. 
· Antagonista de serotonina – usamos muito pouco pois tem muito efeito colateral. 
BETA-BLOQUEADORES:
· O propranolol 40 mg pode ser utilizado e está disponível na maioria das unidades de saúde. Outras alternativas são o metoprolol e o timolol. São recomendados para indivíduos portadores de hipertensão e ansiedade. Não devem ser prescritas para indivíduos com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença vascular periférica e insuficiência cardíaca. 
· O problema do BB é bradicardia e hipotensão. 
ANTI-DEPRESSIVOS:
· Tricíclicos – a Amitriptilina (25 mg) costuma ser a droga mais indicada, com posologia variada entre 25 e 75 mg/dia. É recomendada para indivíduos portadores de depressão, cefaleia tensional, distúrbios do sono e outras síndromes dolorosas. Não deve ser usada em indivíduos portadores de doença isquêmica do coração, arritmia, infarto do miocárdio ou epilepsia. 
Amitriptilina tem um efeito melhor em relação a dor, contudo tem um pouco a mais de reação como sonolência e aumento do apetite. 
Nortriptilina é muito boa para dor também, mas tem menos efeito colateral. 
ANTI-EPILÉPTICO:
· O Topiramato (25-200mg/dia) e Valproato de Sódio/Ácido Valproico (500-1500 mg/dia) estão entre as drogas utilizadas, porem podem gerar teratogenicidade. Representam drogas de segunda linha para profilaxia de migrânea. 
Tem muito efeito colateral, como cognição lenta, piora do raciocínio, teratogenia. 
Um uso muito comum da gabapentina e pregabalina é quando o paciente tem dor de cabeça relacionada a neuralgia do occiptal. 
Obs: os opioides são indicados para nociceptiva, contudo usamos também para a neuropática, mas ai usamos o atípico (tramadol e decadona). 
Obs: topiramato toma a noite. Amitriptilina toma a noite (dá sono). Sertralina, fluoxetina e acitaloprantoma de manhã (inibe recaptação de serotonina, então aumenta a vigília). Venlafaxina de manha (inibe recaptação de serotonina e noradrenalina).
ANTAGONISTA DE SEROTONINA:
Tem muito efeito adverso. 
Flunarizina é indicada para quadros vertiginosos periféricos. Efeito colateral a longo prazo é o parksonismo. 
Crise - acompanhamento ambulatorial:
Dor leve podemos dar um anti-inflamatorio.
Dor de moderada intensidade acrescentamos os triptanos (só sem aura).
Dor de forte intensidade continuamos com as medicações mas adicionamos os neurolepticos, anti-psicoticos (aldol) e também o CI. 
Princípios do tratamento medicamentoso:
· Reavaliar resposta: 1-2 meses. 
· Se melhora parcial: manter por, pelo menos, 3 meses. 
· Tratamentos eficazes:
· Maior que 75% de melhora – intensidade e frequência. 
· Manter, pelo menos, 6 meses antes da retirada gradual. 
· Após retirada, se retorno das crises:
· Retornar esquema prévio ou modifica-lo. 
· Manter pelo tempo necessário. 
Escolha da medicação:
· Eficácia, tolerabilidade e segurança. 
· Doenças associadas. 
· Interações medicamentosas e farmacológicas. 
· Relação custo / beneficio. 
· Preferencias do paciente. 
· Particularidades (gravidez, intenção de engravidar, amamentação, idade – crianças e idosos- e alergias).
Propanolol atrapalha potencia sexual. 
Na gestação a paciente melhora das crises. 
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL:
· Mais frequente.
· Pico de prevalência na quarta década.
· Crise é de fraca ou moderada intensidade.
· Sensação de aperto ou pressão.
· Na maioria das vezes, é bilateral.
· Pode ser frontal, occipital ou holocraniana.
· Duração: 30 minutos a 7 dias.
· Não apresenta náusea e vômitos. 
· Exame neurológico, geralmente normal. 
· Não piora com atividade física.
Relaciona com:
· Estresse físico.
· Estresse muscular.
· Estresse emocional. 
Etiologia:
· Causa controversa / desconhecida.
· No passado, tensão muscular.
· Hipótese de sensibilidade anormal à dor no complexo nuclear trigeminal.
· Receptor de estímulos cerebrais, inclusive sistema límbico. 
Diagnóstico:
Critérios diagnósticos para cefaleia tipo tensão:
A. Cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:
1. Localização bilateral;
2. Caráter em pressão/aperto (não pulsátil). 
3. Intensidade fraca a moderada. 
4. Não é agravada por atividades físicas rotineiras como caminhar ou subir escadas. 
B. Ambos os seguintes:
1. Ausência de náuseas ou vômitos (anorexia pode ocorrer). 
2. Fotofobia ou fonofobia (apenas uma dela pode estar presente)
C. Não atribuída a outros transtornos. 
Seguimento:
· Orientações de medidas educativas como:
· Sono regular.
· Evitar bebidas alcoólicas. 
· Controle de estresse (técnicas de relaxamento, atividade física leve). 
· Lazer. 
Quase não precisa de profilaxia, contudo quando precisa usamos o antidepressivo tricíclico de baixa dose. 
CEFALÉIA EM SALVAS:
· Cefaleia trigêmino-autonômica (mais frequente)
· Geralmente inicia após os 20 anos.
· Mais frequente entre as terceiras e quintas décadas.
· Surtos de 1 a 3 meses de duração (salvas).
· 1 a 8 crises por dia.
· Frequentemente, despertar noturno pela crise.
· Duração limitada (15 a 180 minutos).
· Dor excruciante, unilateral (sempre do mesmo lado).
· Região orbital, supraorbital e/ou temporal.
· Alterações autonômicas:
· Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorreia, edema palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilaterais. 
· Sensação de inquietude e agitação.
· Pode haver períodos de meses ou anos sem crises. 
Dor extremamente forte, que o paciente pode até cometer suicídio. 
Esse tipo de paciente sempre encaminhar para o especialista. 
Etiologia / patogenia:
· Relação com ciclo circadiano: aparente participação do diencéfalo. 
Seguimento:
· Orientar a evitar fatores desencadeantes (bebidas alcoólicas e substâncias voláteis) até o final do período das crises. 
Quando precisa de profilaxia vai usar o bloqueador de canal de cálcio - verapamil. 
CEFALÉIAS EM GERAL – NOTAS:
· Atentar para padrão de uso de analgésicos e anti-inflamatórios. 
· Não prescrever opioides nos quadros supracitados. 
Precisamos investigar a dor quando ela muda. 
Foi atualizado com esses P´s acima – posicional, postural (ex: paciente tem uma dor de cabeça que piora quando levanta – característico de hipotensão intracraniana / liquorica), papiledema (pode ser um sinal de hipertensão intracraniana), precipitada e progressiva. 
Se tiver piora da dor na gestação também é um sinal de alerta. 
50 anos não é para iniciar a dor de cabeça por isso deve ser investigada. 
Cefaleia súbita – tem que pensar em aneurisma, e ver se é mesmo.
 
TC normal é a de cima. 1
1. Áreas hiperdensas – sangue nas cisternas que corre entre os sulcos e giros – hemorragia subracnoidea (principal causa espontânea é ruptura de aneurisma). 
2. Meningioma. 
3. Metástase cerebral. Tem que investigar de onde vem. 
4. Abscesso cerebelar. 
CASO CLÍNICO:
· Mulher, 32 anos. 
· Cefaleia intensa há 02 dias (unilateral, latejante, foto e fonofobia, acompanhada de náuseas) – apresentam crises semelhantes desde os 15 anos. 
· Sem comorbidades. 
· Exame físico sem alterações. 
Indicação: repouso sob penumbra, jejum, analgesia injetável, antiemetico endovenso. Obs: se durar mais que 72 horas é estado migranoso. 
Evolução na UBS:
· Iniciado seguimento na UBS. 
· Detalhada cefaleia, com mesmas caracteristicas.
· Frequencia: 4x/mês. 
· EF: inalterado. 
É bem caracteristica de migrânea. Inicia não medicamentosa, ai como ela tem mais que 3 crises vamos deixar a profilaxia com triciclico.