Arboviroses: Febre Amarela e Dengue

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Arboviroses 
 Arboviroses  Viroses nascidas dos artrópodes (infecções virais que têm como vetor transmissor um artrópode). Ex: 
Febre amarela (alta mortalidade), Dengue (grande prevalência), Chikungunya, Zika. 
 Doenças de notificação compulsória. 
 
Caso Clínico 1 – Febre Amarela (história da doença grave: sintomas, melhora, sintomas e morte) 
 Criança de 10 anos, com história de febre e cefaleia há quatro dias, além de mialgia generalizada e vômitos 
esporádicos. Refere ter frequentado um bosque cinco dias antes do aparecimento dos sintomas. Houve o encontro 
de um macaco morto na região do bosque. 
 Os sintomas persistiram por três dias, com melhora. Há cerca de 24 horas, voltou a apresentar febre, vários episódios 
de vômitos, e a mãe notou que seus olhos estão amarelos. 
 Ao exame físico encontra-se em REG, com mucosas secas, olhos encovados, saliva espessa, com tempo de enchimento 
capilar de 3 segundos, icterícia +++/4, descorado ++/4, taquipneico. FC=140, FR=30, PA=80X40 mmHg (percentil 50% 
para idade e altura: 100X62mmHg). Apresenta petéquias em pele e sangramento em mucosa oral. Abdome plano, 
normotenso, com fígado palpado a 2cm do RCD, consistência normal. Pulsos periféricos finos. 
 
 
 Exames laboratoriais: 
- 1) Hemograma: Hb=12 g/dL Ht 37% Leucócitos 3.600/ mm3 ; 20% neutrófilos (720/mm3 ), 72% linfócitos e monócitos 
Plaquetas de 100.000/mm3  leucopenia, neutropenia, plaquetopenia, Hb normal . 
- 2) TGO 400 UI/L (normal 13 a 35); TGP 480 UI/L (7 a 35)  TGO e TGP aumentados. 
- 3) Bilirrubinas: BT 4 mg/dL (0,30 a 1,20), BD 3mg/dL (<0,20), BI 1mg/dL (0,1 a 1,0)  Bb aumentada. 
- 4) Ureia 60 mg/dL (10 a 50); Creatinina 1,0 mg/dL (0,30 a 0,70); Na= 135 mEq/L (135 a 145); K= 5mEq/L (3,4 a 5,5) 
 ureia aumentada, creatinina aumentada e eletrólitos normais. 
 
Caso Clínico 2 – Dengue 
 Criança de 8 anos, apresenta febre alta (39° a 40°C) de início abrupto, há 5 dias. Há 4 dias com queixa de cefaleia, 
mialgia, artralgia, prostração, e dor retroorbitária. Refere também anorexia, náuseas e vômitos. Hoje a mãe notou 
manchas pelo corpo. Refere prurido generalizado. 
 Ao exame físico: BEG/REG, corada, hidratada, eupneica, anictérica, temperatura axilar de 37,8°C, tempo de 
enchimento capilar (TEC) de 1 segundo, sem gânglios palpáveis. 
 Orofaringe: hiperemia discreta de amígdalas , sem outras alterações. 
 Exantema máculo-papular eritematoso disseminado. 
 BRNF sem sopros. 
 SCP bilateralmente, MV presente bilateralmente, sem RA. 
 Abdome plano, flácido, indolor à palpação, fígado e baço não palpáveis abaixo do rebordo costal. Sem sinais de ascite. 
 Membros com boa perfusão, sem edemas. 
 
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 Exames laboratoriais: 
- 1)Hemograma: Hb=12,5 g/dL Ht 36% Leucócitos 3.800/ mm3 ; 35% neutrófilos (1330/mm3 ), 60% linfócitos e 
monócitos Plaquetas de 100.000/ mm3  Leucopenia e plaquetopenia. 
- 2)TGO 80 UI/L; TGP 64 UI/L TGO e TGP normais 
- 3)Ureia 20 mg/dL; Creatinina 0,4 mg/dL; Na= 138 mEq/L; K= 4mEq/L. 
 
Raciocínio Clínico 
 Faixa etária. 
 Detalhamento de sinais e sintomas; hipótese sindrômica. 
 Histórico vacinal. 
 História de contato com casos semelhantes. 
 História de contato com animais domésticos ou outros animais. 
 História de contato com vetores (insetos principalmente). 
 História de viagens, locais visitados; período de tempo. 
 Exame físico detalhado; características de lesões de pele, distribuição, presença de enantema. 
 Conhecimento epidemiológico do local de residência. 
 Em algumas situações, necessidade de exames laboratoriais inespecíficos, e exames confirmatórios. 
 
Arboviroses 
 Arbovírus são transmitidos por artrópodos (vírus arthropod-borne); os de maior importância clínica pertencem aos 
gêneros Flavivirus (família Flaviridae) e Alphavirus (família Togaviridae). 
 Doenças que se disseminam por intermédio dos animais ou de um reservatório animal são chamadas de zoonoses. 
 Cinco arbovírus surgiram ou reemergiram nas últimas décadas causando epidemias em humanos: vírus da dengue, 
Zika, febre do Oeste do Nilo, febre amarela e Chikungunya. Os quatro primeiros pertencem ao gênero Flavivirus e o 
vírus Chikungunya pertence ao gênero Alphavirus. 
 Dengue, Zika e Chikungunya são os de maior importância epidemiológica. Febre amarela é o mais importante pela 
gravidade. 
 Estima-se que aproximadamente 3,9 bilhões de pessoas, que vivem em mais de 120 países, correm o risco de infecção 
por qualquer um desses três arbovírus. 
 
FEBRE AMARELA 
 Doença infecciosa febril aguda, imunoprevenível, de evolução abrupta e gravidade variável, com elevada letalidade 
nas suas formas graves. 
 Agente etiológico transmitido por artrópodes (vetores), da família Culicidae, habitualmente conhecidos como 
mosquitos e pernilongos. 
 A importância epidemiológica decorre da gravidade clínica, da elevada letalidade e do potencial de disseminação e 
impacto. 
 Agente etiológico  O vírus da febre amarela é um arbovírus do gênero Flavivirus, protótipo da família Flaviviridae. 
 
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 Não há transmissão de pessoa a pessoa. 
 O vírus é transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados. Apenas as fêmeas transmitem o vírus. 
 Nos mosquitos, a transmissão também ocorre de forma vertical, na qual as fêmeas podem transferir o vírus para a 
sua prole, favorecendo a manutenção do vírus na natureza. 
 Ciclo urbano (sem casos de 1942): a transmissão ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados. 
 Ciclo silvestre: os transmissores são mosquitos com hábitos predominantemente silvestres, sendo os gêneros 
Haemagogus e Sabethes os mais importantes na América Latina. 
 
 Período de incubação intrínseco (ocorre no homem e no primata não-humano) – 3 a 6 dias podendo se estender 
até 15 dias. Período entre a picada do mosquito infectado e início dos sintomas. 
 
 Período de incubação extrínseco (ocorre nos mosquitos vetores) – 8 a 12 dias. Período entre a infecção, a partir do 
repasto sanguíneo no hospedeiro virêmico e a replicação do vírus nas glândulas salivares, quando o mosquito passa 
a transmitir o vírus pela picada. 
 
 
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Período de transmissão: 
 Homem: a viremia dura em torno de sete dias, entre 24 e 48 horas antes do aparecimento dos sintomas até três a 
cinco dias após o início da doença, período em que pode infectar os mosquitos transmissores. 
 PNHs: a doença ocorre de forma similar ao homem. 
 Na infecção dos vetores, o vírus migra para as glândulas salivares, onde se replica depois de 8 a 12 dias de incubação. 
 A partir desse momento, a fêmea do mosquito é capaz de transmitir o vírus até o final de sua vida, que pode variar 
entre seis e oito semanas. 
 
Suscetibilidade e imunidade: 
 A suscetibilidade é universal e a infecção confere imunidade duradoura, podendo se estender por toda a vida. 
 Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante os primeiros meses de vida. 
 
Epidemiologia: 
 Campanhas sanitárias conduzidas por Oswaldo Cruz no início do século passado para controle dos vetores 
controlaram a doença. 
 Último caso de Febre Amarela urbana ocorreu em Sena Madureira, Acre em 1942. 
 Nos anos de 2016, 2017 e 2018: rápida expansão de casos de febre amarela silvestre nos sentidos leste e sul em áreas 
com grande contingente populacional não imunizada e com elevada densidade de Aedes aegypti  risco iminente de 
reurbanização da doença. 
 Não há transmissão direta (pessoa a pessoa). 
 As formas clínicas da doença selvagem e urbana são idênticas. 
 O ciclo silvestre é endêmico, com surtos acontecendo com intervalos de 3 a 7 anos. 
 Surtos em humanos costumam ser precedidos por epizootias com mortes de macacos - um dos principais marcadores 
de vigilância epidemiológica da doença. 
 
 
 
 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4CDefinição de caso suspeito: 
 Indivíduo não vacinado contra a febre amarela ou com situação vacinal desconhecida com: 
- Quadro infeccioso febril agudo (até 7 dias) de início súbito + 
- Icterícia e/ou manifestações hemorrágicas. 
- Com exposição, nos últimos 15 dias, em área de risco (áreas de recomendação de vacina/epizootias/áreas recém-
afetadas). 
 
Fisiopatologia: 
 
 
 Diversos mecanismos de escape ao sistema imune: replicação extensiva em vários órgãos e tecidos. 
 Lesões mais proeminentes ocorrem no fígado (necrose/apoptose). 
 Também afeta: rins (necrose tubular aguda), coração (miocardite), baço, linfonodos e músculos. 
 As manifestações mais graves, como hemorragias, choque e insuficiência renal, refletem a insuficiência hepática. 
 
Manifestações clínicas: 
 Espectro clínico: desde infecções assintomáticas até quadros graves e fatais. 
 
 As formas leves ou infecções assintomáticas representam a maioria dos casos (40% a 60%). 
- Quadro clínico clássico: início súbito de febre alta, cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e mialgia. 
Pode estar presente o sinal de Faget (bradicardia acompanhando febre alta). 
- Formas leves e moderadas (20% e 60% dos casos): os sinais e os sintomas duram entre dois e quatro dias, 
geralmente são aliviados com tratamento sintomático. 
- Formas graves e malignas (aroximadamente 20% a 40% dos casos): pode ocorrer evolução para óbito entre 20% 
e 50% dos registros. Nas formas graves, cefaleia e mialgia ocorrem com maior intensidade e podem estar 
acompanhadas de náuseas e vômitos frequentes, icterícia, oligúria e manifestações hemorrágicas, como epistaxe, 
hematêmese e metrorragia. 
 
 Início abrupto: febre, calafrios, cefaleia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia, náuseas, vômitos, 
bradicardia (sinal de Faget – dissociação pulso/temperatura), hemorragia gengival e/ou epistaxe. Duração média de 
3 dias, cursa com viremia  Período de remissão: melhora dos sintomas por aproximadamente 20 horas  Quadros 
graves (aproximadamente 15% dos casos): reaparecimento de febre, vômitos mais frequentes, icterícia, quadro de 
diátese hemorrágica, desidratação. 
 
 
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Forma clínica grave: 
 Quadro clínico típico: manifestações de insuficiência hepática e renal. 
 Geralmente apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção) e um toxêmico, que surge após uma 
aparente remissão. 
 Após o período de remissão dos sintomas, que pode levar de 6 a 48 horas entre o 3° e o 5° dia de doença, ocorre o 
agravamento da icterícia, insuficiência renal e fenômenos hemorrágicos de maior intensidade, em muitos casos, 
evoluindo para óbito em aproximadamente uma semana. 
 
 
 
 
Alterações laboratoriais inespecíficas: 
 
 
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Alterações laboratoriais específicas: 
 
- Buscar IgM apenas após o 7º dia (quando posso fazer a sorologia para febre amarela). 
- O PCR busca o vírus, pode ser feito no tempo de viremia (de 1 a 10 dias). 
 
Diagnósticos diferenciais: 
 Malária. 
 Dengue. 
 Mononucleose infecciosa. 
 Influenza. 
 Hepatites virais. 
 Rickettsioses. 
 Zika. 
 Chikungunya. 
 Febre tifoide. 
 Lepstopirose. 
 Sepse. 
 
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Tratamento: 
 Não há tratamento específico para febre amarela. 
 Terapia de suporte: hidratação, correção de distúrbios eletrolíticos, hemoderivados de acordo com a evolução. 
 A prevenção com a vacina de vírus vivo atenuado é altamente eficaz. A vacina está indicada para todo o território 
nacional. 
 
 
 
 
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Medidas de prevenção e controle: 
 Controle dos vetores. 
 Vacina Febre amarela  Vacina de vírus vivo atenuado. Cultivada em ovos embrionados de galinha. 
- É altamente imunogênica – 95 a 99% dos adultos / 90% das crianças pequenas. 
- Baixa reatogenicidade. 
- Crianças entre 9 meses de vida a menores de 5 anos de idade: Administrar 1 dose aos 9 meses de vida, e uma dose 
de reforço aos 4 anos de idade. 
- Pessoas a partir de 5 anos a 59 anos de idade: Administrar 1 dose (única). 
- Pessoas com 60 anos e mais, que nunca foram vacinadas ou sem comprovante de vacinação: o serviço de saúde 
deverá avaliar a pertinência da vacinação, levando em conta o risco da doença e o risco de eventos adversos nessa 
faixa etária e/ou decorrentes de comorbidades. 
- Contra-indicações  Crianças menores de 6 meses de idade. Mulheres amamentando crianças menores de 6 meses 
de idade. Pessoas com alergia grave a ovo. Pessoas com imunossupressão secundária a doenças. Pessoas na vigência 
de medicações ou tratamento imunossupressores (quimioterapia, radioterapia, corticoides em altas doses, 
metrotrexate entre outras). 
- Vacina em todo o território nacional. 
 
Dengue 
 Mais de 3 bilhões de pessoas vivem em áreas endêmicas no Mundo. 
 Em torno de 100 milhões de casos relatados. Nove mil mortes anuais. 
 Brasil – maior número de casos de dengue no mundo atualmente. 
 80 a 85% da população vive em áreas de transmissão. 
 Anos de 2015 e 2016 – piores epidemias do país: 3 milhões de casos prováveis e mais de mil mortes. 
 Transmitida pelo mosquito do gênero Aedes – principalmente pelo Aedes aegypti. 
 Raros relatos de transmissão transplacentária, transplante de órgãos ou transfusão de sangue. 
 Período de incubação do vírus no homem após a picada do mosquito – 3 a 14 dias. 
 Mosquito-fêmea transmite a doença; mosquitos-machos se alimentam de seivas de plantas. 
 Transmissão mais comum nos períodos chuvosos quando há proliferação dos mosquitos. 
 
 
 Arbovírus: 
- Transmitidos por artrópodos (vetor). 
- Gênero Flavivirus (família Flaviridae): vírus da dengue, Zika, febre do Oeste do Nilo, febre amarela. 
- Gênero Alphavirus (família Togaviridae): Chikungunya. 
 
 Vírus da dengue: 
- 4 sorotipos diferentes – DENV-1; DENV-2; DENV-3; DENV-4  Quando pega um sorotipo não adquiri imunidade 
efetiva para os outros, ou seja, a imunidade efetiva é apenas contra o sorotipo adquirido. 
 
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- Infecção permite imunidade permanente sorotipo específica. 
- Imunidade cruzada fugaz contra outros sorotipos. 
 
 Sorotipos relacionados à maior gravidade: Variantes genéticas asiáticas dos sorotipos 2 e 3. 
 
 Patogênese é multifatorial. 
 
 Infecção secundária heterotípica é fator de risco para doença grave: 
- Teoria da facilitação, por anticorpos, da penetração dos vírus nas células do hospedeiro. 
- Ativação de linfócitos T – liberação de citocinas (mediadores vasoativos – IL-2, TNF-alfa, INF-gama). 
- Aumento da permeabilidade vascular, extravasamento de plasma, destruição plaquetária. 
 
 
Quadro Clínico: 
 Apresentação clínica bastante variada – desde assintomáticas à formas graves. 
 Dengue Clássica: 
- Febre. 
- Dor de cabeça. 
- Odinofagia. 
- Mialgia, artralgia, astenia. 
- Dor retro-orbital. 
- Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia (mais comum em crianças!). 
- Hiperemia conjuntival. 
- Rash maculopapular. 
- Petéquias, gengivorragia, epistaxe em alguns casos. 
 
 
 
 
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 Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente com melhora do estado geral e retorno do 
apetite. Porém, alguns evoluem para a fase crítica. 
 
 
 Hematócrito aumentado indica perda de volume ao interstício (sangue mais concentrado, ou seja, mais hemácia em 
relação ao componente líquido do sangue). 
 
 Na dengue, o paciente fica afebril, mas não melhora os sinais e sintomas. Diferente da febre amarela em que o 
paciente tem uma melhora geral, para depois piorar. 
 
Sinais de alarme: 
Extravasamento capilar e hemoconcentração 
 
 
 
 
 
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- Inicialmente (até o 3º dia): PCR do vírus ou antígeno NS1. 
- Do 4º em diante: IgM e IgG para a dengue. 
 
 
 
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- Grupo A (sem fatores de risco e prova do laço negativa): Tratamento em casa, com hidratação oral de 80 ml/Kg (1/3 de 
solução de reidratação oral e 2/3 de qualquer outro líquido). Orientar sinais de alerta (ex: dor abdominal intensa, vômitos 
intenso, diminuição de diurese). Evitar anti-inflamatórios. 
PROVA DO LAÇO: Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço da paciente  Verificar a PA (sentado ou 
deitado)  Calcular o valor médio (PAS + PAD / 2)  Insuflar o manguito até o valor médio e aguardar 5 minutos (em 
crianças, 3 minutos)  Contar o número de petéquias dentro da marcação feita  Considerar positiva a prova quando 
houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças. 
 
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- Grupo B: Solicitar exames. Recomenda hidratação. Se hematócrito normal volta para o grupo A, se o hematócrito estiver 
aumentado interna e faz a hidratação supervisionada. Se piorar vira grupo C. 
 
 
 
- Grupo C: Internação por no mínimo 48 h e fazer manejo clínico (hemograma, proteínas totais, albumina, eletrólitos, USG, 
RX, gasometria e exames específicos). 
 
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- Grupo D: UTI. 
 
 
 
 
 
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CHIKUNGUNYA E ZIKA 
 Chikungunya (poliartralgia intensa, simétrica e periférica): 57.785 casos prováveis (taxa de incidência de 27,1 casos 
por 100 mil hab.) no País. Esses números correspondem a um aumento de 56,6% dos casos em relação ao ano anterior. 
A Região Nordeste apresentou a maior incidência (80,4 casos/100 mil habitantes). Até o momento foram confirmados 
13 óbitos para Chikungunya. 
 
 
 Zika (febre baixa, conjuntivite não exsudativa, infecção congênita pelo vírus): 2.118 casos prováveis até a SE 14, 
correspondendo a uma taxa de incidência de 1 caso por 100 mil hab. no País. Em relação a 2021, os dados representam 
um aumento de 53,9% no número de casos do País. Não foram notificados óbitos por Zika. 
 
 
 
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