Arboviroses - dengue, chikungunya e zika

Prévia do material em texto

1 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Arboviroses 
Dengue – Chikungunya – Zika 
 
 
Arbovírus 
• Origem: “arthropod borne virus”; 
• Agentes que tem parte de seu ciclo de replicação nos artrópodes (insetos, aracnídeos, etc), 
podendo ser transmitidos aos seres humanos e outros animais pela picada; 
 
ARBOVÍRUS 
Vírus da dengue (DENV) e Vírus da Zika (ZIKV): 
• Vírus de RNA – reação cruzada no teste sorológico; 
• Gênero Flavivirus; 
• Família Flaviviridae (inclui o vírus da febre amarela). 
• Dengue: Sorotipos DENV: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. 
• Zika: Linhagens ZIKV: uma africana e outra asiática. 
 
Vírus de Chikungunya (CHIKV): 
• Gênero Alphavirus; 
• Família Togaviridae; 
• Genótipos: Oeste Africano, Leste-Centro-Sul Africano (ECSA), Asiático e Oceano Índico 
(IOL); 
• No Brasil: linhagens asiáticas e ECSA (leste centro sul africana). 
 
Transmissão 
• Vias vetorial, vertical (mães contaminadas) e transfusional. 
• Principal forma: vetorial – pela picada de fêmeas de Aedes aegypti infectadas. 
• Transmissão vertical: 
o Dengue e Chikungunya: raro; 
o Zika: TV pode ocorrer em diferentes idades gestacionais e resultar em amplo espectro 
de malformações no feto, incluindo abortamento 
• Estudos apontam que ZIKV pode ser transmitido por via sexual de uma pessoa infectada 
(sintomática ou não) para seus parceiros, durante meses após a infecção inicial. 
 
Aedes 
• Insetos vetores de Dengue, Chikungunya e Zika no Brasil: 
o Mosquitos da família Culicidae - gênero Aedes - subgênero Stegomyia. 
• Espécie Aedes aegypti - única responsável pela transmissão destas arboviroses no Brasil; 
o Pode ser transmissora do vírus da febre amarela em áreas urbanas. 
o Distribuída geralmente em regiões tropicais e subtropicais. 
o Encontra-se em todos os estados do Brasil, amplamente dispersa em áreas urbanas. 
• Aedes albopictus: vetor da dengue na Ásia. 
o Presente nas Américas, portanto não foi associado à transmissão de dengue, 
Chikungunya e Zika aqui. 
 
2 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
o Presente em todas as regiões do Brasil - frequente em regiões tropicais e subtropicais, 
podendo ser encontrado em latitudes temperadas, preferencialmente no peridomicílio 
e em ambientes naturais ou modificados. 
 
 
Tempo de vida: 30 dias. Após 7 dias como larva, já está 
maduro. Cor escura, café/preto com listrinhas brancas. 
Voa em uma altura média de 1,5m do chão. Horário de 
maior atividade: início da manhã ou fim da tarde. Clima 
quente e úmido. A água deve ser limpa e parada. A 
cada 3 dias, a fêmea coloca 40 ovos de uma vez só. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO E TRANSMISSIBILIDADE 
DENV: 
• PI intrínseco (no ser humano) varia de 4 a 10 dias. 
• Período de viremia no homem (PT) – transmissão para o mosquito: 1 dia antes do 
aparecimento da febre e se estende até o 5º dia da doença. 
 
CHIKV: 
• PI intrínseco: varia de 1 a 12 dias. 
• Período de viremia ou PT: inicia-se 2 dias antes do aparecimento dos sintomas, podendo 
durar até 10 dias. 
 
ZIKV: 
• PI intrínseco: varia de 2 a 7 dias. 
• Período de viremia ou PT: se estende até o 5º dia do início dos sintomas. 
 
PI extrínseco (no vetor): varia em função da temperatura ambiente. 
• Aedes aegypti pode se infectar ao picar uma pessoa infectada no período virêmico, dando 
início ao PIE. 
• Tempo decorrido desde a ingestão de sangue virêmico, pelo mosquito suscetível, até o 
surgimento do vírus na saliva do inseto. 
• DENV e ZIKV: 8 a 14 dias; CHIKV: 3 a 7 dias. 
• Após o PIE, o mosquito permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas), sendo 
capaz de transmitir o vírus para o homem. 
 
 
 
3 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE 
• Suscetibilidade: universal – todos que forem picados estão suscetíveis; 
• Imunidade adquirida: 
o DENV: permanente para um mesmo sorotipo. 
o CHIKV: duradoura e protetora contra novas infecções por diferentes genótipos. 
o ZIKV: não há evidências sobre o tempo de duração da imunidade. 
 
 
DENGUE 
• Arbovirose urbana de maior relevância nas Américas. 
• Transmitida por mosquitos do gênero Aedes. O principal é o Aedes Aegypti, 
mas há outros Aedes que podem transmitir. 
• Agente etiológico: vírus dengue (DENV), com 4 sorotipos distintos – DEN1, 
DEN2, DEN3 e DEN4. Do ponto de vista prático, podemos pegar dengue 4 
vezes na vida. À medida que pegamos um dele, adquirimos imunidade para 
aquele sorotipo. Mas, como são 4 ao todo, posso me contaminar com os 
outros sorotipos. 
• Estima-se que 3 bilhões de pessoas estejam sob o risco de contrair a doença. 
• Estima-se que ocorram, anualmente, 390 milhões de infecções e 20 mil mortes. 
 
Dengue no Brasil 
• 1ª epidemia no Brasil em 1981-1982, em Boa Vista/RR. Depois, tornou-
se endêmica em várias áreas do Brasil. 
• Endêmica, com sazonalidade coincidente com épocas quentes e 
chuvosas no Brasil, facilita a proliferação dos mosquitos, eclosão dos 
ovos e disseminação dos vírus pela infestação dos mosquitos. 
• Entre 2002 e 2016/17: 
o aumento do número de casos e de hospitalizações, incluindo crianças; 
o circulação simultânea dos 4 sorotipos; 
o epidemias de grande magnitude; 
o intensificação do processo de interiorização da transmissão, com registro de casos 
em municípios de diferentes portes populacionais; 
o aumento no nº de óbitos. 
*Há vacina, mas de uso restrito. Então a prevenção ainda é a partir do controle vetorial 
 
 
2020: No RS e nordeste, há uma 
incidência baixa de dengue. Parte da 
região Norte e Centro-Oeste há alta 
incidência de dengue. O quadro inicial 
se confunde muito com uma síndrome 
gripal. Difícil fazer o diagnóstico 
diferencial entre Coronavírus e Dengue. 
 
 
 
 
4 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Dados apenas do RS em 
2021, de janeiro e 
fevereiro. 
Tivemos casos de pessoas 
que se contaminaram aqui 
mesmo (114) e importador 
(168). Esse ano teremos 
muita dengue. 
 
 
 
 
 
Dengue sem sinais de alarme: leve; 
Dengue com sinais de alarme: ficar atento; 
Dengue grave: hemorrágica, leva o paciente 
à óbito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ª) Fase Febril 
• 1ª manifestação: febre, geralmente > 38ºC, de início abrupto e com duração de 2 a 7 dias. 
• Cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retroorbitária (atrás dos olhos) - “dor quebra ossos” 
• Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia também podem se fazer presentes. 
• Lesão exantemática, presente em grande parte dos casos, é predominantemente do tipo 
maculopapular, atingindo face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e 
plantares. 
o Exantema também pode se apresentar sob outras formas – com ou sem prurido. 
• Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente, com melhora do 
estado geral e retorno do apetite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
2ª) Fase Crítica 
• Inicia com o declínio da febre (defervescência), entre o 3° e o 7° dia do início da doença. pode 
ficar curado. 
• Começa a surgir os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nessa fase. 
o Resultantes do aumento da permeabilidade capilar. Indicam gravidade. 
• Marco do início da piora clínica do paciente e sua possível evolução para o choque, por 
extravasamento plasmático, perde líquido para o 3º espaço. Pode evoluir para as formas 
graves: 
o Caracterizadas por sangramento grave e disfunção orgânica. 
o Ocorre entre o 4º e o 5º dia, geralmente precedido por sinais de alarme. 
• Choque: 
o Pode levar ao óbito em 12 a 24 h ou à recuperação rápida (após terapia apropriada). 
o Pode causar complicações, como hepatites, encefalites ou miocardites e/ou 
sangramento abundante. 
 
Os sinais de alarme são caracterizados principalmente por: 
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; 
• Vômitos persistentes; 
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derramepericárdico); 
• Hipotensão postural e/ou lipotimia; 
• Letargia e/ou irritabilidade – alteração do sensório; 
• Hepatomegalia maior que 2 cm abaixo do rebordo costal; 
• Sangramento de mucosa; 
• Aumento progressivo do hematócrito – paciente está ficando hemoconcentrado, perdendo 
plasma, criando ascite, sangrando, fazendo com que o hematócrito aumente. 
 
 
PROVA DO LAÇO 
• Insuflar o manguito na PAM (2xD + S)/3 ou 
(Sist+Diast)/2, deixando: 
o 5 minutos em adultos 
o 3 minutos em crianças 
• Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 
cm de lado – POSITIVO se: 
o > 20 petéquias em adultos 
o > 10 petéquias em crianças 
 
 
 
 
 
6 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
 
 
 
Os sinais de choque são: 
• Pulso rápido e fraco; 
• Hipotensão arterial; 
• Pressão arterial (PA) convergente (diferença entre PAS e PAD < = 20mmHg em crianças – 
em adultos o mesmo valor indica choque mais grave; 
• Extremidades frias; 
• Enchimento capilar lento; 
• Pele úmida e oegajosa; 
• Oligúria; 
• Manifestações neurológicas, como agitação, convulsões e irritabilidade (em alguns pacientes) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3ª) Fase de Recuperação 
• Ocorre após as 24-48 h da fase crítica, com reabsorção gradual do fluido que havia 
extravasado para o compartimento extravascular. 
• Melhora do estado geral do paciente, retorno progressivo do apetite, redução de sintomas 
gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário. 
• Alguns pacientes podem apresentar um exantema, acompanhado ou não de prurido 
generalizado. 
 
 
7 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
 
Queda das plaquetas na fase de 
sangramento, depois se recupera. 
No momento do choque, 
hematócrito aumenta e depois 
normaliza de novo. 
Viremia apenas na fase inicial. 
Ação direta do vírus apenas na 
fase inicial, crítica, depois apenas 
ação imunológica. 
 
Início: formação de IgM (fase 
aguda, 7 dias de início dos 
sintomas e cai depois de 2 
semanas), depois IgG presente 
depois das 2 semanas até o final. 
 
 
 
Fatores de Risco para Dengue Grave 
• Idade: < 2 anos e > 65 anos; 
• Gestantes; 
• Doenças associadas: asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme, hipertensão; 
• Infecções prévias por outros sorotipos – se tenho infecção com 1 sorotipo, as infecções 
subsequentes pelos demais sorotipos predispõe o paciente a ter infecções mais graves. 
Então, o ideal é não ter infecção por nenhum dos sorotipos. O somatório dos sorotipos confere 
uma maior resposta imunológica e, então, tenho uma maior gravidade. Fator de risco para 
dengue grave. 
 
Diagnóstico laboratorial da dengue 
• Métodos diretos: 
o Isolamento viral por inoculação em células; 
o RT-PCR; 
• Métodos indiretos: 
o Pesquisa de anticorpos IgM por testes sorológicos (ELISA); 
o Pesquisa de antígeno NS1 (ELISA); 
o Estudo anatomopatológico + pesquisa de antígenos virais por imuno-histoquímica 
(IHQ). 
 
8 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
 
 
Dividido para fins de 
tratamento. Mostra o 
que fazer com cada 
paciente. Divido em 4 
grupos de acordo com 
a manifestação 
clínica, presença ou 
não de sinais de 
alarme e 
comorbidades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vacina da dengue 
• Previne infecção causada pelos 4 sorotipos de dengue. 
• Eficácia na prevenção da doença: 65,5%; prevenção de dengue grave e hemorrágica: 93%; 
de internação: > 80%. 
• Vacina de vírus vivo atenuado, de aplicação subcutânea, 3 doses com intervalo de 6 meses. 
• Indicação: crianças a partir de 9 anos de idade, adolescentes e adultos até 45 anos. 
• Recomendada para indivíduos previamente infectados por um dos vírus da dengue 
(soropositivos com ou sem história da doença). 
• Contraindicação: 
o Pessoas imunodeprimidas. 
o Alergia grave (anafilaxia) a algum dos componentes da vacina. 
o Gestantes e nutrizes. 
o Pessoas sem contato prévio com o vírus da dengue (soronegativos). 
• Pessoas que não tiveram contato com o vírus antes de se vacinar apresentam mais chances 
de hospitalização (5/1.000 pessoas) e de desenvolver dengue com sinais clínicos de alarme 
(2/ 1.000). Não pode vacinar quem ainda não teve a dengue, por ser vacina de vírus vivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
CHIKUNGUNYA 
• Introduzido no continente americano em 2013 - epidemia em diversos 
países da América Central e Caribe. 
• Em 2014, autoctonia nos estados do Amapá e da Bahia – 2ª doença 
causada pelo Aedes aegypti. 
• Atualmente, todos os estados do Brasil registram transmissão 
autóctone. 
• Elevado número de óbitos. 
 
Por ser um arbovírus, com um quadro 
semelhante à Dengue e Zika, entre como 
diagnóstico diferencial. Sempre que 
notificamos um caso suspeito de dengue, 
entre na suspeita dessas 3 arboviroses. 
Mas, não teve nenhum caso confirmado no 
RS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1ª) Fase Aguda ou Febril 
• Febre alta de início súbito (>38,5ºC) e intensa poliartralgia (> 90%), pode ter artrite 
também, com ou sem edema (tenossinovite), geralmente acompanhada de dorsalgia, 
exantema, cefaleia, mialgia leve a moderada e fadiga, com duração variável. 
• Duração de dias a algumas semanas. 
• Febre pode ser contínua, intermitente ou bifásica, e possui curta duração. 
• Rigidez articular matinal frequente, assim como limitação para realizar atividades 
cotidianas (higiene pessoal e tarefas domésticas) – característico. 
• Exantema: macular ou maculopapular, acomete cerca de 1/2 dos doentes e, em geral, 
surge do 2º ao 5º dia após o início da febre. 
 
10 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
o Tronco e as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a face. 
o Prurido pode estar presente e ser generalizado ou apenas localizado na região 
palmoplantar. 
o Outras manifestações cutâneas: dermatite esfoliativa, lesões vesiculobolhosas 
(principalmente nas crianças), hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões 
simulando eritema nodoso e úlceras orais. 
• Outros sinais e sintomas: dor retroocular, calafrios, conjuntivite não purulenta, faringite, 
náusea, vômitos, diarreia (crianças), dor abdominal, neurite e linfoadenomegalias 
associadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2ª) Fase Pós-aguda 
• Normalmente a febre desaparece, mas pode recorrer. 
• Melhora da artralgia (com ou sem recorrências), persistência ou agravamento desta, 
incluindo poliartrite distal e tenossinovite hipertrófica pós-aguda nas mãos (mais 
frequentemente nas falanges e punhos), e nos tornozelos. 
o Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequência da tenossinovite 
hipertrófica. 
• Outros sintomas/sinais: 
o Astenia, recorrência do prurido generalizado e exantema maculopapular, além do 
surgimento de lesões purpúricas. 
o Doença vascular periférica, fadiga, alopécia e sintomas depressivos. 
• Se os sintomas persistirem por > 3 meses após o início da doença - fase crônica. 
 
Edema. Essa imobilidade pode levar a 
deformidades. 
 
 
 
 
 
3ª) Fase Crônica 
• Persistência ou recorrência dos sinais e sintomas, principalmente dor articular, 
musculoesquelética e neuropática. Pode atingir > 50% pacientes. 
• Fatores de risco para cronificação: idade > 45 anos, artropatia preexistente e maior 
intensidade do quadro na fase aguda. 
• Acometimento articular pode levar a deformidade ao longo dos anos. 
o Outras manifestações: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, 
tenossinovite, disestesias, parestesias, fenômeno de Raynaud, alterações 
 
11 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de atenção, 
alterações do humor, turvação visual e depressão. 
 
Apresentação clínica e formação de anticorpos. 
Nos primeiros 2-4 dias, há uma intensa viremia 
e resposta inflamatória. 
 
Do meio para o final da 1ª semana, início da 
formação de anticorpos, masa formação 
efetiva mesmo é depois de 7 dias, onde posso 
fazer o diagnóstico correto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico laboratorial de Chikunguya 
• Métodos diretos: 
o Isolamento viral por inoculação em células; 
o RT-PCR; 
• Métodos indiretos: 
o Pesquisa de anticorpos IgM/IgG por testes sorológicos (ELISA); 
o Estudo anatomopatológico + pesquisa de antígenos virais por imunohistoquímica 
(IHQ). 
 
Tratamento de Chikungunya 
• Não há tratamento antiviral específico. 
• Analgesia e suporte. 
• Hidratação oral, ou reposição volêmica nos casos graves. 
• Cuidado! AINES, especialmente AAS, e corticosteroides não devem ser utilizados na fase 
aguda! Risco de síndrome de Reye e sangramento. 
 
12 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
• Fisioterapia e/ou exercícios de intensidade leve ou moderada, para prevenir a perda da 
musculatura, evitar o uso excessivo de analgésicos. 
• Acompanhamento diário de gestantes suspeitas na fase aguda, pelo risco de sofrimento fetal. 
• RNs cujas mães tiveram sintomas iniciados em até 7 dias antes do parto devem ser mantidos 
em observação, pelo período de até 7 dias, acompanhados da mãe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ZIKA 
• 2015 - identificado pela 1ª vez no continente americano, em estados da 
região Nordeste do Brasil. 
• Surtos de Zika foram reportados em 2007 na região do Pacífico, em 
2013 nas ilhas Yap e Polinésia Francesa, e em 2015 na África (em 
Cabo Verde). 
• A epidemia de Zika afetou gravemente o Nordeste do Brasil - associação entre a infecção 
durante a gravidez e o risco de malformações congênitas – destacando-se as microcefalias 
– que até então não haviam sido descritas em outros países onde houvera surto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
 
 
 
 
*Prevenção do vetor. Não 
tem como prevenir, por 
exemplo, não nascer com 
microcefalia caso a mãe 
pegar o vírus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• 50% dos pacientes infectados são sintomáticos e 50% assintomáticos. 
• Doença geralmente autolimitada - 4 a 7 dias. 
• Febre baixa (≤ 38,5ºC) ou ausente, exantema (geralmente com intenso prurido e 
maculopapular craniocaudal) de início precoce, conjuntivite não purulenta, artralgias, edema 
periarticular, cefaleia, linfonodomegalia, astenia e mialgia. Poliartralgia menos intensa que 
na Chikungunya. 
o Pode durar até 30 dias de seu início, com um padrão recidivante. 
• Infecção Fetal: abortamento espontâneo, óbito fetal ou malformações congênitas - 
microcefalia. 
• Complicações neurológicas: SGB, encefalites, mielites e neurite óptica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome de Guillain-Barré 
• Autoimune; 
• Neuropatia periférica idiopática que leva à paralisia flácida aguda ascendente (começa nos 
membros inferiores e vai subindo, progressivamente), se não for tratada pode levar a paralisia 
dos músculos respiratórios, podendo ocasionar uma insuficiência e ir a óbito. 
 
14 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
• Tratamento: imunoglobulina IV e/ou plasmaferese + suporte respiratório SN 
o 25% dos pacientes – ventilação mecânica (VM) (dias a meses) 
o 3–10% dos pacientes morrem apesar do tratamento 
• Incidência anual global: 1.1 a 1.8/100,000/ano 
o 70% associados com antecedente de doença infecciosa – paciente faz um quadro 
infeccioso, desencadeia uma autoimunidade, cascata da imunidade não controlada, 
fazendo a neuropatia periférica ascendente. 
o Infecções GI e respiratórias, incluindo a Dengue. 
 
Diagnóstico da Zika 
O diagnóstico de Zika pode ser desde 
isolamento viral ou PCR que pode ser no 
sangue ou urina – na urina o tempo de PCR 
é maior, até o 15º dia de início dos sintomas. 
Ou a sorologia IgM e IgG. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento de Zika 
• Ingestão hídrica; 
• Analgésicos (paracetamol ou dipirona) se D/F; anti-histamínicos, se prurido; 
• Não usar AAS; 
• Orientar retorno imediato ao serviço de saúde em caso de alteração neurológica, se sensação 
de formigamento nos membros, alterações do nível de consciência, ou alterações visuais. 
• Orientar uso de preservativo – 3 meses, no mínimo. 
 
 
 
 
 
15 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
Resumo de todas as arboviroses: 
 
 
 
 
 
16 Laís Kist de Almeida – ATM 2024/2 
 
 
 
 
EXAMES DIAGNÓSTICOS 
• Diretos: aqueles que vejo o agente diretamente – aproximadamente, na 1ª semana de início 
dos sintomas (período de viremia) 
o Isolamento do vírus em meios de cultura; 
o Biologia molecular: PCR – ampliação do patógeno para identificar seu material 
genético, tanto de vírus quanto de bactéria. 
▪ Posso fazer PCR de DNA ou RNA – qualitativo ou quantitativo (carga viral do 
HIV, por exemplo). 
▪ Pedir na fase aguda da doença – primeiros dias de início dos sintomas, quando 
ainda tenho vírus viável. Depois que passa o período de viremia, não identifico 
o vírus para identificar o material genético. 
o Pesquisa de antígeno – pedaço, partícula do vírus. 
 
• Indiretos 
o Pesquisa de anticorpos – o que o corpo produz depois de estar em contato com o 
agente estranho. Para isso, preciso de tempo. 
▪ IgA (dificilmente utilizamos), IgM (normalmente aumenta a partir do 5º/7º dia 
de início dos sintomas), IgG. Depois da 4ª semana de início dos sintomas, o 
IgM tende a desaparecer – marcador de infecção aguda. O IgG aparece a 
partir do 14º dia de início dos sintomas, ficando positivo para o resto da vida. 
Se tenho uma segunda vez a infecção, o IgG não serve mais. 
▪ O IgG passa barreira placentária, por isso não pedimos para o recém-nascido, 
o mais certo é pedir o PCR ou IgM.