Protocolos para Cuidado de Feridas

Prévia do material em texto

PROMOÇÃO INTEGRAL DO CUIDADO A
PACIENTES COM FERIDAS:
PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS E
EVIDÊNCIAS CLÍNICAS
Sem título-1 16/1/2013, 18:201
Sem título-1 16/1/2013, 18:202
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO - MEC
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO SUPERIOR - SESU
MINISTÉRIO DA SAÚDE - MS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ - UFPI
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO - PREX
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM - DENF
ASSOCIAÇÃO PIAUIENSE DE COMBATE AO CANCER - APCC
PROMOÇÃO INTEGRAL DO CUIDADO A PACIENTES COM FERIDAS: PROTOCOLOS
ASSISTENCIAIS E EVIDÊNCIAS CLÍNICAS
TERESINA, PIAUÍ
Sem título-1 16/1/2013, 18:203
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
Prof. Dr. Luiz de Sousa Santos Júnior
Reitor
Edwar Alencar Castelo Branco
Vice-Reitor
CONSELHO EDITORIAL EDUFPI
Prof. Dr. Ricardo Alaggio Ribeiro (Presidente)
Des. Tomaz Gomes Campelo
Profª. Drª. Teresinha de Jesus Mesquita Queiroz
Prof. Dr. José Renato de Sousa
Profª. Iracildes Maria Moura Fé Lima
Profª. Francisca Maria Soares Mendes
 Prof. Dr. João Renôr Ferreira de Carvalho
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
P958 Promoção integral do cuidado a pacientes com feridas: protocolos assistenciais e evidências
 clínicas/ Organizado por Elaine Cristina Carvalho Moura e Grazielle Roberta Freitas da Silva-
 Teresina: EDUFPI, 2012.
 72 p.
 ISBN: 978-85-7463-518-7
 1. Enfermagem. 2. Prática Clínica Baseada em Evidências. 3. Úlceras por Pressão. 4. Pele -
 lesões. 5. Queimaduras. I. Moura, Elaine Cristina Carvalho (Org.). II. Silva, Grazielle Roberta
 Freitas da (Org.). III. Título.
 CDD: 610.73
Sem título-1 16/1/2013, 18:204
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ (UFPI)
PRO-REITORIA DE EXTENSÃO
ASSOCIAÇÃO PIAUIENSE DE COMBATE AO CANCER
Luiz de Sousa Santos Junior
REITOR DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
Maria da Glória Carvalho Moura
PRO REITORA DE EXTENSÃO DA UFPI
Alcenor Barbosa de Almeida
DIRETOR- PRESIDENTE DA APCC
Elaine Cristina Carvalho Moura
Grazielle Roberta da Silva Freitas
ORGANIZADORAS DO PROTOCOLO
Andréa Maria de Sousa Lopes
GERENTE DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM DA APCC
Ana Carolina Floriano de Moura
PRESIDENTE DO GRUPO DE ESTUDOS DE CURATIVOS DA APCC
COMITÊ TÉCNICO DE ELABORAÇÃO
Elaine Cristina Carvalho Moura
Grazielle Roberta Freitas da Silva
Elaine Maria Rangel
Maria Helena Barros Araújo Luz
Sandra Marina Gonçalves Bezerra
Patrícia de Azevedo Lemos Cavalcanti
Iellen Dantas Campos Verdes Rodrigues
Francisco Braz Milanez Oliveira
Erlayne Camapum Brandão
Elenir de Araújo Lago
Tamires Barradas Cavalcante
Laís Gama Ibiapina
Wesllany Sousa Santana
Havena Karen Silva Carvalho
Jairo Edielson Rodrigues Barbosa de Sousa
Nathalia Kelly de Sousa Andrade
Raissa Nascimento Leal
 Douglas Meneses de Melo
 Jefferson Costa Pereira Silva
Maria Isabel Cristina Silva Nascimento
Sem título-1 16/1/2013, 18:205
COMITÊ TÉCNICO DE PADRONIZAÇÃO
Ana Carolina Floriano de Moura
Andréa Maria de Sousa Lopes
Denise Pessoa Magalhães
Michele Vaz Lima
Esther Alves Reis
Elza Mayara Antunes de Macedo
Milena Mendes dos Santos
Amazonina Fontenele Alves
Loane de Sá Dantas
Andderson Sousa Gomes Castro
Valéria Lustosa Lima de Andrade
Amara Amanda Mendes Gomes
Suéli Noleto Silva Sousa
Patrícia de Azevedo Lemos Cavalcanti
COLABORADORES
Havena Karen Silva Carvalho
Stefy Leticia Pessoa Silveira
Iana Cibely Moreira de Vasconcelos
Erlayne Camapum Brandão
Wallyson Borges Rodrigues
Nadja da Fonseca Veloso
Sem título-1 16/1/2013, 18:206
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ............................................................................................................9
CAPÍTULO 1: PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE ATENÇÃO A FERIDAS: recomendações e
evidências para prática clínica de Enfermagem e Saúde ................................................ 11
CAPITULO 2: A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM: bases legais e
instrumento de Avaliação de Feridas para prática baseada em evidências ....................17
CAPÍTULO 3: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM ULCERAS POR
 PRESSÃO
3.1 CONCEITO ...............................................................................................................21
3.2 FORMAÇÃO ETILOGICA ..........................................................................................21
3.3 CLASSIFICAÇÃO .....................................................................................................22
3.4 PROTOCOLO DE EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES .........................................23
3.4.1 Medidas de Prevenção ..........................................................................................23
3.4.2 Medidas de Tratamento..........................................................................................30
3.5 ALGORÍTMOS DE PREVENÇÃO E TRATAMENTO ................................................36
CAPITULO 4: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM FERIDAS OPERATÓRIAS
4.1 CONCEITO ...............................................................................................................41
4.2 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ..............................................................................41
4.3 CLASSIFICAÇÃO POR TIPOS DE CICATRIZAÇÃO ...............................................41
4.4 PROTOCOLO DE EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES .........................................42
4.4.1 Medidas de Prevenção ..........................................................................................42
4.4.2 Medidas de Tratamento..........................................................................................42
4.5 ALGORÍTMO DE TRATAMENTO PARA FERIDAS OPERATÓRIAS .........................45
CAPITULO 5: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM ÚLCERAS
VASCULOGÊNICAS
5.1 CONCEITO ...............................................................................................................47
5.2 FORMAÇÃO ETILOGICA..........................................................................................47
5.3 CLASSIFICAÇÃO .....................................................................................................47
5.4 PROTOCOLO DE EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES .........................................48
5.4.1 Medidas de Prevenção ..........................................................................................48
5.4.2 Medidas de Tratamento..........................................................................................48
5.5 ALGORÍTMO DE TRATAMENTO PARA ÚLCERAS
VASCULOGÊNICAS ......................................................................................................48
CAPITULO 6: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM FERIDAS ONCOLÓGICAS
6.1 CONCEITO ...............................................................................................................52
6.2 FORMAÇÃO ETILOGICA..........................................................................................52
Sem título-1 16/1/2013, 18:207
6.3 CLASSIFICAÇÃO ...................................................................................................52
6.4 PROTOCOLO DE EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES .......................................53
6.4.1 Medidas de Prevenção ........................................................................................53
6.4.2 Medidas de Tratamento........................................................................................53
6.5 ALGORÍTMO DE TRATAMENTO PARA FERIDAS ONCOLÓGICAS .......................55
CAPÍTULO 7: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM QUEIMADURAS
7.1 CONCEITO .............................................................................................................58
7.2 FORMAÇÃO ETILOGICA........................................................................................58
7.3 CLASSIFICAÇÃO ...................................................................................................597.4 PROTOCOLO DE EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES .......................................59
7.4.1 Medidas de Prevenção ........................................................................................59
7.4.2 Medidas de Tratamento........................................................................................60
APÊNDICES ................................................................................................................65
ANEXOS ......................................................................................................................70
Sem título-1 16/1/2013, 18:208
9
APRESENTAÇÃO
Este Protocolo de Cuidados Baseado em Evidências Clínicas foi preparado como ação
do Projeto de Extensão, financiado pelo Edital 2010/2010-Ministério da Educação e Cultura
(MEC) / Secretaria de Ensino Superior (SESu), intitulado "Promoção integral do cuidado a
pacientes com feridas: protocolos assistenciais e evidências clinicas", vinculado a Pró-Reito-
ria de Extensão (PREX) da Universidade Federal do Piauí(UFPI), por meio da resolução
CEPEX/UFPI 117/11. Trata-se de uma iniciativa de docentes do Departamento de Enferma-
gem da UFPI junto ao Grupo de Estudos em Curativos (GREC) do Hospital São Marcos. O
seu objetivo é orientar os profissionais envolvidos direta ou indiretamente (especialmente os
enfermeiros) no cuidado baseado em resultados de pesquisa a pacientes portadores de feri-
das operatórias e ainda as principais feridas crônicas atendidas no hospital citado, a saber:
úlceras por pressão; úlceras vasculogênicas; feridas oncológicas e queimaduras.
A Enfermagem baseada em evidências orienta-se pela mesma linha da Medicina ba-
seada em evidências, à medida que busca aplicar na práxis assistencial os resultados de
pesquisa conforme o nível de evidência clínica e grau de recomendação da conduta clínica
de forma eficiente e segura ao cliente. Nesse sentido, buscaram-se as bases legais da
profissão enfermagem na atenção a feridas e na sistematização do cuidado (Resolução
COFEN nº 358 de 2009), bem como o amparo legal para atuação da lei do exercício profis-
sional (Lei nº 7.498/1986), aliada à Resolução COFEN n.301/2005 que dispõe sobre as
ações de enfermagem ao portador de ferida. Acrescem-se ainda as resoluções COFEN nº
195/1997 - que dispõem sobre a solicitação de exames de rotina e complementares por
Enfermeiro e COFEN nº 271/2002 - que regulamentam ações do Enfermeiro na consulta,
prescrição de medicamentos e requisição de exames.
A proposta dessa publicação é fortalecer as ações assistenciais no cuidado ao paci-
ente com feridas, por meio da troca de experiências entre a Academia (UFPI) e o Hospital
São Marcos (GREC) com vista a excelência na qualidade assistencial.
Para tanto, a elaboração do presente protocolo considerou os seguintes aspectos
teóricos: 1. Os princípios da saúde baseada em evidências; 2. Os pincípios de construção
de protocolos de cuidados de feridas, de Jung (2009) apud Prazeres (2009); 3. A classifica-
ção de níveis de evidências e grau de recomendação proposta por Bork (2005), que por sua
vez foi adaptado de Atallah (2003) e Phillips (2005); e, finalmente, 4. As classificações de
diagnósticos (NANDA), intervenções (NIC) e resultados (NOC) de Enfermagem, fundamen-
tadas na Resolução COFEN-159/1993 que dispõe sobre a consulta de Enfermagem. Não
se trata de impor processo, mecanismos ou estratégias, mas sim de possibilitar o exercício
da melhor prática no cuidado ao paciente com feridas.
Este Protocolo divide-se em sete capítulos. O primeiro, intitulado "PROTOCOLO
ASSISTENCIAL DE ATENÇÃO A FERIDAS: recomendações e evidências para prática clíni-
ca de Enfermagem e Saúde" explica a aplicação da prática baseada em evidência; a lógica
na construção do presente Protocolo; os métodos utilizados para busca e análise das infor-
mações disponíveis. O segundo capítulo "A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE EN-
FERMAGEM: bases legais e instrumento de Avaliação de Feridas para prática baseada em
evidências" discorre sobre as bases legais para utilização efetiva das recomendações le-
vantadas e a sistematização da assistênica de enfermagem especificamente no cuidado ao
portador de feridas e instrumento de avaliação de feridas. Os demais capítulos tratam das
feridas - foco dessa produção, nos quais constam: Conceito; Formação Etilógica em gráfi-
co; Classificação; Protocolo de Evidências e Recomendações (prevenção e tratamento) e
finalmente Alogorítmos de Prevenção e Tratamento.
Sem título-1 16/1/2013, 18:209
10
Assim, esperamos que esta publicação torne-se referência e instrumento de trabalho
tanto para os profissionais de saúde da Instituição-foco como para outros profissionais do
Estado do Piauí e/ou ainda do País, em especial os enfermeiros que se envolvem com o
cuidado aos portadores de feridas, mas também os docentes e discentes que se empenham
em colaborar com as práticas assistenciais amparadas em resultados de pesquisas e leis
que garantam a segurança dos clientes assistidos.
Elaine Cristina Carvalho Moura
Sem título-1 16/1/2013, 18:2010
11
1Cullum et al (2010) define questão clínica como uma pergunta que surge de incertezas surgidas na prática ou de áreas
que necessitam de maior entendimento. Ela é composta de quatro elementos - população, intervenção, comparação e
resultado - que asseguram que todos os aspectos da incerteza clínica estejam contemplados na questão. Atualmente foi
acrescentado um quinto elemento: a cronologia, e a sigla antes denominada PICR passou a denominar-se PICRC.
CAPÍTULO 1: PROTOCOLO ASSISTENCIAL DE ATENÇÃO A FERIDAS:
recomendações e evidências para prática clínica de Enfermagem e Saúde
Elaine Cristina Carvalho Moura
1 POR UMA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A presença constante de clientes com lesões de todos os tipos nos serviços de saúde tornou-
se uma preocupação frequente da equipe multiprofissional, visto que são vários os fatores capazes
de influenciar o agravamento ou melhora das mesmas.
Para contribuir com soluções aplicáveis à prática assistencial frente a essa problemática, o
Projeto de Extensão "Promoção Integral do Cuidado a Pacientes com Feridas: protocolo assistenciais
e evidências clínicas" (MEC/SESu 2010; Resolução CEPEX/UFPI 117/2011) se baseia na interação,
colaboração e compromisso dos enfermeiros-docentes, enfermeiros-clínicos, universidades e insti-
tuições de saúde como condições essenciais para que a prática clínica seja baseada em conheci-
mento oriundo da pesquisa ou das melhores evidências disponíveis visando a meta comum da ob-
tenção da qualidade do cuidado de enfermagem (CALIRI, 2002).
Desse modo, uma abordagem que possibilita a melhoria da qualidade de assistência por meio
da tomada das melhores decisões em saúde é a prática baseada em evidências (PBE). O termo
'baseado em evidências' tem seu primeiro uso documentado atribuído a "Gordon Guyatt e ao Evidence
Based Medicine Working Group, em 1992" (CULLUM et al., 2010, p.23). Melnyk et al (2010) conceitua
PBE como uma abordagem de solução de problemas para prestar o cuidado em saúde que integra
a melhor evidência oriunda de estudos bem delineados, dados de paciente combinado com as pre-
ferências e valores do paciente e a expertise do profissional de saúde.
O conceito de evidência, considerado nesse estudo, é a informação baseada na avaliação
histórica ou científica de uma prática acessível aos tomadores de decisão. Exemplos de tal conceito
são: resultados de pesquisa experimental, não experimental (quase experimental, exploratória), opi-
nião de peritos (consenso, relatório de comissões), histórico ou experiencial. (CULLUM et al., 2010).
Nesse sentido, vale destacar que, desde a década de 70, incentivos norte americanos para a
utilização da pesquisa na prática assistencial de enfermagem fizeram surgir grupos de enfermagem
em parceria com as universidades-serviços, cujos fins pretendidos eram, dentre eles, a elaboração
de protocolos clínicos assistenciais baseados em evidências de pesquisa (CALIRI, 2002). Prazeres
(2009, p. 236) explica queprotocolos "definidos a partir de evidências científicas disponíveis a cerca
da eficácia e efetividade das intervenções, produzem melhores desfechos na população assistida".
Nessa perspectiva, os princípios da prática baseada em evidências têm sido utilizados de
forma a não descaracterizar o conhecimento de enfermagem, mas como instrumentos importantes
na promoção do cuidado de alta qualidade. A enfermagem encontra como principal desafio a atribui-
ção de importância apropriada à evidência de pesquisa, uma vez que a enfermagem baseada em
evidências configura-se como "novo modelo operacional integrador da competência individual com
os achados clínicos gerados pelas pesquisas científicas" (PRAZERES, 2009, p.235). Para tanto, a
autora citada recomenda pelo menos quatro passos no processo de elaboração, a saber: 1. Forma-
ção do grupo de trabalho; 2. Elaboração dos protocolos de cuidado com base na sintomatologia da
demanda e o processo de enfermagem; 3. Elaboração de algoritmos e 4. Validação do Protocolo
pela equipe assistencial.
Dessa forma, o presente estudo estabeleceu como objeto a reunião de evidências e recomen-
dações para elaboração de protocolo assistencial de enfermagem baseado em evidências sobre as
seguintes feridas de interesse: úlceras por pressão, úlceras vasculares, queimaduras, feridas
oncológicas e feridas operatórias; com a preocupação de responder a sequinte questão de
implementação: as evidências clínicas inseridas nesse protocolo assistencial de feridas são aplicá-
veis à prática clínica de enfermagem?1
Sem título-1 16/1/2013, 18:2011
12
 2 "A meta-análise, ou metanálise ou ainda, metaanálise (sinônimos: quantitalive review; pooling; quantitative synthesis)
é o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos incluídos. O termo tam-
bém é utilizado para se referir a revisões sistemáticas que utilizam a meta-análise" (CASTRO, 2001).
Assim, os principais objetivos esperados nesse protocolo para cada tipo de ferida exaustiva-
mente pesquisada foram: identificar evidências clínicas sobre prevenção e tratamento de feridas;
reunir evidências clínicas sobre prevenção e tratamento de feridas; fornecer padrões de cuidados
baseados em evidências para prevenção e tratamento de feridas e descrever evidências e recomen-
dações em feridas para protocolo assistencial de feridas.
2 MÉTODOS
2.1 A busca pelas melhores evidências
A fim de identificar evidências e recomendações sobre as feridas de interesse, para subsidiar
a elaboração do presente protocolo, utilizaram-se revisões sistemáticas, ensaios clínicos
randomizados, bem como a verificação das referências dos estudos identificados e buscas a manu-
ais de publicações relevantes sobre o tema, incluindo livros e diretrizes clínicas de especialidades,
quando necessário.
Destaca-se que se optou pelos Ensaios Clínicos Randomizados porque são estudos que reú-
nem as melhores evidências. Bork (2005, p.9) explica que um estudo de revisões sistemáticas (RS)
"baseia-se numa metodologia rigorosa, principalmente numa busca exaustiva de informações, utili-
zando diversas fontes de dados, e numa avaliação de qualidade dos estudos primários". Isso ocorre
porque as RS agrupam um grande número de resultados de pesquisas clínicas ajudando a explicar
as diferenças entre estudos primários que investigam uma mesma problemática.
Dessa forma, Clarke e Oxman (2001, p. 16) explicam que "os estudos primários podem ser
ensaios clínicos aleatórios, estudos de acurácia, estudos coortes [...] A escolha do tipo de estudo
depende da pergunta que se pretende responder". Os estudos considerados secundários são as
revisões sistemáticas com ou sem metanálise e estudos de análise econômica (custo-minimização,
custo-efetividade e custo-benefício (CENTRO COCHRANE DO BRASIL, 2010). As RS são definidas
como: "um delineamento de estudo secundário no quais dados de outros estudos, ditos primários,
são analisados de forma criteriosa e avaliados quanto à sua qualidade científica para serem incluí-
dos, ou não, num análise estatística, a metanálise 2 (BORK, 2005, p. 8).
As RS são operacionalizadas por uma questão clínica que, segundo Bork (2005, p. 5), provém
de uma "dúvida que surge com a prática clínica, com hipóteses fisiopatológicas ou mesmo resulta-
dos de outras pesquisas". A questão convencionalmente forma o PICO que apresenta na sua formu-
lação a "população, intervenção, comparação e resultado" (JOHANSSON; WILD, 2011, p. 1). Assim
as RS oferecem "uma solução em forma de sumário de conhecimento, com base em pesquisa,
sobre um tópico que considera a validade dos estudos de pesquisa primários" (CULLUM et al, 2010).
2.2 Identificação dos melhores estudos
A identificação das evidências e recomendações nas feridas de interesse ocorreu nas seguin-
tes bases de dados eletrônicos. A saber: Medline, Biblioteca Cochrane (Cochrane Library) e Lilacs.
A Medline é uma base de dados da literatura internacional da área médica e biomédica, produ-
zida pela National Library of Medicine (NLM), USA, que contém referências bibliográficas e resumos
de mais de 4000 títulos de revistas biomédicas publicadas nos Estados Unidos e em outros 70
países. Contém aproximadamente 11 milhões de registros da literatura, desde 1966 até o momento,
que cobrem as áreas de: Medicina, Biomedicina, Enfermagem, Odontologia, Veterinária e Ciências
afins. A atualização das bases de dados é mensal.
A Biblioteca Cochrane (Cochrane Library) é uma das publicações da Colaboração Cochrane -
instituição sem fins lucrativos que assessores pesquisadores do mundo inteiro na realização de
revisões sistemáticas sobre questões clínicas consideradas relevantes, contando com o auxílio de
profissionais de saúde, pesquisadores e até de consumidores. O acesso à Biblioteca Cochrane, no
Brasil, é gratuito pelo Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde
Sem título-1 16/1/2013, 18:2012
13
(Bireme). As revisões sistemáticas produzidas pela Colaboração Cochrane contemplam apenas
ensaios clínicos randomizados (ECRs) e são produzidas por meio de métodos científicos rigorosos.
Atualizado a cada três meses, o Banco de Dados de Revisões Sistemáticas da Cochrane (Cochrane
Database of Review Systematic - CDRS) tem os módulos das revisões sistemáticas revisadas por
grupos colaborativos que, após finalizá-las, encaminham-nas para a base de dados matriz para sua
posterior inclusão (BORK, 2005).
A base Lilacs, um índice bibliográfico da literatura relativa às ciências da saúde, publicada nos
países da América Latina e Caribe, a partir de 1982, é um produto cooperativo da Rede Biblioteca
Virtual de Saúde (BVS). Em 2009, LILACS atinge 500.000 mil registros bibliográficos de artigos publi-
cados em cerca de 1.500 periódicos em ciência da saúde, das quais aproximadamente 800 são
atualmente indexadas. LILACS também indexa outros tipos de literatura científica e técnica como
teses, monografias, livros e capítulos de livros, trabalhos apresentados em congressos ou conferên-
cias, relatórios, publicações governamentais e de organismos internacionais regionais.
2.3 As estratégias da busca eletrônica
A população do estudo foi constituída dos artigos indexados nos bancos de dados supracitados
no período de dez anos (2001 a 2011) que englobem estudos primários (ensaios clínicos randomizados
- ECRs). Segundo Clarke e Oxman (2001, p.28), "nas revisões sistemáticas, os 'sujeitos' da investi-
gação são os estudos primários selecionados pelo método sistemático e pré-definido" e podem ser
do tipo estudo de acurácia, ECRs e estudos coortes.
Nesse estudo, foram focalizados os ECRs e principalmente as revisões sistemáticas sobre a
temática em foco, bem como a verificação das referências dos estudos identificados e buscas ma-
nuais de publicações relevantes no tema - incluindo livros e diretrizes clínicas de especialidades. Os
critérios estabelecidos para exclusão foram: estudos realizados em ambiente não hospitalar e estu-
dos que atendam clientela de neonatologia e pediatria.Os critérios estabelecidos para inclusão fo-
ram: estudos aplicados em seres humanos; estudos que abordem as feridas úlceras por pressão,
úlceras vasculares, queimaduras, feridas oncológicas e operatórias; estudos que abordem preven-
ção e tratamento das feridas de interesse; estudos publicados nacional e internacionalmente, no
período de 2001 a 2011; estudos que atendam a clientela acima de 19 anos e estudos publicados em
Inglês, Português ou Espanhol.
Utilizou-se a estratégia de Bork (2005, p.10 e 11) para as buscas das melhores evidências por
meio de estudos adequados: "Utilização de filtros para identificação de ECRs e revisões sistemáti-
cas; Verificação das referências dos estudos identificados e Busca manual de publicações relevan-
tes no tema, incluindo diretrizes clínicas de especialistas".
Utilizou-se um instrumento de coleta de dados para padronizar as análises dos artigos identifi-
cados - adaptado de Fernandes (2000) - composto de quatro partes, a saber: 1. Características
gerais dos artigos: identificação do pesquisador (nome, categoria profissional; local de atuação);
título do trabalho; país; periódico (ano, volume, número, páginas e Qualis); objetivos do estudo; dese-
nho metodológico; 2. características e resultados dos estudos incluídos envolvendo as feridas-foco:
estudo e intervenção; população e amostra; comparação; duração da intervenção; local/unidade de
tratamento; coberturas utilizadas 4. Resultados e limitações do estudo 3. Nível de evidências e grau
de recomendações/base teórica
Os estudos foram coletados no período de abril e maio de 2011, pelos grupos de trabalho (GT)
formados por acadêmicos de enfermagem do Projeto de Extensão "Promoção Integral do Cuidado a
Pacientes com Feridas: protocolo assistenciais e evidências clínicas". Foram formados cinco GTs,
um para cada tipo de ferida, cada um possuía um professor supervisor e uma enfermeira assistencial
GREC (denominadas tutoras), do Hospital cenário da elaboração do Protocolo.
Os componentes de cada GT foram intitulados de revisores, conforme os passos: 1. Iniciaram
a busca com os termos chaves independentemente; 2. Procederam a leitura independente de cada
título, resumo e metodologias que cumpriram os critérios de inclusão, a fim de resguardar fidedigni-
dade no processo de captação dos estudos; 3. Procederam a leitura dos textos completos em cada
GT, assim, coletivamente, a fim de selecionar (após concordância) os estudos que atendessem os
Sem título-1 16/1/2013, 18:2013
14
critérios pretendidos; 4. Preencheram o instrumento de extração de dados; 5. Realizaram oficina
com as docentes e 6; Fizeram a síntese dos artigos selecionados e finalmente 7. Em oficina com as
docentes, selecionaram as evidências e recomendações com base na adaptação de Atallah (2003)
e Philips (2005), proposta por Bork (2005) (vide anexo A).
Para busca específica nas bases de dados, foram utilizados inicialmente os seguintes termos
chaves conforme o tipo de ferida:
GT1 - Úlceras por pressão: Systematic review, randomized controlled trial, controlled trials,
pressure ulcer, decubitus ulcer, treatment, prevention, dressing; GT2 - Úlceras vasculogênicas:
Systematic review, randomized controlled trial, controlled trial, leg ulcer, varicoce ulcer, vascular ulcer,
arterial ulcers, venous ulcers, neuropathic ulcer, treatment, prevention, dressing; GT3 - Queimadu-
ras: Systematic review, randomized controlled trial, controlled trial, burns, burn unities, treatment,
prevention; GT4 -Feridas Oncológicas: Systematic review, randomized controlled trial, controlled trial,
neoplastic wounds, tumor cutaneos malignanez, treatment, prevention, dressing; GT5 - Feridas Ope-
ratórias: Systematic review, randomized controlled trial, controlled trial, surgical wounds, wounds and
injuries, Surgical Wound Dehiscence, wound infection, treatment, prevention, dressing.
O levantamento das melhores evidências de cuidados paliativos para feridas oncológicas, es-
pecialmente, foi realizado por meio das seguintes etapas: 1. Busca nos bancos de dados supracitados
utilizando os termos: Systematic review, randomized controlled trial, controlled trial, neoplastic wounds,
fungating wounds, dressing, feridas neoplásicas, feridas tumorais malignas cutâneas, feridas
vegetativas e cuidados paliativos; 2. Divisão dos trabalhos encontrados; 3. Leitura independente dos
títulos, resumos e metodologias para identificar os critérios de inclusão e exclusão; 4. Leitura dos
textos completos para concordância frente às buscas dos três revisores; 5. Extração dos dados por
meio de instrumento próprio de coleta; 6. Síntese dos artigos selecionados e 7. Seleção das evidên-
cias e recomendações com base na classificação da Oxford Centre for Evidence-based Medicine
traduzida pela Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.
Os dados foram codificados, classificados o nível de evidências e grau de recomendação e
organizados em capítulos, conforme discriminados a seguir: 1. O conceito mais atual; 2. A Formação
etiológica textual ou em gráfico; 3. A classificação ou estágio de cada ferida de interesse; 4. As
evidências e recomendações de prevenção e tratamento com breve exposição das intervenções e
por fim 5. Os algoritmos para prevenção e tratamento baseados no Hospital de Porto Alegre(HPS)
em anexo B.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A decisão clínica envolvendo as melhores práticas disponíveis pressupõe o exercício de com-
petências, como o pensamento crítico do profissional de saúde em questão. Quando se trata de um
enfermeiro, têm-se as etapas de Sistematização da Assistência de Enfermagem, associadas às
evidências de pesquisas válidas e relevantes; ao grau de especialização do agente assistencial; os
recursos disponíveis e principalmente as circunstâncias e preferências de clientes e/ou familiares
(CULLUM, 2010).
É importante destacar que o enfermeiro assistencial muitas vezes não tem tempo disponível
para efetuar uma busca por evidências e recomendações nas proporções dessa produção, e ainda,
a academia não teria recursos para fornecer Protocolos a todos os serviços que ainda não o possu-
em - de forma que esse trabalho de implantação é mais longo e demorado. Aliado a isso, observa-se
que, na área de feridas, as renovações de evidências e recomendação variam entre cinco a sete
anos (CULLUM, 2010).
Nessa perspectiva, uma alternativa viável de atualização seria sensibilizar os enfermeiros
assistenciais quanto às incertezas clínicas de suas práticas que não encontram respostas no Proto-
colo ora elaborado, a fim de provocar a classe para empreender pesquisas clínicas (com apoio
institucional), na perspectiva de pós-graduações de aperfeiçoamento profissional e ainda, de forma
mais imediata, treinar os enfermeiros assistenciais para buscas nas melhores bases de dados em
saúde, a fim de que os mesmos possam montar banco de dados atualizados sobre feridas. Assim,
por meio da leitura de resumos, sinopses ou sínteses, atualizariam e/ou complementariam lacunas
Sem título-1 16/1/2013, 18:2014
15
que certamente serão identificadas no Protocolo ao longo do processo de validação pelos enfermei-
ros do presente hospital. Registra-se como limitação do presente estudo a falta de homogeneidade
da combinação dos termos chaves entre os três revisores de cada GT, dificultando a replicação do
mesmo.
REFERÊNCIAS
ARNON, H.; SIDNEY, S. The Landmark Dictionary: english/portuguese, portuguese/english. 2.ed.
São Paulo: Moderna, 2004. 768p.
Faltam duas referencias
ATALLAH, A. N.; CASTRO, A. A. Revisão sistemática e Metanálise. In: ATALLAH, A.N.; CASTRO,
A.A. Evidências para melhores decisões clínicas. São Paulo: Lemos-Editorial. 1998. Disponível
em: URL: http://www.epm.br/cochrane/bestevidence.htm. Acesso em: 25 abr. 2010.
BACHION, M. M.; MANHEZ; A. C.; PEREIRA, A. L. Utilização de ácidos graxos essenciais no trata-
mento de feridas. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v. 61, n. 5, p. 620-9, set-out.
2008.
BORK, A. M. T. Enfermagem Baseada em Evidências. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005.
BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S; PARKER, K. L. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da
Terapêutica. 11 ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.
CALIRI, M. H. L. A utilização da pesquisa na prática clínica de enfermagem: limites e possibilidade.
2002. 152 f. Tese (Livres Docência) Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de
São Paulo, Ribeirão Preto, 2002.
CAPES. Portal de Periódicos da Capes. Disponível em: http://www.periodicos.capes.gov.br/
portugues/index.jsp. Acesso em 20 abr. 2010.
CLARKE, M.; OXMAN, A. D. (Ed.) Cochrane Reviewers' Handbook 4.1. In: Review Manager
(RevMan) Version 4.1. Oxford: The Cochrane Collaboration, 2001. Disponível em: http://
www.cochrane.dk/cochrane/handbook/handbook.htm. Acesso em: 24 abr. 2010.
CULLUM, N. et al. Enfermagem baseada em evidências: uma introdução. Porto Alegre: Artmed,
2010.
HIGGINS, J.P.T.; GREEN, S. (Ed.). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions - Version 4.2.6. Disponível em: http://www.cochrane.org/resources/handbook/
hbook.htm. Acesso em: 24 abr. 2010.
OLIVEIRA, N. S; OLIVEIRA, J. M.; BERGAMASCHI, D. P. Concordância entre avaliadores na sele-
ção de artigos em revisões sistemáticas. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 9,
n.3, p. 309-15, 2006.
OXFORD UNIVERSITY (Ed.). Dicionário Oxford Escolar para Estudantes Brasileiros de
Inglês. 1.ed. England: Oxford University Press, 2007. 757p.
PRAVIKOFF, D. S.; TANNER, A. B.; PIERCE, S. T. Readiness of U.S. nurses for evidence-based
practice. American Journal of Nursing, v. 105, p. 40-51, 2005.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2015
16
PRAZERES, S. J. (Org.). Tratamento de feridas: teoria e prática. Porto Alegre: Moriá Editora,
2009.
SARAIVA (Ed.). Minidicionário Saraiva: espanhol-português, português-espanhol. São Paulo:
Saraiva, 2007. 315p.
CASTRO, A. A. Revisão sistemática e meta-análise. Compacta: temas de cardiologia, 2001b, v.
3, n. 1, p. 5-9. Disponível em: http://www.metodologia.org. Acesso em: 10 abr. 2010.
CENTRO COCHRANE DO BRASIL. Revisão sistemática e Metanálise. Curso on-line. Laborató-
rio de Ensino à Distância do Departamento de Informática em saúde da Universidade Federal de
São Paulo. Disponível em: www.epm.br/cursos/metanalise/index/htm. Acesso em: 20 mar. 2010
Sem título-1 16/1/2013, 18:2016
17
CAPÍTULO 2: A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊ NCIA DE ENFERMAGEM:
 bases legais e instrumento de Avaliação de Feridas para prática baseada em evidências.
Grazielle Roberta Freitas da Silva
Elaine Maria Rangel
O mundo contemporâneo abriga mudanças rápidas no conhecimento, valorização da di-
versidade humana, aumento das iatrogênias, doenças crônicas não transmissíveis, e o uso ace-
lerado de tecnologias nos vários setores da sociedade; e todos esses fatores influenciam no
processo do cuidar, em enfermagem.
Nesse contexto, a qualidade do cuidar tem sido alvo da enfermagem ao longo do tempo,
que, para superar o cuidado doméstico e religioso e alcançar o cuidado baseado em evidências
científicas, construiu um amplo corpo de conhecimento traduzido em diversos modelos teóricos.
Inicialmente, tais modelos foram considerados muito abstratos e segregados da prática clínica.
No entanto, foram essenciais para fundamentar o conhecimento de enfermagem, melhorar a
prática clínica e a pesquisa (1). Além disso, embasaram a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), por meio do Processo de Enfermagem, apoiado nos passos do método
científico.
 Esse método de resolução de problemas reais ou potenciais já vem sendo usado
desde Florence Nightingale, a primeira enfermeira a discutir um modelo teórico em
1860. No Brasil, ganhou visibilidade a partir das publicações de Wanda Horta em
1970(2). Ocorre em cinco etapas, quais sejam; coleta de dados (ou histórico); diag-
nóstico; planejamento; implementação e avaliação (3). Ao se aplicar uma linguagem
apropriada, podem-se definir melhor os problemas de enfermagem e os fenômenos de
seu interesse.
A necessidade de uniformizar internacionalmente a linguagem em enfermagem ocasionou
elaboração de instrumentos que proporcionam a execução do Processo de Enfermagem. São
eles: Os sistemas de classificação de Diagnósticos de Enfermagem (North American Nursing
Diagnosis Association - NANDA), Classificação das Intervenções de enfermagem (Nursing
Interventions Classification - NIC) e Classificação dos Resultados de Enfermagem (Nursing
Outcomes Classification - NOC).
O sistema de classificação de Diagnósticos de Enfermagem da NANDA é um dos mais
conhecidos e divulgados no âmbito mundial (4). O NIC nomeia e descreve intervenções executa-
das na prática clínica em resposta a um diagnóstico de Enfermagem (5). O NOC, por sua vez,
abrangente e padroniza resultados da clientela (indivíduo, família ou comunidade) influenciados
pela execução de intervenções de enfermagem (6). Todos eles juntos formam o conhecido siste-
ma NNN.
A utilização da SAE produz benefícios, pois implementa os modelos teóricos existentes e
promove o cuidado de enfermagem organizado, humanizado, contínuo e de qualidade (7).
Tendo em vista a sua implementação obrigatória, o Conselho Federal de Enfermagem
(COFEn), por meio da Resolução nº 272 de 2002, revogada pela Resolução nº 358 de 2009,
estabelece e normatiza a implantação da SAE em âmbito nacional, nas instituições de saúde
públicas e privadas (3).
De acordo com a Resolução 358/2009, o processo de enfermagem deve ser realizado de
modo deliberado e sistemático em todas as instituições em que ocorre o cuidado profissional de
enfermagem (8).
Sem título-1 16/1/2013, 18:2017
18
Reportando ao cuidado aos portadores de feridas, a Sociedade Brasileira de Enfermagem
Dermatológica (SOBEND) e a Associação Brasileira de Estomaterapia (SOBEST) reconhecem
que essa é uma especialidade da enfermagem, conferindo ao enfermeiro mais autonomia garanti-
da por lei.
 A Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) 311/2007 no capítulo 1, Art.
1º estabelece que o enfermeiro deva exercer a profissão com liberdade, autonomia e ser tratado
segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos. Já o Art. 6º da mes-
ma resolução, diz que o profissional enfermeiro deve "fundamentar suas relações no direito, na
prudência, no respeito, na solidariedade e na diversidade de opinião e posição ideológica" (9). É
dessa maneira que sua prática deve ocorrer e se destacar.
Em relação à prevenção e tratamento de feridas, o enfermeiro deve atentar para a
importância de buscar a autonomia profissional, ao passo que pode escolher (preferenci-
almente em comum acordo com o paciente) a melhor cobertura com fins de uma cicatriza-
ção mais eficaz. Porém, deve lembrar que ser autônomo não significa "liberdade total",
pois para atuar na prevenção e ou tratamento, ele precisa ter competência para tal.
De acordo com o capítulo II do Código de Ética de enfermagem, "a assistência de
enfermagem deve ser realizada livre de danos decorrentes da imperícia, negligência ou
imprudência" (Art.16); o profissional deve manter-se atualizado (Art.18) e principalmen-
te responsabilizar-se pela falta cometida em suas atividades, seja individual ou em equipe
(Art.20). E cabe ao enfermeiro supervisionar a equipe a fim de manter a integridade
física do paciente, atuando como defensor de seus direitos. É competência do enfer-
meiro, conforme a Lei do Exercício Profissional no Artigo II, inciso I, letra c: "Planeja-
mento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços de assistência
de Enfermagem" (10).
No capítulo I Art. 10º, lê-se que é direito do enfermeiro: "recusar-se a executar
atividades que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que
não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade". Podemos
citar como responsabilidades e deveres os Artigos 5º, 13º e 15º, respectivamente: "Exer-
cer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, compe-
tência, responsabilidade, honestidade e lealdade; Avaliar criteriosamentesua compe-
tência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quan-
do capaz de desempenho seguro para si e para outrem; Prestar assistência de enferma-
gem sem discriminação de qualquer natureza" (10).
A nosso ver, em relação à competência profissional, na prevenção e/ou tratamento de
feridas, essa só será plena com a aplicação da SAE, conferindo mais segurança na prática
clínica.
O uso de uma sistematização não engessa, mas organiza o cuidar em enfermagem,
legitimando-o como essencial. Porém, a SAE ainda vem sendo um desafio para a enferma-
gem brasileira, haja vista que envolve um macrossistema, que vai desde o processo em si
(intramuros) à organização social e política (extramuros) que rege as instituições de saúde.
Nessa perspectiva, Prazeres (2009) destaca aspectos da SAE que devem ser conside-
rados para empreender um protocolo assistencial: sintomatologia do paciente; o diagnóstico
de enfermagem associado à condição médica; a intervenção de enfermagem através da en-
fermagem embasada em evidências, associada aos valores e preferências dos paciente; re-
sultados das intervenções de enfermagem associados ao modelo e custos assistencias. A
autora sugere um modelo de desenvolvimento de Protocolo em enfemagem como segue:
Sem título-1 16/1/2013, 18:2018
19
Nesse sentido, elaborou-se um instrumento de avaliação de feridas (APÊNDICE A) embasado
nos preceitos de NANDA, NIC e NOC para as feridas de interesse e ainda uma sequência padroni-
zada para a consulta de enfermagem ao portador de feridas a fim de promover uma assistência
devidamente documentada e respaldada em conhecimentos sistematizados.
O instrumento foi desenvolvido em colaboração com a Academia e as enfermeiras assistenciais
do GREC no período de seis meses tendo como referência o instrumento que era utilizado pelo
GREC. Desse modo, o presente instrumento divide-se em: identificação do Paciente; tipo de ferida
Sem título-1 16/1/2013, 18:2019
20
com imagem do corpo humano anterior e posterior para registro de localização anatomica; 1. Histó-
ria regressa da ferida; 2. Anamnese e dados clínicos; 3. Exame físico; 4. Escala de Braden; 5. Clas-
sificação da ferida; 6. Escala de PUSH; 7. Diagnóstico de Enfermagem (NANDA) e Intervenções
(NIC) e, por fim, local de inserção de fotografia(s) da(s) lesão(s) - esta deve ser feita mediante auto-
rização do paciente e/ou responsável (Termo de autorização - APÊNDICE B). Ressalta-se que a
aplicação do presente instrumento não descarta a necessidade de padronização do procedimento
técnico de realização do curativo extraído de Prazeres (2009), conforme anexo C.
REFERÊNCIAS
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 10ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
HORTA, W. A. Processo de Enfermagem. São Paulo (SP): EPU; 1979.
Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização
da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes,
públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providên-
cias. [citado em: 28 agost 2011]. Rio de Janeiro; 2009. Disponível em: http://
www.portalcofen.com.br
North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: defini-
ção e classificação 2009-2011. Porto Alegre: Artmed; 2010.
BULECHEK, G. M.; BUTCHER, H. K.; DOCHETERMAN, J. M. Classificação das intervenções de
enfermagem (NIC). 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
MOORHEAD, S.; JOHNSON, M.; MAAS, M.; SWANSON, E. Classificação dos resultados de
enfermagem (NOC). 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
MATOS, J. C.; LUZ, G. S.; MARCOLINO, J. S.; CARVALHO, M. D. B.; PELLOSO, S. M. Ensino de
teorias de enfermagem em Cursos de Graduação em Enfermagem do Estado do Paraná - Brasil.
Acta Paul Enferm 2011;24(1):23-8.
Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 272/2002. Sistematização da Assistência
de Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras. [citado em: 28 agost 2011]. Rio de
Janeiro; 2002. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br/Site/2007/
materias.asp?ArticleID=7100§ionID=3
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução COFEN 311/2007. Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem [Internet]. Brasília; 2007 [citado em 28 agost 2011. Disponível em:
http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/439
Conselho Federal de Enfermagem. Resolução Cofen nº 240/2000. Código de Ética dos Profissio-
nais de Enfermagem [Internet]. [citado em: 28 agost 2011]. Rio de Janeiro; 2000. Disponível em:
http://www.portalcofen.gov.br/Site/2007/print.asp?articleID=7069.
PRAZERES, S. J. (Org.). Tratamento de feridas: teoria e prática. Porto Alegre: Moriá Editora,
2009.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2020
21
CAPÍTULO 3: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM ÚLCERAS POR PRESSÃO
Elaine Cristina Carvalho Moura, Tamires Barradas Cavalcante
Jairo Edielson Rodrigues Barbosa de Sousa, Francisco Braz Milanez Oliveira
Paula Cristina Nogueira
3.1 CONCEITO
Em consenso, as entidades National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e a European
Pressure Ulcer Advisory Pannel (EPUAP) (2009, p.7), publicaram - inicialmente em 1998 e revisa-
ram em 2009 - o conceito aceito pela comunidade internacional para Úlcera por Pressão (UPP),
definida como "uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proemi-
nência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de cisalhamento
e/ou fricção".
3.2 FORMAÇÃO ETIOLÓGICA
O conhecimento e compreensão do conceito de UPP, suas causas e os fatores de risco para
o seu desenvolvimento, permitem a toda equipe de saúde implementar ações efetivas para a pre-
venção e tratamento dessas feridas desenvolvendo habilidades e atitudes necessárias para promo-
ção de cuidados de qualidade.
Nesse sentido, a figura 1 mostra os principais fatores de risco para o desenvolvimento de UPP
e suas correlações.
Figura 1. Esquema conceitual de fatores de risco para o desenvolvimento de UPP.
Fonte: BERGSTROM,N.; BRADEN,B.J.; LAGUZZA, A .; HOLMAN,V. The Braden Scale for predicting pressure sore risk.
1987; 36(4):205-10.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2021
22
3.
3
 C
L
A
S
S
IF
IC
A
Ç
Ã
O
A
 d
es
cr
iç
ão
 d
es
ta
 c
la
ss
ifi
ca
çã
o 
é 
im
po
rt
an
te
 p
ar
a 
pe
rm
iti
r 
a 
do
cu
m
en
ta
çã
o 
e 
a 
co
m
un
ic
aç
ão
 e
nt
re
 o
s 
pr
of
is
si
on
ai
s,
 d
os
 r
es
ul
ta
do
s 
da
av
al
ia
çã
o 
da
s 
co
nd
iç
õe
s 
da
 p
el
e,
 e
 n
or
te
ar
 a
 d
ec
is
ão
 p
ar
a 
o 
tr
at
am
en
to
, 
as
si
m
, 
se
gu
e-
se
 a
 c
la
ss
ifi
ca
çã
o 
pa
ra
 o
 e
st
ad
ia
m
en
to
 p
ro
po
st
o 
pe
la
N
P
U
A
P
/E
P
U
A
P
 (
20
09
),
 c
on
si
de
ra
nd
o 
as
 c
at
eg
or
ia
s 
ad
ic
io
na
is
 'i
nc
la
ss
ifi
cá
ve
is
' e
 'l
es
ão
 ti
ss
ul
ar
 p
ro
fu
nd
a'
, a
 s
ab
er
:
Sem título-1 16/1/2013, 18:2022
23
3.
4
 P
R
O
T
O
C
O
L
O
 D
E
 E
V
ID
Ê
N
C
IA
S
 E
 R
E
C
O
M
E
N
D
A
Ç
Õ
E
S
A
s 
in
te
rv
en
çõ
es
 d
e 
pr
ev
en
çã
o 
e 
tr
at
am
en
to
 q
ue
 s
eg
ue
m
 fo
ra
m
 e
xt
ra
íd
as
 d
e 
se
le
çã
o,
 c
on
fo
rm
e 
ca
pí
tu
lo
 2
, c
on
st
an
do
 d
e 
32
 (
tr
in
ta
 e
 d
oi
s)
ar
tig
os
 d
o 
pe
rí
od
o 
de
 2
00
1 
a 
20
11
 d
is
tr
ib
uí
do
s 
no
s 
se
gu
in
te
s 
de
se
nh
os
 m
et
od
ol
óg
ic
os
: 
16
 r
ev
is
õe
s 
si
st
em
át
ic
as
; 
7 
es
tu
do
s 
ra
nd
om
iz
ad
os
; 
3
es
tu
do
s 
de
 c
oo
rt
e;
 1
 r
el
at
o 
de
 e
xp
er
iê
nc
ia
; 2
 e
st
ud
os
 d
e 
ca
so
; 1
 e
st
ud
o 
de
sc
rit
iv
o-
pr
os
pe
ct
iv
o 
e 
2 
es
tu
do
s 
de
sc
rit
iv
o-
co
m
pa
ra
tiv
os
.
3.
4.
1
 M
ed
id
as
 d
e 
P
re
ve
n
çã
o
Sem título-1 16/1/2013, 18:2023
24
Sem título-1 16/1/2013, 18:2024
25
Sem título-1 16/1/2013, 18:2025
26
Sem título-1 16/1/2013, 18:2026
27
Sem título-1 16/1/2013, 18:2027
28
Sem título-1 16/1/2013, 18:2028
29
Sem título-1 16/1/2013,18:2029
30
Sem título-1 16/1/2013, 18:2030
31
Sem título-1 16/1/2013, 18:2031
32
Sem título-1 16/1/2013, 18:2032
33
Sem título-1 16/1/2013, 18:2033
34
Sem título-1 16/1/2013, 18:2034
35
Sem título-1 16/1/2013, 18:2035
36
Sem título-1 16/1/2013, 18:2036
37
Sem título-1 16/1/2013, 18:2037
38
REFERÊNCIAS
ALVES, N.; DEANA, N.F. O açúcar refinado no tratamento da infecção por Pseudomonas sp em
úlcera por pressão. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, v.17, n. 2, p. 194-197, 2009.
BABA-AKBARI SARI, A., FLEMMING, K., CULLUM, N.A., WOLLINA, U. Ultrasonido terapéutico para
las úlceras de decúbito. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library,
n.2, 2008.
BATES-JENSEN, B. M. et al. Characteristics of Recurrent Pressure Ulcers in Veterans With Spinal
Cord Injury. Journal of Spinal Cord Medicine, v. 32 n.1, 2009.
BEECKMAN, D. et al. Pressure ulcers and incontinence-associated dermatitis: effectiveness of the
pressure ulcer classification education tool on classification by nurses. Qual Saf Health Care, v.
19, p.1-4, 2010.
BEELE, H. et al. A prospective randomised open label study to evaluate the potential of a new silver
alginate/ carboxymethylcellulose antimicrobial wound dressing to promote wound healing. Int
Wound J, v. 7, p. 262-270, 2010.
BERGSTROM, N.; BRADEN, B. J.; LAGUZZA. A.; HOLMAN, V. The Braden Scale for predicting
pressure sore risk. Nursing Research, v.36, n.4, p.205-10, 1987.
EVANS, D.; LAND, L. Presión negativa tópica para tratar heridas crônicas. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, n. 2, 2008.
EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL AND NATIONAL PRESSURE ULCER
ADVISORY PANEL. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide.
Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009 (www.npuap.org) (www.epuap.org).
FERNANDEZ R.; GRIFFITHS R. Agua para la limpieza de heridas (Revisión Cochrane traducida).
La Biblioteca Cochrane Plus, n. 4. Oxford: Update Software Ltd., 2008.
GARCIA, M. A. Utilização do biocurativo em úlcera por pressão: relato de experiência. Nursing,
São Paulo, v. 13, n. 145, p. 300 - 303, 2010.
GORECKI, C. et al. Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: A systematic
review. The American Geriatrics Society, v. 57, p. 1175-1183, 2009.
GUNNINGBERG, L.; STOTTS, N. A. Tracking quality over time: what do pressure ulcer data show?
International Journal for Quality in Health Care, v. 20, n. 4, p. 246-253, 2008.
GUPTA, A. et al. Efficacy of pulsed electromagnetic field therapy in healing of pressure ulcers: A
randomized control trial. Neurol India. v. 57, p. 622-6, 2009.
HOLLISAZI, M.T.; KHEDMAT, H.; YARI, F. A randomized clinical trial comparing hydrocolloid,
phenytoin and simple dressings for the treatment of pressure ulcers. BMC Dermatology, v. 4, n.
18, 2004.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2038
39
HOUGHTON, PE. et al. Electrical stimulation therapy increases rate of healing of pressure ulcers in
community-dwelling people with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil, v. 91, p. 669-78, 2010.
JOLLEY, D. J. et al. Preventing pressure ulcers with the Australian Medical Sheepskin: an open-
label randomized controlled trial. MJA, v. 180, n. 7, p. 324-327, 2004.
JULL, AB. et al. Miel como tratamiento tópico para heridas (Revisíon Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http: //
www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.)
LANGER, G. et al. Intervenciones nutricionales para la prevencíon y el tratamiento de úlce-
ras por presíon (Revisíon Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http: //www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: Jonh Wiley & Sons,
Ltd.)
LEITE, A. et al. Efetividade do uso do gel de papaína na cicatrização de feridas: ensaio clínico.
Online Brazilian Journal of Nursing, 2011. Disponível em: <http://www.objnursing.uff.br/
index.php/nursing/article/view/3351>. Acesso em: 08 Nov. 2011.
LISE, F.; SILVA, L. C. Prevenção de úlcera por pressão: instrumentalizando a enfermagem e orien-
tando o familiar cuidador. Rev. Acta Scientiarum. Health Science, v. 29, n. 2, p.85-89, 2007.
LOURO, M.; FERREIRA, M. PÓVOA, P. Avaliação de protocolo de prevenção e tratamento de Úlce-
ras de Pressão. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.19 n. 3, Julho-Setembro, p. 337-341,
2007.
LUCAS, C. et al. Efficacy of low-level laser therapy in the management of stage III decubitus ulcers: a
prospective, observer-blinded multicentre randomised clinical trial. Lasers Med Sci v.18, p. 72-77,
2003.
LYDER, C. H. et al. Quality of Care for Hospitalized Medicare Patients at Risk for Pressure Ulcers.
Arch Intern Med, v.161, p.1549-1554, 2001.
MAKHSOUS M. et al. Promote Pressure Ulcer Healing in Individuals with Spinal Cord Injury Using
an Individualized Cyclic Pressure-Relief Protocol. Adv Skin Wound Care, v. 22, n. 11, p. 514-521,
2009.
MCINNES, E. Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por presión. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, n.4, 2008.
MOORE, Z.; COWMAN, S. A systematic review of wound cleansing for pressure ulcers. Journal of
Clinical Nursing, v. 17, p. 1963-1972, 2008.
MOORE, Z. EH; COWMAN, S. Cambios de posición para el tratamiento de las úlceras de decúbito
(Revision Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus. n. 3. Oxford: Update Software Ltd.,
2009.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2039
40
MOORE, Z. EH; COWMAN, S. Herramientas para la evaluación de riesgos en la prevención de
úlceras de decúbito (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, n. 4. Oxford:
Update Software Ltd., 2008.
MOORE, ZEH. et al. Limpieza de la herida en las úlceras de decúbito (Revisíon Cochrane
traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.
Disponible en: http://www.update-software.com. (traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)
MOORE, Z. E. H.; COWMAN, S. Wound cleansing for pressure ulcers. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2011.
PÜLLEN, R. et al. Prospective randomized double-blind study of the wound-debriding effects of
collagenase and fibrinolysin/deoxyribonuclease in pressure ulcers. Age and ageing, v. 31, p. 126-130,
2002.
REDDY, M. et al. Treatment of pressure ulcers: A systematic review. American Medical
Association JAMA, v. 300, n. 22, p. 2647-2662, 2008.
REGAN, MA. et al. A systematic review of therapeutic interventions for pressure ulcers after spinal
cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: 213-31.
SCEVOLA, S. et al. Allogenic platelet gel in the treatment of pressure sores: a pilot study. Int
Wound J. v. 7, n. 3, p. 184-90, 2010.
SCHOONHOVEN, L. et al. Prediction of pressure ulcer development in hospitalized patients: a tool
for risk assessment. Qual Saf Health Care. v. 15, p. 65-70, 2006.
STORM-VERSLOOT MARJA, N. et al. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, n. 4, 2011.
VAN ANHOLT, RD. et al. Specific nutriticional support accelerates pressure ulcers healing and
reduces wound care intensity in non-malnourished patients. Elsevier Inc. Nutrition v. 26, p. 867-
872, 2010.
VERBUNT, M.; BARTNECK, C. Sensing Senses: Tactile Feedback for the Prevention of Decubitus
Ulcers. Appl Psychophysiol Biofeedback, v. 35, p. 243-250, 2010.
WADA, A. et al. Experience with local negative pressure (vacuum method) in the treatment of
complex wounds. Med J. São Paulo, n. 124, v. 3, p.150-3, 2006.
WOUND, OSTOMY, AND CONTINENCE NURSES SOCIETY (WOCN). Guideline for prevention
and management of pressure ulcers. Mount Laurel (NJ): Wound, Ostomy, and Continence
Nurses Society (WOCN); 2010 Jun 1. 96 p. (WOCN clinical practice guideline; no. 2).
Sem título-1 16/1/2013, 18:204041
CAPITULO 4: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM FERIDAS OPERATÓRIAS
Maria Helena Barros Araújo Luz
Nathalia Kelly De Sousa Andrade
Larissa De Oliveira Seabra
Sarah Nilkece Mesquita
4.1 CONCEITO
Feridas operatórias ou cirúrgicas são cortes intencionais produzidos por instrumental cirúrgico
de modo a provocar uma lesão em espaços ou órgãos do corpo (CLASSIFICAÇÃO INTERNACIO-
NAL DE ENFERMEIROS, 2001).
Para detectar os achados fisiológicos do processo de cuidado para cicatrização de uma ferida
operatória procede-se exame físico a fim de: mensurar a incisão; inspecionar o tecido da ferida
(aspecto, localização, coloração, reepitalização, integridade e exsudato) e palpar a incisão (depósito/
halo de colágeno).
4.2 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO
O processo de cicatrização está dividido em fases que, por sua vez, possuem características
definidoras e uma ordem cronológica, conforme Ferreira e Andrade (2006):
1. Fase Inflamatória (1º ao 4º dia):
Com o início do processo de restauração da ferida, instala-se a inflamação, resultando em reparo
e substituição de células mortas e danificadas por células saudáveis, constituindo assim o tecido
conjuntivo denominado cicatriz. Nas primeiras 72 horas, ocorre a reepitelização do sítio cirúrgico,
assim a nova epiderme promove uma barreira a microrganismos. A aproximação das bordas e cor
da linha de sutura pode mudar de vermelho claro para rosa demonstrando a maturação do tecido
epitelial (VICENTINI; NETO; LANE, 1996).
2. Fase Proliferativa (5º ao 9º dia):
Processo de deposição de colágeno subjacente à incisão. Este halo cicatricial deve ser palpado
ao longo da incisão cirúrgica entre o 5º ao 9º dia pós-operatório e, caso não o seja, a ferida está em
risco de desenvolver um processo de deiscência ou infecção. O exsudato imediatamente após a
cirurgia é sanguinolento. Dentro de 48 horas a drenagem do sítio cirúrgico se torna serossanguinolenta
e posteriormente serosa. Extravasamento de exsudato pode ser sinal de deiscência iminente, infec-
ção ou formação de fístula. A cor da pele poderá ser vermelha escura ou roxa (COOPER, 1992).
3. Fase de remodelação (1 a 2 anos):
O tecido cicatricial é remodelado e organizado estruturalmente, fazendo com que a cor da cicatriz
mude. Esta fase pode levar de 1 a 2 anos. A cor da incisão muda, gradualmente, ao longo do primeiro
ano, de vermelho claro ou rosa para uma cor acinzentada ou branca. A força tênsil do tecido aumenta
(também gradualmente) no primeiro ano, mas alcança somente 80% da força do tecido original
(MOY, 1997).
4.3 CLASSIFICAÇÃO POR TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
Existem três formas de cicatrização de feridas operatórias, a saber: cicatrização por primeira
intenção - dá-se através da aproximação das margens e fechamento da ferida; cicatrização por
segunda intenção - o sítio cirúrgico é deixado aberto e a ferida cicatrizará por formação de tecido de
granulação e epitelização e, por fim, a cicatrização por terceira intenção ou fechamento primário
retardado - a ferida é deixada aberta por um curto período de tempo. Transcorrido este tempo, as
Sem título-1 16/1/2013, 18:2041
42
m
ar
ge
ns
 s
ão
 a
pr
ox
im
ad
as
 e
 s
ut
ur
ad
as
 (
B
A
T
E
S
-J
E
N
S
E
N
; W
E
T
H
E
, 1
99
8)
.
D
es
ta
ca
-s
e 
o 
co
nc
ei
to
 d
e 
us
o 
S
eq
ue
nc
ia
l d
e 
B
ra
um
an
n 
et
 a
l. 
(2
01
1)
 p
ar
a 
tr
at
am
en
to
 d
e 
fe
rid
as
 c
om
 c
ic
at
riz
aç
ão
 p
or
 s
eg
un
da
 in
te
nç
ão
,
cu
ja
s 
re
co
m
en
da
çõ
es
 s
ão
:
1.
Li
m
pe
za
: l
im
pa
r a
 fe
rid
a,
 a
pl
ic
an
do
 p
ro
du
to
s 
es
pe
cí
fic
os
 p
ar
a 
co
nt
ro
le
 d
e 
ba
ct
ér
ia
s,
 e
xs
ud
at
o,
 o
do
r e
 d
es
br
id
am
en
to
 d
e 
te
ci
do
s 
de
sv
ita
liz
ad
os
.
2.
F
ec
ha
m
en
to
: f
ec
ha
r 
as
 fe
rid
as
 u
sa
nd
o 
pr
od
ut
os
 fa
ci
lit
ad
or
es
 d
o 
co
nt
ro
le
 d
a 
in
fla
m
aç
ão
, q
ue
 e
vi
te
m
 r
ei
nf
ec
çã
o 
e 
ge
re
nc
ie
m
 e
xs
ud
at
o.
3.
C
ob
er
tu
ra
: u
so
 d
e 
cu
ra
tiv
o 
se
cu
nd
ár
io
 o
cl
us
iv
o 
qu
e 
di
sp
on
ib
ili
ze
 u
m
 a
m
bi
en
te
 ó
tim
o 
e 
úm
id
o 
de
 c
ur
a 
da
 fe
rid
a.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2042
43
Sem título-1 16/1/2013, 18:2043
44
Sem título-1 16/1/2013, 18:2044
45
Sem título-1 16/1/2013, 18:2045
46
REFERÊNCIAS
BATES-JENSEN, B. M.; WETHE, J. Acute surgical wound management. In: SUSSMAN, C.; BA-
TES-JENSEN, B. M. Wound care: a collaborative practice manual for physical therapists and
nurses. Gaithersburg: Aspen Publishers; 1998.
BRAUMANN, C. et al. Clinical experiences derived from implementation of an easy to use concept
for treatment of wound healing by secondary intention and guidance in selection of appropriate
dressing. International Wound Journal, v.8, n.3, 2011.
BRIGGS, M. Principles of closed surgical wound care. J Wound Care, v.6, n.6, p.288-92, 1997.
COOPER, D. M. Acute surgical wounds. In: BRAYANT, R. A. Acute and chronic wound: nursing
management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992
FERREIRA, M. A,; ANDRADE, D. de. Sítio cirúrgico: avaliação e intervenções de enfermagem no
pós-operatório. Arq Ciênc Saúde, v.13, n.1, p.27-33, 2006.
MOY, L. S. Management of acute wounds. Dermatol Clin, v.11, n.4, p.759-66, 1993.
ROBERT, J.; SNYDER, D. P. M.; SIGAL, D. P. M. The physiology of wound healing. Podiatry
Manag, v.1, p.187-94, 2005.
VICENTINI, R. M. R.; NETO, A. M. P.; LANE, E. Cicatrização do sítio cirúrgico
incisional fisiologia, fisiopatologia e fatores de risco. Femina, v.24, n.10, p.915-8, 1996.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2046
47
CAPITULO 5: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM ÚLCERAS VASCULOGÊNICAS
Sandra Marina Gonçalves Bezerra
Wesllany Sousa Santana
Iellen Dantas Campos Verdes Rodrigues
Erlayne Camapum Brandão
5.1 CONCEITO
As úlceras vasculares ou vasculogênicas são mais conhecidas como úlceras de perna e são
definidas como a perda da continuidade da pele nos membros inferiores e cujo processo de cicatri-
zação se prolonga por mais de seis semanas, constituindo-se como agravos crônicos. As úlceras
vasculares são muito recidivantes e se desenvolvem principalmente em idosos, estando frequente-
mente associadas a outras doenças como: diabetes mellitus, artrite, hipertensão arterial, hanseníase,
entre outras (DEALEY, 2008; RIBEIRÃO PRETO, 2004).
5.2 FORMAÇÃO ETIOLÓGICA
A insuficiência venosa crônica é a principal causa das úlceras de perna. Inicialmente, a trombose
ou varicose causa danos às veias da perna que, em exercício, contrai o músculo e comprime as
veias levando a danos na válvula capilar e acarretando hipertensão venosa e linfedema (DEALEY,
2008; RIBEIRÃO PRETO, 2004).
Há várias causas para úlceras de perna, sendo as mais comuns a doença de origem venosa e
arterial. Ressalta-se que 81% das úlceras vasculares são de origem venosa e 16,3% de origem
arterial (DEALEY, 2008).
Pelo caráter crônico, as úlceras venosas são bastante recorrentes e uma das principais causas
que leva a população a buscar as unidades de saúde - uma vez que aproximadamente 80% das
úlceras vasculares podem ser tratadas ambulatorialmente, sendo consideradas um problema de
saúde pública mundialmente grave com importante impacto socioeconômico (CANDIDO, 2006).
5.3 CLASSIFICAÇÃO
As úlceras vasculares podem ser de origem venosa, arterial ou mista (DEALEY, 2008).
• As úlceras de origem venosa são maioria e resultam principalmente da hipertensão venosa
crônica, que produz a estase venosa e edema.
• As úlceras de origem arterial se desenvolvem quando o fluxo sanguíneo para os membros
inferiores está diminuído, resultando em isquemia e necrose.
• As úlceras mistas ocorrem pela combinação da hipertensão venosa crônica com patologias
arteriais periféricas.
As úlceras venosas correspondem de 60 a 80% das ulcerações dos membros inferiores, são mais
frequentes no terço médio-distal da perna e tem maior incidência nas proeminências ósseas; particu-
larmente, nos maléolos mediais, apresentando recorrência em 70% dos casos (CANDIDO, 2006).A úlcera de estase geralmente é superficial, de bordas irregulares, múltipla, com aspecto de placa
eritematosa, emolduração das bordas da ferida e, nas áreas adjacentes à lesão, eczema e
hiperpigmentação. O edema é sempre presente, com pulsos pediais, geralmente palpáveis e é pou-
co dolorosa (CANDIDO, 2006).
As úlceras arteriais (isquêmicas) são, na maioria das vezes, profundas, envolvendo músculos e
tendões; possuem maior prevalência no terço distal da perna, com menor incidência nas proeminên-
cias ósseas; apresentam menor índice de recorrência e, geralmente, são mais dolorosas. Nas úlce-
ras isquêmicas, o paciente apresenta pulsos ausentes nas extremidades do membro inferior e pele
Sem título-1 16/1/2013, 18:2047
48
fr
ia
, p
ál
id
a 
ou
 c
ia
nó
tic
a,
 a
lé
m
 d
e 
re
la
to
s 
de
 c
la
ud
ic
aç
ão
 in
te
rm
ite
nt
e 
(C
A
N
D
ID
O
, 2
00
6)
.
5.
4 
P
R
O
T
O
C
O
L
O
 D
E
 E
V
ID
Ê
N
C
IA
S
 E
 R
E
C
O
M
E
N
D
A
Ç
Ã
O
5.
4.
1
M
ed
id
as
 d
e 
P
re
ve
nç
ão
N
ão
 fo
ra
m
 e
nc
on
tr
ad
as
 e
vi
dê
nc
ia
s 
cl
ín
ic
as
 s
ob
re
 a
 p
re
ve
nç
ão
; c
on
tu
do
, é
 im
po
rt
an
te
 s
al
ie
nt
ar
 q
ue
 o
 c
on
tr
ol
e 
de
 d
ia
be
te
s,
 h
ip
er
te
ns
ão
 e
ob
es
id
ad
e 
sã
o 
im
po
rt
an
te
s 
na
 p
re
ve
nç
ão
 d
e 
úl
ce
ra
s 
va
sc
ul
og
ên
ic
as
 e
 r
ed
uç
ão
 d
e 
co
m
pl
ic
aç
õe
s.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2048
49
Sem título-1 16/1/2013, 18:2049
50
REFERÊNCIAS
AZOUBEL R, TORRES GV, SILVA LWS, GOMES FV, REIS LA. Efeitos da terapia física
descongestiva na cicatrização de úlceras venosas. Rev Esc Enferm USP 2010; 44(4):1085-92
BORGES EL, CALIRI MHL, HAAS VJ. Systematic review of topic treatment for venous ulcers. Rev
Latino-am Enfermagem 2007 novembro-dezembro; 15(6):1163-70.
BRIGGS M, NELSON EA. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane
Database Syst Rev. 2010;(4):CD001177.
CANDIDO, L. C. Livro do Feridólogo - Tratamento clínico-cirúrgico de feridas cutâneas agudas e
crônicas. Santos-SP, 2006.
CUNHA, N. A. Sistematização da assistência de enfermagem no tratamento de feridas crônicas.
Disponível em www.abenpe.com.br. Pernambuco, 2006.
DEALEY, C. Cuidando de feridas. Um guia para as Enfermeiras. 3ª Ed.Atheneu. 2008.
EDWARDS Jude, STAPLEY Sally. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 06, Art. No. CD003556. DOI: 10.1002/
14651858.CD003556.pub4.
GOHEL, M.; BARWELL, J.; TAYLOR, M.; POSKITT, K. Long term results of compression therapy
alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised
controlled trial. BMJ. 2007 July 14; 335(7610): 83.
KRANKE P, BENNETT MH, DEBUS SE, ROECKL-WIEDMANN I., SCHNABEL A. Hyperbaric
oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 04, Art. No. CD004123. DOI: 10.1002/14651858.CD004123.pub2.
KOKSAL C, BOZKURT, A. K. Combination of hydrocolloid dressing and medical compression stocking
versus Unna's boot for the treatment of venous leg ulcers. SWISS MED WKLY 2 0 0 3 ; 1 3 3 : 3 6 4 - 3 6 8.
KURD, S.; HOFFSTAD, O.; BILKER, W.; MARGOLIS, D. Evaluation of the use of prognostic
information for the care of individuals with venous leg ulcers or diabetic neuropathic foot ulcers.
Wound Repair Regen. 2009 May-Jun; 17(3): 318-325.
NUNES, J. P. et al. Assistência aos portadores de ulceras venosas nas unidades de saúde da
família do município de Natal/RN. Revista Olho Mágico, v.13, n.2, p.700, 2006.
PALFREYMAN SJ, NELSON EA, LOCHIEL R, MICHAELS JA. Apósitos para la cicatrización de las
úlceras venosas de la pierna. (Revisión Cochrane traducida). 2008. In: The Cochrane Library
RIBEIRÃO PRETO. Divisão de Enfermagem da Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto.
Manual: Assistência Integral às pessoas com Feridas Crônicas. Ribeirão Preto, 2004.
ROMANELLI M, DINI V. S., BARBANERA M.S.. Evaluation of the Efficacy and Tolerability of a
Solution Containing Propyl Betaine and Polihexanide for Wound Irrigation. Skin Pharmacol Physiol
2010;23(suppl 1):41-44.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2050
51
STORM-VERSLOOT MN, VOS CORNELIS G, UBBINK DIRK T, VERMEULEN Hester. Topical silver
for preventing wound infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 04, Art. No. CD006478. DOI: 10.1002/14651858.CD006478.pub3.
UBBINK DIRK T, WESTERBOS SJ, EVANS D, LAND L, VERMEULEN H. Topical negative pressure
for treating chronic wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library,
Issue 03, Art. No. CD001898. DOI: 10.1002/14651858.CD001898.pub1
VERMEULEN H, VAN HATTEM JM, STORM-VERSLOOT MN, UBBINK DIRK T, WESTERBOS SJ.
Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 04, Art. No. CD005486. DOI: 10.1002/14651858.CD005486.pub1
WILKINSON EAJ, HAWKE CC. Oral zinc for arterial and venous leg ulcers. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 06, Art. No. CD001273. DOI: 10.1002/
14651858.C
Sem título-1 16/1/2013, 18:2051
52
CAPITULO 6: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM FERIDAS ONCOLÓGICAS
Elaine Maria Rangel
Elenir de Araújo Lago
Douglas Meneses de Melo
Maria Isabel Cristina Silva Nascimento
6.1 CONCEITO
De acordo com Firmino (2005), as feridas oncológicas são lesões que se desenvolvem normal-
mente a partir de um tumor primário ou como consequência de um tumor em estágio avançado.
6.2 FORMAÇÃO ETIOLÓGICA
 As feridas oncológicas ocorrem pela infiltração de células malignas nas estruturas da pele, aco-
metendo vasos sanguíneos e linfáticos. Podem também ser provocadas por tumores primários ou
metatásticos. Com o rompimento da pele, o nódulo da lesão tumoral poderá torna-se uma massa
necrótica com crescimento proliferativo, podendo tomar conta de toda a extensão da lesão (FIRMINO,
2005).
As feridas tumorais não cicatrizam sem tratamento antineoplásico, como quimioterapia, radio-
terapia, cirurgia ou combinação deles (SILVA, MEIRELES, FIGUEIREDO, 2007).
Para Mamédio e Pimenta (2006), as feridas malignas são resultados finais do processo de
infiltração na pele por células tumorais que invadem o epitélio, adquirindo o aspecto de uma lesão
vegetante.
Os tumores, durante seu desenvolvimento, constituem rede vascular própria, causando pres-
são sobre o tecido, o que leva ao desequilíbrio fisiológico, aumentando a incidência de sangramento
na ferida. As hemorragias mais importantes são decorrentes de ruptura de vasos principais do
tumor (NAYLOR, 2003).
O volume de exsudato eliminado pela ferida tumoral é relacionado à hiper permeabilidade ao
fibrinogênio e plasma, os tumores secretarem um fator de permeabilidade vascular favorecendo a
proliferação de um grande número de microorganismos anaeróbios que colonizam a superfície da
lesão, liberando ácidos voláteis que vêem dar origem ao odor, que é de difícil controle (DEALEY,
2001).
Ressalta-se que grande parte das feridas oncológicas tem dificuldade em iniciar contração.
Isso acontece devido à depressão nutricional e física do paciente, pois a falta de reservas de
nutrientes, como aminoácidos e oxigênio, prejudica a formação de fibroblastos indispensáveis à
contração tecidual (BAUER, 2000).
A dor neuropática é causada pelo crescimento rápido e descontrolado da ferida tumoral, deter-
minada também pela sensação do leito e pelo trauma proposto no momento do curativo. Essa dor
é relacionada a fatores do meio físico proporcionados pela cobertura primária, como a desidrata-
ção e/ou umidade excessiva e componentes bioquímicos neuroexcitantes em caso de exposição
nervosa em meio à lesão (FIRMINO, 2002).
6.3 CLASSIFICAÇÃO
Pode-se classificar a ferida oncológica nas formas de estadiamento e odor.
Conforme Haisfeild-Wolfe e Baxendale Cox (1999), o estadiamento da lesão tumoral se classifica
como:
Sem título-1 16/1/2013, 18:2052
53
6.3.1 Quanto ao Estadiamento
Sem título-1 16/1/2013,18:2053
54
Sem título-1 16/1/2013, 18:2054
55
Sem título-1 16/1/2013, 18:2055
56
Sem título-1 16/1/2013, 18:2056
57
REFERÊNCIAS
ASFHORD, R. et al. Double-blind trial of metronidazole in malodorous ulcerating tumours. Lancet
,v.1, p 1232-1235, 1984.
BAUER, C.; GERLACH, M. A.; DOUGHTY, D. Care Of Metastatic Skin Lesions. J Wocn. v. 27, p
247-51, 2000.
BURNS, J.; STEPHENS, M. Palliative wound management the use of a glycerine hydrogel. British
Journal of Nursing, v.12, n. 6, p 14-18. 2003.
DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. 2ª ed. São Paulo: Atheneu;2001.
FIRMINO, F. Feridas Neoplásicas: estadiamento e controle dos sinais e sintomas. Práticas Hospi-
talar, v. 7, n. 42, 2005.
FIRMINO, F.; ARAÚJO, D. F.; SOBREIRO, V. O Controle do odor em feridas tumorais através do
uso do Metronidazol. Prática Hospitalar; v. 4, n. 24, p 30-33, 2002.
HAISFIELD-WOLF, M. E.; BAXENDALE-COX, L. M. Staging of malignant cutaneous wounds: a pilot
study. Oncol. Nurs. Forum, v. 26, n.6, p. 1055-1064,1999.
KIRSNER, R. Wound healing perspectives.v.04, p. 01-08, 2007.
LUND-NIELSEN, B.; MÜLLER, K.; ADAMSEN, L. Malignant wounds in women with breast cancer:
feminine and sexual perspectives. Journal of Clinical Nursing, v. 14, p 56-64, 2005.
NAYLOR, W. Palliative management of fungating wounds. Eur J Palliative Care. v. 10, n. 3, p. 93-7,
2003.
PAYNE, W. G. Wound Healing in Pacients winth cancer. ePlasty,v.08, p. 68-90, 2008.
PIMENTA, M. A. C.; MAMÉDIO, C. Cuidado com lesões vegetantes maligna in PIMENTA, M.A.C. et
al. Dor e Cuidados Paliativo: Enfermagem medicina e psicologia. Editora Manole, São Paulo, 2006.
SANTOS, C. M. Revisão sistemática sobre o tratamento tópico de lesões vegetantes malignas.
Dissertação (Mestrado) Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 2007.
SEAMAN, S.Management of mlignant fungating wounds in advanced cancer. Seminars in oncology
nursing; v.02, n. 3; p.185-193, 2006.
SILVA, R.C.L.; FIGUEIREDO, N.M.A.; MEIRELES, I.B. Feridas: Fundamentos e atualizações na
enfermagem. 2. ed. rev. e amp. São Caetano do Sul, SP: Yendis, cap. 12, p 278-292, 2007.
YAN, L. G. Case study on the effectiveness of Green tea bags as a secondary dressing to control
malodour ou fungating breast cancer wounds. Singapore Nursing Journal, n. 32, n.2, p. 42-48,
2005.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2057
58
CAPÍTULO 7: PROMOÇÃO DE CUIDADOS A PACIENTES COM QUEIMADURAS
Grazielle Roberta Freitas da Silva
Laís Gama Ibiapina
Raissa Nascimento Leal
Jefferson Costa Pereira Silva
7.1 CONCEITO
É uma lesão resultante da transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo (MORTON,
2007), podendo ser produzidos nos tecidos (pele) pela ação de agentes físicos, químicos ou biológicos.
Segundo o site da Secretaria do Estado de Sergipe (2009), os agentes biológicos que causam
queimaduras são água-viva e caravelas, comumente encontradas em cidades litorâneas brasileiras.
7.2 CLASSIFICAÇÃO
7.2.1 Quanto ao agente etiológico
a) Térmicas - provenientes de temperatura elevada (mais frequentes);
b) Elétricas - por corrente elétrica e raio;
c) Radiação - por meio da exposição excessiva ao sol;
d) Radioativa - provocada por cobalto entre outros;
e) Químicas - substâncias básicas ou ácidas.
7.2.1 Quanto à profundidade
Ocorre variação de acordo com o tempo de exposição e a temperatura do agente causador da
lesão, podendo ser:
a) 1° grau - queimadura mais superficial, atingindo a epiderme, que deixa a pele hiperemiada,
edemaciada e extremamente dolorida;
b) 2° grau - ocorrem bolhas (flictenas) e estas são muito dolorosas porque há a exposição das
raízes nervosas que foram atingidas. Além dos sinais e sintomas supracitados, há desprendimento
de camadas da pele e possível estado de choque.
c) 3°grau - são mais graves, atingindo todos os tecidos (derme, epiderme, subcutâneo e músculos,
podendo chegar aos ossos); têm coloração esbranquiçada, avermelhada, negra ou carbonizada.
7.2.1 Quanto à extensão
A extensão é representada pela porcentagem da área da superfície corporal queimada (ATSQ),
calculada pela Regra dos Noves de Wallace (Tabela 1). (SANTOS, 2007). Para crianças, deve ser
modificada conforme Tabela 2. Atenção especial a obesos ou pessoas caquéticas, para superesti-
mar ou não a área.
Sem título-1 16/1/2013, 18:2058
59
Ao avaliar a Superfície Corpórea (SC) queimada, classificam-se, de acordo com Amadio (2002,)
em:
a) Queimaduras Leves:
" 2o grau menor que 15% da SC de um adulto;
" 2o grau menor que 10% da SC de uma criança;
" 3o grau com menos que 2% da SC de um adulto, excluindo olhos, orelhas, mãos, pés, face ou
períneo.
b) Queimaduras Moderadas:
" Área entre 15% e 25% da SC de um adulto;
" Área entre 10% e 20% da SC de uma criança;
" Área atingida de 2% a 10% da SC sem acometer olhos, orelhas, mãos, pés, face ou períneo;
" Qualquer queimadura de 3o terceiro grau que atinja uma criança.
c) Queimaduras Críticas (Graves):
" 2o grau que atingem mais que 25% da SC de um adulto;
" 2o grau que atingem mais que 20% da SC de uma criança;
" Queimaduras que atinjam olhos, orelhas, mãos, pés, face ou períneo;
" Lesões por inalação, por eletricidade;
" Aquelas associadas a fraturas ou traumatismo;
" Idosos ou com doenças graves pré-existentes;
" Outros pacientes de alto risco.
7.3 PROTOCOLO DE EVIDÊNCIAS E RECOMENDAÇÕES
7.3.1 Medidas de Prevenção
Não foram encontradas em nível de atendimento hospitalar.
7.3.2 Medidas de Tratamento
Sem título-1 16/1/2013, 18:2059
60
Sem título-1 16/1/2013, 18:2060
61
Sem título-1 16/1/2013, 18:2061
62
Sem título-1 16/1/2013, 18:2062
63
REFERÊNCIAS
AMADIO, I. S.O.S. Cuidados Emergenciais. Tradução Barbieri RL. São Paulo: Rideel; 2002;
BARRETTO, M. G. P. et al. Estudo comparativo entre tratamento convencional e tratamento com
heparina tópica para a analgesia de queimaduras. Rev Assoc Med Bras, São Paulo, v. 56 n.1, p.
51-55, 2010.
BERGER, M. M. et al. Trace element supplementation after major burns increases burned skin
trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Am J Clin Nutr., v. 85 n. 5, p. 1301-1306, 2007.
CAMPOS, D. L. P. et al. Uso de curativo com prata nanocristalina sobre enxerto em malha em
queimaduras colonizadas por cepas multirresistentes. Rev. Bras. Cir. Plást., São Paulo, v. 24 n. 4,
p. 471-478, 2009.
CHEN, J. et al. Randomized controlled trial of the absorbency of four dressings and their effects on
the evaporation of burn wounds. Chin Med J, v. 120 n. 20, p. 1788-1791, 2007.
GRAVANTE, G. et al. Nanocrystalline silver: a systematic review of randomized trials conducted on
burned patients and an evidence-based assessment of potential advantages over older silver
formulations. Annals of Plastic Surgery, v. 63 n. 2, p. 201-205, 2009.
HOSSEINI, S. N.; MOUSAVINASAB, S. N.; RAHMANPOUR, H.; FALLAHNEZHAD, M. A biological
dressing versus 'conventional' treatment in patients with massive burns: a clinical trial. Ulus Travma
Acil Cerrahi Derg, v. 15 n. 2, p. 135-140, 2009.
HUSSAIN, H. Silver sulphadiazine cream in burns. Emerg Med J, v.23, p. 929-932, 2006.
JULL, A. B.; RODGERS, A.; WALKER, N. Honey as topical treatment for wounds. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, n. 3, 2011.
LLANOS, S. et al. Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness
skin grafts: a randomized, double-masked, controlled trial. Ann Surg., v. 244 n. 5, p. 700-705, 2006.
MOORE, O. A. et al. Systematic review of the use of honey as a wound dressing. BMC
Complementary and Alternative Medicine, v. 1 n. 2, 2001.
MORTON, P.G. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. Tradução Cabral IE.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.
MOYA, P. S., PIEDRA, C. F., MORALES, L. R. Uso de apósito semi-oclusivo adhesivo en
quemaduras faciales. Rev. Chilena de Cirurgía., v. 56 n. 1, p. 57-60, 2004.
SANTOS, N.C.M. Urgência e emergência para enfermagem: do atendimento pré-hospitalar APH à
sala de emergência. 4ª ed.