Puerpério fisiológico e patológico

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Puerpério fisiológico e patológico 1
Puerpério fisiológico e patológico
Puerpério 
É o período que se segue ao parto no qual ocorrem manifestações involutivas e de recuperação do organismo materno 
ocorridas na gestação e no parto. 
OBJETIVOS DO ACOMPANHAMENTO:
Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido 
Orientar e apoiar a família para a amamentação
Orientar os cuidados básicos com o RN
Avaliar interação da mãe com o RN
Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzí-las
Orientar o planejamento familiar
Classificação 
PÓS-PARTO IMEDIATO → 1° ao 10° dia
PÓS-PARTO TARDIO → 11° ao 42° dia
PÓS-PARTO REMOTO → após 43° dia
Puerpério fisiológico 
Retorno da consistência firme e involução gradual do útero.
Regeneração endometrial.
Alongamento do colo uterino com retomada gradativa da imperviedade.
Crise vaginal pós parto (atrofia de seu epitélio) acompanhada por processo de ressurgimento de pregueamento e 
tônus de suas paredes.
Breve s crises de choro por instabilidade emocional (disforia pós parto ou blues puerperal) - 50% das pacientes nas 2 
primeiras semanas do puerpério.
Dor tipo cólica, exacerbada durantes as mamadas, de maior intensidade durante a 1° semana - decorre de contrações 
uterinas por ação local da ocitocina, pelo reflexo de sucção mamilar.
Útero
No pós-parto imediato, o fundo uterino encontra-se ao nível da cicatriz umbilical (globo de Pinard); a AU diminui cerca de 
1cm por dia dos 31° dias; 7-10 dias após o parto = fundo uterino na pelve.
Lóquios 
Composto por sangue, exsudato, transudato, restos celulares apoptóticos, incluindo leucócitos.
1-4° dia = sanguinolento, vermelho (lóquia rubra); 
5-10° dia = serossanguinolento, acastanhado (lóquios serosos) (lóquia fusca); 
>11° dia = amarelada-branca-incolor (lóquia alba, Flava), permanecendo a secreção vaginal mucosa habitual.
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Amamentação 
CONTRAINDICAÇÕES:
CA de mama que foram tratadas ou estão em tratamento 
HIV+ ou HTLV+
Distúrbios graves da consciência ou do comportamento
As causas neonatais que podem contraindicar a amamentação são, na maioria, transitórias e incluem alterações da 
consciência de qualquer natureza ou prematuridade
São poucas as medicações que contraindicam a amamentação
Após o parto, a lactação deverá ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de sutiã apertado)
Uso de inibidores da lactação, como a cabergolina, bromocriptina e outros, respeitando-se as suas contraindicações
1° avaliação 
Ideal na 1° semana do pós-parto.
Condições da gestação
Dados do parto (data, tipo, se cesárea, qual a indicação)
Se houve algum intercorrência na gestação, no parto ou pós-parto (febre, hemorragia, diabetes, convulsões, 
sensibilização Rh)
Uso de medicamentos 
Perguntar como se sente e indagar sobre queixas (dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre)
Aleitamento (dificuldades na amamentação, condições das mamas)
Alimentação, sono, atividades
Planejamento familiar (desejo de ter mais filho, desejo de usar método contraceptivo, métodos já utilizados, método 
de preferência pessoal)
Condições psicoemocionais 
Exame físico geral (mucosas, mamas, cicatriz, útero, PA, temperatura etc)
Modificações gerais no puerpério 
Retorno gástrico a posição epigástrica - melhora digestão
Alteração hematimétrica → leucocitose e diminuição de Hb/Ht e aumento de plaquetas = risco trombogênico
Diminuição de proteínas → edema de MMII
Retenção urinária (lesão do n. pudendo, anestesia peridural)
Incontinência urinária (duração do 2° período do parto, circunferência cefálica e peso fetal)
Disúria traumática
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Volta do sistema osteomuscular ao estado pré-gravídico
PELE → desaparecimento da pele acetinada
Eflúvio telógeno (queda de cabelo)
CLOASMA → se intensificam e depois pode desaparecer
ESTRIAS → violáceas → brancas
2° avaliação 
Ideal = 6 semanas pós parto - 42 dias
Possíveis queixas e esclarecendo dúvidas
Relaxar avaliação clínico-ginecológica, incluindo exame das mamas
Avaliar o aleitamento
Orientar → higiene, alimentação, atividades físicas, atividade sexual, informando sobre DST/AIDS
Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo se for o caso - informação geral sobre os 
métodos que podem ser utilizados no pós-parto; o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instruções para o 
seguimento
Tratar possíveis intercorrências 
Contracepção 
A escolha do método deve ser sempre personalizada.
CONSIDERAR → o tempo pós-parto, o padrão da amamentação, os possíveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais 
sobre a lactação e o lactente
Durante os primeiros 6 meses pós-parto, a amamentação exclusiva, com amenorreia (Lactação e Amenorreia = LAM) está 
associada À diminuição da fertilidade (somente nessas condições)
‼ Quando a mulher deseja utilizar outro método associado ao LAM é preciso escolher um método que não interfira na 
amamentação:
Métodos não hormonais → DIU e métodos de barreira - DIU pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir 
de 4 semanas pós-parto; DIU está contraindicado para os casos que cursaram com infecção puerperal, até 3 meses após 
a cura; o uso de preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado
Anticoncepcional hormonal oral → só de progesterona (minipílula: Noretisterona 35 mcg, Desogestrel 75 mcg) deve ser 
iniciado após 6 semanas do parto.
Anticoncepcional injetável trimestral → acetato de medroxiprogesterona 150 mg/ml - deve ser iniciado após 6 semanas 
do parto.
ACO combinado e o injetável mensal não devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e 
quantidade do leite materno.
Métodos comportamentais – tabelinha, muco cervical, entre outros – só poderão ser usados após a regularização do 
ciclo menstrual.
Puerpério patológico 
Complicações da primeira fase 
Hemorragias 
É a perda de mais de 5000ml no parto normal ou mais de 1000ml na cesariana ou sinais clínicos de descompensação 
hemodinâmica.
Um sangramento muito intenso pode produzir o que se chama de sd. de Sheehan (necrose pituitária) e pan-hipopituitarismo.
É importante lembrar-se das causas da hemorragia pós-parto, através do mnemônico dos 4Ts:
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Tônus (hipotonia)
Trauma (lacerações)
Tecido (retenção placentária)
Trombina (coagulopatia)
Atender a emergência → punção venosa, hidratação, coleta de sangue para exames, banco de sangue S/N
Exame físico geral e ginecológico
Procurar a causa e corrigir (hipotonia, lacerações, restos (retenção placentária), coagulopatia - 4Ts)
Compressa de gelo no hipogástrio
Uso de contratores/retratores do útero
Compressão uterina até preparo medicação
Hipotonia/atonia uterina
CAUSAS:
Polidramnio
Fetos grandes (GIG)
Gemelidade
Parto rápido demais
Parto muito lento
Utilização de ocitócicos no trabalho de parto
Manobras auxiliares do parto como Kristeller, fórceps
Multiparidade
Anestésicos
TRATAMENTO: 
Ocitocina
Metilergometrina
Misoprostol
Balão intrauterino (balão de Bakri)
Sutura B-lynch
Histerectomia
Lacerações
CAUSAS:
Má apresentação fetal
Uso de fórceps
Manobras obstétricas
Desprendimentos abruptos
Falha da proteção perineal
Fetos grandes
TRATAMENTO:
Suturas
Histerectomias s/n
Retenção placentária (tecido)
CAUSAS:
Manobras de tração intempestiva
Acretismo placentário
TRATAMENTO:
Curagem 
Curetagem uterina/AMIU
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Cesárea prévia
Encarceramento placentário
Histerectomia
Coagulopatias (trombina) 
Atenção às pacientes com coagulopatia, pacientes em uso 
de medicações (AAS, heparina), pacientes com síndrome 
HELLP (tratar especificamente)
Independente da causa da hemorragia deve-se realizar o 
ácido tranexâmico (1g EV em 10 min) imediatamente.
Choque 
Tipos → hipovolêmico e cardiogênico
CAUSAS DE INVERSÃO UTERINA:
Acretismo placentário
Tração intempestiva
Compressão no fundo uterino
TRATAMENTO:
Redução manual 
Laparotomia
Mamas 
Existemgradações dos problemas da mama no puerpério.
FISSURAS → risco de infecções; manter as mamas secas, não usar sabonetes cremes ou pomadas; recomenda-se 
tratar as fissuras com leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correção da posição e da pega
MAMAS INGURGITADAS (APOJADURA) → 3-5° dia pós-parto; dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), às vezes, 
avermelhadas e a mulher pode ter transitória; mamas devem ser ordenhadas manualmente para facilitar a pega e evitar 
fissuras; o ingurgitamento mamário é transitório e desaparece entre 24-48h; pode-se usar antinflamatórios, compressas 
de gelo, massagem e drenagem láctea
MASTITE → processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama, habitualmente a partir da 2° semana 
após o parto; área dolorosa, avermelhada, endurecida, hipertemia e edema local; a amamentação na mama afetada 
deve ser mantida, sempre que possível e, quando necessário, a pega e a posição devem ser corrigidas; uso de 
antibióticos geralmente se faz necessário
ABCESSO → características da mastite + drenagem em um ou vários orifícios; drenagem do abscesso, debridação 
cirúrgica com a colocação de dreno de penrose que deve ser retirado 24h depois; antibióticoterapia
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obs.: infecções que não nas mamas ocorrem, geralmente, na 1° semana
Infecção puerperal 
Temperatura 38°C com duração >48h, que surge nos 10 primeiros dias de pós-parto, excluídas as primeiras 24h 
obs.: primeiras 24h = ingurgitamento
Endometrite/endomiometrite
SINTOMAS → febre, loqueção fétida, purulenta, dor 
pélvica, útero amolecido e doloroso, secreção purulenta 
quando da manipulação do colo uterino, 
comprometimento do estado geral
CONDUTA → antibióticos, (até 3 dias depois do 
desaparecimento dos sintomas, mas nunca antes de 7 
dias), curetagem uterina, antiinflamatórios, analgésicos e 
antitérmicos 
obs.: depois de iniciada a medicação, a presença de febre por >48h = insucesso terapêutico
obs.: pacientes refratárias = histerectomia
Parametrite
SINTOMAS:
Decorre, no geral, da laceração de colo e da vagina.
Temperatura elevada ≥39°C, com remissão matutina. 
Paramétrios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal
Presença de tumoração parametrial de consistência 
cística sugere abcesso (US)
CONDUTA: 
Normalmente, regride com medidas clínicas.
Antibioticoterpaia
Antinflamatórios, analgésicos e antitérmicos
Drenagem de abcessos s/n
Anexite
SINTOMAS:
Febre, sempre presente
CONDUTA: 
Normalmente, regride com medidas clínicas.
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Dor abdominal aguda nas fossas ilíacas. 
Defesa abdominal localizada, no mais das vezes 
discreta. 
Sensibilidade anexial ao toque vaginal
Tumorações porventura suspeitadas pelo exame físico 
devem ser melhor esclarecidas pela US
Antibioticoterapia
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos
Salpingectomia é indicada em casos de piossalpinge 
com risco de ruptura
Peritonite 
SINTOMAS:
Febre alta ≥40°C
Taquicardia
Distensão abdominal
Íleo paralítico
Sinal de Blumberg positivo → dor intensa à 
descompessão abdominal súbita
Dor intensa ao toque vaginal, quando se mobiliza o 
fundo de saco de Douglas, que pode estar abaulado 
CONDUTA:
Antibioticoterpaia
Antinflamatórios, analgésicos e antitérmicos
Drenagem de abscesso do fundo-de-saco de Douglas 
por colpotomia
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros 
focos abdominais
Admitir hipótese de tromboflebite pélvica séptica 
associada quando persistir o quadro febril
Tromboflebite pélvica séptica
SINTOMAS:
Febre puerperal persistente, a despeito da 
antibioticoterapia, associada à dor abdominal mal 
localizada, sugere tromboflebite pélvica séptica
CONDUTA:
Antibioticoterpaia
Antinflamatórios, analgésicos e antitérmicos
Anticoagulante (enoxaparina)
Nesses casos é aconselhada prova terapêutica com heparina que, se eficaz, leva à rápida regressão do quadro e a paciente se 
toma afebril em 36 horas.
Choque séptico
SINTOMAS:
Quadro grave, habitualmente causas por Escherichia coli
Febre constante
Calafrios
Taquicardia
Estado geral comprometido
Hipotensão arterial
Paradoxalmente, o útero pode ser idolor à palpação e 
os lóquios podem se apresentar discretos 
CONDUTA:
Mandatório o tratamento em UTI
Antibioticoterapia
Antiinflamatórios, analgésicos e antitérmicos 
Investigação e drenagem de abscesso porventura 
existente.
Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros 
focos abdominais, nos casos de peritonite 
generalizada resistente à terapêutica clínica instituída.
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Cicatriz cirúrgica
SINTOMAS:
Febre
Hiperemia, dor, calor local edema da cicatriz
Secreção (purulenta)
Em casos raros, pode evoluir com necrose 
CONDUTA:
Analgésicos, antitérmicos (paracetamol, dipirona, 
diclofenaco)
Antimicrobianos (7-10 dias) (cefalosporinas)
Higiene local com soluções antissépticas
Drenagem abscesso e cuidados locais se necessário
Não ocorrendo melhora após 48 horas de terapêutica 
clínica, indicar abertura e exploração da ferida 
operatória sob anestesia, lavagem exaustiva com soro 
fisiológico, desbridamento do tecido necrótico e 
drenagem da região afetada (dreno de Penrose).
Incompatibilidade Rh 
Grávida Rh- com parceiro Rh+ → fazer o Coombs indireto no pré-natal (verificar se o sangue da mãe possui anti-Rh).
Se negativo, repetir no último trimestre, pois pode ser alterado de acordo com a senescência da barreira placentária.
Ao nascer, o RN deve fazer o Coombs direto (detecta hemácias do RN com IgG e complemento - anticorpos anti-Rh da 
mãe)
Se der negativo, com feto Rh-, não há necessidade de fazer a imunoglobulina anti Rh. Se feto Rh+, fazer imunoglobulina 
anti-Rh, nas primeiras 72h (caso do Coombs indireto materno esteja negativo).
O Coombs indireto pós-parto positivo não indica o uso da imunoglobulina, mas planejamento familiar, para evitar nova 
gravidez, pois se o feto por Rh+, pode haver iso-imunização feto-materna com hemólise e até óbito fetal.
Depressão pós-parto 
Mais comum nas primeiras 4 semanas (até o 6° mês do puerpério).
Cerca de 20% das puérperas tem algum transtorno mental (mais comum = depressão). 
Mulheres com história prévia de depressão tem mais chances de desenvolver depressão pós-parto. Mulheres com depressão 
pós-parto em gestação prévia tem 75% de chance de desencadear novo episódio.
A depressão compromete o relacionamento mãe/bebê.
SINTOMAS → medo, preocupação, redução da alto estima 
e cuidados pessoais, dificuldades nos relacionamentos 
interpessoais, tristeza persistente 14 dias, adinamia, perda 
interesse por atividades riotineiras que a satisfaziam
CONDUTAS → psicoterapia, exercício físico, ômega 3 
(ação efetiva no auxílio do tto), antidepressivos (paroxetina, 
fluoxetina, sertralina, nortriptilina, citalopran)