LIVRO CAMINHOS DA POLPA

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Nomes: Marianny Gabrielly / Débora Domingos 
LIVRO CAMINHOS DA POLPA
O Papel da Endodontia após o Traumatismo Dentário
Uma lesão traumática no dente resulta em dano a muitas estruturas dentárias e perirradiculares, tornando o tratamento e as conseqüências dessas lesões multidisciplinares. Este capítulo trata do papel do complexo dentina-polpa na patogênese das doenças subsequentes ao trauma dentário e de como o tratamento deste complexo pode contribuir para uma cicatrização efetiva após este tipo de lesão.
ASPECTOS CARACTERÍSTICOS DO TRAUMA DENTÁRIO
A maioria dos traumas dentários ocorre na faixa etária de 7 a 12 anos de idade, principalmente devido a quedas e acidentes na escola ou em casa. Os traumas ocorrem com mais freqüência, na região anterior da boca, afetando mais a maxila do que a mandíbula. Acidentes graves, como colisões automobilísticas, podem afetar qualquer dente e ocorrem em todas as faixas etárias.
TIPOS MAIS COMUNS DE TRAUMATISMO DENTÁRIO 
Fraturas Coronárias
A maioria das fraturas coronárias geralmente ocorre em dentes anteriores, jovens e livres de cárie. Isto faz com que a manutenção ou a recuperação da vitalidade pulpar seja essencial. Felizmente, a terapia da polpa vital tem um bom prognóstico nestas situações se o tratamento correto e o controle forem cuidadosamente realizados.
Fraturas Corono-radiculares 
As fraturas corono-radiculares são primeiro tratadas periodontalmente, para garantir uma suficiente e boa margem para a restauração. Se o dente for viável do ponto de vista periodontal, a polpa será tratada como no caso da fratura coronária.
Fraturas Radiculares 
Um número surpreendente de polpas nos dentes com fraturas radiculares sobreviverá apesar desta grave lesão. Em quase todos os casos, o segmento apical tem sua vitalidade mantida e, em muitos casos, o segmento coronário mantém a vitalidade ou a recupera após a lesão.
Lesões de Luxação e Avulsão
 As lesões de luxação e avulsão geralmente resultam em necrose pulpar e dano à camada protetora de cemento da raiz. A possível complicação de infecção pulpar numa raiz que perdeu sua camada protetora de cemento torna estes danos potencialmente agressivos, e o tratamento emergencial correto e endodôntico muito importantes.
CONTROLE APÓS TRAUMATISMO DENTÁRIO
Durante décadas, a validade dos testes térmico e elétrico em dentes traumatizados foi cercada de controvérsias. Apenas impressões generalizadas podem ser obtidas através desses testes subseqüentes a um trauma. Eles são, na verdade, testes de sensibilidade para avaliar a função nervosa e não indicam a presença ou a ausência de circulação sanguínea no espaço pulpar. Admite-se que, após uma lesão traumática, a capacidade de condução das terminações nervosas e/ou dos receptores sensoriais está suficientemente desordenada para inibir o impulso derivado de um estímulo elétrico ou térmico.Isso torna o dente traumatizado vulnerável às interpretações falso-negativas de tais testes. Não se pode presumir que os dentes com uma resposta positiva no exame inicial sejam saudáveis e continuem a fornecer a mesma resposta. Foi demonstrado que pode levar até nove meses para que o fluxo sanguíneo normal retorne à polpa coronária de um dente completamente formado que tenha sofrido trauma. A transição de uma resposta positiva para uma resposta negativa pode ser vista como indicação de que a polpa provavelmente está sofrendo degeneração, tornando, portanto, necessária uma intervenção na forma de tratamento endodôntico. A persistência de uma resposta negativa sugere que a polpa foi danificada de modo irreparável, porém mesmo isso não é totalmente seguro.Os testes térmico e elétrico de todos os dentes anteriores (canino a canino), inferiores e superiores, devem ser realizados no momento do exame inicial e cuidadosamente registrados para estabelecer uma base de comparação com testes subsequentes que deverão ser repetidos nos meses posteriores. Especialmente em dentes traumatizados, a neve de dióxido de carbono (CO2, –78o C) ou o diclorodifluorometano (–40o C) colocados no terço médio da superfície vestibular fornece respostas mais precisas do que um bastão de gelo congelado. Nem o gelo-seco nem o diclorodifluormetano consistem em água congelada que possa, ao descongelar, dispersar-se sobre os dentes ou gengivas adjacentes e produzir uma resposta falso-positiva. Estes testes possuem valor limitado nos dentes jovens, mas são úteis nos casos em que os túbulos dentinários são fechados e não permitem que o fluido dentinário circule dentro deles. Doppler Fluxometria a Laser (DFL) foi introduzida no início dos anos 1970 para medir o fluxo sanguíneo na retina.81 Esta técnica também tem sido usada para medir o fluxo sanguíneo em outros sistemas teciduais, como a pele e o córtex renal. Ela utiliza um feixe de luz infravermelha (780 a 820 nm) ou quase (632,8 nm) que é direcionado no interior do tecido com fibra óptica.Tentativas vêm sendo feitas para usar a tecnologia DFL para o diagnóstico da vitalidade pulpar em dentes traumatizados, porque isto forneceria uma leitura mais precisa do estado de vitalidade da polpa. Num estudo em cães jovens, o Doppler a laser foi capaz de detectar corretamente o fluxo sanguíneo já 2-3 semanas após a avulsão de um dente imaturo e indicar ao mesmo tempo a ausência de fluxo naqueles que permaneceram necrosados.
EXAMES RADIOGRÁFICOS
Em suas novas diretrizes para o tratamento de lesões dentárias traumáticas, a International Association of Dental Traumatology (IADT) recomenda que se obtenham pelo menos quatro radiografias diferentes para quase todas as lesões.Essas quatro radiografias incluem uma direta a 90o no eixo do dente, duas a angulações verticais diferentes e uma radiografia oclusal. Portanto, somente evidências de reabsorção nas superfícies mesial ou distal da raiz podem ser precocemente detectadas depois de algum tempo, porém aspectos vestibulares, palatinos e linguais são muito mais difíceis de serem visualizados. 
Nos casos de laceração dos tecidos moles, é aconselhável radiografar a área traumatizada antes de suturar, para se certificar de que nenhum corpo estranho ficou retido. Uma radiografia do tecido mole, usando um filme de tamanho normal, com menor tempo de exposição, em uma quilovoltagem reduzida, poderá revelar a presença de algumas substâncias estranhas, inclusive de fragmentos dentários. Ao examinar as radiografias de dentes traumatizados, o clínico deve dedicar atenção especial à dimensão do espaço do canal radicular, ao grau de fechamento apical da raiz, à proximidade das fraturas em relação à polpa e à relação das fraturas radiculares com a crista alveolar. Enquanto os filmes periapicais convencionais são geralmente úteis, um filme oclusal ou Panorex pode completá-lo, quando o clínico estiver pesquisando fraturas ósseas, deslocamentos dentários ou a presença de corpos estranhos.
FRATURAS CORONÁRIAS 
Como já mencionado, o objetivo principal do ponto de vista endodôntico é manter a vitalidade pulpar após a ocorrência desses tipos de acidentes.
 TRINCA CORONÁRIA 
A trinca de esmalte pode ser definida como uma fratura incompleta ou uma fissura do esmalte, sem perda da estrutura do dente.
CONSEQÜÊNCIAS BIOLÓGICAS 
As trincas coronárias de esmalte são lesões que acarretam pouco risco de ocasionar a necrose pulpar. Um controle meticuloso por um período de cinco anos é a medida preventiva endodôntica mais importante nesses casos. Deve-se considerar uma intervenção endodôntica se a qualquer exame de controle a reação aos testes de sensibilidade se alterar ou se, na avaliação radiográfica, aparecerem sinais de periodontite apical ou perirradicular, ou a raiz pareça ter parado de se desenvolver ou esteja se obliterando.
 FRATURA CORONÁRIA NÃO COMPLICADA 
Uma fratura coronária não complicada pode ser definida como uma fratura do esmalte, unicamente, ou do esmalte e da dentina sem exposição da polpa.
 INCIDÊNCIA 
Esta lesão é provavelmente a lesão dentária mais comumente relatada. Estima-se que ela constitua pelo menos de um terço à metade de todos os traumatismosdentários relatados. Consequências Biológicas As fraturas coronárias não complicadas são igualmente lesões que têm pouco risco de ocasionar a necrose pulpar. De fato, o maior risco à saúde da polpa advém de causas iatrogênicas durante a restauração estética desses dentes.
TRATAMENTO
Há duas questões-chave no tratamento de fraturas coronárias. Em primeiro lugar, todos os túbulos dentários expostos precisam ser fechados o mais rápido possível. Deve-se colocar um curativo provisório de resina ou uma cobertura temporária sobre toda a dentina exposta, caso o fragmento não esteja disponível ou não seja possível fixá-lo novamente e não haja tempo para fazer uma completa restauração co m resina composta por ocasião da consulta de emergência. Isso é para evitar qualquer ingresso de bactérias nos túbulos e também para diminuir o desconforto do paciente. A segunda questão é a espessura da dentina remanescente. Diversos estudos confirmaram que, se a dentina remanescente tiver uma espessura superior a 0,5 mm, o dente pode ser restaurado com a restauração de escolha, incluindo fixação e ligação, e não é necessário dar uma atenção especial à polpa. Entretanto, se a dentina remanescente tiver uma espessura inferior a isso, uma camada protetora de hidróxido de cálcio de presa rápida na parte mais profunda da exposição da dentina reduz efetivamente, se não completamente, a inflamação reativa da polpa subjacente, o que é melhor que uma reação negativa à aplicação de sistemas de resinas compostas.
FRATURA CORONÁRIA COMPLICADA
 Uma fratura coronária complicada envolve esmalte, dentina e polpa.
INCIDÊNCIA 
Fraturas coronárias complicadas ocorrem em 0,9% a 13% de todas as lesões dentárias.
CONSEQÜÊNCIAS BIOLÓGICAS
 Se não tratada, uma fratura coronária que envolva a polpa resultará sempre em necrose pulpar.Contudo, a combinação entre o modo e o tempo em que a polpa se torna necrótica permite uma grande possibilidade de que a intervenção seja bem-sucedida, mantendo a vitalidade pulpar. A primeira reação após a lesão é hemorragia seguida de inflamação local. As mudanças inflamatórias subseqüentes são geralmente proliferativas, mas podem ser destrutivas com o passar do tempo. Uma reação proliferativa é favorável em lesões traumáticas, já que a superfície fraturada é geralmente plana, permitindo uma lavagem pela saliva com pouca chance de acúmulo de resíduos contaminados. A menos que a retenção de resíduos contaminados seja óbvia, espera-se que nas primeiras 24 horas após a lesão esteja presente uma resposta proliferativa, com a inflamação se estendendo a não mais que 2 mm na polpa. Posteriormente, a invasão bacteriana resultará em necrose pulpar local e uma lenta progressão apical da inflamação pulpar.
TRATAMENTO 
As opções de tratamento para fratura coronária complicada são terapia pulpar conservadora, que consiste em capeamento pulpar, pulpotomia parcial ou pulpotomia total, ou pulpectomia. A escolha do tratamento depende do estágio de desenvolvimento do dente, do tempo entre o traumatismo e o tratamento, da lesão periodontal concomitante e do plano de tratamento restaurador.
ESTÁGIO DE DESENVOLVIMENTO DO DENTE
Provavelmente, é da maior importância o fato de que a necrose de um dente imaturo o deixa com paredes dentinárias finas, que são suscetíveis à fratura, tanto durante quanto após o procedimento de apicificação. Todo esforço deve ser feito para manter o dente vital, pelo menos até que o ápice e a raiz cervical tenham completado seu desenvolvimento. A remoção da polpa num dente maduro não é tão importante quanto num dente imaturo, já que a pulpectomia possui uma taxa de sucesso extremamente alta. Contudo, foi demonstrado que a terapia pulpar conservadora (preferencialmente à remoção) num dente maduro executada sob ótimas condições pode ser bem-sucedida. Portanto, essa forma de terapia pode ser uma opção sob certas condições, mesmo sendo a pulpectomia o tratamento que oferece a maior previsibilidade de sucesso.
TEMPO ENTRE O TRAUMATISMO E O TRATAMENTO
 Até 48 horas após uma lesão traumática, a reação inicial da polpa é proliferativa com não mais que 2 mm de profundidade de inflamação pulpar. Após 48 horas, as chances de contaminação bacteriana direta da polpa aumentam e a zona de inflamação avança apicalmente; com o passar do tempo, a chance de sucesso para a manutenção de uma polpa saudável diminui.
LESÃO PERIODONTAL CONCOMITANTE 
Uma lesão periodontal comprometerá o suprimento nutricional da polpa. Esse fato é especialmente importante em dentes maduros, nos quais a chance de sobrevivência pulpar não é tão boa quanto em dentes imaturos.
PLANO DE TRATAMENTO RESTAURADOR 
Diferentemente de um dente imaturo, em que os benefícios da manutenção da vitalidade pulpar são enormes, num dente maduro a pulpectomia é uma opção de tratamento viável. Como já mencionado, se a pulpotomia parcial for realizada em ótimas condições, a terapia pulpar conservadora após exposições traumáticas pode ser bem-sucedida. Se o plano de tratamento restaurador for simples e uma restauração de resina composta estiver indicada como restauração permanente, esta opção de tratamento deve ser seriamente considerada. Se uma restauração mais complexa tiver de ser colocada (p. ex., uma coroa ou um pilar de um dente), a pulpectomia é o método de tratamento mais indicado.
Terapia da Polpa Vital: Requisitos para o Sucesso 
A terapia pulpar conservadora apresenta um índice de sucesso bastante alto se os seguintes requisitos forem observados:
 • Tratamento da polpa sem presença de inflamação. O tratamento da polpa saudável tem se mostrado um requisito fundamental para o sucesso da terapia. A terapia conservadora da polpa inflamada, por outro lado, possui um índice de sucesso inferior. Assim, o momento ideal para o tratamento está nas primeiras 24 horas, quando a inflamação pulpar é superficial. À medida que o tempo entre a lesão e a terapia aumenta, a remoção da polpa deve ser estendida apicalmente para assegurar que a polpa sem inflamação seja alcançada.
• Selamento bacteriano. Em nossa opinião, este requisito é o fator mais importante para o sucesso do tratamento. A infecção bacteriana durante a fase de cicatrização levará ao fracasso. Se a polpa exposta for protegida efetivamente contra uma infiltração bacteriana, o sucesso da cicatrização pulpar com uma barreira de tecido duro ocorrerá independentemente do revestimento colocado na polpa.
• Proteção pulpar. O hidróxido de cálcio ainda é o revestimento mais comum usado na terapia da polpa vital. Suas principais vantagens residem na sua ação antibacteriana e desinfetante da superfície pulpar. O hidróxido de cálcio puro causará a necrose de cerca de 1,5 mm do tecido pulpar, o que removerá as camadas superficiais da polpa inflamada, se esta estiver presente. O alto pH de 12,5 do hidróxido de cálcio causa uma necrose de liquefação nas camadas mais superficiais da polpa.A toxicidade do hidróxido de cálcio parece ser neutralizada à medida que as camadas mais profundas da polpa são afetadas, causando uma necrose por coagulação na junção da polpa necrótica e vital, resultando somente numa leve irritação da polpa. Esta leve irritação da polpa iniciará uma resposta inflamatória e, na ausência de bactérias, a polpa cicatrizará formando uma barreira de tecido duro. O hidróxido de cálcio de presa rápida não necrosa as camadas superficiais da polpa, mas tem mostrado que também inicia a cicatrização com uma barreira de tecido duro. A maior desvantagem do hidróxido de cálcio é o fato de ele não selar a superfície fraturada. Portanto, um material adicional deve ser utilizado para assegurar que a polpa não seja invadida por bactérias, especialmente durante a fase crítica de cicatrização. Muitos materiais, tais como o óxido de zinco e eugenol, o fosfato tricálcico e a resina composta têm sido propostos como medicamentos para o tratamento conservador da polpa vital. Nenhum deles até esta data ofereceu a previsibilidade do hidróxido de cálcio quando usado em conjunto com uma restauração coronária bem-adaptada. A aplicação de ummaterial a base de hidróxido de cálcio se caracterizou por infiltração de células inflamatórias, necrose tecidual limitada e a formação parcial ou integral de uma ponte de tecido duro. Em outro estudo em dentes humanos in vivo, verificou-se que ScotchBond Multi-Purpose Plus causou alterações inflamatórias quando aplicado diretamente no tecido pulpar exposto, mas o revestimento direto com Dycal seguido da obturação por ScotchBond Multi-purpose Plus mostrou resultados favoráveis no tecido pulpar. O agregado mineral trióxido (MTA) tem se mostrado promissor como agente de capeamento pulpar. Ele tem um alto pH, como o hidróxido de cálcio antes da presa, e depois desta criará um excelente selamento bacteriano. Ele também é duro o suficiente para agir como base para uma restauração final. Todavia, o MTA não tem a mesma popularidade do hidróxido de cálcio como substância para o revestimento pulpar no tratamento de exposições traumáticas. Há provavelmente três razões principais para isso. A primeira é que, como o MTA precisa de um ambiente úmido por pelo menos seis horas para se solidificar de maneira apropriada, o tratamento se torna um procedimento em duas sessões em comparação ao procedimento numa só etapa com as outras medicações. Ao usar MTA como substância para proteção pulpar, torna-se necessário colocar uma bolinha de algodão úmido sobre ele até que se solidifique e a restauração possa ser então produzida numa consulta posterior. A segunda razão provável é que originalmente o MTA tinha coloração cinza e foi relatado como causador de manchas nos dentes quando usado como substância de revestimento em dentes anteriores. Para combater esse problema das manchas, uma nova versão branca do MTA passou a ser comercializada alguns anos atrás. Inicialmente houve algum receio de que a polpa não respondesse à versão branca tão favoravelmente quanto respondia à cinza. Foram feitos relativamente poucos estudos comparando MTA branco ao cinza, mas a maioria deles indicou que a polpa aparentemente reage tão bem a um quanto ao outro. Mais estudos se fazem necessários comparando as duas formulações de MTA, a fim de esclarecer completamente os receios levantados quanto a possíveis diferenças. A terceira razão — e talvez a mais comum — pela qual o MTA não é amplamente usado é seu custo elevado.
MÉTODOS DE TRATAMENTO CAPEAMENTO PULPAR 
O capeamento pulpar implica na colocação de medicamento diretamente sobre a polpa exposta sem a remoção do tecido mole.
INDICAÇÕES 
Nenhuma; o índice de sucesso deste procedimento (80%), comparado com o da pulpotomia parcial (95%), indica que um capeamento pulpar superficial não deve ser considerado após as exposições traumáticas da polpa. O baixo índice de sucesso não é difícil de ser entendido, dado que a inflamação superficial se desenvolve logo após a exposição traumática. Se o tratamento for feito num nível superficial, muitas polpas inflamadas serão tratadas, diminuindo o índice de sucesso. Além disso, o selamento bacteriano é muito mais difícil de ser alcançado no capeamento pulpar superficial, porque não há profundidade da cavidade para ajudar na criação do selamento, como na pulpotomia parcial.
PULPOTOMIA PARCIAL 
A pulpotomia parcial implica na remoção do tecido pulpar coronário até o nível da polpa saudável. O conhecimento da reação da polpa após uma lesão traumática torna possível determinar com precisão esse nível. Esse procedimento é comumente chamado de pulpotomia de Cvek. 
INDICAÇÕES 
As mesmas indicadas para o capeamento pulpar.
TÉCNICA 
A anestesia, possivelmente sem vasoconstritor, o isolamento absoluto e a desinfecção são realizados. Uma cavidade de 1 a 2 mm de profundidade é preparada na polpa, usando um instrumento manual de alta velocidade com uma broca diamantada estéril de tamanho apropriado e sob refrigeração constante. Uma broca de baixa rotação ou curetas devem ser evitadas, a não ser que a refrigeração da broca de alta rotação não seja possível. Se o sangramento for excessivo, a polpa é amputada mais profundamente até que seja vista somente uma hemorragia moderada. O excesso de sangue é cuidadosamente removido pela lavagem com soro estéril ou solução anestésica e a área é seca com uma bolinha de algodão estéril. O uso do hipoclorito de sódio a 5% (NaOCl; alvejante) é recomendado para irrigar a ferida pulpar. O alvejante vai causar uma remoção química do coágulo sanguíneo, remover células pulpares danificadas, pedaços de dentina e outros detritos, e proporcionar o controle da hemorragia com um mínimo de dano ao tecido pulpar “normal” subjacente. Deve-se tomar cuidado para não permitir a formação de coágulo sanguíneo, pois isso compromete o prognóstico. Uma fina camada de hidróxido de cálcio puro é misturada a soro fisiológico ou a uma solução anestésica numa preparação espessa e é aplicada cuidadosamente no coto pulpar. Se o tamanho da polpa não permitir uma perda adicional de tecido pulpar, um hidróxido de cálcio de presa rápida poderá ser usado. A cavidade preparada é preenchida por um material que apresente melhor possibilidade de produzir um selamento bacteriano (óxido de zinco e eugenol ou cimento de ionômero de vidro), até estar nivelada à superfície fraturada. O material na cavidade pulpar e todos os túbulos dentinários expostos são cobertos por hidróxido de cálcio de presa rápida, e o esmalte é condicionado e restaurado com resina composta como no capeamento pulpar. Como alternativa, depois de obter a hemostasia, pode-se recobrir a polpa com MTA, colocar uma bolinha de algodão úmido sobre ela e aguardar o acesso pelo tempo apropriado. Deve-se então remover o mais cedo possível o algodão e restaurar o dente com uma resina composta.
CONTROLE
 Como ocorre no capeamento pulpar. Dá-se ênfase às evidências de manutenção das respostas em testes de sensibilidade e a evidências radiográficas do desenvolvimento radicular contínuo.
PROGNÓSTICO
 A pulpotomia parcial possui várias vantagens sobre o capeamento pulpar. A polpa inflamada superficialmente é removida durante a preparação da cavidade pulpar. O hidróxido de cálcio desinfeta a dentina e a polpa, removendo a inflamação pulpar adicional. O mais importante é que se cria um espaço para que um material possa fornecer uma proteção contra as bactérias, a fi m de permitir a cicatrização pulpar com tecido duro sob condições favoráveis. Além disso, a polpa coronária permanece, permitindo que o teste de sensibilidade seja feito nas consultas de controle. O prognóstico é extremamente bom (94% a 96%).
PULPOTOMIA TOTAL 
Este procedimento envolve a remoção completa da polpa coronária até o nível dos orifícios radiculares. Esse nível da amputação pulpar é escolhido arbitrariamente devido a sua conveniência anatômica. Já que a polpa inflamada algumas vezes se estende além dos orifícios do canal na polpa radicular, vários erros são cometidos, resultando no tratamento de uma polpa inflamada, em vez de em uma abordagem à polpa não inflamada. 
INDICAÇÕES
 Uma pulpotomia completa é indicada quando se prevê que a polpa esteja inflamada até os níveis mais profundos da polpa coronária. Exposições traumáticas após mais de 72 horas ou uma exposição cariosa de um dente jovem com o ápice parcialmente desenvolvido são dois exemplos de quando esse tratamento pode ser indicado. Devido à probabilidade de que o curativo venha a ser colocado sobre uma polpa inflamada, uma pulpotomia completa é contraindicada em dentes imaturos. Os benefícios só superam os riscos desse tipo de tratamento em dentes imaturos, pois apresentam ápices incompletamente formados e paredes dentinárias delgadas.
TÉCNICA
 O procedimento inicia-se com a anestesia, o isolamento absoluto e a desinfecção superficial da mesma forma que no capeamento pulpar e na pulpotomia parcial. A polpa coronária é removida como na pulpotomia parcial, porém até o nível dos orifícios radiculares. A proteção com hidróxido de cálcio, o selamento contra as bactérias e a restauração coronária são executados como na pulpotomia parcial. 
CONTROLE 
Feito como no capeamento pulpar e na pulpotomiaparcial. A principal desvantagem deste método de tratamento é o fato de que o teste de sensibilidade não é possível devido à perda da polpa coronária, então o acompanhamento radiográfico é extremamente importante nessa forma de tratamento para avaliar os sinais de periodontite apical e assegurar a continuação da formação radicular.
PROGNÓSTICO
 Uma vez que a pulpotomia total é realizada em polpas que tenham inflamação profunda e o local da amputação pulpar é arbitrário, vários “erros” são cometidos, levando ao tratamento da polpa infl amada. Conseqüentemente, o prognóstico, que está na faixa de 75%, é pior para a pulpotomia total do que para a pulpotomia parcial. Devido à incapacidade de avaliar o estado pulpar após a pulpotomia total, alguns autores recomendam rotineiramente a pulpectomia após as raízes estarem completamente formadas. Esta filosofia é baseada no fato de que o procedimento da pulpectomia possui uma taxa de sucesso de 95%, ao passo que, se a periodontite apical se desenvolve, o prognóstico do tratamento do canal radicular cai significativamente para cerca de 80%.
PULPECTOMIA 
A pulpectomia implica a remoção completa da polpa até o nível do forame apical. 
INDICAÇÕES 
A pulpectomia é indicada em fraturas coronais complicadas de dentes maduros caso as condições não sejam ideais para a terapia da polpa vital ou seja possível prever que a restauração do dente vai precisar da colocação de um pino. Este procedimento não é diferente do tratamento de canal radicular de um dente vital não traumatizado.
TRATAMENTO DA POLPA NÃO VITAL 
DENTE IMATURO: APICIFICAÇÃO
 INDICAÇÕES
 Este procedimento deve ser realizado em dentes com ápices abertos e paredes dentinárias finas, nos quais as técnicas de instrumentação padronizadas não podem criar um batente apical, para facilitar uma efetiva obturação do canal.
 CONSEQUÊNCIAS BIOLÓGICAS 
Um dente imaturo não vital apresenta várias dificuldades para a realização de um tratamento endodôntico convencional. O canal é freqüentemente mais amplo apicalmente do que coronariamente, necessitando do uso de uma técnica de plastificação para moldar a guta-percha à forma do ápice. Como o ápice é extremamente amplo, nenhuma barreira existe para impedir a guta-percha plastificada de se mover e traumatizar os tecidos periodontais apicais. Também a falta do batente apical e a extrusão do material através do canal podem resultar em um canal subobturado e suscetível à infiltração. Um problema adicional em dentes imaturos com paredes dentinárias finas é sua suscetibilidade a fraturas, tanto durante quanto após o tratamento. Esses problemas são superados pela estimulação da formação de uma barreira de tecido duro, a fim de permitir uma obturação adequada do canal e reforçar a raiz enfraquecida contra fraturas durante e após a apicificação.
TÉCNICA
Desinfecção do Canal Na grande maioria dos casos, os dentes não vitais se apresentam infectados, então a primeira fase do tratamento é a desinfecção do sistema de canais radiculares para assegurar a cicatrização periapical. O comprimento do canal é calculado realizando uma radiografia pré-operatória e, após o preparo do acesso aos canais, uma lima é colocada nesse comprimento estimado. Comprimento tiver sido confirmado radiograficamente, uma leve instrumentação (devido às paredes dentinárias finas) é realizada com abundante irrigação com hipoclorito de sódio a 0,5% (NaOCl). O NaOCl pouco concentrado é usado devido ao risco aumentado da introdução do agente através do ápice em dentes imaturos. A ação desinfetante adicional (da instrumentação e irrigação) do hidróxido de cálcio é efetiva por uma semana após a sua aplicação,então a continuação do tratamento pode ser feita em qualquer tempo após uma semana.
BARREIRA DE TECIDO DURO APICAL
Método Tradicional A formação da barreira de tecido duro no ápice requer um meio similar ao requerido para a formação de tecido duro na terapia pulpar conservadora, ou seja, um leve estímulo inflamatório para iniciar a cicatrização e um meio livre de bactérias para assegurar que a inflamação não seja progressiva. O hidróxido de cálcio é condensado contra o tecido mole apical com um calcador ou um cone de guta-percha calibroso para iniciar a formação de tecido duro. Esse passo é seguido pelo preenchimento completo do canal com hidróxido de cálcio, assegurando assim um canal livre de bactérias com pouca chance de reinfecção durante os 6 a 18 meses necessários para a formação de tecido duro no ápice. O hidróxido de cálcio é meticulosamente removido da cavidade de acesso até o nível dos orifícios radiculares e um material restaurador temporário é colocado na cavidade de acesso. Esses aditivos não são removidos tão prontamente quanto o hidróxido de cálcio e, se estiverem presentes no canal, a avaliação da presença do hidróxido de cálcio será impossível. As trocas excessivas de curativos de hidróxido de cálcio devem ser evitadas, de toda forma possível, pois acredita-se que a toxicidade inicial do material retarda a cicatrização. Quando se suspeita de que a barreira de tecido duro tenha sido formada, o hidróxido de cálcio deve ser removido do canal por meio de NaOCl e é realizada uma radiografia para avaliar a radiodensidade da barreira apical.
BARREIRA MTA
A produção de uma barreira fisiológica de tecido duro, embora bastante previsível, leva um tempo aproximado entre 3 e 18 meses com a aplicação do hidróxido de cálcio. As desvantagens desse período tão longo são que o paciente precisa comparecer muitas vezes para o tratamento e o dente pode fraturar, antes que as raízes delgadas e fracas possam ser fortalecidas. Inserido na região apical 3 a 4 mm do canal, de maneira similar à colocação do hidróxido de cálcio. Alguns clínicos sugerem que o preenchimento possa ser feito imediatamente, visto que os fluidos tissulares do ápice aberto provavelmente fornecerão umidade suficiente para que o MTA tome presa. A parte cervical do canal é então reforçada com resina composta abaixo do nível da crista óssea marginal, como descrito posteriormente neste capítulo. No momento, nenhum estudo de acompanhamento em longo prazo está disponível comparando sua taxa de sucesso com a da técnica tradicional com o hidróxido de cálcio.
Obturação do Canal Radicular
 Uma vez que o diâmetro apical é maior que o diâmetro coronário na maioria desses canais, uma técnica de termoplastificação da guta-percha é indicada nesses casos. Se a barreira de tecido duro tiver sido “induzida” pela terapia em longo prazo com hidróxido de cálcio, ela consiste em camadas dispostas irregularmente de tecido mole coagulado, tecido calcificado e tecido cementoide. Também estão incluídos fragmentos de tecido mole conjuntivo, formando uma consistência de “queijo suíço” na barreira. Devido à natureza irregular da barreira, não é incomum a passagem de cemento ou guta-percha plastificada para os tecidos apicais durante a obturação. A formação da barreira de tecido duro pode estar a uma distância aquém do ápice radiográfico. Isto ocorre porque ela se forma em qualquer lugar onde o hidróxido de cálcio entra em contato com o tecido vital. Em dentes com ápices abertos, o tecido vital pode sobreviver e se proliferar a partir do ligamento periodontal em poucos milímetros para o interior do canal radicular. A obturação deve ser completada até o nível da barreira de tecido duro e não forçada até o ápice radiográfico.
Reforço das Paredes Dentinárias Finas A apecificação tornou-se um procedimento de sucesso previsível (ver Prognóstico), mas as paredes dentinárias finas ainda representam um problema clínico. Na ocorrência de lesões secundárias, os dentes que apresentam paredes dentinárias finas são mais suscetíveis às fraturas, o que torna praticamente impossível a restauração. Tem sido relatado que aproximadamente 30% desses dentes irão fraturar durante ou após o tratamento endodôntico. Conseqüentemente, alguns clínicos têm questionado a validade do procedimento de apicificação e têm optado pelo tratamento à base de procedimentos mais radicais, incluindo extração, seguidode extensos procedimentos restauradores, como implantes dentais. Estudos têm relatado que a aplicação intracoronária de resina composta pode reforçar internamente dentes tratados endodonticamente e aumentar sua resistência à fratura.Portanto, após a obturação radicular, o material deve ser removido até abaixo da crista óssea marginal e uma resina composta deve ser colocada.
Controle A avaliação rotineira de controle deve ser realizada para determinar o sucesso na prevenção ou no tratamento da periodontite apical. Os procedimentos restauradores devem ser avaliados para assegurar que eles não predisponham a fraturas radiculares de modo algum. 
Prognóstico A cicatrização periapical e a formação de uma barreira de tecido duro ocorrem previsivelmente através do tratamento com hidróxido de cálcio em longo prazo (79% a 96%). Porém, a manutenção do dente em longo prazo é prejudicada pela possibilidade de fratura das suas finas paredes dentinárias. Espera-se que as novas técnicas de reforço interno dos dentes já descritas aumentem a sua manutenção em longo prazo.
Revascularização Pulpar A regeneração de uma polpa necrótica tem sido considerada possível somente após a avulsão de um dente permanente imaturo que foi reimplantado dentro de 40 minutos (ver discussão posterior). Foi demonstrado experimentalmente que a parte apical de uma polpa pode permanecer vital e, após o reimplante, proliferar em sentido coronário, substituindo a porção necrosada da polpa. Além disso, o fato é que, na maioria dos casos, a coroa do dente é intacta e livre de cárie, o que faz com que a invasão bacteriana dentro do espaço pulpar através de fissuras ou defeitos seja um processo lento. O canal foi desinfetado sem a instrumentação mecânica, mas com irrigação abundante com NaOCl a 5,25% e, após secagem com cones de papel, foi preenchido com uma mistura de antibióticos consistindo em quantidades iguais de ciprofloxacina, metronidazol e minociclina por três semanas.Depois de três semanas removeu-se a mistura de antibióticos e um coágulo sanguíneo foi produzido no nível da junção amelocementária para fornecer uma matriz para o crescimento de novo tecido; Com as evidências clínica e radiográfica de cicatrização antes dos 22 dias, a grande radiolucidez desapareceu dentro de dois meses e, no retorno com 24 meses, tornou-se óbvio que as paredes radiculares estavam espessas e o desenvolvimento radicular abaixo da restauração era similar ao dos dentes adjacentes e contralaterais. Mais recentemente, casos e relatos de séries de casos publicados deram um apoio adicional à noção de que é possível ter invaginações de tecido seguidas da nova justaposição de dentina e da continuação da formação de raízes. Os estudos confirmaram também as potentes propriedades antibacterianas da pasta com três antibióticos usada nesses casos. Estão em andamento estudos visando encontrar uma matriz sintética que aja como um arcabouço mais previsível para a nova invaginação tecidual do que o coágulo sanguíneo que foi usado nesses exemplos. O procedimento aqui descrito pode ser tentado em muitos casos e, se depois de três meses não houver sinais de regeneração, podem-se iniciar então os métodos de tratamento mais tradicionais.
Dente Maduro 
Tratamento endodôntico convencional.
FRATURA CORONO-RADICULAR 
A fratura corono-radicular é um desafio periodontal e não endodôntico. O dente deve ser tratado periodontalmente para permitir uma restauração coronária com um fechamento hermético. Isso pode ser feito por gengivectomia simples, caso a extensão do componente radicular da fratura seja grande. Como alternativa, o dente pode ser extruído ortodôntica ou cirurgicamente, de modo que se possa tratar a superfície exposta da fratura radicular. Depois de assegurar a viabilidade da restauração coronária, a fratura coronária específica é tratada conforme descrito anteriormente.
FRATURA RADICULAR 
A fratura radicular implica uma fratura do cemento, da dentina e da polpa. Esse tipo de fratura é relativamente incomum, ocorrendo em menos de 3% de todas as lesões dentárias. Dentes imaturos com polpa vital raramente sofrem fraturas radiculares horizontais. Quando uma raiz fratura horizontalmente, o segmento coronário é deslocado em um grau variável, mas geralmente o terço apical não é deslocado. Por não haver interrupção na circulação pulpar apical, a ocorrência de necrose pulpar nesse segmento é extremamente rara. A necrose pulpar no segmento coronário, requerendo tratamento endodôntico, ocorre em cerca de 25% dos casos.
DIAGNÓSTICO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A apresentação clínica é similar à das lesões de luxação. A extensão do deslocamento do segmento coronário é freqüentemente indicativa da localização da fratura e pode variar de nenhuma, simulando uma concussão (fratura apical), a grande, simulando uma luxação extrusiva (fratura cervical). Como as fraturas radiculares são geralmente oblíquas (de vestibular para à palatina) , uma radiografia periapical pode não identificar facilmente a sua presença.
TRATAMENTO
O único meio de efetuar a reaproximação dos dois segmentos é liberar o segmento coronário do osso, puxando-o ligeiramente para baixo por pressão digital ou por um fórceps de extração, e então, quando ele estiver frouxo, imprimir uma rotação de volta a sua posição original. O protocolo de imobilização tradicionalmente recomendado passou de dois para quatro meses de imobilização rígida para uma contenção semirrígida aos dentes adjacentes por duas a quatro semanas. Se um longo tempo tiver se passado entre o trauma e o tratamento, provavelmente não será possível recolocar os segmentos na sua posição original, comprometendo o prognóstico do dente em longo prazo.
Tipos de Cicatrização
OS quatro tipos de resposta para as fraturas radiculares:
 1. Cicatrização com tecido calcificado. Radiograficamente, a linha de fratura é visível, mas os fragmentos estão em íntimo contato.
Tratamento das complicações
Fratura radicular cervical
De modo histórico, fraturas radiculares cervicais tinham pressuposições para extração do segmento coronário.Hoje os estudos não apoiam esse tratamento.O nível da fratura e o comprimento da raiz remanescente são avaliados, é estudada a possibilidade de restauração do dente. Se o segmento apical for longo o suficiente, uma erupção forçada suave do segmento pode ser realizada para possibilitar sua restauração.
Fraturas Radiculares Médias e Apicais 
A necrose pulpar permanente representa 25% das fraturas radiculares. Em muitos casos, a polpa no segmento coronário tem necrose depois da lesão, mas a revascularização ainda é possível.O tratamento endodôntico é indicado, portanto, no terço radicular coronário, a não ser que seja vista uma patologia periapical na região perirradicular ou apical. Quando tanto a polpa coronária quanto a apical estão necrosadas, o tratamento endodôntico é difícil. Fraturas radiculares mais apicais, quanto os segmentos apicais necrosados podem ser removidos cirurgicamente.
Prognóstico 
Fatores que influenciam o reparo:
Grau de deslocamento e a mobilidade do segmento coronário;
Dentes imaturos raramente são envolvidos em fraturas radiculares, mas, no caso em que isso venha ocorrer, o prognóstico é bom;
A qualidade do tratamento é vital para um reparo bem sucedido.
Lesões de luxações 
Tipos de lesões de luxação:
Concussão,Subluxação,Luxação lateral,Luxação extrusiva e Luxação intrusiva.As lesões de luxação como grupo são as mais comuns de todas as lesões dentárias, incidências de 30% a 44%.
Tratamento 
Dentes que tenham sofrido uma concussão ou uma subluxação não necessitam de tratamento imediato.Dentes que apresentam uma luxação lateral e extrusiva devem ser reposicionados logo que for possível.Dentes permanentes que estejam instruídos têm pouca probabilidade de irromper novamente, especialmente se o ápice não estiver totalmente formado. Deve-se considerar um tratamento alternativo como a extrusão ortodôntica ou o reposicionamento cirúrgico imediato.
Um dente intruído que seja imediatamente reimplantado deve ser imobilizado por pelo menosquatro semanas, mas em muitos casos é necessário imobilizar o dente por mais tempo.
Reabsorção Radicular Externa
CAUSADA POR UMA LESÃO (UNICAMENTE) DA SUPERFÍCIE RADICULAR EXTERNA
Se uma lesão danificar a fixação, os subprodutos desse dano mecânico estimulam uma resposta inflamatória. 
Lesão Localizada: Cicatrização com Cemento
Quando a lesão é localizada (exemplo depois de uma lesão de concussão ou subluxação),ocorre o dano mecânico ao cemento, resultando numa resposta inflamatória local e numa área localizada de reabsorção radicular. A reabsorção é restrita à área do dano mecânico, e não há necessidade de tratamento porque não há sintomatologia e ela não é nem visualizada nas radiografias na maioria dos casos.Se a polpa responde aos testes de sensibilidade, há um indício de que nenhum tratamento deve ser realizado.
Lesão Difusa: Cicatrização por Substituição Óssea
Quando a lesão traumática é grave envolvendo um dano difuso em mais de 20% da superfície radicular, uma inserção anormal pode ocorrer após a cicatrização.
Tratamento: As estratégias do tratamento para limitar o efeito da lesão traumática às estruturas envolvem minimizar a resposta inflamatória inicial à lesão. A inflamação inicial é de natureza destrutiva e aumentará a área da superfície radicular a ser coberta na fase de cicatrização. Quanto menor a área da superfície a ser coberta por novo cemento, maiores a chances de um reparo favorável.
Um estudo indicou que, se o Ledermix, uma droga que combina corticosteróide e tetraciclina,colocado no canal radicular imediatamente após um trauma grave no qual se espera a reabsorção por substituição, a cicatrização favorável ocorre numa taxa muito alta.
CAUSADA POR UMA LESÃO NA SUPERFÍCIE RADICULAR EXTERNA E PELO ESTÍMULO INFLAMATÓRIO NO CANAL RADICULAR
Os estímulos inflamatórios reconhecidos que causam a reabsorção radicular são pressão, infecção do espaço pulpar e infecção do sulco.
CONSEQUÊNCIAS DA LESÃO AO SUPRIMENTO NEUROVASCULAR APICAL
Obliteração do Canal Pulpar (Calcificação)
A obliteração do canal pulpar é comum após as lesões de luxação.O mecanismo exato da obliteração do canal pulpar não é conhecido. Propõe-se que o controle simpático/parassimpático da irrigação sanguínea para os odontoblastos pode ser alterado, resultando na formação descontrolada de dentina reparadora. Outra teoria propõe que a hemorragia e a formação de um coágulo sanguíneo na polpa após a lesão constituem um nicho para a calcificação subsequente se a polpa permanecer vital. A obliteração do canal pulpar pode ser diagnosticada no primeiro ano após o trauma encontrada com mais frequência em dentes com ápices abertos (> 0,7 mm nas radiografias), em dentes com lesões de luxação extrusiva e lateral, e em dentes que tenham recebido contenção rígida.
Necrose Pulpar
Fatores para o desenvolvimento da necrose pulpar são os tipos de lesão (concussão menos, intrusão mais) e o estágio de desenvolvimento radicular (ápice maduro mais provável do que ápice imaturo). A necrose pulpar provavelmente leva à infecção do sistema de canais radiculares com consequências graves.
Infecção do Espaço Pulpar
Infecção do espaço pulpar, mais a lesão da superfície radicular externa, resulta em reabsorção óssea e perirradicular e continuará em seu estado ativo enquanto permanecer o estímulo pulpar (infecção). A perda da proteção de cemento da raiz pode resultar em periodontite lateral com reabsorção radicular.
Tratamento: A avaliação de danos à fixação devido à lesão traumática e à redução a um mínimo da inflamação subsequente devem ser o foco da sessão de emergência. A infecção do espaço pulpar deve ser idealmente 7-10 dias após a lesão. A desinfecção do canal radicular remove o estímulo para a inflamação perirradicular, então a reabsorção cessa. Em muitos casos, será formada uma nova inserção.Os princípios do tratamento incluem a prevenção da infecção do espaço pulpar ou a eliminação das bactérias presentes no espaço pulpar;
Prevenção da infecção do espaço pulpar:
Restabelecimento da vitalidade da polpa;
Prevenção da infecção do canal radicular pelo seu tratamento dentro de 7-10 dias;
Eliminação da infecção no espaço pulpar.
Reabsorção Radicular Interna
Rara em dentes permanentes,
caracterizada pelo alargamento de forma oval do espaço do canal radicular. A reabsorção externa, que é muito mais comum, é com frequência diagnosticada erroneamente como reabsorção interna.
Etiologia
É caracterizada pela reabsorção do aspecto interno da raiz pelas células gigantes multinucleadas, adjacentes ao tecido de granulação na polpa.
Manifestações clínicas 
A reabsorção radicular interna é geralmente assintomática e é primeiro reconhecida clinicamente nas radiografias de rotina.Para estar ativa, pelo menos parte da polpa deve estar vital.Tradicionalmente, o dente rosado é um achado patognomônico de reabsorção radicular interna. O dente rosado também pode ser uma característica de reabsorção radicular, inflamatória, externa, subepitelial, que deve ser descartada antes de o diagnóstico de reabsorção radicular interna ser feito.
Aparência Radiográfica
A aparência radiográfica da reabsorção radicular interna é um alargamento radiolúcido uniformemente visível do canal radicular. Como a reabsorção é iniciada no canal radicular, o defeito de reabsorção inclui uma parte do espaço do canal radicular, então o contorno original do canal radicular é distorcido.
APARÊNCIA HISTOLÓGICA
Como os outros defeitos de reabsorção inflamatória, o quadro histológico da reabsorção interna é composto de tecido de granulação com células gigantes multinucleadas. Ao contrário da reabsorção radicular interna, a reabsorção do osso adjacente não ocorre com a reabsorção radicular interna.
Tratamento 
O tratamento endodôntico que efetivamente remove o suprimento sanguíneo para as células de reabsorção é o tratamento adequado.
Características Diagnósticas da Reabsorção Radicular Externa versus Reabsorção Radicular Interna
É muito difícil distinguir a reabsorção radicular interna da externa, o que pode resultar no diagnóstico e no tratamento incorreto da condição.
Características Radiográficas 
Uma mudança da angulação das radiografias mostra uma boa indicação se o defeito de reabsorção é interno ou externo.
Com a reabsorção interna, o contorno do canal radicular é geralmente distorcido, e o canal radicular e o defeito de reabsorção radiolúcido parecem contíguos. Quando o defeito é externo, o contorno do canal radicular aparece normal e pode geralmente ser visto “passando através” do defeito radiolúcido.
A reabsorção radicular inflamatória externa é sempre acompanhada da reabsorção do osso além da raiz, as áreas radiolúcidas serão aparentes na raiz e no osso adjacente. A reabsorção radicular interna não envolve o osso e, como de regra, a radiolucidez é confinada à raiz .
Teste de vitalidade
A reabsorção inflamatória externa nos aspectos apical e lateral da raiz envolve um espaço pulpar infectado, de modo que a ausência de resposta ao teste de sensibilidade confirma o diagnóstico. Todavia, como a reabsorção radicular externa subepitelial não envolve a polpa (acredita-se que as bactérias se originam do sulco gengival), uma resposta normal ao teste de sensibilidade é geralmente associada a esse tipo de reabsorção. A reabsorção radicular interna geralmente ocorre em dentes com polpas vitais e respostas ao teste de sensibilidade. Em dentes que apresentam reabsorção radicular interna, não é incomum registrar uma resposta negativa ao teste de sensibilidade, já que, frequentemente, a polpa coronária foi removida ou está necrosada e as células ativas de reabsorção localizam-se mais apicalmente no canal.
Mancha Rósea 
Com a reabsorção radicular externa apical e lateral, a polpa não é vital, portanto o tecido de granulação que produz a mancha rósea não está presente nesses casos. Para a reabsorção radicular externa subepitelial e a reabsorção radicular interna, a mancha rósea causada pelo tecido de granulação revestindo o esmalte é um possível sinal.
Possíveis características diagnósticas:
Reabsorção inflamatóriaexterna da raiz devido a uma infecção da polpa;
Reabsorção inflamatória externa subepitelial devido a uma infecção sulcular;
Reabsorção radicular interna. História de traumatismo, preparação coronária ou pulpotomia.
TRATAMENTO CLÍNICO DO DENTE AVULSIONADO
A cicatrização favorável depois de uma lesão de luxação requer a intervenção emergencial rápida seguida pela avaliação e pelo possível tratamento em momentos decisivos durante a fase de cicatrização.
Consequências do Dente Avulsionado
A avulsão dentária resulta em dano às estruturas periodontais e necrose pulpar. O dente é “separado” do alvéolo principalmente devido à dilaceração do ligamento periodontal. Além disso, o dano localizado e pequeno no cemento ocorre devido ao esmagamento do dente contra o alvéolo.Se o ligamento periodontal que permanece aderido à superfície radicular não ressecar, as consequências da avulsão dentária serão geralmente mínimas.
Se ocorrer ressecamento excessivo antes do reimplante, o dano às células do ligamento periodontal levará a uma resposta inflamatória grave em uma área difusa da superfície radicular.
A necrose pulpar sempre ocorre após uma lesão de avulsão.As consequências após uma avulsão dentária parecem estar diretamente relacionadas com a gravidade e a região da inflamação na superfície radicular e o dano resultante da superfície da raiz que deve ser reparado.As estratégias do tratamento devem ser sempre consideradas no contexto de limitar a extensão da inflamação perirradicular.
Objetivos do tratamento:
Tem por objetivo evitar ou minimizar a inflamação resultante das duas principais complicações do dente avulsionado, ou seja, dano à inserção e à infecção pulpar.
O dano à inserção como resultado direto da lesão de avulsão não pode ser evitado. Contudo, um dano adicional considerável à membrana periodontal pode ocorrer no período em que o dente está fora da boca (inicialmente devido à desidratação). O tratamento é direcionado para minimizar este dano (e a inflamação resultante) a fim de que originem o menor número possível de complicações.
No dente com ápice aberto, todos os esforços são feitos para promover a revascularização da polpa, portanto evitando a infecção do espaço pulpar.
Conduta Clínica
Tratamento de Emergência no Local do Acidente
Reimplantar se possível ou colocar num meio de armazenamento apropriado,todos os esforços devem ser feitos para evitar a necrose do ligamento periodontal remanescente enquanto o dente está fora da boca.Fator mais importante para ter um resultado favorável após o reimplante é a presteza com que o dente é reimplantado.
Todo esforço deve ser feito para reimplantar o dente nos primeiros 15-20 minutos.O objetivo é reimplantar um dente limpo com uma superfície radicular sem danos o mais suavemente possível, e depois disso o paciente deve ser levado ao consultório odontológico imediatamente. Se existir dúvida ao reimplante do dente, ele deve ser armazenado rapidamente em meio apropriado até que o paciente possa chegar ao consultório.Os meios de armazenamento sugeridos, são o leite, a saliva (seja no vestíbulo bucal, seja num recipiente no qual o paciente expectora), o soro fisiológico e a água. A água é o meio de armazenamento menos desejável, porque o ambiente hipotônico causa uma rápida lise celular e aumenta a inflamação no reimplante.
O meio de cultura celular em recipientes de transporte especializados, como a Solução Salina Balanceada de Hanks (SSBH) ou ViaSpan, mostrou capacidade superior em manter a viabilidade das fibras do ligamento periodontal por extensos períodos. Atualmente, ele é considerado impraticável porque precisa estar presente no local do acidente antes que a lesão ocorra.
Conduta no Consultório Odontológico
CONSULTA DE EMERGÊNCIA
Preparar o alvéolo, preparar a raiz, reimplantar, elaborar uma imobilização funcional e administrar antibióticos locais e sistêmicos.O objetivo é reimplantar o dente com um mínimo de células irreversivelmente lesadas (que causarão inflamação) e o número máximo de células do ligamento periodontal, que têm o potencial de regenerar e reparar a superfície radicular lesada.
Diagnóstico e Plano de Tratamento
Se o dente for reimplantado no local do acidente, um completo relato do ocorrido deve ser realizado para avaliar a probabilidade de sucesso. A posição do dente reimplantado é verificada e ajustada, se necessário. Em raras ocasiões, o dente pode ser “suavemente” removido para preparar a raiz e aumentar as chances de sucesso.Caso o paciente se apresente com o dente fora da boca, o meio de armazenamento deve ser avaliado e o dente colocado em local mais adequado.
Apura-se a história médica e do acidente e um exame clínico é executado, enfatizando questões sobre quando, como e onde a lesão ocorreu.O exame clínico deve incluir um exame do alvéolo para se certificar se ele está intacto e adequado ao reimplante.Deve-se radiografar o alvéolo e as áreas circunvizinhas, incluindo os tecidos moles.Quaisquer lacerações dos tecidos moles devem ser notadas e deve-se explorar caso haja fragmentos de dentes faltando.
Preparação da raiz
Depende da maturidade do dente (ápice aberto versus fechado) e do tempo de desidratação do dente antes de ele ser colocado no meio de armazenamento. Um tempo de desidratação de 60 minutos é considerado o tempo máximo após o qual a sobrevivência das células do ligamento periodontal da raiz é improvável.
Tempo de Permanência Extra Oral Menor que 60 Minutos
Ápice Fechado
A raiz deve ser limpa dos resíduos com água ou solução salina e reimplantada do modo mais suave possível.
Um desafio contínuo é o tratamento do dente desidratado por mais de 20 minutos (sobrevivência da célula periodontal é assegurada), mas por menos de 60 minutos (sobrevivência periodontal improvável). Nestes casos, a lógica sugere que a superfície radicular consiste em algumas células com o potencial de regeneração e algumas que agirão como estimuladores da inflamação.
Ápice Aberto 
Remover delicadamente os detritos com água, embeber em doxiciclina por cinco minutos ou recobrir com minociclina, reimplantar.Em um dente com ápice aberto, a revascularização da polpa e a continuação do desenvolvimento radicular são possíveis .Assim como no dente com ápice aberto, o dente com ápice fechado é, então, suavemente lavado e reimplantado.
Tempo de Permanência Extra Oral Maior que 60 Minutos
Ápice Fechado
Remover o ligamento periodontal colocando-o em ácido por cinco minutos, deixá-lo imerso em fluoreto e reimplantar.
Ápice Aberto
Reimplante? Se a resposta for “sim”, tratar da mesma forma que o dente com ápice fechado. O tratamento endodôntico deve ser realizado fora da boca. 
PREPARAÇÃO DO ALVÉOLO
O alvéolo não deve ser tocado antes do reimplante. A ênfase é colocada na remoção dos obstáculos para facilitar o reposicionamento do dente no alvéolo. Ele pode ser levemente irrigado e aspirado se um coágulo estiver presente. Se o osso alveolar tiver sofrido uma fratura que vá interferir no reimplante, um instrumento rombo deve ser inserido cuidadosamente no alvéolo, numa tentativa de reposicionar a parede.
Contenção 
Uma técnica de contenção que permita o movimento fisiológico do dente durante a cicatrização e que esteja em posição por um período mínimo de tempo resulta em reduzida incidência de anquilose. A contenção semirrígida (fisiológica) por 1 a 2 semanas é recomendada. A contenção deve permitir o movimento do dente, não deve ter memória,não deve ter efeito sobre a gengiva e/ou impedir a manutenção da higiene oral na área. Após a colocação da contenção, uma radiografia deve ser feita para verificar o posicionamento do dente e ser uma referência pré-operatória para o tratamento adicional e o controle. Quando o dente estiver posicionado da melhor maneira possível, verificar a oclusão. Uma semana é suficiente para criar suporte periodontal para manter o dente avulsionado em posição. Portanto, a contenção deve ser removida em 1-2 semanas. A única exceção é nos casos de avulsão associada a fraturas alveolares, em que se sugere um período de contenção de 4-8 semanas.CUIDADOS COM OS TECIDOS MOLES
As lacerações dos tecidos moles da gengiva do alvéolo devem ser suturadas firmemente. As lacerações do lábio são relativamente comuns nesses tipos de acidentes.. Se as lacerações forem suturadas, deve-se ter o cuidado de limpar completamente a ferida antes, porque os resíduos ou mesmo os pequenos fragmentos do dente deixados na ferida afetam a cicatrização e o resultado estético.
TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Tempo Extraoral Menor que 60 Minutos
Ápice Fechado
Iniciar o tratamento endodôntico após 1-2 semanas. Em casos nos quais o tratamento endodôntico demore a ser realizado ou sinais de reabsorção estejam presentes, tratar com hidróxido de cálcio em longo prazo antes da obturação.
Ápice Aberto
Evitar o tratamento endodôntico e observar sinais de revascularização. Ao primeiro sinal de uma polpa infectada, iniciar o procedimento de apacificação.
Tempo Extraoral Maior que 60 Minutos
Ápice Fechado
Com tempo extraoral maior que 60 minutos.
Esses dentes são tratados endodonticamente da mesma forma que os dentes com tempo extraoral menor que 60 minutos.
Ápice Aberto (Se Reimplantado)
Se o tratamento endodôntico não for realizado fora da boca, iniciar o procedimento de apicificação.
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA
As restaurações temporárias recomendadas são cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado, resina composta e ataque ácido, e cimento de ionômero de vidro.Após o início do tratamento do canal radicular, a contenção é removida. Se o tempo não permitir a remoção completa da contenção nessa consulta, às resinas devem ser polidos para não irritar os tecidos moles, e removidos na próxima consulta.Os testes de vitalidade pulpar, reação à percussão e à palpação e medidas de sondagem periodontal devem ser cuidadosamente registrados para referência nas consultas de controle.
Consulta de Obturação
Ocorre de acordo com a conveniência do clínico ou após o tratamento com hidróxido de cálcio em longo prazo, quando uma lâmina dura é visível.O canal é limpo, preparado e irrigado sob estrita assepsia (isolamento absoluto com dique de borracha). Após o término da instrumentação, o canal pode ser obturado.
RESTAURAÇÃO PERMANENTE
O dente deve receber uma restauração permanente logo que possível.Se possível, um pino deve ser evitado.A maioria das avulsões ocorre na região anterior, onde a estética é importante, as resinas combinadas com adesivos dentinários são recomendadas nesses casos.
Controle
As avaliações de controle devem ser realizadas aos três meses, aos seis meses e anualmente por pelo menos cinco anos. Os dentes adjacentes ao dente ou os dentes avulsionados podem mostrar alterações patológicas muito tempo depois do acidente, então devem ser testados no controle, e seus resultados, comparados àqueles obtidos logo após o acidente.