UNIDADE II

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Angiopatia periférica
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A diabetes pode ser descrito de forma genérica e simplificada como uma doença provocada por excesso de açúcar no sangue. Trata-se de uma doença causada por complicações no pâncreas, que não consegue produzir o hormônio insulina em quantidades adequadas para regular o índice glicêmico (açúcar) no sangue.
O fato é que a diabetes mellitus é uma doença crônica, de origem multifatorial, que se não for diagnosticada nos seus estágios iniciais, traz toda uma série de graves complicações irreversíveis.
Complicações renais que levam ao óbito, cegueira e amputações, são algumas das principais consequências da DM. As chances de isquemias e lesões por infecções por exemplo, são 90 vezes maiores nos grupos de risco acometidos pela diabetes. A incidência da diabetes em todo o mundo tem aumentado vertiginosamente nas últimas décadas pelo acúmulo de uma conjunção de fatores envolvendo hábitos alimentares inadequados, sedentarismo, bem como o estresse. Fatores genéticos, também devem ser considerados. Existem projeções de que nos próximos 20 anos teremos um aumento de 50% aos atuais 200 milhões já registrados. Somente no Brasil, em 2017, a incidência dessa doença foi de 8,7% (dados do Atlas do Diabetes do International Diabetes Federation). As projeções indicam que 11,68% da população adulta no Brasil será atingida pela DM.
Uma das particularidades desafiadoras dessa doença é a tendência de, muitas vezes, passar despercebida pelos seus portadores por longos períodos, o que acarreta graves consequências. Quando diagnosticada precocemente, quase a totalidade das suas complicações podem ser evitadas. A compreensão dessa realidade é fundamental, uma vez que os danos decorrentes dessa doença nos estágios mais avançados são irreversíveis.
// Angiopatia
Angiopatia é o nome que se dá genericamente a toda e qualquer doença relativa aos vasos sanguíneos (artérias, veias e vasos capilares). A maioria dos casos de angiopatias está diretamente relacionada com as complicações decorrentes da diabetes crônica.
O QUE É DIABETES?
A diabetes mellitus é definida como uma situação de elevada concentração de glicose na corrente sanguínea (hiperglicemia) que, por sua vez, está diretamente relacionada com a disfunção do pâncreas.
O pâncreas (que é o órgão responsável por controlar os níveis de açúcares no sangue por meio da secreção da insulina), uma vez afetado, acaba permitindo que excessivas doses de glicose sejam transportadas para todo o organismo, provocando degenerações e falências de diversos órgãos. Nessa condição, olhos, rins, coração, nervos e vasos sanguíneos são particularmente afetados. 
Dentre as várias complicações da diabetes, as dos vasos sanguíneos são as que geralmente têm a sua identificação mais tardia, quando essa doença já se encontra nos estágios mais avançados.
Grandes esforços são direcionados no sentido de melhor compreender a relação das doenças vasculares com a diabetes. No entanto, nos últimos dez anos, houve um enorme progresso na compreensão das complicações geradas por inúmeras alterações vasculares que caracterizam essa fisiopatologia que se divide em: macroangiopatia (ou macrovasculopatia) e microangiopatia. 
As principais complicações das macroangiopatias são: angiopatia cardíaca, cerebral e periférica; já as microangiopatias causam retinopatia, neuropatia e nefropatia. 
// Macroangiopatia
Refere-se ao comprometimento de vasos sanguíneos de calibre maior (artérias e veias), que possuem camadas celulares e paredes mais espessas. As artérias são responsáveis por transportar o sangue diretamente do coração, por meio da aorta que, por sua vez, distribui esse sangue para o corpo através de uma extensa rede que vai se tornando cada vez mais ramificada. Uma importante característica das artérias é a sua maior elasticidade que contribui para o controle da pressão sanguínea.
Já as veias são responsáveis por conduzir o sangue venoso (pobre em oxigênio e rico em dióxido de carbono) do corpo para o coração.
// Microangiopatia
Refere-se ao comprometimento de vasos sanguíneos de calibre bem reduzido e com paredes finas que se comunicam de forma ramificada com os outros vasos de maior diâmetro, responsáveis pelas trocas gasosas nos tecidos.
DEFINIÇÃO DE MICROANGIOPATIA
As redes capilares formam regiões específicas no leito vascular, que são constituídas por vasos com diâmetro interno médio menor ou igual 100 u.m. São vasos compostos de uma única camada de células endoteliais. Possuem a característica especial de permitir permeabilidade variável a macromoléculas.
Arteríolas (estruturas que atuam regulando a pressão sanguínea periférica através da resistência ao fluxo sanguíneo), arteríolas terminais, metarteríolas, capilares (precedidos ou não do esfíncter pré-capilar) e vênulas pós-capilares formam a denominada unidade microcirculatória. O sistema linfático, que é responsável por transportar o fluido linfático dos tecidos para o sistema circulatório, realiza essa função através dos capilares linfáticos e micro-linfáticos. Dependendo da área e da localização, sua estrutura físico-química apresenta-se com uma configuração variável. Todo o processo de abastecimento de oxigênio e nutrientes se realiza por meio desse sistema.
De acordo com a região observada nas diversas partes do corpo, o endotélio da rede microvascular apresenta-se numa conformação específica.
A região onde ocorre o intercâmbio de substâncias entre tecido e sangue, como nos rins e intestino, é chamada de fenestrada (apresenta orifícios nas paredes das células endoteliais). Os tecidos musculares, o tecido conjuntivo e nervoso e as glândulas exócrinas são constituídos de capilares contínuos (ausência de fenestras em sua parede endotelial). E no fígado e em órgãos hematopoiéticos encontram-se os capilares sinusoides (com trajeto sinuoso e calibre aumentado com amplos espaços entre as células endoteliais, lâmina basal contínua apresentando macrófagos em torno da parede). Os diâmetros das paredes vasculares tendem a reduzir quando o número de células vasculares lisas diminui. A camada de células musculares lisas é descontinuada nas marteríolas (ramificação direta da arteríola) e as últimas dessas células formam o esfíncter pré-capilar próximo ao início do leito capilar. Os capilares possuem em sua parede uma camada única de células endoteliais em sentido oposto à membrana basal. Todas essas mudanças fisiológicas são reguladas por diferentes tipos de bioquímica para controlar o funcionamento microvascular.
O sistema renina-angiotensina-aldosterona, o ADP (difosfato de adenosina) com receptores purinérgicos na musculatura lisa arteriolar, o óxido nítrico e prostaciclina, tromboxano (vasoconstritor), vasopressina e a inervação simpática compõem o sistema de regulação da microcirculação e interferem diretamente no diâmetro arteriolar. Uma variável combinação entre esses compostos vai determinar o nível de vasodilatação ou constrição do diâmetro dos vasos e suas estruturas anatômicas.
A angiopatia diabética no caso da microangiopatia se manifesta com complicações renais, retinopáticas e dermatológicas. Já a macroangiopatia incide sobre artérias coronárias, cerebrais e vasos dos membros inferiores. Estes, no entanto, são particularmente afetados através de uma interação que acaba por potencializar os efeitos da macro e da microcirculação.
A obstrução aterosclerótica progressiva das artérias (DAOP) é uma das maiores responsáveis pelos complicadores na qualidade de vida dos pacientes diabéticos.
A correlação entre altas taxas de glicemia no sangue e o tempo em que o organismo fica exposto, define a progressão, intensidade e gravidade da diabetes. Os elevados índices glicêmicos provocam profundas alterações nos processos bioquímicos de metabolização dos açúcares do sangue.
Apesar dos extraordinários avanços no tratamento, altas taxas de morbidades e mortalidades ainda têm sido observadas por conta dessas complicações. A microcirculação é a maior responsável.
As células endoteliais que recobrem o interior dos vasos sanguíneose que são as responsáveis pela regulação do transporte de glicose intracelular são particularmente afetadas.
Disfunção endotelial é o termo que define sérias disfunções vasodilatadoras nas células endoteliais que, por fim, resultam em graves lesões vasculares e trombose.
O entendimento atual é de que, quando o equilíbrio entre a ação vasoconstritora e a vasodilatadora ocorre, a diminuição do óxido nítrico (NO) é o primeiro fator a se manifestar no início do processo aterosclerótico.
Com a agressão ao endotélio ocorre seu espessamento, bem como um acréscimo da função vasoconstritora e a alteração do equilíbrio entre plaquetas e leucócitos. O aumento da vasoconstrição torna difícil a passagem do sangue e o transporte de oxigênio e de nutrientes para os tecidos dos órgãos.
A alteração do mecanismo de vasodilatação e suas interações com as células endoteliais-sanguíneas provoca inflamações e desencadeia graves lesões vasculares e trombose.
Como resultado, essa conjunção de fatores desencadeia o que é denominado como doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Quando se refere aos pequenos vasos, é chamada de microangiopatia, já nos grandes, é denominada macroangiopatia. Esta, é definida por dois processos: a arteriosclerose, que é resultante de um acúmulo de compostos lipídicos formando placas nas paredes dos vasos de médio e grande calibre, e a calcificação da camada média arterial decorrente da deposição de cálcio na parede muscular das artérias. 
Uma das consequências do estado hiperglicêmico é a formação de uma classe de moléculas heterogêneas formadas a partir de reações aminocarbonilo de origem não enzimática denominadas de produtos finais da glicosilação avançada (Advanced Glycation End-products ou simplesmente AGEs, em inglês). Esses compostos altamente patogênicos têm enorme implicação no processo danoso das estruturas biológicas. A concentração elevada do AGEs é responsável, por sua vez, pelo aumento dos níveis de apoproteína B (lipoproteína de baixa densidade LDL) e provoca a deposição desses compostos nas paredes arteriais, caracterizando um quadro de arterioesclerose.
Tanto a macro como a microangiopatia são graves complicações no sistema circulatório, mas as disfunções nas redes capilares são as maiores responsáveis por mortalidade.
É de se notar, no entanto, que apesar de tantos avanços e pesquisas, ainda existem questionamentos sobre a relação do espessamento endotelial vascular com a microangiopatia, por exemplo. Outro ponto sujeito a controvérsias é a respeito do peso da microangiopatia sobre a evolução da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP).
Questionamentos também têm sido levantados sobre o papel da hereditariedade nos indivíduos com diabetes tipo 2 e as complicações nos tecidos cutâneos.
Avalia-se também, se a resistência insulínica não seria mais um fator complicador a ser somado à hereditariedade no que diz respeito aos danos vasculares.
A concentração de gorduras intra-abdominais e o respectivo aumento de ácidos graxos livres, acompanhados da liberação de citocinas inflamatórias, é considerada um fator crítico para a incidência de doenças nos vasos sanguíneos.
Neuropatia diabética
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É um processo de degeneração progressiva dos nervos que se inter-relaciona com outras complicações oriundas da DM. Uma das suas características mais preocupantes é a dificuldade frequente de seus portadores perceberem a progressão dessa doença. Várias áreas do corpo podem ser afetadas, mas, é na região dos pés que ela provoca frequentemente os maiores danos, levando à incapacitação motora, amputações e até mesmo a óbitos.
Os nervos podem ser definidos simplificadamente como um conjunto, em formato tubular, de feixes de fibras nervosas, que inclui os axônios dos neurônios revestidos por outra camada de tecido conjuntivo (perineuro). Eles são responsáveis por garantir a comunicação por meio da transmissão do impulso elétrico nervoso entre os diversos órgãos do corpo e o sistema nervoso central.
Dentre as diversas complicações oriundas da diabetes, a neuropatia é a manifestação mais frequente. O controle dos músculos e das glândulas do suor, bem como da sensibilidade ao tato, temperatura, pressão e vibração, é realizado pelos nervos.
Diversos fatores podem contribuir em diferentes níveis para o surgimento de doenças que acometem os nervos. No entanto, desde que todos os outros fatores já tenham sido descartados, as várias manifestações clínicas diagnosticadas em decorrência da disfunção dos nervos periféricos na população portadora de diabetes mellitus são classificadas como neuropatia diabética.
As disfunções sensitivo-motoras e simpático-periféricas são fatores de alto risco para os seus portadores, uma vez que a diminuição ou perda da sensibilidade a dores, pressão, temperatura e vibrações, propicia um aumento de inúmeras lesões se não tratadas a tempo. 
A distensão das veias dorsais, a hipertrofia muscular e a ausência de sudorese são algumas das manifestações apresentadas. O inchaço e edemas das veias culmina com a elevação da temperatura dos pés. Aliado ao fator de insensibilidade, instalam-se as condições ideais para o surgimento de fissuras e ulcerações nos pés.
O acometimento dos nervos provoca atrofia e enfraquecimento intermuscular dos pés, resultando em deformidades e flexões anormais dos dedos, que junto das cabeças dos metatarsos, se tornam áreas de maior pressão. Como consequência, o padrão de marcha do paciente fica comprometido e, aliado à perda da ação protetora da sensibilidade, provocam lesões que frequentemente resultam em úlceras.
Dentre as complicações neuropáticas, o surgimento das ulcerações é, sem sombra de dúvida, a mais traumática. No estado hiperglicêmico, uma classe inteira de moléculas heterogêneas é formada através da reação aminocarbonilo (reação de Maillard). Na prática, ela descreve um processo de incorporação da glicose nas proteínas, numa reação não enzimática, em que a glicólise e a autoxidação de glicose, por exemplo, formam metilglioxal e glioxal, que, por sua vez, interagem com aminoácidos formando os Advanced Glycation End-Products (em inglês) ou simplesmente AGEs. Os AGEs desempenham um papel fundamental para entendermos o mecanismo neuropático, uma vez que produzem compostos altamente oxidantes e destrutivos, tanto para macromoléculas como para tecidos. 
A glicose penetrando em níveis elevados nos nervos faz com que o mecanismo intercelular chamado via poliol fique prejudicado. A via poliol é uma espécie de caminho situado no interior da célula que é responsável, com o auxílio da enzima aldose redutase, em converter a glicose em sorbitol (um tipo de álcool que, em valores por volta de 3,5 a 6 mmol/L, é inofensivo). 
O Diagrama 1 demonstra os danos que podem ser provocados pela hiperglicemia. Esta, interligada à via poliol, causa o aumento do ROS (espécie reativa de oxigênio), promove o aumento do PARP (poli ADP-ribase polimerase) e a diminuição do GAPDH (glicerídeo 3 fosfato desidrogenase). O aumento do fluxo da via dos polióis, assim como do AGEs (produtos finais da glicosilação avançada), do PKC (proteína quinase C), do NFkB (fator nuclear Kb (12)) e do fluxo das vias das hexosaminas, que também é considerado um agravante.
Diagrama 1. Mecanismo unificado de dano celular induzido pela hiperglicemia. Fonte: REIS, J. S. et al., 2008.
Como resultado, teremos ao final um estresse oxidativo que leva a uma diminuição da velocidade de condução nervosa. Sabendo que os nervos são responsáveis pelo comando dos órgãos internos, pode ocorrer, no caso do coração, por exemplo, arritmias e até infarto. Frequentemente observamos a ocorrência de sensação de formigamento e perda de sensibilidade nas mãos e membros inferiores (um dos sintomas da polineuropatia simétrica distal). 
A neuropatia é o comprometimento do sistema nervoso periférico. Quando este comprometimento ocorre simultâneo à deficiência vascular, comumente abrem o caminho para infecções que acabam por potencializar ainda mais os danos aos órgãos periféricos.
As elevadas e constantesconcentrações de açúcar no sangue (hiperglicemia) desencadeiam um grave desequilíbrio bioquímico que provoca lesões nas fibras somáticas (função sensitiva e motora) do sistema nervoso. De acordo com a região do corpo, as lesões são classificadas em polineuropatia simétrica distal, radiculoplexopatias, neuropatias focais compressivas e neuropatia autonômica.
A doença neuropática diabética e as complicações nos vasos sanguíneos, juntamente com as infecções, estão intimamente inter-relacionadas enquanto causadoras de graves complicações dos membros inferiores, levando muitas vezes o paciente a óbito.
A neuropatia diabética recebe ainda classificações que dependem da sua localização e dos tipos de padrões clínicos específicos nos quais ela se manifesta. Inúmeras formas de classificação foram propostas ao longo dos anos, sendo a mais comumente aceita a de Thomas, Dyck e Giannini.
// Polineuropatia simétrica distal
 
A polineuropatia simétrica distal (PSD) é a forma mais comum encontrada nos pacientes acometidos pela DM (aproximadamente 50%). Uma característica preocupante da PSD é que em sua grande maioria, ainda não ocorreram manifestações clínicas nos seus portadores, o que contribui para o seu agravamento.
O seu desenvolvimento ocorre lentamente de forma progressiva e simétrica nas regiões mais distais do sistema nervoso periférico, como os pés e extremidades dos membros superiores. O comprometimento se inicia a partir das fibras finas e causa perda da sensação de dor e temperatura. Posteriormente atinge as fibras largas e, nos estágios mais avançados, compromete as fibras motoras.
// Neuropatia autonômica 
A neuropatia autonômica é uma ocorrência mais específica, definida pelo comprometimento das funções involuntárias do corpo em decorrência da disfunção dos nervos. A comunicação entre o cérebro e os outros órgãos fica prejudicada e, assim, pode afetar vários sistemas, como o cardiovascular e gastrointestinal por exemplo. A pressão sanguínea, a regulação da temperatura são alguns dos processos que podem ser afetados.
// Mononeuropatia aguda
Nesta forma de neuropatia os nervos são afetados de forma aguda, provocando nos tecidos ao redor, sintomas de dor e parestesia. A obstrução vascular e isquemia das fibras nervosas é o seu principal motivador. Os nervos cranianos são os mais afetados.
// Mononeuropatias compressivas crônicas
Nas mononeuropatias compressivas crônicas, os nervos que naturalmente são submetidos à compressão, como punhos, cotovelo e fíbula, são afetados de forma progressiva, gerando microtraumas e edemas, provocando grave ação nos mecanismos motores.
// Radiculoplexoneuropatias (RPNP)
Manifestam-se de forma assimétrica nas regiões distais e proximais identificadas com complicações sensoriais e motoras e acompanhados de dores intensas e incapacitantes. Em até 50% dos casos chegam a afetar os sistemas autonômicos.
// Neuropatia associada à intolerância à glicose
Incide-se com maior frequência nos processos autonômicos e nas fibras finas responsáveis pelos processos sensitivos.
// Neurite insulínica
Aparece em alguns casos logo após iniciada a terapia insulínica, com consequências geralmente benignas. O seu mecanismo fisiopatológico é ainda desconhecido.
// Polineuropatia pós-cetoacidose
Ocorre como consequência de uma condição prolongada de hiperglicemia, gerando acidose metabólica, desidratação e cetose. Seu exato mecanismo de funcionamento ainda não é conhecido.
// Neuropatia hipoglicêmica
Raros casos dessa complicação têm sido observados, sempre relacionados a um processo contínuo de hiperglicemia. Afeta o mecanismo senso-motorial.
// Neuropatia sensitiva dolorosa aguda
É uma manifestação secundária decorrente do descontrole glicêmico. Manifesta-se de forma dolorosa e incapacitante.
CISTOPATIA
As alterações no músculo liso da parede da bexiga urinária e a síndrome da bexiga dolorosa formam um conjunto de complicações urinárias que caracterizam a cistopatia diabética. 
A urgência e frequência miccional com esvaziamento vesical incompleto são os seus principais sintomas. Esse processo disfuncional adicionado à tendência imunossupressora provocada pela DM favorecem o surgimento de infecções que podem culminar com insuficiência renal. A desregulação do mecanismo de sudorese associado à DM nos membros inferiores, provoca o aumento da temperatura dos pés que frequentemente está associado à doença de Charcot e suas complicações, como úlceras e amputações.
É frequente também a ocorrência da doença de Argyll Robertson, que é caracterizada por pupilas contraídas quando os olhos focam em um objeto próximo e ao mesmo tempo não se contraem quando expostas à luminosidade intensa. 
De acordo com a definição, nosso sistema nervoso possui uma complexidade e quando algo promove uma agressão a esta estrutura, surgem complicações. A Figura 1 demonstra os tipos de neuropatias, que são algumas das complicações que atingem o sistema nervoso, causando avarias nos nervos e, nos casos graves, podem incapacitar o paciente.
Figura 1. Tipos de neuropatia e locais de acometimento. Fonte: BIANCHI, 2019.
Alterações ósseas do pé do paciente diabético neuropata
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O pé é um segmento do corpo que, dos membros inferiores (MMII), é a porção distal (distante da origem) e é composto por 27 ossos que estão distribuídos em três grupos: falanges, metatarso e tarso.  
O segmento que forma os dedos é composto por 14 ossos (artelhos ou pododáctilos), sendo que, o primeiro dedo é denominado hálux e possui duas falanges (proximal e distal), do segundo ao quarto dedo cada um é composto por três falanges (proximal, média e distal).
Os dedos do pé são enumerados do primeiro ao quarto, começando sua contagem da porção medial para a lateral. Já os ossos que compõem o dorso e a planta do pé são denominados metatarsos, e são enumerados também começando sua contagem da porção medial para a lateral, onde o primeiro metatarso se articula com o primeiro dedo e assim sucessivamente, cada metatarso possui uma cabeça, um corpo e uma base, descritos da porção distal para a proximal, sendo que o quinto metatarso possui uma tuberosidade lateralizada.  
Conforme podemos visualizar na Figura 2, as falanges estão coloridas de forma que podemos diferenciar as falanges distais (roxo) do primeiro ao quinto dedo, as falanges médias ou intermédias do segundo ao quinto dedo (verde) e as falanges proximais (vermelho) do primeiro ao quinto dedo, lembrando que o hálux só possui duas falanges. Na mesma imagem podemos ver o metatarso, enumerado de acordo com o dedo que está articulado (do primeiro ao quinto) e suas divisões anatômicas (cabeça, corpo, base e a tuberosidade do quinto metatarso).
Figura 2. Falanges e metatarso. Fonte: AULA DE ANATOMIA. Acesso em: 26/06/2020.
Já os ossos do tarso, diferentes das falanges e metatarsos que são classificados como ossos longos, são ossos curtos e tem um total de sete ossos cuja nomenclatura é: cuneiforme (medial, intermédio e lateral), o cuboide, navicular, tálus e calcâneo, como podemos visualizar na imagem, o calcâneo é maior osso do tarso e está articulado diretamente com o tálus, um está sobre o outro. Na Figura 3 também podemos notar que os cuneiformes e o cuboide estão articulados com a base de cada metatarso, o que facilita a fixação da nomenclatura, pois o cuneiforme medial está articulado com o primeiro metatarso, o cuneiforme intermédio está articulado com o segundo metatarso, o cuneiforme lateral está articulado com o segundo metatarso e o cuboide se articula com o quarto e quinto metatarso. Na imagem visualizamos claramente o navicular logo abaixo dos cuneiformes, articulado com o tálus, que fará a articulação com os ossos da perna para formar a articulação do tornozelo e, abaixo dele, o calcâneo, o maior osso do tarso.
Figura 3. Nomenclatura dos ossos do tarso. Fonte: ANATOMIA EM FOCO. Acesso em: 26/06/2020.
Outro fator importante sobre a anatomia do pé é conhecer a sua divisão em retropé (porção proximal do pé), mediopé (porção média do pé) e antepé (porção distal do pé).Essas estruturas posicionadas de forma adequada e somadas às articulações do pé proporcionam para todo o corpo uma maior estabilidade e equilíbrio, por isso, esta região tem fortes ligamentos e tendões. A divisão do pé deve ficar bem definida, pois muitas alterações do pé diabético desestabilizam essas porções, o que diminui grandemente a estabilização e o equilíbrio do paciente diabético. 
Conforme podemos ver na Figura 4, temos a localização de cada região do pé, e podemos também nessa imagem ver as duas articulações que dão o alicerce para a base plantar e para essa divisão, articulações denominadas de Lisfranc (distal) e Chopart (proximal), que assim foram nomeadas em reverência a dois grandes médicos cirurgiões da França. Além dessas duas grandes articulações, o pé possui outras para os movimentos locais e posições adequadas dos ossos.
Figura 4. Antepé, mediopé e retropé; articulação de Chopart e articulação Lisfranc. Fonte: ANATOMIA EM FOCO. Acesso em: 26/06/2020.
Podemos definir as articulações como o encontro de dois ou mais ossos que proporcionam o movimento que pode ser livre ou restrito. No pé, além da articulação de Lisfranc, que é denominada como articulação tarsometatarsiana e a articulação de Chopart, denominada articulação mediotársica, encontramos também a articulação interfalangeana do primeiro dedo, articulação interfalangeana distal e proximal do segundo ao quarto dedo, articulação metatarsofalangeana do primeiro ao quinto dedo, articulação intertarsal ou tarsiana, articulação subtalar ou talocalcânea, e a articulação do tornozelo ou tibiotalar. 
ALTERAÇÕES E DEFORMIDADES
As alterações no pé diabético significam um conjunto de acometimentos que podem deformar e prejudicar o pé e os membros inferiores dos portadores da DM independente de seu tipo. O que muito preocupa são o que essas complicações podem ocasionar a esse paciente e à saúde pública com relação à dependência e custos.
// Pé chato ou pé plano
Uma das alterações que o pé do diabético pode sofrer é o pé plano ou chato, que apresenta uma redução da curva formada na planta do pé ou arco plantar. O pé plano tem uma relação íntima e direta com o tálus valgo, pois altera a posição da tíbia e do fêmur, ocasionando uma inclinação com rotação da articulação do joelho para a porção medial (joelho para dentro).
O pé possui três arcos sendo dois longitudinais e um transverso para formar a curvatura da planta do pé (curva do pé), como pode ser observado na Figura 5. Essa alteração promove um alargamento do arco longitudinal e um decaimento do arco transverso, o que joga o tendão de Aquiles, fixado no calcâneo, para a porção lateral do pé. Não sabemos porque isso ocorre; podemos associar essa alteração ao ganho de peso, à diminuição do equilíbrio, a posturas inapropriadas adquiridas por maus hábitos e à obesidade, entre outros fatores. 
Se considerarmos apenas o pé plano, ou comumente conhecido pé chato, podemos dizer que não há grandes problemas nessa alteração, pois raramente leva a um processo cirúrgico ou a outros danos, mas, na presença de outras comorbidades do paciente diabético, como a obesidade, podemos ter um agravante que é o desequilíbrio. Se essa alteração for associada à perda de sensibilidade, as consequências podem ser severas, levando a graves ulcerações que podem chegar à amputação do membro.
Figura 5. Pé chato ou pé plano – inclinação do tendão de Aquiles e planta do pé alargada. Fonte: Shutterstock. Acesso em: 26/06/2020. ID: 242733157.
// Pé de Charcot ou neuropatia de Charcot
Essa alteração que acomete o pé do diabético tem como resultado graves danos ao paciente, que vão desde os danos psicológicos aos sociais. Como está associada diretamente com a diabetes e a hanseníase, precisa de um diagnóstico precoce e eficaz.
O pé de Charcot acomete a disposição e a organização dos ossos do pé de tal modo que pode ser visualizado em exames de imagem, como radiografias e/ou tomografias, nas quais podemos notar uma imagem com destruição e remodelamento ósseo. É possível visualizar também anomalias em porções articulares (luxação e subluxação). Desta forma definimos o pé de Charcot como uma patologia que promove uma deformidade em ossos e em articulações (osteoarticular) do pé do paciente diabético acometido por neuropatia. O estudo e análise da causa ou origem do pé de Charcot não tem um mecanismo etiologicamente definido, o que temos é a hipótese neurotraumática e a neurovascular.
O diagnóstico é hegemonicamente clínico e permite ver que o pé acometido possui sinais de inflamação como a hiperemia, edema e o aumento da temperatura local. Essa inflamação caracteriza o pé de Charcot agudo como podemos visualizar na Figura 6. Além dos sinais inflamatórios também ocorre o ressecamento da pele, a diminuição considerável da sensibilidade e até mesmo dos reflexos, podendo ou não apresentar algias. Ocorre ainda a vasodilatação periférica e, devido aos sinais e sintomas, pode simular uma crise de gota, de celulite ou ainda de trombose venosa profunda (TVP). Com a cronicidade da patologia, o pé continua com o edema e começa a apresentar diversas deformidades decorrentes dos comprometimentos nas articulações, nos ossos e até mesmo comprometimentos musculares. 
Figura 6. Pé de Charcot agudo com desabamento do arco plantar, hiperemia e edema. Fonte: CAIAFA, J. S. et al., 2011.
Anatomicamente, podemos classificar o pé de Charcot em tipos, de acordo com a parte afetada do pé do paciente diabético. Devido à região acometida, os tipos IV e V têm uma implicação na marcha, pois promovem uma propensão errônea no peso distribuindo-o de forma ineficaz. Este tipo de classificação está apresentado no Quadro 1, definida por Sanders e Frykberg.
Quadro 1. Classificação anatômica do pé de Charcot em pacientes com neuropatia diabética. Fonte: PINHEIRO, A., 2014. (Adaptado).
A classificação de Roger é aquela que mostra o acometimento por complicações, associando o exame clínico ao exame de imagem e à anatomia do pé. Essa classificação divide o pé em antepé, mediopé e retropé, e analisa o nível da complicação, da deformidade, da ulceração, da osteomielite, então, quanto mais associações, maior o risco de complicações e amputações.
Ainda temos uma classificação criada por Eichenholtz que apresenta o pé de Charcot em estádios:
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ESTÁDIO IESTÁDIO IIESTÁDIO III
É o desenvolvimento da doença, que apresenta eritema, edema e elevação da temperatura; o exame de imagem (radiografia) do pé possui características ósseas e articulares normais, podendo apresentar fragmentos ósseos em regiões articulares ou fraturas;
DICA
A avaliação clínica do pé diabético deve conter: inspeção dos pés e calçados, avaliação dermatológica, vascular e sensitiva, pesquisa de pontos de pressão, verificação do corte correto das unhas, lixamento e retirada de calosidades e tratamento de fissuras interdigitais.
Cosmetologia aplicada ao pé do paciente diabético
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Pacientes portadores do diabetes precisam de muita atenção com as extremidades dos membros e em especial dos membros inferiores. Nos pés, precisam observar de forma intensa e frequente as estruturas como se fizessem um autoexame da região. Quando o paciente não é capaz de realizar essa observação e inspeção, um familiar ou cuidador deve fazê-lo. Dessa forma, pode haver a prevenção do surgimento das úlceras no pé do diabético.
A pele do pé do diabético sofre com o ressecamento, tal como ocorre com a pele de outras regiões do corpo do paciente diabético. Portanto, não há um cosmético específico para hidratar a pele, mas esse procedimento deve ser feito com frequência diária e de acordo com a necessidade da pele (não há restrições para o hidratante tópico, ele pode ser usado várias vezes ao dia para manter a região hidratada). Não podemos esquecer que o paciente com a pele ressecada deve hidratar o corpo também de dentro para fora, ou seja, é necessário que faça o consumo de água. Para a pele receber a hidratação ela precisa estar limpa e seca para a aplicação do creme hidratante.Esse creme deve ser compatível com a pele do paciente, para que não provoque nenhum processo alérgico, o que pode complicar o quadro. A hidratação do pé ressecado contribui para uma melhor elasticidade e resistência cutânea o que evita rachaduras e o início de lesões.
EXPLICANDO
Você sabia que o cosmético tem o significado de adornar, é relativo à beleza do ser humano e utiliza substâncias para tratamentos da face e do corpo, alterando sua aparência, embelezando e realçando as características do indivíduo?
De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, os cremes com grandes concentrações de ureia não devem ser usados, pois em grande quantidade, essa substância não age como hidratante e sim, promove uma esfoliação local não trazendo nenhum benefício a uma pele ressecada e fragilizada. De acordo com estudos, o percentual de ureia para que haja uma hidratação de forma adequada deve ser em torno de 10%. Para hidratação e cicatrização acelerada, foi lançado no mercado um produto em forma de creme e pomada à base de água de coco.
Pode também ser usado um emoliente, pois ele estabelece um ajuste em suas substâncias hidratantes entre a água e o óleo, que age na camada superficial da pele, denominada epiderme, deixando-a mais tenra. Os emolientes conseguem inundar as fendas localizadas nos corneócitos (células da camada superficial da epiderme). Os produtos denominados oclusivos são utilizados em diabéticos, pois são cosméticos que não permitem a evaporação da água, como se produzissem uma camada protetora. Já os umectantes são aqueles que promovem uma atração da água que está na derme para que ela chegue à epiderme ou até mesmo do meio externo para a epiderme. 
O pé do diabético é comumente acometido por uma infecção provocada por fungos que agridem as unhas dos dedos dos pés, denominada de onicomicose. O tratamento dessa infecção depende de seu comprometimento gerado que pode ser um acometimento superficial, subcutâneo, oportunista e sistêmico. Para o tratamento não é indicado, para os diabéticos, o antifúngico via oral, uma vez que esses pacientes são submetidos aos remédios que controlam a glicemia. Os antifúngicos orais acometem a capacidade hepática e podem comprometer o controle glicêmico, o que não é nada interessante para esse paciente, por isso o melhor é a prevenção e o autocuidado.
O tratamento de úlceras com exsudato, que é um líquido com proteínas e leucócitos produzido como reação aos danos nos tecidos e em vasos sanguíneos, pode ser feito com espumas e alginatos. Dependendo do tipo de infecção que já está instalada, são usados os antimicrobianos tópicos (por exemplo, curativos com liberação sustentada de prata). Já as infecções são tratadas com antibioticoterapia sistêmica.
Os diabéticos devem ser orientados a não realizarem o uso de compressas de água quente ou calor local, e não devem fazer uso tópico de peróxido de hidrogênio, iodo e adstringentes, pois a pele ficará mais ressecada.
Todo cuidado com a pele deve estar associado aos cuidados de um modo geral, o próprio indivíduo deve estar atento aos níveis de glicemia, que não devem alterar. É necessário realizar alterações saudáveis na dieta, começar a prática de atividade física e eliminar o cigarro e o álcool, para que todos os cuidados com a pele sejam validados. O paciente também deve se atentar aos sapatos que costuma usar para que não haja compressões na região, além de perceber se as costuras de suas meias ou sua espessura não esteja promovendo essa compressão. O sapato e a meia devem promover conforto e estabilidade ao pé. Se o paciente for portador de algum tipo de deformidade talvez seja necessário o uso de suportes como talas ou palmilhas para preservar a área.
ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS
Dentre as inúmeras complicações da diabetes mellitus, as cutâneas são de ocorrência frequente. Elas costumam ter sua origem nas infecções relacionadas à disfunção metabólica da DM. Ainda não estão esclarecidas as causas dessas complicações, mas estudos sugerem que estariam relacionadas com o distúrbio imunológico característico do portador da doença diabética.
A hipótese da interação com os processos angiopáticos e neuropáticos também é considerada. A explicação estaria no aumento da permeabilidade e diminuição da resposta dos vasos à inervação simpática, provocando a redução da sudorese e consequente desequilíbrio térmico do tecido cutâneo.
Uma vez que as interações entre as várias complicações dessa doença têm a capacidade de potencializar os seus efeitos, é imperativo esclarecer esse mecanismo fisiopatológico, pois ele afeta profundamente a qualidade de vida dos seus portadores. Outro fator que tem sido aventado é a tendência das células epiteliais e de mucosa apresentarem um aumento de aderência para patógenos como a Candida albicans, na mucosa bucal e vaginal e Escherichia coli, nas células do epitélio urinário. Com a diminuição da barreira natural da camada de queratina da epiderme por conta da diminuição imunológica do diabético, a defesa da pele fica comprometida, propiciando a maior colonização de fungos e aumentando assim as infecções. Verifica-se também a ocorrência de ceratose seborreica provavelmente associada à liberação de produtos glicados. Nos tecidos celulares subcutâneos ocorrem as infecções mais graves, provocadas tanto por germes aeróbios como anaeróbios. Observa-se uma grande incidência de complicações graves nos membros inferiores que, se não forem combatidas a tempo, podem levar a um quadro de septicemia e eventualmente ao óbito.
// Dermopatia diabética
A modificação cutânea comum nos diabéticos ocasiona o aparecimento de pequenas manchas atróficas, redondas e limitadas, localizadas nos membros inferiores. São manchas pequenas que posteriormente se aglutinam e ficam mais pigmentadas e não provocam desconforto doloroso ao paciente.
// Necrobiose lipoídica
É uma doença degenerativa crônica do tecido conectivo dérmico (colágeno) provocada pelo espessamento das paredes dos vasos sanguíneos. Apresenta-se com uma área em relevo, com uma morfologia muito peculiar e coloração avermelhada semelhante à da dermatopia diabética.
// Granuloma anular
Caracteriza-se pelo surgimento de lesões avermelhadas em formato circular ou de anel em decorrência de uma desordem inflamatória da pele.
// Doença de Kyrle
Também denominada hyperkeratosis parafollicularis, é uma erupção clínica com aspecto perfurante que apresenta a característica de eliminação transepitelial de material dérmico, particularmente nas pernas e nos antebraços.
// Escleredema de Buschke
De etiologia desconhecida, apresenta-se por meio de um endurecimento da pele, mais especificamente no dorso superior. Normalmente, é sucedido por algum tipo de doença viral ou estreptocócica provocando a substituição de tecidos subcutâneos por tecidos conjuntivos. É observada ocasionalmente a associação com disfunções cardíacas.
// Bulose diabética
É caracterizada pela formação espontânea de bolhas, geralmente nas extremidades inferiores.
// Xantomas
Os xantomas são lesões cutâneas de morfologia variável e aspecto amarelado, decorrentes de anormalidades no metabolismo do colesterol que geram depósito de lipídeos na pele.
// Acantose nigricante
Promove uma agressão levando a uma concentração sedosa da pele com um aumento considerável da pigmentação local (hiperpigmentação), sendo harmonioso nas dobras cutâneas, como as localizadas nos segmentos cervical, axilar e inguinal, mas também pode agredir a mucosa oral, a região umbilical, a aréola mamária, a região submamária e as mãos.
// Piodermites
São infecções provocadas por fungos e ou bactérias que acometem de maneira mais severa os pacientes portadores de diabetes, denominadas impetigo, foliculite, furunculose, carbúnculos, ectima e erisipela. 
Nos casos de otite externa maligna causada pela Pseudomonas aeruginosa, podemos chegar à letalidade na maioria dos casos. 
A bactéria gram-positiva denominada Corynebacterium minutissimum ao acometer o paciente diabético, promove a formação do eritrasma disseminado.
Um comprometimentocutâneo comumente encontrado nas crianças e casualmente nos adultos diabéticos é a estomatite angular provocada por fungo, que provavelmente ocorre pelo aumento de quantidade de glicose na saliva. 
Também ocorrem muitos casos de paroníquia com subsequente distrofia ungueal, que são inflamações provocadas pela retirada traumática das cutículas ou por agressões provocadas por agentes químicos na região.
A monilíase vaginal popularmente conhecida por cândida, nas mulheres, provocada pelo fungo Candida albicans acomete mais frequentemente a região genital promovendo a formação de intenso prurido vulvar. Os diabéticos possuem uma predisposição maior a serem acometidos por este tipo de fungo que pode se instalar e formar sua colônia em regiões como a boca, o esôfago, o intestino, o ânus, a vagina e o pênis. Nos homens, encontra-se a balanite por cândida que é uma inflamação comum na glande de diabéticos, pela propensão que a presença de açúcar na urina promove, pois, a glicose acaba sendo um meio para a proliferação como se fosse um meio de cultura e essa manifestação pode avariar as regiões teciduais da glande e do prepúcio.
A mucormicose rinocerebral é uma inflamação provocada por fungos, de ascensão agressivamente rápida em diabéticos podendo ser letal. Portanto, as lesões que surgem em regiões de cavidade nasal e em pálpebras devem ser acompanhadas e tratadas.
// Impetigo
Há uma grande propensão ao desenvolvimento do impetigo em pacientes diabéticos. Esse comprometimento cutâneo é uma infecção provocada por bactérias Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes, normalmente em mucosa nasal, oral e em vias aéreas superiores. A exteriorização do impetigo pode ser diferente, de acordo com o tipo do agente infeccioso que acomete o paciente, podendo ser: impetigo comum ou não bolhoso (bactéria estreptococos) , impetigo bolhoso (Staphylococcus aureus) e ectima (Streptococcus pyogenes, mas pode se associar à infecção Staphilococus aureus) sendo o caso mais grave de impetigo por chegar em estruturas mais internas da região cutânea, podendo promover o surgimento de lesões cutâneas purulentas e dolorosas além de provocar a inflamação em linfonodos da região acometida.
// Líquen plano
Acomete aproximadamente 4% dos pacientes diabéticos do tipo I. Sua causa é autoimune e provoca o surgimento de lesões com pruridos e pápulas arroxeadas com superfície lisa, acometendo regiões de cotovelos, punhos, terço inferior das pernas e lombar. Em alguns diabéticos o comprometimento pode incluir mucosas da boca e genitais. Podem ser encontradas hiperplasia na camada córnea, e ancatose na camada granular, além de alterações dentárias.
Profilaxia no paciente diabético
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Dadas as inúmeras complicações e intercorrências comuns resultantes da diabetes mellitus e também pelo fato de ser uma doença crônica, seus portadores necessitam de uma rotina estritamente regrada. É fato que a prevenção e o controle são essenciais para a qualidade de vida do diabético. Muitas complicações graves podem ser evitadas nos estágios iniciais da doença com a implementação de medidas simples: alimentação balanceada, eliminação da obesidade, prática de exercícios físicos, autoexame frequente e uso de calçados adequados, são exemplos de medidas que devem fazer parte do dia a dia do diabético.
DICA
O melhor tratamento para o pé diabético e suas complicações é a prevenção e o autocuidado! Atividade física, bons hábitos alimentares e não possuir vícios fará toda a diferença.
É no tocante a intervenções cirúrgicas e odontológicas que essas preocupações se tornam críticas. A dificuldade de cicatrização, maior suscetibilidade a infecções e tendência a hemorragias, criam um quadro potencialmente perigoso nas intervenções odontológicas e cirúrgicas. Os profissionais da área da saúde devem estar sempre muito conscientes da necessidade de estabelecer um protocolo de atendimento para esse público. Cabe ao paciente, no entanto, a maior parcela de responsabilidade no sentido de transmitir as informações necessárias aos médicos e dentistas.
O controle glicêmico é peça fundamental na diminuição de riscos e melhoria da recuperação para o preparo de intervenções cirúrgicas.
O risco cardíaco, por exemplo, está sempre presente tanto na hiperglicemia quanto na hipoglicemia. Um nível de hemoglobina glicada menor de 8,5% é a melhor opção nos procedimentos preparatórios que antecedem as cirurgias. Das inúmeras complicações às quais o portador da diabetes está submetido, as relacionadas com os membros inferiores são as que mais frequentemente causam o maior transtorno e sofrimento. Além disso, as limitações decorrentes da perda de mobilidade, causadas por enfermidades nos pés, criam a necessidade de constante acompanhamento médico hospitalar, sobrecarregando o sistema de saúde.
Precursoras de amputações, as úlceras do pé diabético, por exemplo, provocam feridas, infecções e necroses muito graves, e representam assim, um desafio imenso ao sistema de saúde por exigirem internações hospitalares e acompanhamento médico por meses e, às vezes, anos a fio. O reconhecimento de situações de risco desses tipos de complicações e a sua imediata intervenção, são absolutamente fundamentais para evitar um desfecho de amputação.
O nível de conscientização e aderência às recomendações de tratamento, a participação e apoio familiar e social em que o paciente está inserido é de extrema importância também.
Durante a anamnese (consiste no histórico de todos os sintomas narrados pelo paciente sobre determinado caso clínico), o profissional da saúde, através de uma minuciosa análise da situação, pode implementar e prescrever estratégias de profilaxia.
Cuidados gerais com os pés, como uso adequado de calçado, corte correto das unhas, o controle da umidade entre os dedos para evitar a proliferação de fungos e infecções e o emprego de equipes de agentes de saúde multidisciplinares, devem fazer parte das medidas de prevenção. Bem como o conhecimento das principais áreas que podem levar às lesões no pé, como mostra a Figura 7.
Figura 7. Áreas de maior risco para lesões nos pés com neuropatia diabética. Fonte: APDP. Acesso: 26/06/2020.
SINTETIZANDO
A diabetes mellitus (DM) é uma das doenças metabólicas e crônicas que ocorrem com maior frequência em todo o mundo e para que possa ser devidamente tratada e controlada, necessita de profundas mudanças comportamentais por parte do paciente. É fundamental um estilo de vida com hábitos alimentares regrados, com a supressão de bebidas alcoólicas e tabaco, acompanhada ainda da devida administração medicamentosa. O seu combate eficaz só pode ser realizado com um amplo conjunto de medidas pelo fato da diabetes mellitus ser uma doença de origem multifatorial.
Um dos grandes desafios da DM é a sua tendência de passar despercebida (assintomática) por seus portadores por longos períodos, acarretando assim, consequências gravíssimas. O diagnóstico precoce evita muitas de suas complicações, como as angiopatias, neuropatias periféricas, alterações ósseas e dermatológicas. 
Para os cuidados com o surgimento de algumas das alterações provocadas pela diabetes, como, por exemplo, o ressecamento da pele, podemos recorrer à cosmetologia. Ela possibilita uma ampla variedade de produtos que age com eficácia hidratando, ocluindo e promovendo emoliência ao tecido cutâneo. Essas propriedades aumentam a elasticidade e a resistência da pele evitando o início de lesões por rachaduras.
Portanto, o melhor para os portadores de DM são as medidas profiláticas: uma boa alimentação, estilo de vida saudável, diminuição do peso, realização com frequência do autoexame, uso de sapatos confortáveis. São esses, os hábitos fundamentais que devem fazer parte da vida do indivíduo.