Síndrome do Túnel do Carpo

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SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
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O termo neuropatia compressiva refere-se à compressão do nervo periférico por estruturas anatômicas adjacentes em regiões bem conhecidas como, por exemplo, o punho, na síndrome do túnel do carpo.
Esta é a síndrome compressiva mais comum, porém existem outros exemplos de síndromes envolvendo tanto o nervo mediano quanto outros nervos, como radial e ulnar.
Porém, a síndrome que vamos focar aqui é a síndrome do túnel do carpo. Mas o que seria isso?
“A síndrome do túnel do carpo (STC) refere-se ao complexo de sintomas e sinais causados pela compressão do nervo mediano à medida que passa pelo túnel do carpo. ”
HORA DA REVISÃO!
O túnel do carpo é uma estrutura inelástica localizada no punho. É formado superiormente pelo ligamento transverso do carpo (ou seja, o teto do túnel) e inferiormente pelos ossos do carpo (chão do túnel), na parede lateral é delimitado pelo osso escafoide e trapézio, e na parede ulnar é delimitado pelo pisiforme e hamato.
O túnel do carpo (circulado em vermelho na figura 2) tem como componentes o nervo mediano e 9 tendões, sendo 4 flexores profundos e 4 flexores superficiais do 2º, 3º, 4º e 5º dedos, além do flexor longo do polegar. 
Existem variações anatômica em relação as estruturas que atravessam o túnel do carpo, como por exemplo a persistência de uma artéria mediana e ventres musculares dos flexores ou dos lumbricais que se estendem para o interior do túnel.
Os tendões flexores dos dedos e do polegar, juntamente com o nervo mediano, passam através desse túnel osteofibroso. O nervo mediano é responsável pela sensibilidade do polegar e dos dedos indicador, médio e anular (metade radial) e, na mão, inerva ainda os músculos da região tenar e primeiro e segundo lumbricais.
EPIDEMIOLOGIA
A Síndrome do túnel do carpo (STC) é um distúrbio comum entre adultos.
Ela é mais comum no sexo feminino com uma proporção de mulheres para homens na prevalência de aproximadamente 3:1. Uma provável explicação possível para a predominância feminina é a questão anatômica. A área transversal do túnel do carpo costuma ser menor em mulheres do que em homens.
Tem acometimento da mão dominante em 51%, bilateral em 34% e na mão não dominante em 15%.
Apresenta maior incidência entre 40-60 anos.
ETIOLOGIA
Para facilitar o raciocínio diagnóstico, vamos dividir as etiologias da STC em 5 grandes grupos:
1. Traumática
As causas traumáticas incluem fraturas e luxações que podem levar a formação de 
· Hematomas
· Deformidade angular
· Imobilizações inadequadas
· Consolidação viciosa
Um exemplo de fratura que pode lesionar o nervo mediano é a fratura de colles que corresponde a uma fratura do rádio distal em que o fragmento fraturado do rádio desvia-se para cima.
A causa mais comum dessa fratura é a queda sobre o braço estendido. Ela é caracterizada por uma deformidade do antebraço denominada “dorso de garfo”.
2. Condições relacionada ao trabalho
Exposições ocupacionais a certos fatores biomecânicos que envolvem o punho, particularmente repetição, força e vibração, estão associadas ao aumento do risco de STC. 
Alguns fatores ocupacionais foram propostos para causar ou agravar a STC, são eles:
· Uso repetitivo das mãos e pulsos
· Uso vigoroso das mãos e pulsos
· Trabalhar com ferramentas vibratórias
· Pressão sustentada do pulso ou da palma da mão
· Extensão e flexão prolongadas do punho
· Uso das mãos em baixas temperaturas
As categorias ocupacionais com risco particularmente alto de STC incluem produção e fabricação, suporte administrativo e de escritório, e processamento e preparação de alimentos.
3. Condições preexistentes
A frequência da STC é aumentada em relação à população geral em pacientes com:
· Diabetes
· Artrite reumatoide
· Outras doenças do tecido conjuntivo
· Osteoartrite de mão
· Gravidez
· Doença da tireoide. 
Em mulheres grávidas o acúmulo de líquidos é o provável mecanismo. Nos pacientes com acromegalia a STC é justificada pelo aumento de tecidos moles (edema sinovial e hiperplasia do tendão).
4. Infecciosa
Causas infecciosas também podem levar a STC pela formação de abcesso local com compressão do nervo mediano.
Os tendões flexores nessa região são envolvidos por uma abundante quantidade de tecido sinovial que em determinadas circunstâncias, pode ser sede de reações inflamatórias, caracterizando as sinovites. Esse processo inflamatório leva a um aumento da pressão no canal cárpico que, ao comprimir o nervo mediano, dá origem aos sintomas característicos dessa patologia.
5. Idiopática
Quando não se identifica o fator etiológico, essa síndrome é idiopática.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da STC é multifatorial.
O aumento da pressão no canal do carpo desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da STC clínica. Em modelos experimentais, pressões a partir de 20 a 30 mmHg já causam prejuízo na microcirculação neural; e com 80 a 120 mmHg há sua interrupção. 
Os distúrbios na microcirculação causam um aumento na permeabilidade dos vasos epineurais e endoneurais, levando a edema, com aumento da pressão intrafascicular. 
Além disso, com pressões de 30 mmHg já passa a ocorrer desmielinização, decorrente de necrose e apoptose das células de Schwann.
Embora a etiologia precisa do aumento da pressão do túnel do carpo na STC seja incerta, evidências experimentais sugerem que a compressão anatômica e/ou a inflamação são possíveis mecanismos.
O aumento da pressão no túnel do carpo pode ferir o nervo diretamente, prejudicar o transporte axonal ou comprimir os vasos no perineuro e causar isquemia do nervo mediano.
No túnel do carpo passam nove tendões flexores, qualquer um dos quais pode ficar inflamado ou espessado e acabar comprimindo o nervo mediano.
Outras causas possíveis de compressão incluem espaço anatômico congenitamente pequeno, lesões em massa, como cisto, neoplasia ou artéria mediana persistente, e edema ou condições inflamatórias resultantes de doenças sistêmicas, como a artrite reumatoide.
Compressão e tração nervosa podem criar, de maneira sequencial, problemas na microcirculacão sanguínea intraneural, lesões no nível da bainha de mielina e no nível axonal e alterações no tecido conjuntivo de suporte. 
Lundborg propôs uma classificação anatomoclínica:
· Estágio precoce
Inicial, caracterizado por sintomatologia intermitente unicamente noturna.
Se a pressão ultrapassar 40-50mmHg, irá interferir no retorno venoso da microcirculação intraneural e causar uma diminuição do aporte de oxigênio intraneural e estase venosa com problemas de permeabilidade originada de edema endoneural. 
O aumento da pressão de 30mmHg durante duas horas leva ao abrandamento progressivo do transporte axonal lento e rápido. 
Isso se corrige quando o paciente reposiciona seu punho, faz movimentos dos dedos e permite a drenagem do edema. Após o alívio da compressão, uma melhoria rápida dos sintomas ocorre.
· Estágio intermediário
Os sintomas são noturnos e diurnos. 
As anomalias da microcirculação são permanentes, com edema intersticial epineural e intrafascicular, que causa um aumento de pressão dos fluidos endoneurais.
Após alívio da compressão, uma melhoria rápida dos sintomas ocorre por causa do restabelecimento da microcirculação intraneural. Ao contrário da reparação, a bainha de mielina demanda de semanas a meses e causa sintomas intermitentes e anomalias eletrofisiológicas persistentes.
· Estágio avançado
Há sintomas permanentes e, sobretudo, sinais de déficit sensitivo ou motor traduzidos pela interrupção de um número de axônios mais ou menos importantes (axoniotmeses).
A degeneração walleriana existe no nível dos axônios interrompidos.
Após a liberação nervosa, a recuperação depende da regeneração nervosa, demanda vários meses e pode ser incompleta. A importância da recuperação dependerá do potencial de regeneração axonal do paciente, principalmente por causa da idade, da existência de uma polineuropatia e da severidade de uma compressão.
QUADRO CLÍNICO
A característica marcante da STC clássica é a:
· Dor ou parestesia no território do nervo mediano com envolvimentodos três primeiros quirodáctilos e da metade radial do quarto quirodáctilo.
Os sintomas da STC são tipicamente piores a noite e muitas vezes despertam os pacientes do sono. Alguns pacientes reagem a esses sintomas agitando ou torcendo as mãos, ou colocando-as em água corrente quente.
As sensações parestésia podem se irradiar proximamente para antebraço e o ombro podendo ser confundidas com neuropatias de origem cervical.
Os sintomas são frequentemente provocados por atividades que envolvem: 
· Flexão ou extensão do punho
· Elevação dos braços (dirigir, ler, digitar e segurar o telefone)
Nos casos mais graves de STC, o envolvimento motor leva a queixas de: 
· Fraqueza ou falta de jeito ao usar as mãos, como dificuldade em segurar objetos, girar chaves ou maçanetas, abotoar roupas ou abrir as tampas das jarras. 
Os sinais clínicos podem incluir fraqueza na abdução e oposição do polegar e atrofia da eminência tenar. Alterações da sudorese e da temperatura da mão no território do nervo media no também podem ser encontradas.
SE LIGA! O acometimento motor, representado pela atrofia tenar é, em geral, um achado tardio na evolução da síndrome do túnel do carpo e normalmente representa doença avançada.
DIAGNÓSTICO
A síndrome do túnel do carpo (STC) possui diagnóstico clínico com história e exame físico típicos de STC. 
Suspeita-se dessa síndrome quando os sinais e sintomas característicos estão presentes. Os mais importantes são dor noturna ou parestesia na distribuição do nervo mediano.
· Exame Físico
· Inspeção 
Pode ser identificada a hipotrofia ou atrofia da eminência tenar que aparece em casos mais avançados.
Pacientes podem chegar relatando que perderam a “gordurinha” da mão.
· Teste de sensibilidade e motricidade
A sensação deve ser testada em todas as regiões da mão, antebraço e parte superior do braço.
A fraqueza muscular pode ocorrer na STC avançada e é limitada aos músculos da eminência tenar. Isso se manifesta principalmente como fraqueza na abdução e na oposição do polegar.
· Testes de provocação
- Sinal de Phalen: o teste é positivo se ao curso de uma flexão ativa máxima do punho durante um minuto (cotovelo estendido) aparecer parestesia no território do nervo mediano. 
O teste de Phalen invertido tem o mesmo objetivo, porém com os punhos em extensão máxima, na “posição de oração”, com as palmas das mãos juntas na frente do corpo.
- Sinal de Tinel: o teste é positivo se o paciente percebe parestesia durante a percussão manual da face palmar do punho no nível do nervo mediano.
- Teste de compressão em flexão do punho: uma pressão a dois dedos é efetuada sobre a região mediana do túnel do carpo, o punho flexionado a 60◦, cotovelo estendido, antebraço em supernação. O teste é positivo se aparecer parestesia no território do nervo mediano.
· Exames complementares
· Exame eletroneuromiográfico (ENMG)
A ENMG compreende uma etapa de estímulo e uma etapa de detecção. Ele é bilateral. A etapa estímulo detecção permite estudar a condução nervosa sensitiva e motora do nervo mediano e destaca o abrandamento eletivo na passagem do túnel do carpo. Ela permite igualmente a análise da amplitude e da duração das respostas motoras e sensitivas.
Podemos aceitar uma velocidade transtúnel do mediano < 45m/s patológica, por uma normal ≥ 50m/s.
Esse exame é operador-dependente.
· Imagem
· Radiografias do punho e incidência do túnel do carpo
Pode ser usada na avaliação de partes ósseas para avaliar o formato, conformidade do túnel do carpo, presença de estenose óssea do carpo, ou até mesmo de calcificações de partes moles.
· Ecografia
· Ressonância magnética
· Exames laboratoriais
Exames laboratoriais podem ser solicitados quando a suspeita estiver atrelada a alterações metabólicas ou hormonais.
· TSH e T4 livre
· VHS (que pode estar aumentado em pacientes com artrite reumatoide)
· Glicemia (para avaliar se o paciente é diabético)
· Ácido úrico 
TRATAMENTO
· Conservador
É reservado para pacientes com casos mais leves, nos quais não há atrofia tenar nem comprometimento da sensibilidade, e nos quais os sintomas da STC não interfiram nas atividades de vida diária.
Algumas opções para esses pacientes são uso de: 
· Órteses
· Injeção de glicocorticoides
· Uso de corticoide oral 
· Técnicas de fisioterapia
· Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico está reservado para falhas do tratamento conservador e para os casos mais graves em que há perda sensorial, fraqueza ou sintomas incapacitantes.
A cirurgia consiste na descompressão do túnel do carpo realizada por meio da secção do ligamento transverso do carpo, também chamado de retináculo dos flexores. 
Três técnicas são atualmente usadas para sua realização:
· Procedimento aberto (tradicional);
· Minimamente invasivo: técnica conhecida com0 miniopen 
· Técnicas endoscópicas.
COMPLICAÇÕES
São possíveis complicações da cirurgia:
· Divisão inadequada/incompleta do ligamento transverso do carpo
· Lesões dos ramos cutâneos motores e palmares recorrentes do nervo mediano
· Lacerações do tronco mediano e ulnar
· Lesões vasculares do arco palmar superficial
· Infecções pós-operatórias de feridas
· Formação dolorosa de cicatrizes
· Síndrome complexa de dor regional