Síndrome do túnel do carpo

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Síndrome do túnel do carpo: 
Caso clinico: 
• AMF, feminino, natural de São Luis, 42 
anos, apresenta sobrepeso, caucasiana, 
dentista, vem a consulta no Dutra 
queixando-se de sensações de “ alfinetadas 
e agulhadas” na mão esquerda, em face 
palmar do I,II e III dedos, iniciados a 6 
meses. Relata piora no ultimo mês e conta 
que, frequentemente, acorda de madrugada 
por causa desses sintomas. Está apreensiva 
porque nas ultimas semanas, ao tentar 
segurar pequenos utensilhos de sua 
profissão, tem deixado que eles caiam no 
chão. 
Componentes do túnel do carpo: 
• N. mediano 
• Ligamento transverso do carpo 
• Tendões dos flexores profundos dos dedos 
• Tendões dos flexores superficiais dos dedos 
• Flexor longo do polegar 
• O túnel do carpo é uma estrutura inelástica 
localizada no punho. É formado 
superiormente pelo ligamento transverso do 
carpo (ou seja, o teto do túnel) e 
inferiormente pelos ossos do carpo (chão do 
túnel), na parede lateral é delimitado pelo 
osso escafoide e trapézio, e na parede ulnar 
é delimitado pelo pisiforme e hamato O 
túnel do carpo tem como componentes o 
nervo mediano e 9 tendões, sendo 4 
flexores profundos e 4 flexores superficiais 
do 2º, 3º, 4º e 5º dedos, além do flexor longo 
do polegar . Existem variações anatômicas 
em relação as estruturas que atravessam o 
túnel do carpo, como por exemplo a 
persistência de uma artéria mediana e 
ventres musculares dos flexores ou dos 
lumbricais que se estendem para o interior 
do túnel. 
Ramos do nervo mediano: 
 
Epidemiologia: 
• 70% dos casos no mundo acontecem nas 
mulheres 
o Principalmente naquelas com idade 
entre 40-60 anos 
• 51% mão dominante 
• 34% bilateral 
• 15% na mão não dominante 
O que é? 
• É a neuropatia compressiva mais frequente. 
• Caracteriza-se por ser uma patologia 
crônica e evolutiva, acometendo, 
preferencialmente, mulheres após a quarta 
década de vida. 
• Do ponto de vista anatomopatológico é 
causada pelas alterações que ocorrem no 
nervo mediano submetido a compressão na 
região do canal do carpo. 
 
Fatores predispondentes ou relacionados: 
• Causa idiopática 
• Posturas/ esforços repetitivos 
• Infecciosa: abscesso 
• Alterações hormonais: ovário policístico, 
menopausa, hipotireoidismo e diabetes 
• Insuficiência renal 
• Insuficiência hepática 
• Artrite reumatoide 
• Amiloidose 
• Sequelas de trauma na região do punho( 
fraturas ou fraturas- luxações, imobilização 
inadequada) 
• Tumores na região 
Fisiopatologia: 
• Pode ocorrer uma diminuição na dimensão 
do canal do carpo- diminuição do 
continente- ou aumento do conteúdo- 
aumento de volume das estruturas que 
passam pelo canal do carpo. 
• Diminuição do continente(estenose) pode 
ser causada por alterações nas paredes do 
canal: edema, sinovite, acúmulo de 
substancia amiloide, tumor, alteração 
morfológica dos ossos do carpo. 
• Aumento de volume das estruturas que 
passam pelo canal pode ser causado por 
acumulo ou inflamação da sinovial que 
reveste os tendões(tenossinovite), tumor ou 
acumulo de substancia amiloide nessas 
estruturas etc. 
Quadro clinico: 
• Relaciona-se com a queixa de hipoestesia 
insidiosa na região inervada pelo nervo 
mediano- região ventral do polegar, dedo 
indicador, dedo médio e metade radial do 
dedo ulnar. 
 
• A hipoestesia- diminuição da sensação- 
piora com determinadas posições, 
principalmente as relacionadas com a 
hiperflexão ou hiperextensão do punho. 
• Os pacientes referem que a hipoestesia 
piora durante a noite, sendo a queixa mais 
frequente e característica a de que acordam 
durante a noite com a sensação de 
formigamento e grande desconforto nas 
mãos, que normalmente melhora com a 
movimentação e mudança de posição. 
• Ocasionalmente, os pacientes, em vez de se 
queixarem de hipoestesia, referem 
hiperestesia(dor, queimação ou peso nas 
mãos). 
• Parestesia progressiva nas mãos: A 
fraqueza dos músculos intrisecos inervados 
pelo mediano(lumbricais radiais, oponente 
do polegar, abdutor curto do polegar e 
porção superficial do flexor curto do 
polegar) também ocorre de forma insidiosa 
e, junto com a perda de sensibilidade, é 
responsável pela dificuldade progressiva 
em desempenhar atividades manuais, 
principalmente as relacionadas com a 
prenssão e pinça digital. 
• Historia clinica mais característica: 
hipoestesia no território do nervo 
mediano(noturna), diminuição progressiva 
da força muscular da mão, dor, queda de 
objetos da mão e piora dos sintomas com a 
atividade física. 
• 
 
 
Exame clinico: 
• Inspeção: 
o Aumento de volume 
o Edema 
o Deformidades 
o Hipotrofia da eminencia tenar 
Sinais de parestesia: as sensações de 
formigamentos, queimação, dormência ou 
choques 
 
• Pesquisa de sensibilidade: 
o Testes discriminativos: 
▪ Tato 
▪ Discriminação entre dois 
pontos 
▪ Temperatura 
▪ Pressão 
▪ Vibração 
o Testes especiais: 
▪ Monofilamentos de 
Semmes- Weinstein 
 
▪ Vibrometro 
• Força dos músculos: 
o Pode ser feito de forma subjetiva ou 
medindo-se com dinanometros( 
dinamômetro de pinça e prensão) 
para determinar a paresia dos 
músculos intrisecos inervados pelo 
mediano. 
o A fraqueza muscular pode ocorrer 
na STC avançada e é limitada aos 
músculos da eminencia tenar. Isso 
se manifesta principalmente como 
fraqueza na abdução e na oposição 
do polegar 
 
• Sinal de Tinel: 
 
o É determinado pela presença de dor, 
hiperestesia ou choque na região do 
punho e na região inervada pelo 
nervo mediano na mão durante a 
percussão do canal do carpo(região 
ventral) 
 
o Sinal indicativo de síndrome de 
túnel do carpo. 
• Sinal de Phalen: 
 
o Determinado pela presença de 
hipoestesia(formigamento) ou 
hiperestesia(dor) no território 
inervado pelo nervo mediano na 
mão, durante a hiperflexão do 
punho. 
o Indicativo de síndrome de túnel do 
carpo 
• Sinal de Phalen invertido: 
o Sinal de Phalen, só que com o 
punho em hiperextensão. 
 
• Teste de Durkan: 
o O examinador pressiona com os 
dois polegares a região do carpo por 
30 segundos. 
o Positivo quando o sintomas comuns 
da STC se apresentam ao longo do 
trajeto no nervo mediano. 
o É o teste mais especifico. 
 
• A digitopressão da região do canal do 
carpo, onde localiza-se o nervo mediano, 
por algum tempo, também causa sintomas 
de hipo ou hiperestesia nos pacientes 
portadores de síndrome do túnel do carpo. 
Exames complementares: 
• O estudo elétrico através da 
eletroneumiografia poderá trazer subsídios 
para confirmação diagnostica e para avaliar 
a intensidade do comprometimento da 
função do função do nervo mediano. 
o Indicado principalmente nos 
pacientes portadores de sintomas 
pouco definidos ou atípicos e para 
fins legais. 
• Outros exames podem ser solicitados, 
como: a ultrassonografia, a TC e a RM 
quando, após o exame clinico, suspeita-se 
de patologias associadas ou alterações 
morfológicas relacionadas com a presença 
de síndrome do túnel do carpo. 
• Esses exames podem auxiliar no 
diagnostico e no tratamento. 
• Os exames laboratoriais podem ser 
utilizados quando há suspeita de etiologia 
metabólica e/ ou hormonal. Por exemplo, 
na suspeita de tireoidopatias podem ser 
solicitados TSH e T4 livre. Outros exames 
que podem ser solicitados são: VHS, que 
pode estar aumentado em pacientes com 
artrite reumatoide; glicemia, para avaliação 
se o paciente é diabético, acido úrico e 
outros. 
Classificação: 
• Segundo Dellon e Mackinnon, pode ser 
classificada em: 
o Leve: sinais objetivos+ sintomas 
transitórios 
o Moderada: sintomas constantes, 
paresia e hipoestesia 
o Grave: hipotrofia e alteração grave 
de sensibilidade. 
 
Tratamento conservador: 
• A síndrome do carpo leve e moderada pode 
ser tratadas de forma não cirúrgica. Esse 
tratamento é feito através da utilização de 
órtese estática de posicionamento de punhotipo cock-up, controle do edema e 
infiltrações de corticosteroides no canal do 
carpo. 
• Pode ser feito o uso de analgésicos em 
união com os AINE. 
• Sempre que for possível deve-se solicitar 
reabilitação, através da fisioterapia. 
• Uso das órteses: 
o Podem ser confeccionadas sob 
medida e evitam as posições de 
hiperflexão e hiperextensão do 
punho. 
o Devem ser utilizadas durante a 
noite(obrigatoriamente) e de 
maneira intermitente durante o dia. 
o Seu tempo de uso não pode 
ultrapassar 15-18 horas, uma vez 
que a movimentação do punho e dos 
dedos é importante para a 
manutenção da função e para a 
drenagem do edema na região do 
canal. 
o Sugere-se seu uso nos períodos 
diurnos e noturno por 30-45 dias e, 
após este período, retira-se 
progressivamente até uso exclusivo 
no período noturno. 
• Controle do edema: 
o Realizado através da utilização de 
malhas de compressão, malhas 
tubulares elásticas e faixas tipo 
coban. A compressão suave e 
elástica deve ser utilizada até 
ocorrer redução do edema. 
• Deve-se orientar o paciente para evitar 
posições de flexão ou extensão exagerada 
do punho nas atividades de trabalho e via 
diária. 
• Corticosteroide: 
o A infiltração com corticosteroide 
pode proporcionar bons resultados a 
longo ou curto prazo. 
o Deve ser realizada na região 
proximal do canal do carpo, entre os 
tendões flexor ulnar e flexor radial 
do carpo, evitando-se nervos 
mediano e ulnar. 
o Indicado na síndrome leve e 
naquelas relacionadas com gravidez 
ou outras alterações que podem ser 
controladas clinicamente. 
Tratamento cirúrgico: 
• Utilizado em casos onde o convencional 
não promove uma melhora e para os casos 
mais graves, onde os pacientes apresentam 
perda sensorial, fraqueza ou sintomas 
incapacitantes. 
• Todos os pacientes com indicação cirúrgica 
devem realizar eletroneuromiografia para 
determinar a gravidade da lesão nervosa. 
• O procedimento cirúrgico consiste em 
descomprimir o túnel do carpo através da 
secção do ligamento transverso do carpo, 
também chamado de retinaculo dos 
flexores. 
• Pode ser de três tipos: convencional, “mini-
open”(minimamente invasivo) e o 
artroscopico. 
• Via artroscopica: é colocada uma câmera 
dentro do pulso do paciente e é observado a 
articulação e o túnel. A partir dessas 
imagens é feita a incisão. 
Técnica convencional: 
• É a mais antiga 
• Fornece uma visão completa da anatomia e 
de possveis anomalias, diminuindo o risco 
de lesões em estruturas criticas. Atraves 
dessa abordagem é possível explorar o 
canal do capo para, por exemplo, investigar 
a presença de massas. 
 
• Uma variedade de incisões pode ser 
empregadas, porem a mais comumente 
utilizada é aquela em que a incisão começa 
bem procimal a linha cardianl de Kaplan, 
que é desenhada do ápice da dobra 
interdigital entre o polegar e o dedo 
indicador, em direção ao lado ulnar da mão, 
paralelamente a dobra media da mão. 
Portanto, a incisão de 3-4 cm se estende da 
prega de flexão do punho, no 
prolongamento da borda radial do quarto 
dedo, a linha cardinal de Kaplan. 
 
Mini open: 
 
• A incisão realizada pode variar entre 1- 1,5 
cm 
• O ligamento transverso do carpo também é 
acessado e seccionado com liberação do 
espaço do carpo e descompressão do nervo 
mediano. 
Técnica endoscópica: 
• A incisão é feita proximal a prega de flexão 
do punho para introdução do endoscópio. 
• Se for de difícil visualização, deve-se 
converter o ato para cirurgia aberta. 
• Nessa técnica tem-se preservação da fascia 
palmar e pele, portanto, essa técnica pode 
resultar em menos sensibilidade da cicatriz 
e em retorno mais precoce ao trabalho, em 
comparação com a técnica aberta. 
 
 
Complicações: 
• São possíveis complicações da cirurgia: 
o Divisão inadequada/ incompleta do 
ligamento transverso do carpo 
o Lesões dos ramos cutâneos motores 
e palmares recorrentes do nervo 
mediano 
o Lacerações do tronco mediano e 
ulnar 
o Lesões vasculares do arco palmar 
superficial 
o Infecções pós-operatórias de feridas 
o Formação dolorosa de cicatrizes 
o Síndrome complexa de dor regional. 
Pos- operatório: 
• Imobilização durante uma semana 
• Deve-se evitar: 
o Arco de corda dos tendões flexores 
o Deiscência da sutura 
o Aderência do mediano na cicatriz