MDD4 - 2-Anemias

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1 Mecanismo de Defesa de Doenças 
Eduarda Gonzalez 
Anemia 
A anemia é um processo de deficiência nos níveis de hemoglobina, e hemácias no sangue. A hemoglobina 
é uma proteína dos glóbulos vermelhos que ajuda no transporte de oxigênio pelo organismo. 
O critério morfológico vai dizer o aspecto morfológico dos eritrócitos que estão presentes na circulação, 
não vai dizer a causa de anemia. 
As anemias podem ser classificadas como: 
Macrocíticas: Hemácias grandes e hipercrômicas. Não necessariamente indica anemia, pode estar 
relacionada com o consumo de álcool, quimioterapia ou anemia perniciosa. São divididas em 
megaloblástica (def. de vitamina B12 e/ou ácido fólico) e não megaloblástica (reticulocitose, 
reticulocitopenia associada a hipotireoidismo, hepatopatia e aplasia de serie vermelha). 
Microcíticas: Diminuição da hemoglobina dentro do eritrócito, tornando a hemácia hipocrômica e 
microcítica. Normalmente ocorre por diminuição da síntese do grupo heme por deficiência de ferro. 
Normocíticas: também são normocrômicas, correspondem a maioria das anemias de doenças crônicas 
Causas: medicamentos podem levar a aplasia celular e até hemólise de células sanguíneas, além disso 
temos anemias a nível de corrente sanguínea (paciente com a malária vai perder hemácias, tendo 
anemia periférica, pois a medula produz normalmente). Ainda temos anemia por uma infeção viral que 
também gera uma aplasia da proliferação dos eritrócitos, anemia por reação autoimune, anemia por 
degradação dos precursores das hemácias, anemia por alterações genéticas como a anemia falciforme. 
Anemia por deficiência nutricional como a deficiência de ácido fólico, vitamina B12 e ferro. 
Classificação fisiopatológica: 
É baseada na contagem de reticulócitos e a anemia pode se dar por 3 situações: 
• Deficiência de produção ou hipoproliferativa: Ocorre por acometimento primário ou secundário 
da medula óssea ou por falta de estímulo à eritropoiese (ex: eritropoietina), falta de ferro, vit. 
B12 e/ou ácido fólico. Podem acompanhar doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. 
 
• Por excesso de destruição ou hiperproliferativa: Típica das anemias hemolíticas, mas também 
pode ocorrer após perdas agudas de sangue. Sob estimulação máxima, a medula pode aumentar 
sua produção, mas a sobrevida dos glóbulos vermelhos pode encurtar levando a presença de 
reticulocitose, sem presença de anemia (estado hemolítico compensado). O estado de anemia 
hemolítico se estabelece quando a produção medular não é capaz de superar a taxa de 
destruição. 
 
Laboratorialmente a anemia hemolítica se caracteriza por reticulocitose, ↑ bilirrubina indireta, ↑ 
desidrogenase lática, ↓ haptoglobina. Pode ocorrer por alterações intrínsecas dos eritrócitos (maioria 
genética) ou por agressões por agentes extrínsecos (malária, veneno, toxinas, drogas). 
 
• Por perdas: Pode ser (A) aguda, como as anemias pós-hemorrágicas, em que há compensação 
pela medula caso estoques de Fe estejam preservados ou (B) crônica, que causam espoliação do 
Fe e, consequentemente, anemia por falta de produção. 
 
 
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HEMOGRAMA 
Exame que permite ver a anemia é o hemograma (completo: série vermelha, série branca e plaquetas, 
hoje em dia todo hemograma é completo). 
• Exame realizado com sangue total colhido com anticorpo anticoagulante. 
• Composto por serie vermelha, serie branca e plaquetária. 
• Técnica de analise citometria de fluxo e bioimpedância 
• Pouco sensível e pouco especifico, ou seja, só diz que há uma anemia, mas não vai confirmar o 
diagnóstico de qual anemia está ocorrendo. 
• Importante considerar o contexto clinico. 
A técnica utilizada no hemograma é de CITOMETRIA de fluxo e bioimpedância. 
Citometria de Fluxo: Faz com que haja um alinhamento das células sanguíneas na câmera de fluxo. 
A forma de absorção do laser da citometria 
pode ficar diferente se a célula tiver alguma 
alteração, como no caso da presença de 
grânulos, que vai desviar o laser. E tem 
sensores que vão identificar se teve muita 
absorção, se desviou o laser, o quanto 
desviou, se passou muito laser. Além disso, 
é importante dizer que as células do sangue 
não são idênticas entre si, por isso vai ter 
uma variação entre as células com relação a 
difração, a granulação, tamanho do núcleo. 
As hemácias se comportam de forma 
diferente de outras series sanguíneas. 
A contagem de reticulócitos permite definir a causa de anemia, que pode ser por uma deficiência na 
produção (anemia hipoproliferativa) e anemia por destruição de hemácias (anemia hiperproliferativa). 
• Pouco reticulócito = Hipoproliferativa. 
• Muito reticulócito = Hiperproliferativa. 
Ex: Diminuição da produção – Anemia hipoproliferativa – Hemácias 
microcíticas e hipocrômicas – Anemia por deficiência de ferro 
(conteúdo das hemácias fica menor). 
Sintomas: Palidez, cansaço, fraqueza, palpitação em esforço, icterícia 
(destruição de hemácias e aumento de biliburrina no sangue). 
*Icterícia só está associada a anemia hemolítica. 
Componentes do eritrograma: Contagem total de eritrócitos, 
hemoglobina, hematócrito (volume de hemácia/ plasma do paciente), 
hemoglobina corpuscular media (macro/microcitose), volume 
corpuscular médio (tamanho das hemácias), concentração da 
hemoglobina corpuscular media- CHCM (cor das hemácias), RDW 
(avalia a variação do tamanho das hemácias). 
 
 
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Sabe se tem anemia a partir da contagem de hemoglobina. 
Efeitos laboratoriais da anemia: Alterações na formação da hemácia – 
normocítica, hipocrômica, macrocitica, microcítica. 
Hematócrito: É a fração volumétrica ocupada pelos eritrócitos no 
sangue. 
Achados no hemograma: 
• RDW elevado: característica de anemia. 
• VCM alto: Hemácias grandes. 
• Anemia hipoproliferativa com macrocitose – Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. 
• Leucocitose :Pode estar baixo por causa da diminuição do ácido fólico e da vitamina B12, pois 
ambos servem para a formação de ácido nucleico, que vai estar faltando para as hemácias e 
leucócitos. 
Etapas para investigação de Anemia: 
Inicialmente se inicia com a anamnese, exame físico, seguindo pela formulação de uma hipótese 
diagnostica para solicitar os exames. Posteriormente deve ser analisado os exames feitos pelo 
biomédico, conforme a classificação, a fisiologia (hipo/hiper proliferativa, hemorrágica), morfologia -
VCM (normocítica, microcítica ou macrocitica). Por fim, o terceiro estagio será a definição dessa anemia. 
*Atenção a pacientes com problema renal, doenças metabólicas, tireoide, leucêmico que podem estar 
associados a casos de anemia. 
HIPOPROLIFERATIVA/HIPERPROLIFERATIVA 
• Classificação fisiológica da anemia: Mecanismo se é hiperproliferativa, hipoproliferativa ou 
hemorrágica. Essa informação vai ser dada pelos reticulócitos do paciente. 
• Hipoproliferativa: Diminuição da produção medular das hemácias, que podemos ter várias 
causas, onde a mais comum é a deficiência de nutrientes. 
• Hiperproliferativa: Medula aumenta a sua produção, aumenta a eritropoiese e por isso vai 
aumentar a quantidade de reticulócitos. 
 
 
Classificação morfológica: Classificação da anemia em microcítica, normocítica ou macrocitica. 
 
 
 
 
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Volume corpuscular médio 
 
Anemia Hipoproliferativa 
• Anemia de doença crônica. 
• Anemia de doente renal crônico. 
• Anemia Megaloblástica. 
• Anemia ferropriva. 
Anemia de doença crônica: Normalmente se apresente normocítica e 
normocrômicas e ocorre 1 a 2 meses após a instalação da doença de base, 
estando comumente associadas a condições inflamatórias como 
inflamações e doenças reumatológicas ou câncer. 
Em condições normais a transferrina transporta o ferro dos seus locais de 
deposito (macrófagos do baço/ferritina) para a medula óssea. Na anemia 
de doença crônica estaetapa encontra- se “bloqueada”, pois o estado 
inflamatório e neoplásico promove a liberação de várias citocinas que, em 
conjunto, acabam levando às seguintes consequências: 
• Redução da vida média das hemácias para cerca de 80 dias (N: 120 
dias); 
• Redução da produção renal de eritropoetina. 
• Menor resposta dos precursores eritroides à eritropoetina. 
• “Aprisionamento” do ferro em seus locais de depósito (principal). 
As principais interleucinas envolvidas nessas alterações são: IL-1 IL-6, TNF-alfa, INF-gama. 
A hepcidina é um hormônio que atua no metabolismo do ferro. 
A IL-6 tem um papel essencial neste bloqueio, já que, após o aparecimento de uma doença inflamatória 
crônica, os macrófagos começam a liberar esta citocina, que estimula o fígado a produzir hepcidina, que, 
por sua vez, determina uma redução na absorção intestinal de ferro ao inibir a síntese de ferroportina 
(o “canal de ferro” responsável pela entrada deste elemento nos enterócitos). Ocorre também um 
“aprisionamento” do ferro no interior dos macrófagos e demais locais de depósito, comprometendo o 
abastecimento da produção eritrocitária um fenômeno chamado de eritropoiese restrita em ferro. Tais 
efeitos da hepcidina justificam a HIPOFERREMIA encontrada na anemia de doença crônica. 
Na ADC o ferro sérico está baixo, a ferritina sérica vai de normal a alta e a saturação da transferrina fica 
reduzida. 
A IL-1 estimula a síntese, pelos polimorfonucleares, de lactoferrina, uma proteína semelhante à 
transferrina, que compete pelo ferro. A lactoferrina é mais ávida por ferro do que a transferrina, e não 
libera o ferro para a medula de forma adequada. 
O interferon-gama, na anemia de doença crônica, promove apoptose e faz down-regulation dos 
receptores de eritropoetina nas células precursoras da medula óssea. Além disso, também parece 
antagonizar outros fatores pró-hematopoiéticos. 
 
 
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Embora possa ser normocítica-hipocrômica, ou mesmo microcítica-hipocrômica, a ADC se apresenta 
mais como: normocítica-normocrômica. Quando existe microcitose, esta é discreta. 
 
A hipocromia é mais comum e mais acentuada do que a microcitose, diferenciando esta anemia da 
ferropriva, na qual a microcitose é mais proeminente e se instala antes da hipocromia. 
O índice de produção reticulocitária encontra-se normal. 
Os exames do metabolismo do ferro encontram-se da seguinte forma: 
• Ferro sérico baixo (< 50 mg/dl) e ferritina sérica normal ou alta (situando-se entre 50-500 
ng/ml) – essa combinação caracteriza a doença; 
• TIBC normal ou baixo (< 300 mg/dl); 
• Saturação de transferrina levemente baixa (10-20%). 
• A Protoporfirina Livre Eritrocitária (FEP) encontra-se elevada, mas em menor grau quando 
comparada à anemia ferropriva. 
• A TRP (Proteína Receptora de Transferrina), ao contrário da ferropriva está baixa. 
 
Anemia da IRC 
A insuficiência renal crônica acomete 1% da população, tendo como principal causa a nefropatia 
diabética. E essa anemia geralmente se instala de forma insidiosa quando a taxa de filtração glomerular 
cai abaixo de 30-40 ml/min. 
Embora a anemia da nefropatia crônica seja multifatorial, existe um fator principal: a deficiência na 
produção de eritropoietina pelo parênquima renal. O rim é o órgão fisiologicamente encarregado de 
produzir eritropoietina. A perda progressiva de seu parênquima reduz sua capacidade produtora. Os 
outros fatores incriminados na anemia são: 
 
Toxinas urêmicas (ex: poliamina espermina) que funcionam como inibidores da eritropoiese medular; 
Alterações enzimáticas, eletrolíticas e de membrana nas hemácias – elas se tornam mais facilmente 
reconhecidas pelos macrófagos esplênicos, tendo a vida média reduzida para algo em torno de 60-70 
dias; 
Efeito do paratormônio (PTH), que inibe a eritropoiese e promove mielofibrose leve a moderada. 
Tipicamente é normocítica-normocrômica, e sua gravidade tende a ser proporcional ao grau de 
disfunção renal. 
O índice de produção reticulocitária na maioria das vezes é normal. Quando a ureia se encontra muito 
elevada, pode haver aumento dos reticulócitos. O esfregaço de sangue periférico pode revelar múltiplos 
equinócitos (ou hemácias crenadas) e alguns poucos esquizócitos em capacete (fragmentos de 
hemácia). 
Os parâmetros do metabolismo do ferro são muito variáveis, com a ferritina sérica em geral superior a 
100 ng/ml. Nos renais crônicos a cinética do ferro deve ser monitorada periodicamente. 
 
Apesar do pouco número de eritroblastos formados, os eritrócitos são normocíticos e normocrômicos, 
sem anisocitose. 
Anemia normocitca e normocromica. 
Pacientes tratados com EPO recombinante: aumento dos eritrócitos, policromasia e anisocitose. 
Policitemia e Policromasia: Aumento excessivo de hemoglobina e hemácia na corrente sanguínea. 
Expressão de genes da biossíntese de heme e do receptor da transferrina. 
 
 
 
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Anemia Megaloblástica 
A anemia megaloblástica é um distúrbio ocasionado por um bloqueio na síntese do DNA, que se 
caracteriza por um estado em que a divisão celular se torna lenta, a despeito do crescimento 
citoplasmático. Esta anormalidade nada mais é do que uma assincronia da maturação do núcleo em 
relação ao citoplasma, isto é, as células se preparam para uma divisão que não ocorre e, como resultado, 
acabam se tornando maiores. 
As células mais afetadas são aquelas que possuem renovação mais rápida, como as precursoras da 
Medula Óssea (MO) e as células da mucosa do trato gastrointestinal. 
Teremos a presença de megaloblastos na M.O. como resultado da grande redução da capacidade de 
divisão dos eritroblastos. 
 
Precursores eritróides: pró-megaloblastos. 
A medida que os eritrócitos saem da circulação, não há reposição das hemácias. 
Principais causas: 
 Deficiência de vitamina B12. Deficiência de ácido fólico. 
 
Anemia megaloblástica é o mesmo que anemia macrocítica? 
Não, anemia macrocítica é qualquer anemia com hemácias de tamanho e volume aumentado, ou seja, 
com VCM (Volume Corpuscular Médio) alto. Anemia megaloblástica é apenas uma das causas de anemia 
macrocitica. 
 
Dividimos as anemias Macrocíticas em dois grupos: 
• Anemia megaloblástica. 
• Anemias macrocíticas não megaloblásticas. (ex.: anemias hemolíticas com reticulocitose 
acentuada, síndromes mielodisplásicas, anemia do alcoolismo, do hipotireoidismo etc.). 
 
O termo “Megaloblastose” não se refere a uma alteração no tamanho das hemácias circulantes, mas sim 
a uma anormalidade morfológica nos núcleos dos progenitores eritroides no interior da medula óssea. 
 
Os eritroblastos que desenvolvem essa alteração nuclear são reconhecidos como megaloblastos. Os 
megaloblastos são reconhecidos como células defeituosas pelos macrófagos da medula óssea, sendo 
destruídos no interior da própria medula, um fenômeno que chamamos de eritropoiese ineficaz. 
 
Até prova em contrário, uma anemia megaloblástica deve ser atribuída à carência de vitamina B12 
(cianocobalamina) e/ou ácido fólico (folato), importantes cofatores para a síntese de DNA. Outras 
condições que podem causar esse distúrbio são o uso de medicamentos que bloqueiam a síntese de DNA 
(antagonistas de purinas e pirimidinas – p. ex.: certos quimioterápicos e imunossupressores) ou que 
interferem no metabolismo do ácido fólico (metotrexato, anticonvulsivantes). 
Deficiência de vitamina B12: 
• Dieta inadequada: vegetarianos, bebês de mães vegetarianos. 
• Má absorção gástrica: anemia perniciosa, gastrectomia adquirida (autoimune), gastrectomia 
total ou parcial. 
Má absorção intestinal: 
• Síndrome de paralisia de alça; Espru Tropical crônica; Doença de Crohn; Má absorção congênita 
específica com proteinúria; infestações parasitárias; Síndrome de Zollinger-Elison; insuficiência 
pancreática (falta as proteases pancreáticas para absorçãode B12). 
 
 
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Anormalidade do metabolismo da vitamina B12: 
• Congênita (deficiência de transcobalamina II ou homocitinúria com acidúria metilmalônica) ou 
adquiridas (anestesia com óxido nitroso). 
Deficiência/metabolismo do ácido fólico. 
• Dieta inadequada: dieta insuficiente em adultos e crianças. 
Perdas excessivas: 
• Diálise, insuficiência cardíaca congestiva. 
Aumento da necessidade de folatos: 
• Gravidez, anemia hemolítica crônica, renovação da medula óssea, doença neoplásica associada a 
grande taxa de proliferação celular, dermatite exfoliativa, hemodiálise. 
Má absorção: 
• Enteropatia sensível ao glúten, espoou tropical, dermatite herpetiforme congênita específica. 
Outras causas: alcoolismo, hepatopatas. 
Metabolismo do folato: 
• Congênita (erros inatos do metabolismo, como deficiência de 5-metiltetrahidrofolato 
transferase) ou adquirida (agentes antifolato-metrotrexato pirimetamina). 
 
Vitamina B12 
A vitamina B12 ou cobalamina tem uma estrutura semelhante ao heme, mas, a vitamina B12 não é 
sintetizada no corpo humano e por isso deve fazer parte da dieta. 
A cobalamina é encontrada em compostos de origem animal, como carnes, ovos e laticínios. Dessa 
forma, vegetarianos estritos, que não ingerem nenhum tipo de carne ou outros compostos animais 
(como leite, ovos e queijo), acabarão desenvolvendo deficiência de cobalamina caso não utilizem 
suplementos multivitamínicos. 
 
A necessidade mínima de vitamina B12 é de cerca de 2,5 μg/ dia, e a quantidade corpórea total dessa 
vitamina é de aproximadamente 2-4 mg, com metade das reservas presentes no fígado. O estoque 
corporal de cobalamina é bastante duradouro. A cobalamina está amplamente presente (e em 
quantidades elevadas) nos vários alimentos de origem animal. Esse fato, somado aos requerimentos 
mínimos dessa vitamina, nos faz concluir que a deficiência de vitamina B12 tem como etiologia mais 
frequente a má absorção, em vez da pobre ingestão alimentar. 
 
Como acontece a absorção da vitamina B12? 
A cobalamina da dieta vem sempre ligada às proteínas alimentares, precisando sofrer a ação do ácido 
gástrico e da pepsina para se desprender. Durante a digestão gástrica, a vitamina B12 é liberada e 
imediatamente se liga a uma glicoproteína: o ligante R, secretado na saliva e na mucosa gástrica. 
 
No duodeno, o complexo vitamina B12-Ligante R é dissolvido sob a ação das proteases secretadas pelo 
pâncreas. Dessa forma, a vitamina B12 é liberada, sendo então captada pelo Fator Intrínseco (FI). O FI 
é uma glicoproteína produzida pelas células parietais do fundo e corpo gástricos, secretada em paralelo 
com o ácido clorídrico. 
O complexo vitamina B12-FI é resistente à degradação proteolítica e prossegue até o íleo distal, onde 
receptores específicos situados na borda em escova da mucosa ligam o complexo e possibilitam 
finalmente a absorção da vitamina. Além de evitar a degradação, o FI também funciona como um 
verdadeiro “guia” para a vitamina B12 alcançar o epitélio ileal. Cerca de 99% da absorção da vitamina 
 
 
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B12 só se dá ligada ao FI. Uma pequena parcela (1%) é absorvida sem o FI, por difusão passiva por entre 
as células da mucosa intestinal. 
 
No interior da célula da mucosa ileal, a cobalamina (vit. B12) se liga a uma proteína transportadora, a 
transcobalamina II (TC-II), que a transporta para o plasma. Entretanto, a meia-vida da TC-II é muito 
curta, e a cobalamina que se desprende do carreador recém-destruído passa a ser carreada pela TC-I 
(quantitativamente, o maior carreador de vitamina B12 no plasma) e TC-III. 
 
Bioquímica do Ácido Fólico e da Vitamina B12 
Ácido Fólico: O folato tem como função primordial transferir “fragmentos de 1 carbono” (metileno) 
para aceptores, que darão origem a bases nitrogenadas (purinas e pirimidinas), constituintes do DNA. 
O folato “doador” é o tetraidrofolato – THF (na forma de poliglutamato). 
Sem a metilação adequada do DNA, os precursores hematopoiéticos começam a ter dificuldades na 
maturação do núcleo. É exatamente o que ocorre na deficiência de ácido fólico. 
Ao doar grupamentos metileno, o THF é convertido em diidrofolato – DHF. Para regenerar novamente 
o THF, a partir do DHF, é necessária a ação de uma importante enzima celular, denominada diidrofolato 
redutase. 
 
Vitamina B12 
A cobalamina (vit. B12) é cofator de duas importantes reações: 
 
• A primeira reação é extremamente ligada ao metabolismo do folato: O Metiltetraidrofolato 
(MTHF) é a forma circulante do folato que precisa ser convertida na forma celular, o 
Tetraidrofolato (THF), ou “folato ativo”. Isso é feito pela enzima metionina sintase, utilizando a 
cobalamina (vitamina B12) como cofator. Perceba, portanto, que a deficiência de B12 impede a 
formação de THF a partir do MTHF, logo, reduz a forma ativa, intracelular, do folato, isto é, a 
deficiência de B12 provoca um “estado de deficiência celular de folato” e é através deste 
mecanismo que a deficiência de B12 prejudica a síntese de DNA, e isso explica porque a 
reposição de altas doses de ácido fólico pode resolver parcialmente a anemia megaloblástica por 
carência de B12. 
• Porém, mesmo que altas doses de ácido fólico amenizem parcialmente as alterações 
hematológicas da carência de B12, as alterações neurológicas persistem se a reposição de B12 
não for realizada, pois tais alterações dependem de uma reação bioquímica diferente, que não 
tem qualquer relação com o metabolismo do folato. 
• Na reação da metionina sintase, o grupamento metil do MTHF é transferido para a homocisteína, 
formando a metionina. Por isso, tanto na deficiência de folato, como na deficiência de 
cobalamina, esta reação fica prejudicada, aumentando os níveis celulares e plasmáticos de 
homocisteína. A hiper-homocisteinemia é lesiva ao endotélio, podendo aumentar o risco de 
aterosclerose. 
A segunda reação não é ligada ao folato. É a conversão do metilmalonil CoA em succinil CoA. Na 
deficiência de B12 (mas não na de ácido fólico), os níveis séricos e urinários de ácido metilmalônico 
aumentam significativamente e isso pode ser utilizado para fins diagnósticos. O quadro neurológico, 
próprio da carência de B12, deve-se provavelmente a dois mecanismos: 
 
I. os níveis aumentados de metilmalonil 
CoA promoverão a síntese de ácidos 
graxos não fisiológicos, que irão se 
incorporar aos lipídios neuronais; 
 
 
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II. A metionina, quando não formada 
adequadamente, promove uma 
diminuição da produção de fosfolipídios 
contendo colina, que são elementos 
fundamentais na formação da bainha de 
mielina. 
• A vitamina B12 atua como cofator da 
enzima metionina sintase, a conversão 
nada mais é do que a metilação da 
hemossisteína. 
• A metionina é convertida em adenosil 
metionina. 
• É a via principal de fornecimento de 
grupos metil para célula. Serão 
destinados para funções metabólicas: 
formação da bainha de mielina, 
metilação do DNA quando a célula quer 
sinalizar que determinada área do DNA 
precisa ser reparada. 
• Ácido nucléico para formação do DNA. 
• A célula pega o grupo metil do ácido 
fólico e doa para a hemocisteína para que 
o grupo metil seja liberado para a célula. 
• O 5,10-MTHF é o principal composto 
para formação de ácido nucléico. 
 
• Hemocisteína é fator de risco para IAM. 
• Paciente com elevação de HYC tem maior 
risco. 
• Processo inflamatório aumenta elevação 
de HCY. 
• Ela é tóxica e por isso não pode ficar 
muito tempo na célula. 
 
Fator de risco para aterosclerose e doenças cérebro vasculares: 
• Aumento da geração de espécies reativas de oxigênio e peroxidação lipídica. 
• Doença vascular prematura em adultos. 
• Coexistência de HHcy e dano vascular degenerativo no cérebro. 
• Fator de risco para demência e transtornos depressivos.• Estudos in vitro e in vivo sugerem que a Hhcy promove a síntese de várias citocinas pró-
inflamatória na parede arterial. 
 
Ácido metilmalônico também aumenta com deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. 
 
Macrocitose e normocromia é diagnostico de anemia megaloblástica, por deficiência de acido fólico e 
vitamina B12. 
????? 
 
• Qual a importância da vitamina B12 e do ácido fólico para produção de ácidos nucleicos? 
A vitamina B12 é cofator da enzima metionina sintase. 
• Por que na anemia megaloblástica temos hemácias aumentadas de tamanho? 
Na anemia megaloblástica temos uma alteração da síntese do DNA. Com isso, o núcleo da célula 
amadurece de forma lenta, e a divisão celular se dá mais tardiamente. Entretanto, o citoplasma não sofre 
alterações e “cresce” à espera da divisão celular, que não vem. 
• O que quer dizer exatamente “megaloblastose”? 
É uma alteração no núcleo dos precursores eritroides (que só pode ser observada na medula óssea). 
• Quando pensamos em anemia megaloblástica, quais são as principais etiologias? 
Deficiência de vitamina B12 (Cobalamina) e Ácido Fólico. 
• Qual é a alteração no sangue periférico que mais sugere anemia megaloblástica? 
 
 
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A Hipersegmentação do núcleo dos Neutrófilos (como a alteração básica da anemia megaloblástica é 
nuclear e nem as hemácias nem as plaquetas têm núcleo, no sangue periférico só poderíamos procurá-
la nos leucócitos). 
I. Deficiência de vitamina B12 
1- Ingesta Inadequada (raro) 
2- Má absorção 
2.1- Prejuízo da Liberação da Vitamina do 
Alimento 
• Acloridria 
• Gastrectomia parcial 
2.2- Produção Inadequada de Fator Intrínseco 
• Anemia perniciosa 
• Gastrectomia total 
• Ausência congênita do fator intrínseco 
• Ressecção intestinal 
• Ileíte regional (doença de Crohn) 
• Outras ileopatias 
• Má absorção seletiva de Cobalamina 
(doença de Imerslund) 
2.4 - Competição pela Cobalamina 
• Síndrome de alça cega – 
hiperproliferação 
• bacteriana 
• Diphyllobothrium latum (“verme do 
peixe”) 
2.5 - Drogas 
• Colchicina, Ácido paraminossalicílico, 
Neomicina 
3- Outras Causas 
3.1 - Deficiência de Transcobalamina II 
3.2 - Exposição ao Óxido Nitroso 
3.3 - Defeitos Enzimáticos 
 
I. Deficiência de Folato 
 
1-Ingesta Inadequada (alcoólatras, anorexia 
nervosa) 
2- Aumento das Necessidades 
• Gravidez 
• Hemólise 
• Malignidade 
• Doenças exfoliativas crônicas da pele 
• Hemodiálise 
3- Má absorção 
• Espru tropical 
• Doença celíaca 
• Drogas 
-Fenitoína 
-Barbitúricos 
4- Prejuízo no Metabolismo 
4.1 - Inibidores da diidrofolato redutase 
-Metotrexato 
-Pirimetamina 
-Pentamidina 
-Trimetoprim 
4.2 - Álcool 
4.3 - Deficiências enzimáticas (raras) 
 
III - Outras causas de Anemia Megaloblástica 
 
1-Drogas que interferem na síntese do DNA 
1.1 - Antagonistas das pirimidinas 
• 5-fluoracil 
1.2 - Antagonistas das purinas 
• Azatioprina 
• 6-mercaptopurina 
1.3 - Outras drogas 
• Zidovudina 
• Procarbazina 
• Aciclovir 
• Hidroxiureia 
2 - Desordens Metabólicas 
3 - Etiologia Desconhecida 
• 3.1 - Anemia megaloblástica refratária 
• 3.2 - Síndrome de Di Guglielmo 
• (eritroleucemia) 
• 3.3 - Anemia diseritropoiética congênita