Influenza e COVID-19 Síndrome Gripal e SRAG

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DOENÇAS 
RESPIRATÓRIAS 
INFLUENZA 
VÍRS INFLUENZA importantes patógenos humanos res-
ponsáveis por epidemias sazonais e pandemias. 
Taxas substânciais de morbidade e mortalidade. 
Impacto financeiro a cada ano. 
Conhecida popularmente como gripe – infecção aguda 
causada pelo vírus influenza. 
Zoonose 
Humanos infecção assintomáticas a quadros respiratóri-
os graves, potencial de óbito. 
EPIDEMIOLOGICAMENTE alta taxa de recorrência, capa-
cidade de acometer indivíduos em todas as faixas 
etárias. 
Complicações são frequentes. 
3-5 milhões de infecções/ano e óbitos 250-500 mil/ano 
no mundo. 
TAXONOMIA 
Família Orthomyxociridae 
Gêneros Influenzavirus A, B, C e outros dois gêneros: 
Thogovírus e Isavirus. 
Agrupamento variações antigênicas na nucleoproteína 
(NP) e na proteína de matriz (M1). 
GÊNEROS 
A mais responsável pelas pandemias e epidemias 
sazonais. 
Cepas geneticamente variáveis e consideradas as mais 
virulentas. 
Grande espectro de reservatórios animais, entre 
mamíferos e aves. 
B contém, quase que exclusivamente, vírus que causam 
infecções em humanos. 
C menos comuns, e frequentemente causam somente 
uma infecção leve (crianças). 
CLASSIFICAÇÃO DOS VÍRUS INFLUENZA A 
SUBTIPOS propriedades antigênicas das duas 
glicoproteínas de superfície viral – Hemaglutinina (HA) e 
Neuroaminidades (NA). 
Atualmente são conhecidos 18 subtipos de HA (H1-H18) 
e 11 de NA (N1-N11). 
Há 198 formas diferentes de combinações, entretanto 
nem todas parecem ser viáveis na natureza e algumas 
são restritas a alguns hospedeiros. 
Historicamente, três subtipos de HA (H1, H2 e H3) pos-
suem habilidade de transmissão eficiente entre huma-
nos, cocirculando atualmente com maior frequência os 
subtipos sazonais H1 e H3. 
Entretanto, outros subtipos, como H5, H6, H7 e H9, oca-
sionalmente acometem humanos e são considerados 
possíveis ameaças para uma futura pandemia. 
NOMENCLATURA 
Tipo (A) / hospedeiro (omite-se no caso dos humanos) / 
local de isolamento / número da amostra / ano de 
isolamento / seguido pela descrição entre parênteses 
do subtipo HA e NA. 
MORFOLOGIA VIRAL 
O RNA do vírus não possui proto-oncogenes e o sistema 
reparador. No vírus o estímulo de oncogênese sofrido é 
permanente e há acúmulo das mutações. 
MECANISMOS EVOLUTIVOS 
DRIFT mutação antigênica minor resultante do acúmu-
lo de mutações que alteram o tipo de aminoácidos nos 
epítopos das proteínas, ocorrendo tanto na hemagluti-
nina como na neuraminidase, resultando na alteração 
gradual do vírus. 
SHIFT troca de um antígeno associada com um patóge-
no viral devido à aquisição de um gene novo inteiro ou 
alteração de um gene pré-existente. 
Quanto mais drift acumulado, maior a chance de sofrer 
um shift. O vírus influenza A é o que mais acumula shift 
e drift, enquanto o B e C, acumulam apenas drift. 
PATOGENIA 
ÁCIDO SIÁLICO (AS) receptor presente em diversas célu-
las do corpo humano e, nas vias respiratórias, há todas 
as terminações, além de grande quantidade desses re-
ceptores, o que leva a maior acometimento. 
O vírus influenza pode causar dano a outros tecidos que 
tenham AS (muscular liso e miocárdico). 
Ao adentrar a nasofaringe, o vírus adentra a célula hu-
mana através da hemaglutinina (HA) que se liga ao re-
ceptor AS que sofre alteração morfológica e internaliza 
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o vírus que libera todo o material genético dele. O RNA 
da célula humana transcreve o material, há fusão com 
as proteínas estruturais e não estruturais expressas na 
membrana citoplasmática da células do hospedeiro, e 
saída do vírus de dentro da célula. A saída de bilhões de 
partículas resulta na morte da célula. 
Nos locais de epitélio estratificado há menos dano, pois 
a regeneração celular é mais eficaz, já nos locais de 
epitélio simples há mais destruição. 
O dano no epitélio simples pode causar pneumonite vi-
ral, pois o dano epitelial gera exposição da lâmina pró-
pria e, consequentemente, exposição de Fator de necro-
se Tecidual do lado endotelial e alteração da unidade 
morfofuncional alveolar. Radiologicamente, é vista com 
infiltrado intersticial reticulonodular e consolidações e, 
na TC, padrão de vidro-fosco e pequenas condensações. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – GRIPE X RESFRIADO 
Diferenciam-se na intensidade dos sintomas. 
Infecções agudas febris. Ocorrem durante o ano todo, 
mais frequente nos meses do outono e do inverno, 
predominando no Sudeste. 
GRIPE Influenza A e B. 
RESFRIADO metapneumovírus, vírus sincial, rinovírus, 
adenovírus. 
Sintomas Resfriado Gripe 
Febre 
Pouco frequente 
em adultos, mais 
comum em crianças 
e insidiosa 
Febre alta em todas 
as faixas etárias e 
de início abrupto 
Tosse Leve e moderada 
Muito frequente e 
moderada 
Mialgia 
Leve a moderado 
Intensa 
Astenia 
Pode durar 2-3 
semanas 
Prostração Leve 
Início abrupto e 
intensa 
Cong. nasal 
Frequente Presente 
Odinofagia 
Cefaleia Rara 
Início abrupto e 
intensa 
*COVID pode classificar como gripe ou resfriado devido 
à variação de intensidade e é diagnóstico diferencial 
para ambas. 
COMPLICAÇÕES podem ocorrer por questões sistêmicas 
ou pelo trato respiratório. 
Pneumonia bacteriana e por outros vírus; sinusite; otite; 
desidratação; piora das doenças crônicas (insuficiência 
cardíaca, asma ou diabetes); pneumonia primária por ví-
rus influenza que ocorre predominantemente em indiví-
duos com doenças cardiovasculares e em gestantes. 
CARACTERÍSTICAS GERAIS 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO 1-4 dias. 
TRANSMISSIBILIDADE 24h antes do início dos sintomas 
até 3 dias após a febre. (1 semana) 
Tende à resolução espontânea em 7 dias. 
Alguns casos podem evoluir com complicações. 
CONDIÇÕES DE RISCO 
Grávidas em qualquer idade gestacional. 
Puérperas até 2 semana após o parto (incluindo as que 
tiveram aborto ou perda fetal). 
Adultos a partir de 60 anos. 
Crianças menores que 5 anos com especial atenção à 
faixa etária de 6 meses a 2 anos. 
População indígena aldeada. 
Pneumopatias (incluindo asma). 
Paciente com tuberculose de todas as formas (há 
evidências de maior complicação e possibilidade de 
reativação). 
Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial 
sistêmica). 
Nefropatias. 
Hepatopatias. 
Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme). 
Distúrbios metabólicos. 
Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que 
podem comprometer a função respiratória ou aumentar 
o risco de aspiração. 
Imunossupressão. 
Obesidade (IMC a partir de 40 em adultos). 
DEFINIÇÃO DE CASOS SUSPEITO 
ADULTOS 
SÍNDROME GRIPAL febre de início súbito e tosse ou 
dor de garganta + dois ou mais: cefaleia, mialgia ou 
artralgia. 
SRAG 
Síndrome gripal + 
Dispneia ou um dos sinais de gravidade: 
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▪ SatO2 < 95%, 
▪ Desconforto respiratório ou taquipneia, 
▪ Piora nas condições clínicas da doença de base, 
▪ Hipotensão; 
Ou IRpA (Insuficiência Respiratória Aguda). 
CRIANÇAS rouquidão e linfadenopatia cervical são mais 
comuns. 
SÍNDROME GRIPAL menores de 2 anos de idade, 
considera-se também: febre de início súbito (mesmo 
que referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e 
obstrução nasal), na ausência de outro diag-nóstico 
específico. 
SRAG além dos itens anteriores, observar os batimen-
tos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidra-
tação e inapetência. 
Todos os pacientes com síndrome gripal devem ser ori-
entados a retornar em caso de piora do quadro clínico, 
quando deverão ser reavaliados quanto aos critérios de 
SRAG ou outros sinais de agravamento (SatO2 < 95%); 
desconforto respiratório ou taquipneia; piora nas condi-
ções clínicas da doença de base; hipotensão; rebaixa-
mento do nível de consciência; recusa alimentar; desi-
dratação. 
DIAGNÓSTICO 
Clínico, o exame laboratorial é confirmatório. 
PCR E IFI – swab nasal.As amostras de secreções respiratórias devem ser 
coletadas preferencialmente no 3º dia após o início dos 
sintomas e, no máximo, até o 7º dia. 
O exame laboratorial para diagnóstico específico do 
vírus influenza somente está indicado para 
processamento de amostras nos casos de SRAG. 
COMPLICAÇÕES 
Semelhante entre COVID e Influenza. Sinais de 
agravamento: 
▪ Aparecimento de dispneia ou taquipneia ou 
hipoxemia – SpO2 < 95%. 
▪ Persistência ou aumento da febre por mais de três 
dias (pode indicar pneumonite primária pelo vírus 
Influenza secundária a uma infecção bacteriana). 
▪ Exacerbação de doença preexistente (DPOC, cardio-
patia ou outras doenças de repercussão sistêmica). 
▪ Disfunções orgânicas graves (IRA). 
▪ Miosite comprovada por creatinofosfoquinase – CPK 
(≥ 2-3x). 
▪ Alteração do sensório. 
▪ Exacerbação dos sintomas gastrintestinais em 
crianças. 
▪ Desidratação. 
TRATAMENTO 
O oseltamivir e o zanamivir são drogas antivirais que 
impedem a ação do DNA. 
Zanamivir uso somente é autorizado em casos de intole-
rância gastrintestinal grave, alergia e resistência ao 
fosfato de Oseltamivir. 
INDICAÇÃO 
SRAG todos. 
SG com fatores de risco. 
AJUSTE DO DE ACORDO COM A FUNÇÃO RENAL 
QUIMIOPROFILAXIA 
70-90% de efetividade e atua como ferramente adjuvan-
te. Não é recomendada se a exposição à infecção pelo 
vírus (suspeito ou confirmado) for em período acima de 
48 horas. 
INDICAÇÕES 
▪ Pessoas com risco de complicações, não vacinadas 
ou vacinadas há menos de 2 semanas, após exposi-
ção a caso suspeito ou confirmado; 
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▪ Pessoas com graves deficiências imunológicas (imu-
nossupressão, HIV com imunodepressão avançada); 
▪ Crianças < 9 anos (com menos de 2 anos) com fato-
res de risco, comorbidades, ou exposição a caso sus-
peito ou confirmado no intervalo entre a 1ª e 2ª do-
se, ou < 2 semanas após 2ª; 
▪ Profissionais de laboratório não vacinados ou vaci-
nados a < 2 semanas, e que tenham manipulado 
amostras clínicas de origem respiratória que conte-
nham o vírus influenza sem uso adequado de EPI; 
▪ Trabalhadores de saúde não vacinados ou vacinados 
a < 2 semanas, e que estiveram envolvidos na reali-
zação de procedimentos invasivos geradores de ae-
rossóis ou na manipulação de secreções de caso sus-
peito ou confrimado de influenza, sem o uso ade-
quado de EPI; 
▪ Residentes em instituições fechadas e hospitais de 
longa permanência, durante surtos na instiuição. 
VACINAÇÃO 
Anual, promove imunidade no período de circulação sa-
zonal do vírus, reduzindo o número de casos e evolução 
para formas graves. 
VACINAS 
TRIVALENTES similar ao vírus influeza A/California/7/ 
2009 (H1N1)pdm09 + vírus similiar ao vírus influenza 
A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) + vírus similar ao vírus 
influenza B/Brisbane/60/2008. 
QUADRIVALENTES inlcusão de um vírus similar 
influenza B/Phuket/3073/2013, adicionalmente aos três 
tipos de cepas especificadas anteriormente. 
A vacina tetravalente só existe na rede privada e só 
disponibilizada para quem tem fator de risco. Na rede 
pública só é disponibilizada a trivalente. 
INDICAÇÕES pneumopatas, cardiopatas, obesos, diabe-
tes, imunossupressão, transplantados, doenças neuro-
lógicas crônicas, hepatopatia crônica, DRC, profissionais 
de saúde, gestantes, idosos, crianças < 5 anos. 
PRECAUÇÕES 
Uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, a menos 
de 1 metro do paciente – substituí-la a cada contato com 
o paciente. 
Higienização das mãos antes e depois de cada contato. 
Uso de máscara cirúrgica no paciente durante 
transporte. 
Limitar procedimentos indutores de aerossóis 
(intubação, sucção, nebulização). 
Uso de dispositivos de sucção fechados. 
Manter paciente preferencialmente em quarto 
privativo. 
Quando em enfermaria, respeitar a distância mínima de 
1 metro entre os leito durante o tratamento com fosfato 
de Oseltamivir. 
COVID-19 
SARS-COV-2 ordem Nidovirales, família Coronaviridae, 
gênero Betacoronavírus. 
PROTEÍNAS ESTRUTURAIS 
Spike (S) responsável pela ligação ao receptor da célula 
do hospedeiro (AEC2). 
Envelope (E) 
Membrana (M) 
Nucleocapsídeo (N) 
VOC (VARIANTES DE PREOCUPAÇÃO) importância clíni-
ca e epidemiológica. Decorrem de acúmulo mutacional. 
ALFA B.1.1.7, identificada no Reino Unido. 
BETA B.1.351, identificada na África do Sul. 
GAMA P.1, identificada no Brasil. 
DELTA B.1.617.2, identificada na Índia. 
Representam a possibilidade de maior agressividade, o 
escape da imunidade adquirida e podem gerar doença 
mais grave. As mutações são relativamente poucas, con-
siderando o tamanho do código genético do vírus. Não 
importa a quantidade da mutação, mas sim a qualidade. 
TRANSMISSÃO 
Gotículas e aerossol – transmissão respiratória, por isso 
deve-se manter um distanciamento mínimo de 1 m 
entre as pessoas. Com o uso de anteparo físico (PFF2), a 
transmissão é mitigada em até 25h de exposição no raio 
de menos 1 m. Os fômites ficam colonizados, porém não 
possuem viabilidade de colonização. 
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TRANSMISSIBILIDADE calculada por meio da realização 
do swab e PCR ou Teste de Antígenos. 
Se RT-PCR positiva coloca-se na cultura de linfócito: 
Vírus vivo/viável houver multiplicação do vírus dentro 
do linfócito. 
Vírus não vivo não há multiplicação viral, existe apenas 
o fragmento de RNA. 
A RT-PCR positiva não significa nada, a clínica (febre, 
tosse) do paciente é que vai ser significativa. A PCR pode 
ficar positiva durante até 90 dias, porém não com a 
partícula viral viável de ser transmitida. 
FORMA LEVE até 10 dias. 
FORMA GRAVE OU LEVE-GRAVE OU IMUNOSSU-
PRIMIDOS até 20 dias. 
Na nova abordagem do MS, uma pessoa com exame po-
sitivo e com poucos sintomas repete o exame com 5-7 
dias e se negativo retorna ao trabalho com a utilização 
de máscara. 
EVOLUÇÃO 
INCUBAÇÃO 2-14 dias. 
Contágio se torna infecção com a multiplicação, 
viabilidade, invasão tecidual, ativação e resposta imune. 
Primeiramente há resposta da imunidade inata e poste-
rior da imunidade adaptativa que, dependendo do pa-
drão de resposta inflamatória, vai ativar mais ou menos 
a indução da resposta. Ao final de semana, meses ou até 
anos, ocorrer a imunidade celular do linfócito TCD4 e a 
imunidade por plasmáticos, através dos linfócitos B, IgG, 
IgM e IgA. 
SINAIS E SINTOMAS tosse, secreção nasal, espirro e con-
gestão nasal, dispenia, dor torácica, taquipneia, anore-
xia, diarreia, náusea, vômito, cefaleia, febre, fadiga, dor 
muscular, artralgia, quadro neurológico. 
A proliferação viral ocorre dias antes e, à medida que 
ocorre a apresentação de antígenos para o linfócito B, 
via recrutamento de resposta imune-celular de TCD4, 
principalmente, ocorre a produção de anticorpos. A 
quantidade de anticorpos torna-se cada vez mais 
substancial por ml de sangue. 
 
 
 
AGRESSÃO VIRAL E INFLAMATÓRIA NO PULMÃO Sars-
Cov-2 adentra nos pneumócitos tipo 1 e 2, infesta a célu-
la, destrói a célula, expõe fator tecidual, consequente-
mente, ativa a cascata de coagulação extrínseca (Fator 
de Von Willebran, Fator VII) e ativa complemento. 
O fator de inflamação é mais trombótico (influenza – 
mais hemorrágico, consome tanto fator de coagulação 
que se torna incoagulável). 
DOENÇA VIRAL AGUDA SISTÊMICA gera mais doença 
sistêmica do que respiratória, mas pode fazer síndrome 
respiratória grave ou não. 
PNEUMONIA SECUNDÁRIA ocorre quando há disbiose 
do trato respiratório, pois ao desnudar o epitélio, au-
menta a proliferação do vírus. Quanto maior essa proli-
feração, maior a chance de bactérias descerem para o 
trato respiratório inferior. 
FORMAS CLÍNICAS 
ASSINTOMÁTICOS/PRÉ-SINTOMÁTICOS 30%. 
LEVE oligossintomáticos respiratórios, síndrome gripal, 
resfriado comum, pneumonia leve, formas atípicas não 
respiratórias. 
Estabilidade respiratória, hemodinâmica e neurológica. 
Sat >94% ar ambiente, FR < 30, SpO2/FiO2 > 300. 
MODERADA pneumonia moderada. 
Estabilidade hemodinâmica e neurológica; SRAL: Sat < 
94% ar ambiente, FR > 30, SpO2/FiO2 235-300. 
GRAVE pneumonia grave. 
Estabilidade hemodinâmica e neurológica; SRAG: 
SpO2/FiO2 150-235. 
CRÍTICA SRAG em UTI IOT/VM. 
SRAG SpO2;FiO2 < 150, necessidade de IOT/VM em UTI; 
e/ou instabilidade hemodinâmica e neurológica. 
DIAGNÓSTICO 
RT-PCR 
TESTE DE ANTÍGENO coleta-se secreção pelo swab de 
nasofaringe. O antígeno é a proteína da superfície do 
vírus que fica solúvel na secreção. 
É mais barato e possui sensibilidade/especificidade 
semelhante ao RT-PCR. 
Quando é negativo e o indivíduo sintomático é 
necessário que seja confirmado pelo RT-PCR. 
Indivíduos sintomáticos ou com contato com pessoas 
com Covid ou assintomáticos expostos, não importa a 
procedência da indicação do exame, se Teste do 
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Antígeno positivo é fechado o diagnóstico de produção 
de proteína do Sars-Cov-2, e se confirmado com PCR, 
pode-se afirmar que é uma infecção pelo Sars-Cov-2, 
mas não necessariamente a doença de Covid. 
NAAT: Teste de Amplificação de Ácidos Nucleicos. 
SOROLOGIA falhas, não predizem o período de contami-
nação. Pessoas adoecidas com Dengue podem obter 
falso-positivo de IgM/IgG de Covid. 
TRATAMENTO 
Ainda não existe no Brasil. 
TOCILIZUMABE anticorpo monoclonal, validado no 
Brasil, mas ainda não há consenso pois não existem 
literatura sobre seu uso sem corticoide. 
CORTICOIDE não é indicado na forma leve e se o paci-
ente não está em uso de oxigênio. Indicado na forma 
grave se necessário o uso de oxigênio suplementar. 
FORMA GRAVE/AVANÇADA 
VIGILÂNCIA DA HIPÓXIA com controle clínico ou com 
oxímetro digital e visita domiciliar ou telemedicina. 
CONTROLE DE COMORBIDADE HAS, DM, tabagismo, 
IC. Não parar o tratamento de doença de base. 
SINTOMÁTICOS analgésicos, antipirético, AINEs (ao 
fim do 7º dia), descongestionantes nasais e xaropes 
expectorantes (cuidado com a impactação de muco). 
DEXAMETASONA é segura e não é necessário escalo-
nar a dose. 
Dose 6 mg por 10 dias ou 20 mg por 5 dias seguido de 
10 mg por mais 5 dias. 
Na falta de dexametasona pode ser utilizada a metil-
prednisolona com a dose equivalente. 
ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA se já houver trom-
bo. Utiliza o Score Padua para verificar o grau de risco 
de TEV. 
ANTIBITICOTERAPIA se o paciente tiver, documenta-
damente e clinicamente, suspeita de Pneumonia Bacte-
riana associada. 
Pneumonia bacteriana tosse produtiva com escarro pu-
rulenta, a TC demonstra pneumonia lobar ou bronco-
pneumonia com broncograma aéreo. 
SÍNDROME PÓS-COVID 
O sintoma que prevalece é a fadiga (principalmente em 
MMII), seguida de dispneia, dor articular, dor torácica, 
sintomas neurológicos (bradipsiquismo). No gênero 
feminino, ultrapassa 1 ano. 
REINFECÇÃO 
Observada pelo menos 45 dias da anterior, mas o mais 
comum é após 3 meses. 
RETIRADA DO ISOLAMENTO 
O ideal é 10 dias, se forma leve, e 20 dias se grave ou 
imunossuprimido. 
REFERÊNCIAS 
CDC – CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. 
Antigen test algorithm. 2020. 
DE TRATAMENTO DE INFLUENZA, Protocolo. recurso 
eletrônico. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em 
Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças 
Transmissíveis.–Brasília: Ministério da Saúde, 2017.