Meningites Encefalite Abscesso e Empiema

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Meningites
Conteúdo
Abscesso cerebral	1
Empiema	2
Meningite bacteriana	3
Meningites recorrentes	10
Meningites virais	10
Encefalite viral aguda	12
Cefalosporina de terceira geração	14
Referencias	15
Relembrando abscesso e empiema antes...
Abscesso cerebral
É uma lesão que ocupa espaço no cérebro. Causada pela inflamação e, consequentemente, acúmulo de pus dentro do tecido cerebral. Mais causado pelo streptococcus e Staphylococcus. No Brasil o mais comum é a tênia. 
Abcesso pós-operatório ou sinusite por contiguidade; 
Microorganismo infecção localizada no cérebro (cerebrite) inflamação como resposta glóbulos brancos, microrganismos e células acumulam e formam uma massa. Cavidade com secreção purulenta. (forma-se coleção capsulada com pus). 
Fatores predisponentes: endocardite bacteriana; cardiopatia congênita; sepse pulmonar crônica. Infecção crônica são riscos. 
Mais comum por infecções bacterianas. Sintomas: cefaléia generaliza; rigidez do pescoço; vômitos; sonolência... pode ter hemiparesia e distúrbios visuais. 
Diagnostico é feito por ressonância magnética. Tratamento: abscesso cerebral é uma emergência medica por causa da pressão intracraniana. Uso de antibióticos. Cirurgia é indicada em alguns casos, depende do tamanho do abscesso.
Empiema
O termo empiema significa acúmulo de pus limitado a qualquer cavidade preexistente no organismo como por exemplo, nas pleuras, nas meninges, articulações, vesícula, etc.
Empiema subdural é uma coleção de pus entre a dura-máter e aracnóides subjacentes. Mais comum em homens. 
Resulta usualmente de infecção de seios paranasais e raramente de seios mastóideos infectados, por extensão de tromboflebite dos seios para o espaço subdural.
Obs. A infecção é mais frequentemente unilateral porque a disseminação bilateral é impedida pela foice
Os sintomas incluem febre, vômitos, rigidez de nuca, consciência prejudicada e rápido desenvolvimento de sinais neurológicos sugerindo o envolvimento generalizado de um dos hemisférios cerebrais. O diagnóstico é feito por RM com contraste ou, se não disponível, TC com contraste. 
Obs. Avaliação do LCR é útil apenas se houver meningite concomitante. Em pacientes com sinais de hipertensão intracraniana, deve ser evitada a punção lombar por causa do risco de herniação.
O tratamento é com drenagem cirúrgica e uso de antibióticos.O empiema pode evoluir para trombose venosa cortical, abscessos cerebrais ou meningite purulenta.
Atenção: No abscesso, o corpo cria uma bolsa especificamente para “guardar” o pus. No empiema, esse espaço já existe na nossa anatomia natural.
Meningite bacteriana
Definição
Meningite é uma inflamação que acomete as meninges e o espaço subaracnóideo. 
Obs. No espaço subaracnóideo esta o LCR. O Liquido envolve tanto o encéfalo quanto a medula, preenchendo as cisternas do crânio e envolve os nervos cranianos e quiasma óptico. Assim, se tiver uma infecção o agente infeccioso espalha-se rapidamente por todo esse espaço.
Obs. Encefalite é quando há inflamação no encéfalo. Meningoencefalite quando a inflamação acomete encéfalo e meninges. 
Bacteremia por H. influenzae, N. meningitidis e S. pneumoniae é provavelmente a via mais frequente de infecção. No Brasil o mais comum é a Neisseria meningitidis. 
Epidemiologia
Incidência de meningite bacteriana caiu nos países desenvolvidos com a vacinação contra Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. 
Em todo o mundo, a meningite bacteriana é uma das principais causas de mortalidade e morbidade. (Cecil e Goldman). E por isso é necessário um diagnóstico e tratamento rápido. 
· H. influezae afeta mais crianças menores de 4 anos. é uma bactéria presente na microbiota da garganta. 
· S. pneumoniae afeta mais adultos e em condições de comorbidades. Microbiota da nasofaringe em 70% da população
· Meningite meningocócica ocorre mais frequente em surtos. Presente na microbiota do nariz e garganta em 10% da população.
Em aproximadamente 10% dos pacientes com meningite piogênica, a causa bacteriana não chega a ser definida. (Cecil e Goldman). 
Pacientes com defeitos da imunidade humoral e resposta inadequada a anticorpos são particularmente vulneráveis à meningite por S. pneumoniae e H. influenzae.
Obs. A pneumonia ocorre em aprox. 15% dos pacientes com meningite pneumocócica. 
Fisiopatologia
As meninges têm importante função de proteção mecânica do sistema nervoso central. Como existe liquor ou líquido cerebroespinal no espaço subaracnóideo, uma ruptura meníngea provoca a fístula liquórica. Nesse caso há saída de liquor e, ao mesmo tempo, contaminação com possibilidade de infecção. 
Liquido cefalorraquidiano
 (
É produzido cerca cd 500 ml de LCR por dia, mas que se renova em 4 em 4 horas. O líquor serve como proteção e amortecedor de choques. 
Entretanto, possui baixos níveis de moléculas do sistema complementos; baixos níveis de anticorpos e poucas células fagocitárias. Assim, 
microrganismos podem se multiplicar com facilidade quando adentram o SNC
)
Barreira hematoencefalica (BHE)
O sistema nervoso é fechado, não se comunica com o meio externo como o sistema respiratório. E possui camadas de proteção como: crânio -> dura mater -> aracnóide -> pia mater e vasos sanguíneos. 
 A BHE é formada por células endoteliais da meninge que ficam alinhadas com os capilares sanguíneos, impedindo ou dificultando a passagem de substâncias do sangue para o tecido nervoso. A barreira é impermeável. Isso porque as células dos capilares sanguíneos e da meninge que ficam muito próximas, formando as junções oclusivas que dificultam a passagem de substâncias. 
Acesso dos microrganismos no SNC 
Assim as bactérias podem ter acesso às meninges por:
· Disseminação hematogênica. 
· Ingresso direto a partir do trato respiratório superior ou da pele por causa de um defeito anatômico como fratura do crânio. Então, por traumatismo ou cirurgias. 
· Migração de um sítio adjacente como infecções na orofaringe. 
Resumindo: para atingir o SN as bactérias precisam:
01. Aderir ao epitélio da mucosa da nasofaringe do hospedeiro e proliferar. 
02. Invadir o interior dos vasos subjacentes e sobreviver aos mecanismos de defesa do hospedeiro (sistema complemento). 
03. Atravessar a parede dos vasos e o complexo da barreira hematoencefalica BHE para tingir ao LCR. 
04. Sobreviver e replicar no LCR. 
N. Meningitidis adere às células nasofaríngeas por fimbrias ou pili. Além de causar danos as células ciliadas. Meningococcos invadem as células da mucosa nasofaríngea por meio de endocitose. 
O H. influenzae causa separação das junções de oclusão apicais entre as células epiteliais colunares. Assim, consegue acesso a corrente sanguínea. A sobrevida intravascular é favorecida pela presença de cápsulas polissacarídicas que inibem a fagocitose e dão resistência a bactéria. 
A bacteremia causa modificações no endotélio vascular e isso pode provocar as seguintes situações:
· Migração seletiva de leucócitos para a área. Predominando neutrófilos. Sem passagem de hemácias. 
· A quebra da BHE faz com que alem das bactérias entrem ocorra a passagem de água e eletrólitos, albumina, complemento e anticorpos de baixa especificidade. 
· A lise das bactérias libera substancias no espaço subaracnóideo que induz uma resposta inflamatória. Pode ocorrer exsudato inflamatório, que consequentemente pode ocasionar bloqueio do fluxo normal de LCR causando hidrocefalia. 
· TNF alfa e IL-1 beta aumentam a permeabilidade para facilitar a passagem de células de defesa. O aumento da permeabilidade vascular na barreira hematoencefálica pode causar edema cerebral. Mas é pouco expressivo a não ser em fases terminais (tratado de neurologia)
· Pode ocorrer Tromboflebites, que podem aparecer habitualmente depois da primeira semana, mas que também podem ocorrer nos primeiros dias.
· A hipertensão deve-se preponderantemente ao acúmulo de LCR sem evidência de aumento de produção. Admite-se que a hipertensão se instale por dificuldades nos mecanismos de reabsorção, causadas pelo processo inflamatório. Lembrar que a caixacraniana não é expansiva. 
Quadro clínico
O quadro clínico é constituído por três síndromes principais:
· Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaléia intensa; náuseas; vômitos e confusão mental. E papiledema. 
· Síndrome toxêmica: resposta inflamatória. Febre alta, mal estar e delirium. Sinal de Faget (febre alta com pouca taquicardia). Quando há meningite por meningococos paciente pode ter petéquias no corpo. 
· Síndrome de irritação meníngea: 
a. Rigidez da nuca: com o paciente em decúbito horizontal, é feita flexão anterior da cabeça. O paciente apresenta graus variáveis de dificuldade na execução da prova.
b. Sinal de Brudzinski: Ao se proceder à flexão anterior da cabeça, o paciente flete ligeiramente ambos os joelhos.
c. Sinal de Kernig: paciente deve estar em decúbito dorsal. A coxa de um dos lados é fletida sobre o abdome, em ângulo de cerca de 90º, e a perna do mesmo lado fletida em relação à coxa também aproximadamente a 90º. A perna é então estendida passivamente, com uma das mãos do examinador sob o calcanhar da perna fletida empurrando para cima e a outra mão sobre o joelho da mesma perna empurrando para baixo, de modo a haver um estiramento do membro inferior até cerca de 45º. Quando há inflamação meníngea, o paciente resiste à extensão da perna.
Duas das três síndromes são encontradas em 95% dos casos (Tratado de neurologia).
Alterações dos nervos cranianos, que afetam principalmente o terceiro, quarto, sexto ou sétimo nervos ocorrem em 5% a 10% dos adultos com meningite adquirida na comunidade e costumam desaparecer rapidamente depois da recuperação. Perda auditiva neurossensorial persistente ocorre em 10% das crianças com meningite bacteriana; outros 16% têm perda auditiva condutiva transitória.
Sinais cerebrais focais (principalmente hemiparesia, disfasia, deficiência no campo visual e desvio do olhar conjugado) ocorrem em aproximadamente um terço dos adultos com meningite bacteriana adquirida na comunidade. Esses sinais podem se desenvolver por oclusão arterial ou venosa
Obs. Em crianças, sobretudo nas menores, o diagnóstico é mais difícil. Não há queixa de cefaléia e os sinais de irritação meníngea podem estar ausentes ou ser mais difíceis de reconhecer. Os achados mais frequentes são: febre, irritabilidade, prostração, vômitos. 
Obs. Lactentes; pacientes em coma; idosos e imunossuprimidos possuem quadro clínico atípico. 
Obs. Há crise convulsiva só na meningite bacteriana. Não há na meningite viral. 
Diagnóstico
A meningite bacteriana é uma emergência médica que exige diagnóstico imediato e instituição rápida de terapia antimicrobiana. 
Exame do LCR O diagnóstico é realizado por exame do liquor, que pode demonstrar a presença de bactérias, além de outras alterações.
Classicamente, o segundo exame de LCR deve ser feito em cerca de 72 horas após o primeiro. Nessa oportunidade, o clínico pode avaliar a evolução do processo inflamatório em comparação à evolução clínica.
O diagnóstico é sindrômico (aumento do número de células, predomínio absoluto de neutrófilos, hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia intensa).
Obs. Ocasiões nas quais a tomografia de crânio devera preceder a punção lombar: imunossuprimidos, historia de doença do SNC, convulsão inédita, papiledema, nível de consciência anormal e déficit neurológico focal. 
Bacterioscopia com gram Presença do agente etiológico ao exame bacteriológico direto ou detecção de antígenos bacterianos pela prova do látex. .obs. A cultura do LCR revela o agente etiológico em 80% a 90% dos pacientes com meningite bacteriana, se a amostra do LCR for obtida antes ou dentro de uma a duas horas a partir do início da antibioticoterapia.
Contagem de células A contagem normal de leucócitos no LCR é menos de 5/mm3 (todos mononucleares). A contagem celular na meningite não tratada normalmente varia entre 100 e 10.000/mm3 predominando inicialmente leucócitos polimorfonucleares (>80%) com predomínio de neutrófilos, aparecendo subsequentemente o perfil linfomononuclear (em casos mais crônicos)
Contagens celulares tão baixas quanto 10 a 20/mm3 podem ser observadas inicialmente na meningite bacteriana, particularmente aquela causada por N. meningitidis e H. influenzae
A meningite causada por diversas espécies de bactérias (Mycobacterium tuberculosis, Borreliaburgdorferi, Treponema pallidum, Leptospirasp, Francisellatularensis, Brucellasp) está caracteristicamente associada à pleocitose linfomononuclear.
Glicose A glicose no LCR está reduzida a valores de 40 mg/dL ou menos (ou <50% do nível de glicemia simultânea) em 50% dos pacientes com meningite bacteriana. OBS. esse achado pode ser valioso para distinguir a meningite bacteriana da maioria das meningites virais. Entretanto, um valor normal da glicose no LCR não exclui o diagnóstico de meningite bacteriana.
Obs. Glicose diminui pelo consumo do microrganismo. 
Proteínas O nível de proteínas no LCR lombar é geralmente elevado (mais de 100 mg/dL), mas valores mais altos são mais frequentemente observados na meningite pneumocócica. Elevações extremas, 1000 mg/dL ou mais, podem indicar bloqueio subaracnoide com obstrução do fluxo de LCR.
Obs. O aumento de proteína é conseqüência do exsudato.
Se houver suspeita de lesão com efeito de massa (abscesso cerebral, empiema subdural) devem ser realizados primeiramente exames de imagem, antes do LCR, incluindo TC com ou sem realce por contraste, ou ressonância magnética (RM), por causa do risco de herniação cerebral ao se fazer a punção lombar.
Resumindo: punção lombar -> neutrófilos alto. Glicose baixa. Proteínas elevadas. 
Diagnostico diferencial
Hemorragia subaracnóidea: ocorre por sangramento no espaço subaracnóideo após ruptura de um aneurisma em uma artéria localizada no polígono de Willis. 
Endocardite bacteriana. Meningite bacteriana pode ocorrer durante endocardite bacteriana. Na endocardite bacteriana subaguda, infartos embólicos estéreis do cérebro podem produzir sinais meníngeos e uma pleocitose com até várias centenas de células, inclusive leucócitos polimorfonucleares. Neste caso, devem ser procurados histórico de manipulação dentária, febre e anorexia precedendo a meningite. 
Tratamento
Meningites bacterianas são encaradas como emergências médicas. 
Uso de corticóides: Dexametasona por 4 dias. Feito antes do antibiótico. 
Profilaxia
A quimioprofilaxia dos contactantes é importante em meningites causadas por hemófilos e por meningococos. Deve ser feita o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 24 horas.
Indicações:
· Em contactantes íntimos que morem no mesmo domicílio em que tenha havido um caso de meningite.
· Em colegas da mesma classe de berçários, creches ou pré-escolas (geralmente crianças com menos de 7 anos), bem como adultos dessas instituições que tenham mantido contato com o caso de meningite.
· Em outros contactantes que tenham tido relação íntima e prolongada com o doente e que tenham tido contato com as secreções orais.
· Em profissionais de saúde que tenham sido expostos às secreções do paciente sem as medidas de proteção adequadas, sobretudo antes ou no início da antibioticoterapia.
Uso de Rifampicina. Há vacinas disponíveis já*
Prognóstico
Os pacientes com MBA tratados de modo adequado costumam apresentar sinais de melhora em pouco tempo. Nas primeiras 4 a 6 horas deve haver melhora significativa do quadro de confusão mental. Entre 6 e 12 horas costuma diminuir a febre. Os sinais de irritação meníngea melhoram mais tardiamente, de modo geral depois de alguns dias. 
As complicações precoces mais frequentes das MBA são: inchaço cerebral, sobretudo em crianças; coagulação intravascular disseminada; endocardite, miocardite ou pericardite; hiponatremia; convulsões; sinais de localização; endoftalmite e trombose de carótida.
As principais complicações tardias são: déficit auditivo; coleção subdural; empiema subdural; ventriculite; hidrocefalia; encefalite com retardo mental; alterações cerebrovasculares, como hemorragia, trombose ou infarto; abscesso (raramente). Alterações cognitivas podem ser detectadas em cerca de10% dos pacientes que tiveram MBA.
Meningites recorrentes
Embora seja raro, as MBA podem recorrer, mais frequentemente em meningites por pneumococos. Isso pode ocorrer quando houver: deficiência imunológica; alterações anatômicas: fraturas da base do crânio... O tratamento das MBA recorrentes não difere daquele utilizado para as MBA clássicas.
Meningites virais
Definição
Definida como meningite asséptica que compromete as meninges. Vírus são os maiores causadores. 
Epidemiologia
A maioria dos casos de meningite asséptica adquirida na comunidade é causada por vírus, principalmente enterovírus, os quais são responsáveis por mais de 60% das meningites virais e por 90% daquelas em que é identificado um agente etiológico. 
Nesse grupo dos enterovírus, estão incluídas as: 
· 3 cepas dos poliovírus. Atualmente, as infecções por poliovírus estão limitadas a regiões da Ásia e da África. (Cecil e Goldman)
· 28 cepas de echovírus.
· 23 cepas do vírus coxsackie A.
· 6 do vírus coxsackie B e,
· 5 outros enterovírus.
Enterovirus Os seres humanos são o único reservatório conhecido de enterovírus. A infecção enteroviral é disseminada predominantemente pela via fecal-oral e ocasionalmente pela via respiratória. Anticorpos protetores sorotipo específicos se desenvolvem em seguida à infecção, de modo que episódios subsequentes de meningite enteroviral são infrequentes e são causados por vírus de um sorotipo diferente.
Vírus do herpes simples O HSV é responsável por 1% a 3% de todos os episódios de meningite asséptica e ocorre mais frequentemente em adultos ou adolescentes sexualmente ativos. Em indivíduos com infecção por herpes genital primário (HSV-2), até 36% das mulheres e 13% dos homens têm sintomas de meningite asséptica. (Cecil e Goldman). Mas a infecção do SNC por HSV-1 quase sempre se apresenta como encefalite em vez de meningite asséptica.
Arbovírus Embora a forma mais frequente de infecção do SNC causada por arbovírus seja a encefalite, também pode ocorrer meningite asséptica. Esses vírus, transmitidos por vetor, são introduzidos subcutaneamente por um mosquito. 
Fisiopatologia
Os vírus conseguem entrar ao SNC por meio de duas vias principais: a hematogênica (infecção enteroviral) ou neuronal (infecção por HSV).
Presume-se que o enterovírus entra no SNC ao atravessar as junções endoteliais da BHE e em seguida entrar no LCRC. 
HSV-1 adentra via nervo trigemio e olfatório| HSV-2 lesão genital primaria acedem ao longo das raízes nervosas sacrais. 
Quadro clínico
Meningite enteroviral 
Cefaleia; febre; rigidez de nuca. 
Em alguns pacientes a evolução é bifásica, inicia com febre baixa e sintomas mais inespecíficos e depois quando as meninges já estão comprometidas há febre alta, fotofobia.
A evolução clinica da meningite enteroviral é benigna, mesmo com o inicio agudo. Os sintomas costumam regredir em uma semana em crianças, mas pode durar varias semanas nos adultos.
Meningite por vírus do herpes simples tipo 2
Ate 36% das mulheres e 13% dos homens tem cefaleia, rigidez da nuca e fotofobia. 
Características clínicas de meningite ocorrem de três a 12 dias após o aparecimento das lesões genitais e normalmente duram de quatro a sete dias.
Complicações neurológicas ocorrem em até 37% dos pacientes, e incluem disestesia ou parestesia no períneo ou região sacra, retenção urinária e constipação.
Obs. Esse tipo de meningite tem caráter recorrente. 
Meningite pelo vírus da imunodeficiência humana 
A infecção por HIV-1 é sintomática em 40 a 90% dos pacientes. O intervalo entre a exposição e o início dos sintomas é de dois a quatro semanas.
Essa enfermidade aguda assemelha-se à mononucleose, com febre, mal-estar, linfadenopatia, artralgia, mialgia, anorexia, náusea, cefaleia e erupção morbiliforme. 
Diagnostico
Exame do liquido cefalorraquidiano: 
· Pleocitose predominantemente linfocítica. de 50 a 1000/mm3
· Glicose normal. 
· Nível de proteínas ligeiramente elevado com menos de 150 mg/dl
· Durante as primeiras 24 a 48 horas de meningite enteroviral, é observada predominância de neutrófilos (de 55% a ≤90%) em aproximadamente 50% dos paciente. Depois os linfócitos são as células principais. 
Diagnostico diferencial Diferenciar meningite viral da meningite bacteriana. Tabela ao final. 
Prevenção e tratamento
Meningite e meningoencefalite enterovirais crônicas em pacientes agamaglobulinêmicos podem ser controladas pela administração de imunoglobulina. Não há disponível nenhuma quimioterapia antiviral aprovada para tratamento de meningite enteroviral. Uso de suportes. 
Aciclovir intravenoso (5 a 10 mg/kg a cada oito horas) é usado para tratar pacientes sintomáticos, hospitalizados, com meningite por HSV-2, particularmente quando a doença está associada a herpes genital primário. 
Em pacientes com recorrências frequentes de meningite por HSV, convém tentar profilaxias com antivirais orais: valaciclovir (500 mg uma vez ao dia), fanciclovir (250 mg duas vezes ao dia) ou aciclovir (400 mg duas vezes ao dia).
Encefalite viral aguda
Definição
Inflamação no encéfalo. Processo inflamatório geralmente de forma difuso. Mais comum em idosos, crianças e imunossuprimidos. 
Maior causa por HSV-1 causador da herpes labial. Arbovírus, enterovírus, varicela zoster e citomegalovírus também podem ser causadores. 
Fisiopatologia
Vírus entra nas mucosas e disseminam no SNC. Perfuram a barreira hematoencefálico. Causando lesão celular e assim, processo inflamatório com edema. E o edema pode causar necrose nos lobos. 
Em geral, a avaliação patológica macroscópica de um cérebro com encefalite não revela aspecto purulento visível a olho nu. Se houver pus, o termo mais correto é cerebrite. Se houver necrose franca e pus, o termo patológico correto é abscesso cerebral.
Pacientes com encefalite viral aguda grave muitas vezes apresentam evidência microscópica de necrose. Os vírus que causam encefalite aguda podem, muitas vezes, causar meningite. 
Quadro clínico
Febre, mal-estar, mialgia e sintomas inespecíficos como diarreia, tosse, dor de garganta e rash cutâneo. Desorientação, alucinações, agitação. Sinal de Babinksi positivo. Quando doença atinge o SNC os reflexos irão aumentar. 
A invasão do sistema nervoso é geralmente acompanhada de cefaleia, fotofobia e alterações de consciência; 
Obs. Se acometer o sistema límbico pode ter distúrbios de comportamento. 
Diagnostico
Em pacientes com déficits focais ou em coma, a tomografia computadorizada (TC) do crânio geralmente é realizada antes da análise do líquido cefalorraquidiano para evitar a ocorrência de efeito de massa e o risco de herniação durante a punção lombar.
As pressões de abertura devem ser medidas porque o aumento da pressão intracraniana pode ocorrer em todas as formas de encefalite viral.
Analise do LCR
· Nível elevado de proteínas; menor que 120 
· Nivel de glicose normal. 
· Células brancas elevada. 
· Eritrócitos ausentes. 
PCR do líquor para HSV-1 e HSV-2 e enterovírus. 
Diagnostico diferencial Meningite: sintomas e sinais de irritação meníngea. Fotofobia e rigidez de nuca. 
Cefalosporina de terceira geração
Cefalosporinas são divididas em 5 gerações. *
Antibióticos bactericidas. Semelhantes as penicilinas. Espectro de ação amplo, ou seja, conseguem atuar em gram +, gram -, aeróbios e anaeróbios. Conseguem penetrar a barreira hematoencefálica. 
Figura 1 microbiota importantes para saber*
· Ceftriaxona
· Ceftazidima (possui ação antipseudomonas)
· Cefotaxima 
Em geral, são medicamentos antimicrobianos de boa tolerância, sendo que as reações adversas descritas mais frequentes são:Tromboflebite (em 1 a 5%) e Hipersensibilidade (em 5 a 16%)OBS: São drogas pouco nefrotóxicas e hepatotóxicas. 
Referencias
· https://www.saude.go.gov.br/biblioteca/7571-abscesso-do-c%C3%A9rebro
· Neuroanatomia Aplicada - Meneses - 3ª ed.pdf
· Tratado de Neurologia.pdf
· Cecil e Goldman