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Ortopédica Exame de Dutton, Avaliação e Intervenção, 3e> Capítulo 10. técnicas manuais Objetivos do capítulo Ao concluir este capítulo, o leitor será capaz de: 1. Dê definições de termos biomecânicos normalmente usadas em terapia manual (MT). 2. Faça uma lista dos critérios que são importantes para a correta aplicação de uma técnica manual. 3. Resuma os vários tipos de MT. 4. Aplicar o conhecimento das diversas MTs no planejamento de um programa de reabilitação integral. 5. Reconhecer as manifestações de tecido anormal e desenvolver estratégias, utilizando técnicas manuais para tratar estas anormalidades. 6. Categorizar os diversos efeitos de MT sobre os tecidos moles. 7. Faça um julgamento preciso ao recomendar uma técnica de MT para melhorar a função articular ou muscular. Overview Toque sempre foi e continua a ser uma modalidade de cura primária. Os primeiros registros escritos de massagem voltar para a China antiga, e pinturas murais no Egito retratam hands-on técnicas que remontam 15.000 anos de cura. 1 A partir deste início de "imposição das mãos" evoluiu muitas das técnicas utilizadas hoje. As técnicas de MT cair sob a égide do toque terapêutico. MT se tornou um componente tão importante da intervenção para doenças ortopédicas e neurológicas que é considerado por muitos como uma área de especialização dentro da fisioterapia. 2 - 5 Várias abordagens MT ou técnicas evoluíram ao longo dos anos. Pela sua natureza, muitas dessas técnicas não têm sido desenvolvidas com o mesmo rigor científico como campos, tais como anatomia e fisiologia, e muito do seu uso é baseado em resultados clínicos, em vez de uma prova baseada em evidências. No entanto, a ausência de evidência não significa sempre que não é evidência de ausência (de efeito), e há sempre o risco de rejeição de abordagens terapêuticas que são válidos. 6 Das abordagens comumente aplicado, o Cyriax, 7 Mennell, 8 e técnicas osteopáticas 9 , 10 ( Tabela 10-1 ), originados de médicos, enquanto o Maitland, 11 , 12 Kaltenborn, 13 e McKenzie 14 abordagens (Tabela 10-2 ) foram derivada por fisioterapeutas. 5 , 15 , 16 Tabela 10-1 Terapia Manual Abordagem Médico-Gerado Cyriax (Orthopaedic Medicine) Afirmações Mennell Afirmações Afirmações Osteopática Filosofia Toda dor tem uma origem anatômica e, portanto, todos os tratamentos devem chegar a essa fonte anatômica Se o diagnóstico está correto, o tratamento vai ser um benefício para a fonte Disfunção indica um processo patológico grave ou doença articular A perda de movimento articular normal ou jogo articular pode levar à disfunção Manipulação articular pode restaurar movimentos normais joint-play Sistema esquelético está ligado com outros sistemas; por conseguinte, os processos de doença pode ser evidente em sistema musculoesquelético Uma anormalidade na estrutura (disfunção somática) pode levar a uma função anormal de componentes relacionados A terapia manipulativa pode restaurar e manter a estrutura e função relações normais Conceitos- chave O diagnóstico de lesões de tecidos moles Categorização de dor referida Diferenciação entre contrátil e lesões não contrátil Avaliação de jogo comum O diagnóstico de disfunção somática O exame incide sobre presença de assimetria, restrição de movimentos, e palpação dos tecidos moles mudanças de textura (ou seja, a palpação da pele, músculos e outros tecidos conectivos para sensação de espessura, inchaço, sensação de aperto ou alteração de temperatura) História Observação e história Idade e ocupação Os sintomas (site e se espalhar, latência e duração, e comportamento) Considerações médicas Inspeção Queixa presente O início Natureza da dor A localização da dor Perda de movimento A história passada A história da família Revisão dos sistemas médicos História Problemas de conhecimento de trauma físico, antecedentes de visceral, e dos tecidos moles Queixa presente Estabelecer relação com a história do paciente entre o tempo eo mecanismo para a adaptação, e descompensação O exame físico Movimentos ativos Movimentos passivos Movimentos resistidos O exame neurológico A palpação Inspeção Inspeção A palpação Exame dos movimentos voluntários Exame Muscle Testes especiais (por exemplo, radiografia) Exame de movimentos joint-play Análise Postural Unidades funcionais de rastreio Regional Cintura pélvica Pé Coluna vertebral Cintura escapular Mão Interpretação de avaliação Identificação da estrutura anatômica associada a lesão Disfunção da articulação Determinação da disfunção: Culpa -Positional -Restriction Culpa Segmentar ou multisegmentar As estratégias de tratamento Injeção Massagem de fricção Manipulação Manipulação Mobilização Fisioterapia (por exemplo, o exercício e Manipulação Mobilização Energia muscular Cyriax (Orthopaedic Medicine) Afirmações Mennell Afirmações Afirmações Osteopática Mobilização Fisioterapia (por exemplo, o exercício e as modalidades) A educação do paciente as modalidades) A educação do paciente Técnicas miofasciais Counterstrain Terapia por exercício A educação do paciente Dados de Di Fabio RP: eficácia da terapia manual. Phys Ther 72: 853-864, 1992. Tabela 10-2 Terapia Manual abordagem Fisioterapeuta Gerado Maitland (australianos) Afirmações Kaltenborn (Norueguês) Afirmações McKenzie Afirmações Filosofia O empenho pessoal para entender paciente Análise e aplicação de teórica (por exemplo, patologia e anatomia) e raciocínio clínico (por exemplo, sinais e sintomas) A avaliação contínua e reavaliação dos dados Avaliação biomecânica dos movimentos articulares Dor, disfunção da articulação e dos tecidos moles mudanças são encontrados em combinação Fatores predisponentes da postura sentada, perda de amplitude de extensão e frequência de flexão contribuir para dores na coluna Os pacientes devem ser envolvidos na auto-tratamento Conceitos- chave Exame, técnica e avaliação são inter-relacionados e interdependentes Graus de movimento (I-V) Forte ênfase no uso de testes de movimento passivo (acessório testes e movimentos articulares fisiológicos) Avaliação diferencial para provar ou refutar hipótese de trabalho clínico A aplicação dos princípios de artrocinemática (por exemplo, a regra côncavo-convexo e posições close- e solta-embalados) para determinar a existência de disfunção somática Níveis de circulação (I-III) Durante os movimentos de espinha, a mudança de posição de núcleo pulposo ocorre Forte ênfase na utilização de movimentos ativos Estilo de vida flexionado leva a uma posição mais posterior do núcleo Disco intervertebral é fonte comum de dor nas costas Quadro de Avaliação Exame subjetivo (como definido por Maitland) 14 , 15 Estabelecer tipo de transtorno Área de sintomas Comportamento dos sintomas Irritabilidade Natureza Perguntas especiais Planejamento exame objetivo (como definido por Maitland) 14 , 15 O exame físico Observação Testes funcionais Movimentos ativos Testes isométricos Outras estruturas em plano History ("cinco por cinco esquema") Histórico do caso imediato (por exemplo, avaliar os sintomas de localização, tempo, caráter, etc) História prévia (por exemplo, avaliar o tipo de tratamento,alívio dos sintomas, presença de sintomas semelhantes ou sintomas relacionados) Fundo social A história médica A história da família Avaliação do paciente de motivo de queixa O exame físico Inspeção Função (movimentos ativos e passivos; testes com tração, compressão e deslizamento, e resistiram testes) História Interrogatório (por exemplo, de onde veio a dor começar, como, constante ou intermitente, o que o torna melhor ou pior, episódios anteriores, e mais perguntas) Postura (sentado e em pé) Exame de movimento (flexão, extensão e deslizamento lateral) Movimentos em relação à dor Movimentos repetidos Movimentos de teste Outros testes (por exemplo, neurológicas e outras articulações) Maitland (australianos) Afirmações Kaltenborn (Norueguês) Afirmações McKenzie Afirmações Movimentos passivos (por exemplo, os testes especiais, fisiológica e movimentos articulares acessórios e testes de tensão do tecido neural adversos relevantes) A palpação O exame neurológico Destaque os principais achados A palpação Testes neurológicos Testes adicionais Avaliação A avaliação inicial relaciona achados de exame Comportamento dos sintomas-dor do paciente ou rigidez (algo análogo à síndrome de desarranjo e disfunção de McKenzie, respectivamente) O diagnóstico, embora nenhuma estrutura específica designada Estágio da doença Estabilidade da desordem Irritabilidade de desordem Avaliação biomecânica (ou seja, a restrição da mobilidade articular) e avaliação de alterações de tecidos moles O diagnóstico de acordo com a síndrome, em oposição à estrutura específica Síndrome Postural (faixa final pressão sobre os tecidos normais) Síndrome de Disfunção (encurtamento adaptativo da estrutura) Síndrome de Perturbação (perturbação da relação anatômica normal) As estratégias de intervenção Com base na avaliação contínua de resultados subjetivos e objetivos Concentre-se em dor ou rigidez tratamento Mobilização Manipulação Mobilização adverso tecido neural Tração Exercício utilizando movimentos que têm influência positiva sobre os sintomas A educação do paciente Mobilização Exercício (ênfase na facilitação neuromuscular proprioceptiva) Traction / distração Mobilização de tecidos moles Manipulação A educação do paciente Auto-tratamento de pacientes, utilizando repetiu movimentos ativos Exercício utilizando movimentos que têm influência positiva sobre os sintomas Mobilização ou manipulação (se necessário) Forte ênfase na educação do paciente e auto-tratamento Dados de Di Fabio RP: eficácia da terapia manual. Phys Ther 72: 853-864, 1992. Dentro dessas grandes filosofias, um número de subconjuntos também surgiram, incluindo liberação miofascial (MFR), técnicas de liberação de posição, técnicas de mobilização neurodinâmicos (ver Capítulo 11. ), resistiu manualmente exercício, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), mobilização articular e manipulação . Técnicas de MT têm sido tradicionalmente usada para produzir uma série de alterações terapêuticas em dor e dos tecidos moles extensibilidade por meio da aplicação de forças externas específicas. 11 , 13 ,17 , 18 Embora seja geralmente aceite que as técnicas manuais são benéficos para deficiências específicas, tais como um deslize conjunto restrito e tecido conjuntivo adaptativa encurtado, há menos consenso sobre qual a técnica é a mais eficaz. A decisão sobre qual método ou técnica para uso tem sido tradicionalmente baseada na crença do clínico, nível de especialização, e os processos de tomada de decisão. Isto levou a opiniões generalizadas sobre quais ferramentas usar para medir os resultados; como aplicar a técnica em particular em termos de configuração paciente, intensidade e duração; e como medir a resposta de um indivíduo a uma técnica. Infelizmente, a eficácia terapêutica de muitas técnicas MT permanece indeterminada, embora exista um número de teorias. Existem inúmeras preocupações com a determinação da validade dos estudos sobre a eficácia de técnicas manuais: A seleção de uma técnica particular é normalmente feita numa base ad hoc. O forte efeito placebo associado com a imposição das mãos. Muitas condições músculo-esqueléticas são auto-limitadas de modo que os pacientes podem melhorar com o tempo, independentemente da intervenção. A dificuldade de cegar os médicos e pacientes para a intervenção dos sujeitos estão recebendo. Definições claras a respeito de quando uma técnica é mais eficaz do que o outro está faltando. Excesso de confiança em técnicas de MT para melhorar o estado do paciente é uma atitude passiva em uma época em que a independência paciente está estressado. De fato, estudos parecem concordar e sugerem que a abordagem mais eficaz é uma combinação de técnicas manuais com outras intervenções, tais como exercícios progressivos, o uso de modalidades terapêuticas e educação do paciente sobre mecânica adequada do corpo, posições e posturas. 19 - 21 Independentemente de qual técnica de MT é usado, todos os pacientes devem ser submetidos a um exame completo / avaliação antes de qualquer técnica é realizada. Aplicação correta de técnicas manuais Apesar das diversas abordagens e fundamentos, há um consenso geral, relativo aos critérios que são importantes para a correta aplicação de uma técnica manual. Estes incluem 22 : O conhecimento das formas relativas das superfícies articulares (côncavas ou convexas). 11 - 13 , 23, Se a superfície de articulação é convexa em relação à outra superfície, o conjunto deslizante ocorre no sentido oposto ao movimento osteokinematic (movimento angular). Se, por outro lado, a superfície de articulação é côncava, a articulação deslize ocorre na mesma direcção do movimento osteokinematic. Duração, tipo e irritabilidade dos sintomas 11 , 12 ( Tabela 10-3 ). Esta informação pode fornecer ao clínico algumas diretrizes gerais para determinar a intensidade da aplicação de uma técnica selecionada (veja "Indicações para MT" , mais adiante neste capítulo). Paciente e médico posição. posicionamento correto do paciente é essencial tanto para ajudar o paciente a relaxar e garantir a mecânica do corpo de segurança do médico. Quando o paciente sentir-se relaxado, a sua actividade muscular diminui, reduzindo a quantidade de resistência encontrada durante a técnica. Posição da junta a ser tratada. A posição da junta a ser tratada deve ser apropriado para a etapa de cura e da habilidade do clínico. Recomenda-se que a posição de repouso do conjunto ser utilizado quando o paciente tem uma condição aguda ou ao clínico é inexperiente. A posição de repouso, neste caso, refere-se à posição que a articulação lesada adota, ao invés da clássica posição de repouso (embalado open-) para um conjunto normal. Outras posições de partida para a mobilização pode ser utilizada por um médico especialista na pacientes com condições nonacute. Colocação de mão. Sempre que possível, o contato com o paciente deve ser maximizado. A mão deve estar de acordo com a área a ser tratada, de modo que as forças estão espalhados por uma área maior. Um toque suave e confiante inspira confiança no paciente. Colocação de mão preciso é essencial para a estabilização eficiente e para a transmissão precisa de força. Especificidade. especificidade refere-se à exatidão do procedimento, e é baseado em sua intenção. Sempre que possível, as forças transmitidas por meio de uma técnica deve ocorrerno ponto onde eles são necessários. Confira uma junta de cada vez, um movimento de cada vez. Direcção e tipo de força. Quando possível trabalho com a força da gravidade, em vez de contra ela. A direção da força pode ser tanto direto, que é em direção à barreira ou restrição de movimento, 24ou indireto , que está longe da barreira ou restrição de movimento. 25 , 26 Embora a justificação para uma técnica direta é fácil de entender, a razão para a utilização de uma técnica indireta é mais confuso. Uma boa analogia é preso a gaveta que não pode ser aberta. Muitas vezes, o movimento que eventualmente liberta a gaveta é de um movimento para dentro, seguida por um impulso. 22 Quantidade de força. A quantidade de força usada depende da intenção do procedimento manual e um número de outros factores, incluindo mas não se limitando a idade, sexo e estado geral de saúde do paciente; barreira para o movimento e end-feel (fase de cura) ( Tabela 10-4 ); tipo e gravidade do distúrbio. Reforço de quaisquer ganhos obtidos. Tem sido demonstrado que o movimento adquirida por uma técnica manual específico realizado isoladamente será perdida no prazo de 48 horas, se os movimentos obtidos não são reforçadas. 27 Assim, os movimentos obtidas por uma técnica manual deve ser reforçada pela tanto a mecânica e os benefícios neurofisiológicos do movimento ativo. 28Esses movimentos ativos deve ser o local e preciso possível para o segmento envolvido ou estrutura miofascial. Tabela 10-3 As indicações para a Seleção de técnica manual baseada na duração dos sintomas Agudo Subaguda Crônica Energia muscular Fortemente indicado Fortemente indicado Use para preparar o tecido para a manipulação articular e prevenir a recorrência de disfunção Mobilização conjunta Os graus I e II Graus II e III Graus III e IV Manipulação articular Raramente indicada -Moderada a forte indicação se técnica de energia muscular vencida Forte indicação de se técnica de energia muscular ineficaz Os dados de Ellis JJ, Johnson GS: considerações miofascial em disfunção somática do tórax. In: Flynn TW, ed. Thoracic Spine e Costela: Musculoskeletal Avaliação e Tratamento. Boston, MA: Butterworth-Heinemann, 1996: 211-262. Tabela 10-4 Técnica apropriada com base na Barreira de Fim-Feel Movimento e Barreira Fim-Feel Técnica Dor Vazio Nenhum Dor Espasmo Nenhum Dor Capsular Oscilações Aderências conjuntas Capsular precoce Articular passiva movimento trecho Aderências musculares No início elástica Trecho movimento fisiológico passivo Hipertonicidade Facilitação Mantenha-relax Óssea Bony Nenhum A reavaliação é uma parte integrante de qualquer intervenção. O médico deve ser capaz de medir a eficácia de uma técnica tem sido de modo que as modificações necessárias possam ser feitas. Processos de medição utilizados pelo médico para determinar a eficácia de uma intervenção manual deve refletir adequadamente as mudanças no nível da dor, incapacidades e capacidade funcional. Embora as medidas de amplitude de movimento (ADM), dor e força são válidos e confiáveis, 29 - 31 . a medição funcional selecionado deve estar relacionado com a limitação funcional particular que o clínico está esperando a mudar com a intervenção de 32 Complicando a medição de resultado e a eficácia de uma técnica é o efeito de um placebo (uma resposta resultante da sugestão de que algo seja benéfica, mesmo que possa ser inerte). Apesar de MT não está sozinho em seu uso do efeito placebo, é cada vez mais importante que os médicos a determinar os efeitos específicos de tudo o que fazem. 33 Indicações para MT MT é indicado nos seguintes casos: Dor músculo-esquelética ligeira A condição musculoesquelética nonirritable, demonstrado pela dor que é provocada pelo movimento, mas que desaparece muito rapidamente Dor músculo-esquelética intermitente A dor referida pelo paciente que é aliviada pelo repouso A dor referida pelo paciente que está aliviado ou provocada por determinados movimentos ou posições Dor que é alterada por mudanças relacionadas à postura sentada ou de pé Contra-indicações para MT Contra-indicações para MT incluem aqueles que são contra-indicações absolutas e as que são relativas. 34 , 35 Absoluta Infecção sistêmica ou localizada (por exemplo, osteomielite), estado febril Condição circulatória aguda Malignidade Uma ferida aberta no local de tratamento, ou suturas sobre o local de tratamento Fratura recente Hematoma Hipersensibilidade da pele Inapropriado fim-feel (espasmo, vazio, e óssea), ou evidência de anquilose, ou hipermobilidade articular Diabetes avançada A artrite reumatóide (em um estado de exacerbação) Celulite Constant, dor, incluindo a dor em repouso ou que perturba o sono, o que indica que a condição é provável que seja muito irritável ou na fase aguda da cura Extensa radiação de dor Qualquer condição que não foi totalmente avaliado Relativa Derrame articular ou inflamação A artrite reumatóide (não em um estado de exacerbação) Presença de sinais neurológicos Osteoporose Gravidez, se uma técnica está a ser aplicada à lombada Tonturas A corticoterapia ou anticoagulante Técnicas de tecidos moles Transversal a massagem de fricção Massagem de fricção transversal (TFM) é uma técnica desenvolvida por Cyriax, em que a massagem repetida cruzada grão é aplicada ao músculo, tendões, bainhas dos tendões, ligamentos e. TFM tem sido muito utilizado por fisioterapeutas para aumentar a mobilidade ea extensibilidade dos tecidos músculo-esqueléticas individuais, e para ajudar a prevenir e tratar o tecido cicatricial inflamatório. 7 , 36 - 41 Clínica Pérola TFM é indicado para ligamento aguda ou subaguda, tendão ou lesões musculares; bursas cronicamente inflamado; e aderências no ligamento ou músculo, ou entre os tecidos. TFM também pode ser aplicada antes de realizar uma manipulação ou uma faixa forte a dessensibilizar e amaciar os tecidos. TFM é contra-indicada para inflamação aguda, hematomas, debilitados ou pele aberta, e os nervos periféricos, e em pacientes que diminuíram sensação na área. TFM é suposto ter os seguintes efeitos terapêuticos: Hiperemia traumática. 7 De acordo com Cyriax, atrito longitudinal para uma área aumenta o fluxo de sangue e linfa, o qual, por sua vez, elimina a irritante químico subprodutos da inflamação. Além disso, o aumento do fluxo de sangue reduz a congestão venosa, edema e diminuindo assim a pressão hidrostática sobre estruturas sensíveis à dor. O alívio da dor. A aplicação de TFM estimula tipo I e II mecanorreceptores, produzindo anestesia pré-sináptico. Esta anestesia pré-sináptica é baseada na teoria do portão de controlo da dor (ver Chaps. 3 e 8 ). No entanto, se os atritos são demasiado vigoroso na fase aguda, a estimulação dos nociceptores vai substituir o efeito de os mecanorreceptores, fazendo com que a dor a aumentar.Ocasionalmente, o paciente pode sentir uma exacerbação dos sintomas após os primeiros dois ou três sessões de massagem, especialmente no caso de uma bolsa cronicamente inflamado. 42 Nesses casos, é importante para avisar o paciente. Diminuindo o tecido da cicatriz. transversal A natureza do atrito auxilia com a orientação do colagénio nas linhas apropriadas de tensão e também ajuda a produzir hipertrofia do novo colagénio. Dadas as fases de cicatrização de tecidos moles (ver Capítulo 2. ), leve TFM deve ser aplicado apenas nos estágios iniciais de uma lesão subaguda, de modo a não danificar o tecido de granulação.Estes movimentos suaves teoricamente serve para minimizar a ligação cruzada e assim aumentar a extensibilidade do tecido novo. Na sequência de uma entorse do ligamento, Cyriax recomenda o uso imediato do TFM suave para evitar a formação de aderência entre o tecido e os seus vizinhos, ao mover o tecido ligamentoso sobre o osso subjacente. sete A aplicação da quantidade correcta de tensão para uma estrutura de cura é muito importante. O tecido passando TFM deve, sempre que possível, ser posicionado em um trecho doloroso moderado, mas não. A exceção a esta regra é quando se aplica TFM para um ventre muscular, que normalmente é colocado na sua posição relaxada. 7 , 43 Lubrificante normalmente não é usado com a aplicação de TFM.No entanto, o ultra-som pode ser aplicado a um tecido antes TFM. Começando com uma leve pressão, usando um dedo e reforçado (ou seja, o dedo médio sobre o dedo indicador), ou o polegar, desloca o clínico a pele sobre o local da lesão identificado e para trás, numa direcção perpendicular à orientação normal do seu fibras. É importante que o movimento da pele do paciente com o dedo do clínico para prevenir a formação de bolhas. Clínica Pérola O pedido de estado e MFT é dependente do paciente. A intensidade de aplicação baseia- se na fase de cura. A dor induzida pela TFM deve ser mantido dentro da tolerância do paciente. Uma leve pressão deve ser usado nas fases iniciais, antes de construir-se a pressão durante alguns minutos, para permitir a acomodação. A amplitude da massagem deve ser suficiente para cobrir a totalidade do tecido afectado e da taxa deve ser de 2-3 ciclos por segundo, aplicado de um modo rítmico. A duração da massagem de fricção é geralmente medido pela dessensibilização quando ocorre (normalmente dentro de 3-5 minutos). Os tecidos que não dessensibilizar dentro de 3-5 minutos, deve ser tratada com alguma outra forma de intervenção. Se a condição for crónica ou na fase de remodelação de cura, em seguida, os atritos são continuou durante mais 5 minutos após a dessensibilização, num esforço para aumentar o efeito mecânico sobre as ligações cruzadas e aderências. Após a aplicação da TFM, o tecido envolvido ou é passivamente alongado ou exercido ativamente, tomando cuidado para não causar dor. A maioria das condições passíveis de TFM deve resolver em 6-10 sessões durante 2-8 semanas. Sempre que possível, os pacientes devem ser ensinados a aplicar TFM em si, para que os tratamentos podem ser continuado em casa. Os tecidos que não apresentam sinais de melhora após três sessões de tratamento deve ser tratada com alguma outra forma de intervenção. Liberação miofascial MFR é uma série de técnicas para libertar restrições no tecido miofascial e é utilizada para o tratamento de disfunção do tecido mole. O desenvolvimento de uma abordagem holística e abrangente para a avaliação e tratamento do sistema miofascial do corpo é creditada a John Barnes, que foi fortemente influenciado pelos ensinamentos de Mennell 44 e Upledger. 45 Clínica Pérola Fáscia é um tecido conjuntivo dura, composta por colagénio , elastina, e um gel viscoso, que existe no corpo na forma de uma teia tridimensional contínua de tecido conjuntivo, organizados de acordo com as linhas de tensão imposta sobre o corpo (ver cap . 1 ). 46 De acordo com a teoria miofascial, o colágeno proporciona resistência à fáscia, a elastina dá-lhe as suas propriedades elásticas, e as funções de gel para absorver as forças de compressão de movimento.35 Três tipos de fáscia são considerados de existir 35 , 46 : 1. Superficial, encontrando-se logo abaixo da derme. 2. No fundo, envolvente e infundindo com músculos, ossos, nervos, vasos sanguíneos e órgãos a nível celular. 3. Mais profundo, que compreende a dura-máter do sistema craniossacral, que envolve o sistema nervoso central e no cérebro (ver cap. 3 ). A teoria de MFR é baseado no princípio de que as alterações estruturais de trauma ou pode criar inadequado fascial estirpe, devido à incapacidade de o fáscia para absorver ou distribuir as forças. 46 Estas estirpes para a fáscia pode resultar num endurecimento lento da fáscia fazendo com que o corpo perca a sua capacidade de adaptação fisiológica. 46 Ao longo do tempo, as restrições fasciais começa a puxar o corpo para fora do seu alinhamento tridimensional, provocando o movimento biomecanicamente ineficiente e postura. 46 Além disso, por causa da associação de fáscia no celular nível, é a teoria de que o trauma ou mau funcionamento da fáscia pode levar a baixa eficiência celular, doenças e dor por todo o corpo. 35 , 46 Três modelos teóricos para a manifestação de disfunção miofascial são contração, contratura e coesão congestionamento ( Tabela 10- 5 ). Tabela 10-5 Modelos Teóricos para a manifestação de Transtornos miofascial Modelo Manifestação Fim-Feel Contração Hipertonicidade ou espasmo muscular Reactive, firme e doloroso fim-Feel Contratura Tecidos inertes ou não contrátil que sofreram alteração fibrótica Abrupta, firme, duro, ou disco fim-Feel Coesão congestionamento Mudanças Fluidochemical em sistemas de transporte microcelular, resultando em comprometimento Boggy, duro, ou fluxo linfático fim-Feel reativa, estase vascular ou isquemia Os dados de Ellis JJ, Johnson GS: considerações miofascial em disfunção somática do tórax. In: Flynn TW, ed. Thoracic Spine e Costela: Musculoskeletal Avaliação e Tratamento . Boston, MA: Butterworth-Heinemann, 1996: 211-262. Assim, o objetivo das técnicas de MFR é aplicar uma pressão constante suave para a fáscia, a fim de liberar restrições fasciais, restabelecendo a função normal sem dor. 35 MFR confia inteiramente no feedback recebido dos tecidos do paciente, com o médico interpretar e responder ao feedback. Este retorno baseia-se no conceito de Upledger o ritmo natural do corpo, o ritmo denominado craniossacral. 45É este ritmo que é teorizado para guiar o médico como para a direcção, a força, e a duração da técnica. Não é incomum para um paciente sentir dor muscular após técnicas de ref. Esta dor é pensado para resultar de alterações posturais e de alinhamento ou das próprias técnicas. Acariciar Miofascial As técnicas de tecidos moles utilizados na MFR têm o propósito de romper cruzadas restrições do colágeno da fáscia. Três das técnicas mais vulgarmente utilizadas envolvem manobras afagar 35 : J acidente vascular cerebral. Esta técnica é utilizada para aumentar a mobilidade da pele. Contrapressão é aplicada com a palma da mão, enquanto um acidente vascular cerebral na forma da letra J é aplicada na direcção da restrição, com dois ou três dedos, o que cria um binário no final do curso. Curso vertical. A finalidade do afago vertical é de abrir o comprimento da fáscia superficial orientada verticalmente. Tal como no acidente vascular cerebral J, contrapressão é aplicada com uma mão, enquanto o afagando é realizada com o outro. Curso transversal. Como o seu nome sugere, o curso transversal é aplicada numa direcção transversal em relação ao corpo. É aplicada uma força para baixo no músculo com as pontas dos dedos de ambas as mãos, e a força é aplicada lentamente e perpendicular às fibras musculares. Técnica de mãos cruzadas. A técnica cruzadas mãos é usada para a libertação de tecidos fasciais profundas. Os lugares clínico mãos cruzadas sobre o local de restrição. O componente elástico da fáscia então é esticada até a barreira for atendida. Neste ponto, o médico mantém uma pressão suave consistente na barreira para cerca de 90-120 segundos. Uma vez que a libertação é sentida, o médico reduz apressão. É importante lembrar que os benefícios reivindicados e eficácia das técnicas de MFR são em grande parte anedótica, porque no momento em que escrevo não há nenhuma pesquisa experimental científica para validar essas afirmações. 47 Mobilização Soft-Tissue Mobilizações de tecidos moles (STM) são usados em muitas das técnicas manuais descritas neste capítulo, incluindo MFR, energia muscular (ME), e PNF. As técnicas de STM descrito nesta seção baseiam-se no conceito de que as restrições do tecido ocorrer em diferentes camadas, que vão desde a superficial profundo. Os princípios gerais atrás STM são que as camadas superficiais são tratados antes de camadas profundas, com a força usada aplicada na direcção da restrição máxima, e em que a escolha da técnica depende da extensão da restrição, a quantidade de desconforto, e grau de irritabilidade. Deep tecido massagem é recomendada para reduzir o espasmo 48 e promover a redução da dor. 49 Várias técnicas MCT bem reconhecidas são descritas a seguir. 50 Pressão contínua Esta técnica é aplicada no centro do tecido restringe o exacto profundidade, direcção e ângulo de restrição máxima. A técnica de pressão constante pode ser modificada por aplicação de uma força em qualquer sentido horário ou anti-horário numa direcção, enquanto se mantém a pressão constante. Esse movimento em espiral aumenta a tensão do tecido em uma direção, ao facilitar-lo em outro. Uma pressão contínua também pode ser aplicado perpendicularmente ou paralelamente à restrição. Compressão isquêmica Compressão isquêmica, uma técnica similar a uma pressão contínua, pode ser usado em ambos os pontos de gatilho ativos e inativos. Acredita-se que a compressão isquêmica priva os pontos de gatilho deoxigênio , tornando-os inativos e quebrar o ciclo de dor- espasmo-dor. Normalmente, a pressão é aplicada durante 8-12 segundos. Se o paciente relata uma diminuição da dor local e referida, o médico pode repetir o tratamento. No entanto, se a dor não diminuir, o médico pode precisar ajustar a pressão ou escolher uma técnica alternativa. Massagem Geral A massagem pode ser definida como o afago sistemática, terapêutica e funcional e amassamento do corpo. 51 Os franceses são creditados com a introdução da massagem para a Europa, e muitos dos termos associados com massagem ainda têm nomes franceses. 52 Massagem tem sido uma parte central do currículo fisioterapia. Estudos têm demonstrado que a massagem profunda aumenta a circulação e a temperatura da pele da área massajado, como um resultado da dilatação dos capilares. 53 - 56 Uma série de técnicas de massagem tradicionais são utilizados, incluindo: Effleurage. Esta é uma técnica acariciando geral aplicada aos músculos e tecidos moles em uma direção centrípeta (de distal para proximal), para aumentar o relaxamento e aumentar a drenagem venosa e linfática. O clínico aplica um contacto firme com o paciente utilizando as palmas das mãos e, no fim do curso, levanta as mãos da pele do paciente e substitui-los na posição de partida. 57 óleo ou creme podem ser utilizadas para auxiliar a afagando . Stroking. técnicas Acariciar são aplicados superficialmente ao longo de todo o comprimento de uma superfície. Estas técnicas são tipicamente aplicados antes as técnicas mais profundas de massagem para aumentar o relaxamento. 56 Petrissage. Este termo é usado para descrever um grupo de técnicas que envolvem a compressão das estruturas de tecidos moles e incluem amassar, espremer, de rolamento, e as técnicas de colheita-se, para libertar regiões de fibrose muscular e para "leite" os músculos de resíduos produtos que recolhem de trauma ou inatividade anormal. 58 Dedilhando. A técnica de dedilhar perpendicular envolve a aplicação de repetidos, deformações rítmicas de um ventre muscular de forma dedilhar. Acupressure Acupressure é baseado nas antigas artes de shiatsu e acupuntura, envolvendo pressão manual sobre os pontos de acupuntura do corpo, para melhorar o fluxo de energia do corpo, conhecido como Qi .Esta energia é pensado para circular através do corpo ao longo de uma série de canais, chamados meridianos . Medicina oriental tradicional é baseada no conceito de que todas as doenças são reflectidas em pontos específicos, quer na superfície da pele ou logo abaixo, ao longo destes canais. Por manipulação cuidadosa destes pontos, o médico pode, teoricamente, fortalecer, dispersar ou acalmar o Qi, permitindo que ela flua sem problemas. 59 acupunturistas modernos usam pontos de meridianos de acupuntura tradicional; pontos de acupuntura nonmeridian ou extrameridian, que são pontos não necessariamente associados meridianos fixos; e pontos de gatilho, que não têm locais fixos e são encontrados por provocar sensibilidade no local de mais dor. 60 Quando acupuntura é aplicada com sucesso, o paciente deve experimentar uma sensação conhecida como teh chi , definida como uma sensação subjetiva de plenitude, . dormência, formigamento e calor com alguma dor local e uma sensação de distensão ao redor do ponto de acupuntura 60 pesquisa científica ocidental propôs uma série de mecanismos para o efeito da acupuntura no alívio da dor, como se segue: A teoria da comporta da dor. 61 , 62 Difundir controle inibitório nocivo. Esta teoria implica que o estímulo nocivo de áreas do corpo heterotópicos modula a sensação de dor oriunda de áreas onde um sujeito se sente dor. 60 . Estimulação da produção de endorfinas, serotonina e acetilcolina no sistema nervoso central, o que melhora a analgesia 63 - 71 Energia Muscular A origem do ME técnicas é creditado a Fred Mitchell, Sr. 72 ME técnicas de combinar a precisão de mobilização passiva, com a eficácia, segurança e especificidade das terapias de reeducação e exercícios terapêuticos. 73 Clínica Pérola ME técnicas requerem a participação ativa do paciente e são, portanto, vistas como técnicas de mobilização, que utilizam facilitação muscular e inibição. 74 ME técnicas, que envolvem o posicionamento de um complexo músculo-articular restrita em sua barreira restrita, pode ser usado para mobilizar articulações, fortalecer os músculos enfraquecidos, e alongar os músculos encurtados de forma adaptativa e fáscia. 75 Optimal sucesso com estas técnicas é mais provável na fase aguda ou subaguda fases de cicatrização, antes de alterações articulares prolongados tiveram a oportunidade de ocorrer. De acordo com os ensinamentos do ME, os músculos funcionam como flexores, extensores, rotadores e dobradores laterais das articulações, bem como sendo restritores ou barreiras para o movimento. Por outras palavras, ambos os músculos produzem movimento e controle. Embora seja óbvio que os músculos produzem movimento, que é fácil de esquecer que eles também resistir movimento. Esta resistência ao movimento está relacionado ao tônus muscular, um estado neurofisiológico complexo regido por ambos os reflexos corticais e espinhais e pela atividade aferente dos sistemas articulares e musculares.Entrada aferentes de tipo I e II mecanorreceptores localizados nos aspectos superficiais e profundas da cápsula articular é projetada para os neurônios motores (ver cap. 3 ). 76 , 77 respostas exageradas do fuso são provocadas por quaisquer movimentos que tentam alongar o músculo, criando um aumento na resistência a estes movimentos. Alongamento ou alongamento do músculo também estimula os órgãos do tendão de Golgi, que têm uma influência inibitória sobre a tensão muscular, levando ao relaxamento muscular. Além disso, foi demonstrado que a estimulação cutânea de certas áreas do corpo pode provocarinibição ou excitação de piscinas específicas de neurónios motores. 78 Teoriza-se que o sistema neuromuscular é "marcado" pela dor e incapacidade, gerando assimetria no sistema músculo-esquelético, resultando em um rompimento da harmonia e ritmo do corpo, conhecido como disfunção somática. 73 disfunções somáticas pode ser descrita ou nomeada em uma das três maneiras 24 : 1. O sentido de uma maior liberdade de movimento 2. A posição da lesão 3. A direção da limitação de movimento Na presença de uma disfunção somática, geralmente há um padrão de assimetria de movimento, com restrição em uma direção e maior liberdade na direção oposta. 24 A tríade de ART ( a simetria, r ange de restrição de movimento ou de barreira, e t questão textura) 26 ajuda a descrever as características de disfunção somática. Disfunções somáticas primárias, que podem resultar de trauma, são reversíveis, desde que eles sejam tratados corretamente e não se tornar crônica em termos de fibrose ou aderências anormal. Disfunções somáticas secundários resultam das consequências da patologia visceral, ou das adaptações feitas por estruturas somáticas em resposta às forças ou tensões que lhes são impostas. A consequência de uma disfunção somática pode ser uma alteração no comprimento dos tecidos que rodeiam uma articulação. Alguns destes tecidos adaptativamente encurtar, ao passo que os outros de forma adaptativa alongar. Essas mudanças no comprimento são teorizados para produzir mudanças na composição neurofisiológica do músculo, que afetam o desenvolvimento de tensão, bem como mudanças no ângulo de tração. Há algo em comum entre mim e vários procedimentos utilizados em MT ortopédica, tais como PNF. 79 Greenman 26 resume os requisitos para a aplicação correta de mim técnicas para ser o controle, equilíbrio e localização. A técnica que envolve um esforço controlado de uma direcção controlada, começa a partir de uma posição controlada. Contrações excêntricas, concêntricas e isométricas, em diferentes níveis de esforço, são utilizados em mim, dentro de uma faixa de circulação controlada pelo médico. O clínico equilibra o grau de força utilizada, dependendo da intenção. A força aplicada é localizada, tanto quanto possível para a junta em questão. A localização da força é mais importante que a intensidade da força. A intenção do ME é tratar as disfunções somáticas, restaurando os músculos em torno de um conjunto para o seu estado neurofisiológico normal, quer através de alongamento ou fortalecimento da agonista e antagonista. Disfunções somáticas incluem aqueles em que a barreira de movimento é detectado antes da barreira fisiológica é atingido. 73 O tipo de barreira de movimento é determinado pela sensação-fim. A-sensação fim normal indicaria faixa normal, ao passo que um fim-sensação anormal sugeriria gama anormal, ou hipomobilidade ou hipermobilidade, com o último caracteriza- se por uma perda de fim-feel resiliência e uma abordagem abrupta para a barreira anatômica. Todas as técnicas de ME são classificadas como técnicas diretas porque engajar a barreira. 25 técnicas indiretas formam a base para a cepa-counterstrain (liberação posicional) técnicas, 80 e as técnicas funcionais, 81 - 83 ambos os quais são discutidos mais tarde. A posição do clínico durante a realização da técnica deve permitir um acesso fácil às estruturas envolvidas, mantendo ao mesmo tempo os mecanismos corporais apropriadas. Em cada um dos seguintes métodos reconhecidos de mim, a configuração é idêntica. O clínico posiciona a ossos ou articulações de modo que o grupo do músculo a ser utilizado está no seu comprimento de repouso. O paciente é, então, dado instruções específicas sobre a direção em que se mover, a intensidade da contração, ea duração da contração. 75 , 79 , 84 , 85 Os valores de força e de ataque são regidos pelo comprimento e força do grupo muscular envolvida, bem como por os sintomas do paciente. 75 força o médico pode corresponder ao esforço do paciente, produzindo assim uma contracção isométrica e não permitindo o movimento para ocorrer, ou pode superar o esforço do paciente, movendo-se assim a área ou conjunto na direção oposta àquela em que o paciente está tentando movê-lo, integrando assim uma contração excêntrica ou isolítica. 79 Parece haver um consenso quanto à possibilidade de usar o relaxamento do agonista ou antagonista para ganhar movimento. 26 , 74 , 86 - 88 Strain-counterstrain (Positional Release) Estirpe-counterstrain é uma técnica passiva de posicionamento utilizados no tratamento de dores musculares e disfunção somática relacionada. De acordo com a teoria da tensão- counterstrain, pontos dolorosos miofasciais ( Fig. 10-1 ) estão localizados e monitorados enquanto uma posição de conforto, ou vontade, é estabelecida para evocar um efeito terapêutico. 80 , 89 , 90 É interessante notar que a Data estudos não experimentais foram publicados para confirmar a existência desses pontos dolorosos ou a eficácia da estirpe counterstrain. FIGURA 10-1 Pontos sensíveis counterstrain-deformação do corpo. AC , anterior cervical; PC, cervical posterior; LH, coxa lateral; MH, coxa medial; GX, gastrocnêmio; LA, lateral do tornozelo; LC, calcâneo lateral; NA, navicular; LT, trocânter lateral; SP, processo espinhoso; TP, processo transverso; PS, paraspinal; LE, epicôndilo lateral; ME, epicôndilo medial; LM, menisco lateral; MM, menisco medial; PAT, patela; TAL, talus; MA, tornozelo medial; DC, posterior (dorsal) cubóide; DM, posterior (dorsal) metatarso; É, interespinhal; PSIS, posterior ilíaca superior da coluna; PLT, trocantérica póstero; PMT, trocantérica póstero-medial. Uma possível explicação neurofisiológica de como e por que essas técnicas de trabalho foi sugerida pela primeira vez por Korr, 91 que postulou que uma articulação lesada e seus tecidos relacionados comportado de forma diferente daqueles de uma joint ileso em que o γ atividade do neurônio motor na antiga tornou-se aumentada. Bailey 92 posteriormente refinado a teoria, sugerindo que uma inadequada elevada "gainset" do fuso muscular (ver cap. 3 ) resultou em alterações características da disfunção somática. 93 Assim, as técnicas de estirpe counterstrain parece ser utilizado para efectuar o fuso muscular ciclo - γ, permitindo que as fibras musculares extrahusales alongar para o seu estado normal relaxado, diminuindo assim a produção do fuso e interrompendo o ciclo de dor- espasmo. 93 - 95 Estirpe-counterstrain é também pensado melhorar o fluxo sanguíneo para a área de lavagem por meio de um circulatório tecidos de anteriormente isquêmicos. 94 , 96 Clínica Pérola A perícia e o sucesso de técnicas counterstrain-deformação depende da capacidade do médico para encontrar o ponto de concurso e, em seguida, para a posição, ou mover-se, do paciente, de modo a libertar a tensão muscular, bem como o alívio da dor. 94 Quando o tratamento da coluna vertebral, o primeiro passo no procedimento de análise é a modificação da postura sagital do paciente para produzir um achatamento da lordose- cifose na região a ser analisada. 93 Nas extremidades, a parte do corpo é colocado numa posição de relaxamento. Esta posição de facilidade (ponto móvel), que envolve um encurtamento ou dobrar os tecidos ao redor do ponto de concurso miofascial, geralmente corresponde ao ponto de máximo relaxamento. Qualquer movimento a partir desta posição produz um aumento na tensão do tecido sob a mão de monitoramento no local ponto proposta seleccionada. 80 , 89 , 90 anormalidades textura do tecido e áreas de ternurasão então procurou. A posição de maior resistência e dor geralmente é a posição que está diretamente relacionada com a do mecanismo original da lesão; assim, a posição de facilidade é geralmente oposta à direcção. Por exemplo, se um tornozelo sofreu uma lesão de inversão, a posição de conforto é provável que seja de eversão. Na maioria dos casos, o ponto de concurso estará em, ou próximo, da área de desconforto. Uma vez que a posição correcta é conseguido, é então mantida durante 90-120 segundos antes de o paciente voltar lentamente para a posição normal. 80 Por exemplo, se os bíceps está a ser tratado, o ponto de concurso é monitorizada, enquanto que o cotovelo flectido e é o antebraço é simultaneamente pronado. Se o músculo está sendo movido na direção correta, a ternura deve diminuir. Podem ser necessários pequenos ajustes de posições recomendadas neste texto. Se houver mais do que um ponto de concurso, o clínico trata cada um de cada vez, até que a dominante é encontrado. Uma vez que o ponto de concurso foi removido com sucesso, o médico deve se concentrar em alongamento e / ou fortalecimento do músculo envolvido. Técnicas Funcionais Técnicas funcionais são técnicas indirectas, que utilizam a colocação de posição de distância da barreira restritiva, semelhante à das técnicas descritas anteriormente para a estirpe-counterstrain. As técnicas funcionais foram desenvolvidos na profissão osteopática na década de 1950, e muito crédito é dado ao Dr. Andrew Taylor Still 97 para identificar as disfunções que são tratados com essas técnicas. 81 , 98ainda considerou a lesão somática de ser uma participação mecânica do estrutura, e seus ensinamentos colocado ênfase principal sobre a anatomia pertinente, com palpação usado para identificar a posição eo arranjo de uma estrutura particular. 82 Embora o termo técnica funcional é em si um tanto inapropriado, o critério que distingue técnicas funcionais da maioria das técnicas manuais é a ênfase no movimento do ser articulação tratada longe de, ao invés de direção, a barreira restritiva. Tal como no caso das técnicas de counterstrain-deformação, a articulação em questão é movido na direcção da barreira fisiológica normal, na extremidade oposta da ROM para o de a restrição. De acordo com a teoria da técnica funcional, existe um ponto de equilíbrio dinâmico localizada entre a barreira restritiva e a barreira fisiológica oposta, que é a posição de articulação na qual as tensões nos tecidos moles em torno da articulação se equilibram igualmente em três planos. 99 Se esta equilíbrio é alcançado, o médico pode detectar uma sensação de "facilidade" em seus dedos palpando. São os tecidos profundos segmentares, que suportam e posicionar os ossos de um segmento, e sua reação às demandas de movimento normal, que estão no cerne da especificidade técnica funcional. 100 Se o movimento em qualquer plano é iniciado fora do ponto de equilíbrio dinâmico, a tensão dos tecidos moles em torno dos aumentos segmento tratado, e haverá um aumento da sensação de tensão palpatória, ou "ligar". 101 Duas teorias têm sido propostos para explicar os efeitos benéficos destes técnicas 101 : 1. A entrada de aferentes a partir de proprioceptores é inibida, o que, por sua vez, inibe os reflexos da medula protetoras locais. 2. As técnicas de estimular os mecanorreceptores suficiente para inibir os receptores de dor, permitindo que os tecidos para relaxar. Uma vez que o paciente foi posicionado corretamente, o médico pode usar uma das duas opções de intervenção: 1. Ativo. Neste método, o clínico inicia o movimento ao longo do trajecto de menor resistência, através da libertação sequencial de toda a tensão do tecido mole que ocorre, até que a barreira restritiva não é detectável e de movimento normal é recuperado. 2. Passiva. Neste método, o clínico seguinte articular desenrolamento através de versões sequenciais da articulação tratada ao ponto de libertação total de tecidos moles, até que a barreira não é restritiva e detectável de movimento normal é recuperado. Terapia Craniossacral Terapia Craniossacral (CST) é uma alternativa, terapia complementar praticado em todo os Estados Unidos e ao redor do mundo pela osteopatia e quiropraxia médicos; físicos, terapeutas ocupacionais e massagem; e dentistas. 102 CST é baseado na suposição de que o movimento do osso craniano ocorre através de um mecanismo respiratório que compreende o cérebro, líquido cefalorraquidiano (LCR), membranas intracranianas e intra- espinhais, ossos do crânio, coluna vertebral e sacro. 103 praticantes da CST são da opinião que as restrições, desalinhamentos, a imobilidade das suturas cranianas e tensão das meninges intracranianas afetar diretamente a saúde de um indivíduo. Além disso, os praticantes da CST afirmam que eles podem identificar alterações nos padrões de movimento do sacro e as suturas cranianas através da palpação manual. A palpação do crânio permite, teoricamente, o clínico para perceber o impulso rítmico resultante do alargamento e estreitamento do crânio. 102 No entanto, os relatórios de confiabilidade de identificar o movimento rítmico das suturas usando palpação variaram de pior do que chance de justo. 102 , 104 CST também se baseia na existência de mobilidade articular os ossos cranianos. De acordo com os praticantes CST, 5-10 g de força é recomendado para manipular suturas humanos. Apesar do número de estudos e as fortes reivindicações feitas por pesquisadores de diversas áreas relativas à mobilidade dos ossos cranianos a pesquisa sobre o movimento do osso craniano feito até agora está longe de ser conclusiva. 102 Em um estudo realizado por Downey et al., 102 a modelo de coelhos submetidos gradativamente aumentando forças através do crânio. Movimento dentro da sutura coronal não ocorreu até 500 g de força foi aplicada. Além disso, as forças de até 22 kg, é necessária para fazer com que um milímetro de movimento. 102 Tem sido sugerido que, com base na falta de provas credíveis, CST deve ser abandonada como uma teoria de reabilitação viável (ou seja, que as suturas cranianas se mover), até o momento em que os defensores da CST contribuir estudos bem desenhados para avaliar a eficácia dessas técnicas com a literatura peer-reviewed. 104 Mobilizações articulares Técnicas de mobilização articular incluir um amplo espectro, desde os movimentos passivos gerais realizadas nos planos cardinais fisiológicas em qualquer ponto da escala de conjunto para o acessório semispecific e específica (artrocinemática) deslizes comuns, ou distrações comuns, iniciado a partir da posição embalado open-de articulação. Estas técnicas constituem a pedra angular da maioria dos programas de reabilitação e envolvem baixo em alta velocidade movimentos passivos dentro ou no limite da ADM articular, para restaurar qualquer perda de movimento articular acessório como conseqüência de lesão articular. 2 Embora, teoricamente, a cápsula articular e superfícies articulares são as estruturas afetadas por mobilizações articulares, outros tecidos periarticulares, como tendões, músculos e fáscia também são provavelmente afetadas. No entanto, ainda não há estudos que identifiquem alterações articulares histológicas resultantes de mobilizações articulares. Também não há nenhuma pesquisa fornecendo informações conclusivas sobre o tipo ideal de mobilização, a quantidade de tempo que um conjunto deve ser mobilizado, ou a quantidade ideal de força necessária para tratar qualquer dos chamados impedimentos conjuntas. As indicações para mobilizações conjuntas incluem os já mencionados para as técnicas deMT, mas as indicações baseadas em evidências incluem o seguinte: Aumentando ROM conjunta. Uma série de estudos abordando o efeito das mobilizações conjuntas sobre ROM fornecem evidências de uma associação. 105 , 106 Diminuir a dor. Um certo número de estudos demonstraram que hipoalgesia ocorre como resultado da mobilização conjuntas, 107 - 109 , embora o efeito parece ocorrer independentemente da técnica de serem utilizados, a junta a ser tratada, ou a insuficiência a ser tratada. Promover o relaxamento muscular. Embora haja alguma evidência de que mobilizações articulares podem reduzir a atividade muscular nos músculos, o mecanismo específico é desconhecido. 107 Melhorar o desempenho muscular. A evidência sugere que a mobilização de articulação pode melhorar o desempenho do músculo, independentemente da presença ou da natureza da disfunção muscular. 110 Clínica Pérola Técnicas de mobilização que utilizam movimentos acessórios e distrações são usados principalmente em tecidos inertes, e os movimentos fisiológicos são utilizados para mobilizar tanto contrátil e tecidos não contrátil. 111 Mobilizações articulares são aplicadas em uma direção que é paralela ou perpendicular ao plano de tratamento, para restaurar a relação articular fisiológico dentro de uma dor nas articulações e diminuir. 99benefícios adicionais atribuídos a mobilizações articulares incluem diminuição da guarda muscular, alongamento do tecido em torno de uma articulação , influências neuromusculares sobre o tônus muscular e aumento da consciência proprioceptiva. 112 , 113 Três tipos de mobilizações são reconhecidos, com base no nível de participação pelo médico e paciente: 1. Activo, em que o paciente exerce a força 2. Passiva, em que o clínico exerce a força 3. Combinado, em que o paciente clínico e trabalho em conjunto Para aplicar mobilização articular, os componentes podem ser utilizados em uma grande variedade de formas, dependendo do método empregue: Método direto. Um noivado é feito contra uma barreira em vários planos. Método indireto. Maigne 114 postulada "o conceito de movimento sem dor e em frente", em que a retirada da barreira ocorre, e um saldo de tensão ligamentar é procurado. Método combinado. DISENGAGEMENT é seguido por retraçar directa do movimento. Várias outras escolas de pensamento têm sido propostas para abordar os conceitos de aumentar a ADM articular. Kaltenborn 13 introduziu o programa nórdico de MT, que utiliza de Cyriax 7 método para avaliar, e as técnicas osteopáticas específicas de Mennell 8 de intervenção. Além disso influência de Stoddard, 9 um osteopata, cimentou as bases do sistema nórdico de MT. Evjenth, 115 que se juntou o grupo de Kaltenborn, trouxe uma maior ênfase no alongamento muscular, fortalecimento e formação de coordenação. Técnicas de Kaltenborn Kaltenborn se refere à quantidade de jogo articular em uma junta de folga . Cada interface comum tem um plano de movimento, uma linha imaginária deitado sobre as superfícies articulares. Segundo Kaltenborn, todos mobilizações articulares, quando realizada corretamente, deve ser feita ângulos retos paralelos ou em que este plano de movimento, e são baseados na regra côncavo-convexa ( Tabela 10-6 ). 13 Por exemplo, se a extensão do tibiofemoral conjunta é restrito, tanto o fêmur (convexo) pode ser estabilizado e da tíbia (côncava) deslizou anterior ou da tíbia pode ser estabilizado e fêmur deslizou posteriormente. A regra côncava-convexa não pode ser aplicado a todas as situações. As exceções incluem os movimentos nas juntas planas, movimentos para os quais o eixo de rotação passa pelo superfícies articulares e movimentos nas articulações em que o lado côncavo das formas conjuntas um soquete de profundidade. 116 Tabela 10-6 forma, posição de descanso e tratamento Planes das articulações Joint Superfície convexa Superfície côncava Posição de repouso Tratamento Plano e do relacionamento do movimento Osteokinematic (OM) e deslizar artrocinemática (AG) Esternoclavicular Para elevação / depressão, o côncavo sternumis, a clavícula é convexa Para protração / retração, o convexo sternumis, a clavícula é côncava Braço apoiado a lado Para elevação / depressão da OM e AG estão em direções opostas Para protração / retração da OM e AG são nas mesmas direções Acromioclavicular Clavícula Acrômio Braço apoiado a lado OM e AG estão em direções opostas Glenohumeral Úmero Glenoidal 55 graus de abdução, 30 º de adução horizontal No plano da escápula: OM e AG estão em direções opostas Humeroradial Úmero Radius Cotovelo estendido, antebraço supinada Perpendicular ao longo eixo do raio: OM e AG são nas mesmas direções Humeroulnar Úmero Ulna 70 graus de flexão do cotovelo, 10 graus de supinação do antebraço 45 ° para eixo longo ulna: OM e AG são nas mesmas direções Radioulnar (proximal) Radius Ulna 70 graus de flexão do cotovelo, 35 graus de Paralelo ao longo eixo da ulna: OM e AG estão em direções opostas Joint Superfície convexa Superfície côncava Posição de repouso Tratamento Plano e do relacionamento do movimento Osteokinematic (OM) e deslizar artrocinemática (AG) supinação do antebraço Radioulnar (distal) Ulnar Radius Supinada 10 ° Paralelo ao longo eixo do raio: OM e AG são nas mesmas direções Radiocarpal Ossos do carpo proximal Radius Linha através de raio e terceiro metacarpo Perpendicular ao longo eixo do raio: OM e AG estão em direções opostas Intercarpal Escafóide Trapézio e trapezóide Posição média Paralelo a superfícies articulares: OM e AG são nas mesmas direções Articulação carpometacarpiana do polegar Para flexão / extensão, o isconvex do carpo, o metacarpo é côncava Para abdução / adução do isconcave do carpo, o metacarpo é convexa Posição média Para flexão / extensão: OM e AG são nas mesmas direções. Para abdução / adução: OM e AG estão em direções opostas Metacarpo (2-5) Metacarpo Falange proximal Flexão ligeira Paralelo a joint: OM e AG são nas mesmas direções Interphalangeal Falange proximal Falange distal Flexão ligeira Paralelo a joint: OM e AG são nas mesmas direções Hip Fêmur Acetábulo Hip flexionados a 30 graus, 30 graus sequestrado, ligeira rotação externa OM e AG estão em direções opostas Tibiofemoral Fêmur Tibia Flexionados a 25 graus Na superfície do platô tibial: OM e AG são nas mesmas direções Femoropatelar Patella Fêmur Joelho em extensão completa Ao longo do sulco femoral: OM e AG estão em direções opostas Talocrural Talus Mortise Flexão plantar de 10 graus No encaixe em direção anterior / posterior: OM e AG estão em direções opostas Subtalar Calcâneo Talus Subtalar neutro entre inversão / eversão Em talus, paralelo à superfície pé: OM e AG são nas mesmas direções Talonavicular Talus Navicular Posição média OM e AG são nas mesmas direções Calcâneo Para flexão / extensão do isconvex calcâneo, cubóide é côncava. Para abdução / adução, o isconcave calcâneo, cubóide é convexa Para flexão / extensão: OM e AG são nas mesmas direções. Para abdução / adução: OM e AG estão em direções opostas Metatarsofalangiana Tarsal óssea Falange proximal Extensão ligeira Paralelo a joint: OM e AG são nas mesmas direções Interphalangeal Falange proximal Falange distal Flexão ligeira Paralelo a joint: OM e AG são nas mesmas direções Técnicas de Kaltenborn usar uma combinação de tração e mobilização para reduzir a dor e mobilizar articulações hipomobilidade. Três tipos de traçãosão definidos: Grau I-piccolo (soltar). Este grau envolve uma força de tração que neutraliza a pressão na articulação, sem produzir qualquer separação real das superfícies articulares. Grau I de tracção é utilizado para reduzir as forças de compressão sobre as superfícies articulares, tanto na sessão de intervenção inicial e com todos os graus de mobilização. Grau II-folga (pegar a folga). Este grau de tração separa as superfícies articulares e elimina o jogo na cápsula articular. Grau III-stretch. Este grau de tração, na verdade, se estende a cápsula articular e os tecidos moles em torno da articulação para aumentar a mobilidade. Grau III tracção é usado em conjunto com a mobilização desliza de acordo com as regras convexo- côncavo para tratar hipomobilidade comum na fase de remodelação de cura. 13 Técnicas australianos A abordagem australiana foi introduzido primeiramente por Maitland, 12 , cujo sistema de classificação é usado ao longo deste texto. Segundo este sistema, a ROM é definida como a faixa disponível, não toda a gama, e é geralmente em uma única direção ( Fig. 10- 2 ). Cada conjunto tem um limite anatómico, o qual é determinado pela configuração da superfície da articulação e os tecidos moles circundantes. O ponto de limitação é que o ponto em que a faixa é curto do limite anatómica e é reduzido por qualquer dor ou a resistência do tecido. FIGURA 10-2 De Maitland cinco graus de movimento. Maitland defendeu cinco graus de mobilização articular ou oscilações, cada um dos quais se inscreve dentro da ROM disponível que existe na joint-um ponto em algum lugar entre o ponto inicial eo limite anatômico (ver Fig. 10-2 ). Embora a relação que existe entre as cinco classes em termos de suas posições dentro da ROM é sempre constante, a ponto de limitação se desloca mais para a esquerda, como a gravidade da limitação de movimento aumenta: 11 Grau I: uma pequena amplitude técnica (cerca de 25%) realizados no início da ROM disponíveis Grau II: uma grande amplitude de movimento no meio de ADM (isto é, a média de 50%). Grau III: uma grande amplitude de movimento no final da ADM (isto é, os últimos 50%). Grau IV: um pequeno movimento de amplitude no final da ROM (o último 25%) Grau V: um movimento que excede a resistência à barreira, vulgarmente designado como uma técnica de impulso de alta velocidade ou manipulação. Tal como acontece com a filosofia Kaltenborn, a direcção do deslizamento incorporada é determinada pela regra côncava-convexa, e o conjunto a ser mobilizada é inicialmente colocada na sua posição aberta, embalado. Muitos médicos usam uma combinação de grau III tração de Kaltenborn com oscilações de Maitland grau IV para diminuir a dor e aumentar a mobilidade das articulações. As notas de Maitland I e II são utilizados apenas para o alívio da dor e não têm efeito mecânico direto sobre a barreira de restrição, embora eles têm um efeito hidrodinâmico. A analgesia induzida pela mobilização tem sido demonstrada em vários estudos em seres humanos, 117 - 119 e é caracterizada por um rápido início e uma influência específica sobre a nocicepção mecânica. Grau I e II mobilizações articulares são, teoricamente, eficaz na redução da dor, melhorando a lubrificação das articulações e circulação nos tecidos relacionados com a articulação. 111 , 120 oscilações conjuntas Rítmica também possivelmente ativar mecanorreceptores articulares e de pele, que desempenham um papel na redução da dor. 77 , 121 Maitland de grau III e IV possuem uma mecânica, bem como uma neurofisiológicos, efeito. Grau III e IV distrações comuns e alongamento mobilizações podem, para além dos efeitos acima mencionada, ativar receptores do fuso articular e muscular inibitórios, o que ajuda na redução da restrição ao movimento. 77 , 111 , 120 , 121 Quando o movimento conjunto é menor que 50%, mas a resistência ao movimento de articulação é a disfunção dominante, uma progressão a partir da utilização de movimentos fisiológicos (grau IV, ver Fig. 10-2 ) para esticar a limitação comum, e o uso de movimentos no acessório o limite da junta, é defendida. 12 , 111 Graus III e IV foram ainda subdivididos em III + (+ +) e IV + (+ +), o que indica que uma vez que o fim do intervalo tenha sido atingido, mais uma extensão para conferir uma força mecânica para a restrição de movimento é dada. 122 Uma mobilização grau V, definido como o movimento passivo peritos de uma articulação, é de curta duração e de pequena amplitude, impulso de alta velocidade que é aplicada no limite da faixa fisiológica comum (ver Fig. 10-2 ). Clínica Pérola Se a superfície de articulação é convexa em relação à outra superfície, a lâmina ocorre no sentido oposto ao movimento do osso (movimento angular). Se, por outro lado, a superfície de articulação é côncava, a lâmina ocorre na mesma direcção que o movimento do osso (movimento angular). Na coluna, a regra convexa aplica-se ao nível da articulação occipitoatlantal, mas inferior à segunda vértebra, como as superfícies de junção são relativamente zigapofisárias planar, côncava se aplica a norma. Esta regra é muito importante para se lembrar para testar a mobilidade das articulações e para mobilizações articulares. Se durante o ensaio de mobilidade, há um deslizamento limitado: Se a limitação ocorre quando a superfície côncava está em movimento, a restrição é provavelmente devido a uma contracção do troço traseiro da cápsula. Se a limitação ocorre quando a superfície convexa é em movimento, a restrição é provavelmente devida a uma incapacidade de a superfície em movimento para mover- se na porção contraída da cápsula (pode ser devido a aderências entre as pregas redundantes da cápsula). Vale a pena lembrar que aderências entre ligamentos colaterais e plano tecido subjacente pode limitar o movimento em mais de uma direção. Se mobilização na direção apropriada de acordo com a regra convexo-côncava parece exacerbar os sintomas do paciente, o médico deve aplicar a técnica na direção oposta até que o paciente pode tolerar a direção apropriada. 123 Clínica Pérola Embora superfícies selares seguir as mesmas regras que as superfícies ovóides, por causa da natureza da curvatura de suas superfícies articulares, a direção do swing e do deslizamento varia. Por exemplo, no primeiro conjunto carpometacarpiana, os seguintes são envolvidos biomecânica: Flexão / extensão do metacarpo: a superfície móvel é côncava. 1. O balanço do osso ocorre em uma direção ântero-medial / póstero-lateral. 2. A base desliza e rola em uma direção ântero-medial / póstero-lateral. Abdução / adução do metacarpo: a superfície em movimento é convexo. 1. O balanço do osso ocorre em uma direção ântero-lateral / póstero-medial. 2. A base desliza na direção oposta ao balanço e rola na mesma direção que o swing. Mobilização dos movimentos fisiológicos e acessórios e distração mobilizações pode ser realizada em qualquer grau indicado. Os mobilização são realizados tanto no local da dor e articulações proximal ao local da dor para produzir analgesia. 124 A escolha da técnica de mobilização dependerá da barreira para o movimento sentida pelo clínico (o-sensação final) e a agudeza da condição (ver Tabela 10-4 ). O músculo é geralmente a primeira barreira e é tratado com técnicas de retenção de relaxar leves. Muitas vezes um pouco de dor segue esta mobilização inicial, o qual é tratado com oscilações de grau III ou IV. 122 Enquanto a dor é reduzida, a verdadeira barreira ao movimento é abordado. Se esta barreira é tecido periarticular, então oscilações rítmicas grauIV + são usados para esticar o tecido; se a articulação é subluxada, grau errático, espasmódico III + são aplicadas. 122 Qualquer que seja a técnica ou grau é empregado, uma série de outras considerações ajudar a guiar o clínico para além das referidas na aplicação correcta das técnicas manuais: A posição da articulação a ser tratada deve ser adequado para a fase de cura e da habilidade do médico: A posição de repouso ou pacote aberto é usado para a fase aguda e / ou clínico inexperiente. Outras posições de partida pode ser empregado por um médico qualificado nos estágios nonacute. Metade da junta deve ser estabilizado, enquanto a outra metade está mobilizada. Ambas as mãos estabilizantes e mobilização deve ser colocado tão perto quanto possível da linha de junta. As outras partes do médico envolvido na mobilização deve fazer o máximo contacto com o corpo do paciente, para espalhar as forças ao longo de uma área maior, e reduzir a dor de contacto de proeminências ósseas. O contacto máximo, também resulta numa maior estabilidade e uma maior confiança do paciente. Uma técnica alternativa, que produz os resultados desejados, deve ser procurada se o contato entre os sexos opostos é desconfortável para ambos o paciente ou o médico. A direcção da mobilização é quase sempre paralela ou perpendicular a uma tangente através de superfícies de junção adjacentes e é apropriado para as artrocinemática da articulação ser tratada. A mobilização não deve mover-se para dentro ou através do ponto de dor durante toda a duração da técnica. A velocidade e a amplitude de movimento é cuidadosamente considerada e baseia-se no objectivo de intervenção, para restaurar o movimento da articulação ou para aliviar a dor, ou ambos. Alongamentos lentos são usados para grandes restrições capsulares. Oscilações de jejum são usadas para restrições menores. Um movimento é executada de cada vez, a uma junta de cada vez. O paciente é reavaliado depois de alguns movimentos, se a articulação está na fase aguda da cura, com menos frequência para outros estágios de cura. A intervenção deve ser suspensa durante o dia, quando uma grande melhoria foi obtida ou quando a melhoria cessa. Reeducação muscular é essencial após técnicas de mobilização ou de alta velocidade de impulso e, muitas vezes produz uma redução notável na dor pós-tratamento. Embora o conjunto é mantida na nova gama, 5-6 contrações isométricas suaves são pedidas dos agonistas e antagonistas do movimento mobilizados. 122 Recentemente, a ênfase passou da mobilização da articulação em superfícies planas para as mobilizações que incorporam o combinado ou rotações congruentes que ocorrem com o movimento normal, de modo a ocupar toda a folga na cápsula. Mobilizações com Movimentos O conceito de mobilizações com movimentos (MWMs) foi introduzido por Mulligan. 125 , 126 MWMs baseiam-se nos princípios da mobilização conjunta originada por Kaltenborn. 13 Clínica Pérola As técnicas de MWM combinar uma força de deslizamento manual significativo para um movimento conjunto com a concomitante fisiológico da articulação, quer activamente realizadas pelo paciente ou passivamente realizada pelo médico, com a intenção de causar um reposicionamento dos chamados erros posicionais ósseas. 125 , 126 Com poucas exceções, as técnicas de mobilização de Mulligan são aplicadas paralelamente ao plano de movimento e são sustentadas durante todo o movimento até que os retornos comum à sua posição inicial, com a intenção de produzir nenhuma dor, quando aplicado. 126 Na verdade, a regra de ouro da MWMs é que se a dor é produzido com um MWM, as técnicas são contra-indicados. A causa mais comum de dor com estas técnicas, quando ocorre a mobilização não é sustentado ao longo de todo o movimento. 126 Os movimentos utilizados com MWMs é paciente dependente e podem incluir ativa, passiva, e resistiu movimentos. Seu sucesso é baseado na teoria de que as falhas posicionais ósseas podem contribuir substancialmente para restrições conjuntas dolorosas, que é similar à teoria por trás do sucesso de mobilizações articulares. 126 Técnicas MWM Mulligan foram originalmente concebidos para a coluna cervical, mas desde que foram ampliados para incluir virtualmente todas as articulações do corpo. Vários estudos 125 127 - 130 que analisaram os efeitos da MWM MWM concluiu que é uma intervenção promissora. Mulligan elaborou uma série de orientações ao aplicar estas técnicas 125 , 126 : O paciente é colocado numa posição de suporte de peso. Outras intervenções deve ser usada em conjunto com essas técnicas. Quando o tratamento de articulações de charneira, o deslizamento contínuo ou de mobilização deve ser perpendicular ao deslize que geralmente ocorre com o movimento desejado. Por exemplo, no caso da flexão dos dedos, a mobilização de deslizamento da superfície da articulação distai é aplicada numa direcção medial ou lateral. Quando os movimentos conjuntos envolvem ossos longos adjacentes, como é o caso no pulso ou no tornozelo, muitas vezes é necessário que o médico para ajustar as posições relativas dos ossos longos para permitir a livre de dor movimento comum de ocorrer. O deslizamento-mobilização é sempre bem sucedido em apenas uma direção. O deslizamento-sucedida mobilização é aplicada 10 vezes antes de reavaliar o movimento da articulação. Sobrepressão deve ser aplicada na faixa final do intervalo ativo disponível de movimento (ADM). Técnicas de Mulligan são descritos em detalhes nos capítulos pertinentes do presente texto. Técnicas de impulso de alta velocidade Os primeiros médicos a utilizar técnicas de impulso de alta velocidade (manipulações articulares) foram Inglês, e livros sobre o assunto foram publicados no início de 1900. 44 , 131 - 133 Em comparação com os quatro graus de mobilização articular (tipos I-IV), as técnicas de impulso de alta velocidade são dadas a designação V. grau Recentemente, o tratamento de manipulação foi amplamente definida para incluir todos os processos, em que as mãos são usados para massagem, estiramento , mobilizar, ajustar ou manipular tecidos musculoesqueléticos por razões terapêuticas. 134 No entanto, no presente texto, as técnicas de impulso de alta velocidade referem-se a técnicas de grau V. Embora a técnica de grau V partilha semelhanças com a mobilização de grau IV, em termos de amplitude e posição na gama comum, grau V difere da velocidade de entrega. Aplicado à barreira ou ponto de restrição comum, uma técnica grau V envolve a aplicação de um impulso rápido de pequena amplitude para recuperar o jogo comum. Os termos velocidade e amplitude são utilizados para descrever a natureza da força de activação de impulso final ou usados. A maioria dos tipos I-IV mobilizações articulares usar diferentes graus de velocidade e amplitude, enquanto técnicas de grau V geralmente empregam uma alta velocidade (rápida) e de baixa amplitude (de curta distância) de empuxo. Ao contrário de mobilização, as quais são aplicadas individualmente ou repetidamente dentro ou na gama fisiológica de movimento da articulação, 135 técnicas de impulso de alta velocidade envolve um impulso para uma junta, de maneira que o conjunto é rapidamente forçada para além da ROM restrito. 2 A velocidade, a força, e correcta aplicação de uma técnica de impulso de alta velocidade são críticas se lesões graves, deve ser evitada. Isto é particularmente verdadeiro na região craniovertebral, onde uma técnica superzeloso podem resultar em consequências graves. No momento da escrita, há muita discussão quanto à existência ou não
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