FISIOTERAPIA NEONATAL

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A atuação da Fisioterapia neonatal e pediátrica
A fisioterapia neonatal realiza abordagens terapêuticas específicas a cada faixa etária com base nas características e vulnerabilidades de cada sistema, adaptando o organismo às influências do programa genético e dos fatores epigenéticos. Através do acompanhamento fisioterapêutico, a criança é exposta a adequadas intervenções – respiratória, cardiovascular, musculoesquelética, neuromotora – que garantem alterações estruturais celulares e permitem o desenvolvimento das suas habilidades orgânicas, perceptuais, motoras, cognitivas e sociais.
Denominamos esse acompanhamento de “cuidados voltados para o desenvolvimento”, uma vez que são de alta qualidade e promovem o melhor crescimento e desenvolvimento da criança. Aqui, a palavra chave é “organização”, por refletir a habilidade da criança em estabelecer um nível de funcionamento integrado entre os sistemas fisiológicos e comportamentais e objetivar a prevenção de distúrbios do desenvolvimento. Esses distúrbios podem impactar substancialmente a qualidade de vida da criança e de sua família e/ou gerar déficits no desempenho intelectual e educacional com repercussões futuras.
Para garantirmos essa “organização”, o atendimento deve ser individualizado, gentil, realizado de forma terapêutica e preventiva, com combinações entre tempo, intensidade, duração, frequência, ritmo e intervenções no ambiente físico (som, iluminação). É preciso estar sempre atento aos sinais de aproximação e de retraimento da criança, a fim de minimizar o gasto de energia e permitir que ela própria “defina o passo” dos seus cuidados. Através desses sinais, são planejadas as estratégias de tratamento com os seguintes objetivos:
Promover e manter adequada função respiratória;
Estimular atividade neural / preservar neurônios;
Melhorar a redistribuição do fluxo sanguíneo;
Gerar experiência de movimento normal e organizado;
Interferir no tônus /fortalecimento muscular;
Prevenir e/ou corrigir deformidades musculoesqueléticas;
Melhorar a qualidade do estado de consciência, ajudando na auto regulação;
Promover a integração da criança com o meio ambiente e seus familiares;
Favorecer a estabilidade clínica;
Diminuir o tempo de internação.
Fisioterapia Respiratória em Neonatologia
			
	
Fisioterapia Respiratória em Neonatologia
 
I. Quais são os motivos que faz um recém-nascido (RN) precisar de cuidados intensivos numa Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal?
Quando o parto for prematuro, ou existir complicações intra-uterinas durante a gestação ou quando o RN necessita ganhar peso após o nascimento ele terá que ficar numa UTI para receber os devidos tratamentos e neste momento uma equipe cuidará para que o quadro clínico se re-estabeleça. O período dito como neonatal corresponde desde a fase do nascimento até o bebê completar 28 dias de vida.
II.  Quais são os primeiros sinais de disfunção respiratória num RN? 
O aumento da freqüência respiratória (taquipnéia), a coloração arroxeada/azulada nas extremidades dos dedos ou ao redor da boca (cianose), afundamento dos músculos ao redor das costelas (retrações musculares), gemência, pausa na respiração (apnéia), hipoatividade geral são sintomas que contribuem para o quadro de disfunção respiratória.
III. Qual o papel da equipe multidisciplinar no atendimento ao RN? 
Atualmente os pacientes que nascem antes do tempo (pré-termo) recebem um adequado tratamento, e melhoram a recuperação clínica, pois houve um grande avanço das técnicas utilizadas neste tipo de paciente. A perfeita interação entre RN, equipe multidisciplinar, ambiente para o tratamento, equipamentos e rotinas é indispensável para que os pacientes evoluam rápida e satisfatoriamente, pois o objetivo principal é contribuir para o conforto destes bebês.  Na equipe que presta o tratamento para estes pcientes é imprescindível a presença e a atuação do fisioterapeuta cardiorrespiratório. 
IV. Em quais doenças respiratórias relacionadas ao RN o Fisioterapeuta pode atuar? 
Na Doença da Membrana Hialina (DMH), Displasia Broncopulmonar (DBP), Síndrome da Aspiração do Mecônio (SAM) Atelectasia, Pneumonia, entre outras.
V. Quando indicar a Fisioterapia Respiratória? 
A fisioterapia respiratória é fundamental para o tratamento destes pacientes, e pode ser realizada a partir do aparecimento dos primeiros sinais e sintomas de disfunção respiratória, pois uma das causas para a piora clínica frequentemente é o acúmulo de secreções nas vias aéreas. A fisioterapia também participa da prevenção das complicações pulmonares, na manutenção das funções vitais e garante um tratamento mais eficaz, pois reduz as complicações pulmonares e o tempo de internação hospitalar participando ativamente da evolução clínica do bebê.  
 
	
	 
	
	 
	
	
Artigo sobre neonatal 
	Revisão
	Assistência fisioterapêutica ao recém-nascido em unidade de terapia intensiva neonatal: revisão bibliográfica
	Attendance physiotherapy to the newborn in unit of therapy intensive neonatal: bibliographical revision
	Priscila Cristina João
	Fisioterapeuta graduada pela Universidade Camilo Castelo Branco (Unicastelo).
	Josy Davidson
	Fisioterapeuta mestranda em neonatologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professora e supervisora de fisioterapia aplicada a pneumologia da Universidade Camilo Castelo Branco (Unicastelo).
	Trabalho realizado na Universidade Camilo Castelo Branco.
Endereço para correspondência: Priscila Cristina João - Rua José Flávio, 125 - Penha - CEP 03642-000 - São Paulo - SP - E-mail: supripa@globo.com
© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.
	
	Unitermos: recém-nascido, prematuridade, fisioterapia respiratória, fatores de risco.
	Unterms: newborn, prematurity, chest physiotherapy, risk factors.
	
	Numeração de páginas na revista impressa: 296 à 305
Resumo - O crescente avanço da Pediatria Neonatal nas últimas décadas tem proporcionado a sobrevida de recém-nascidos cada vez mais prematuros. Isso decorre do desenvolvimento de modernas técnicas de suporte ventilatório no tratamento das complicações neonatais e da maior capacitação de profissionais, dentre elas a fisioterapia, que auxiliam no desenvolvimento e manutenção das funções vitais. A fisioterapia respiratória contribui para melhora da qualidade de vida do RNPT, favorecendo a relação ventilação/perfusão e manutenção da estabilidade hemodinâmica e respiratória, quando utilizada corretamente, não excedendo a 15 minutos de tratamento. Porém o manuseio excessivo e incorreto causa alteração hemodinâmica e aumento do gasto energético, levando a alteração do fluxo sangüíneo cerebral, ocasionando a hemorragia periintraventricular.
Introdução
Nas últimas décadas se tem observado a sobrevida de recém-nascidos com idades gestacionais cada vez menores, graças ao crescente avanço da pediatria neonatal. Isso decorre do desenvolvimento de modernas técnicas de suporte ventilatório, associadas à disponibilidade crescente de novos fármacos no tratamento das complicações neonatais e da maior capacitação de profissionais, dentre eles a fisioterapia, que auxiliam no desenvolvimento e manutenção de funções vitais(2).
A área de fisioterapia respiratória começou a ser estudada e colocada em prática em pacientes pediátricos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), em 1977, e sua aplicação no recém-nascido (RN) surgiu após o aparecimento de novos conceitos técnicos e científicos que foram estabelecendo-se na prática, diante de maiores perspectivas de sobrevida do RN de alto risco(31). A maior atuação ocorre nas disfunções pulmonares, como broncopneumonia, desconforto respiratório pós-asfíxico, doença da membrana hialina, infecções de vias áreas superiores, taquipnéia transitória do RN, hipertensão pulmonar, desconforto respiratório precoce, entre outros(9,11,13,21).
Porém, a utilização de fisioterapia no período neonatal temsido pouco evidenciada na literatura e, quando relatada, possui divergências. Alguns autores(20,25,38) referem que o uso de fisioterapia pneumofuncional em recém-nascido pré-termo (RNPT) aumenta a instabilidade hemodinâmica e o gasto energético, quando realizada por longo período(2,3,11,17,21,22), enquanto outros não relatam estas disfunções(18,30). 
Diante destas divergências o intuito desta pesquisa é realizar uma revisão bibliográfica sobre a atuação fisioterapêutica em RNPT. 
Revisão bibliográfica
O objetivo principal da fisioterapia pneumofuncional é atingir uma função respiratória normal de forma curativa ou em caráter profilático, ou seja, evitar complicações ou seqüelas definitivas, tendo o intuito de melhorar a ventilação alveolar e a relação ventilação/perfusão, promover melhor mecanismo respiratório e mobilidade da caixa torácica, através do posicionamento corpóreo adequado, reduzindo o trabalho respiratório(2,8,10,12,13,34,48,49,52). 
Porém, os objetivos da fisioterapia, selecionados em cada caso, são conseqüentes de uma cuidadosa avaliação do RN, a partir da qual são traçadas as condutas a serem tomadas(21,34). Além disso, o fisioterapeuta deve estar consciente quanto à fragilidade dos RNPT, sabendo que esses bebês não suportam muito manuseio, respondendo ao excesso de manipulação com um aumento do consumo de energia e com perda de calor acentuada; portanto, o fisioterapeuta deverá graduar a sua terapia(11,13,40). 
Durante os procedimentos, o neonato deve ser monitorizado e a terapia suspensa se ocorrer cianose, bradicardia ou queda importante da SatO2. Foi observado que flutuações da SatO2 e PCO2 podem levar a variações do fluxo sangüíneo cerebral, ocasionando hemorragia periintraventricular (HPIV), que é caracterizada por lesão hemorrágica na matriz germinativa subependimária. 
Entre a 26ª e 32ª semana de gestação, a parede dos vasos consiste apenas numa única camada de endotélio, caracterizando-se como uma rede vascular imatura. Dessa forma, os vasos da matriz germinal apresentam grande predisposição à ruptura(1,3,12,28,29,34,35,51,52). A incidência da HPIV está relacionada à prematuridade, ao baixo peso, as medidas terapêuticas "agressivas" - como exsanguino-transfusão, aplicações rápidas de colóides, uso de ventilador pulmonar mecânico - e, principalmente, às complicações neonatais que causam variação hemodinâmica, tais como pneumotórax, hipotermia, atelectasia, resultando em ruptura dos vasos sangüíneos cerebrais(3,17,20,32,35,38,42).
A patogênese está relacionada com a flutuação do fluxo sangüíneo cerebral, uma vez que o RNPT apresenta uma falha em sua auto-regulação. Normalmente existe um mecanismo protetor das áreas nobres contra as variações pressóricas habituais, porém nesses recém-nascidos o fluxo sangüíneo cerebral varia de forma diretamente proporcional à pressão sangüínea sistêmica(52). Por esses motivos, todo manuseio do neonato deve ser suave e lento, possibilitando uma melhor adaptação e organização diante dos estímulos recebidos(12).
Dentre os procedimentos utilizados pela fisioterapia, podemos destacar: drenagem postural, técnicas de higiene brônquica e reexpansão pulmonar e posicionamento(23). As técnicas não diferem das manobras da fisioterapia clássica aplicada em adultos, porém em neonatos se exige que a eleição seja criteriosa, devendo ser adaptadas, quantificadas e individualizadas após a avaliação(12).
Drenagem postural 
Descrita pela primeira vez por Ewart, em 1901, a drenagem postural (DP) consiste no posicionamento do paciente em diferentes decúbitos, baseados na anatomia da árvore brônquica, que associados à ação da gravidade favorecem a mobilização de secreção da parte distal para a proximal dos lobos pulmonares(3,37,47). Além de ajudar na drenagem das secreções brônquicas, a DP pode melhorar a relação ventilação/perfusão nas vias aéreas obstruídas. A duração de cada posição de drenagem depende da tolerância do paciente(33,47), tendo maior eficácia quando associada às manobras de higiene brônquica(45). 
As contra-indicações estão relacionadas com situações que podem levar ao aumento da pressão intracraniana (posição de Trendelemburg), refluxo gastroesofágico, imediatamente após a alimentação do bebê e no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e cardíaca está contra-indicada a postura de decúbito ventral(11,12,13,34).
Em prematuros, devido à imaturidade pulmonar alta e à complacência da caixa torácica, costelas horizontalizadas e, principalmente, presença de distensão abdominal, a posição de Trendelemburg não é tolerada(12), além da postura resultar em aumento da instabilidade hemodinâmica, aumentando a pressão intracraniana e, assim, a probabilidade de instalação da hemorragia periintraventricular(2,3,17,20,24). Este posicionamento também está contra-indicado nas situações que evoluem com aumento da pressão intra-craniana, como a encefalopatia hipóxico-isquêmica, pós-operatório de cirurgias intracranianas e oculares(33). 
Segundo Perlman et al. (1983), a variação do fluxo cerebral reflete claramente nas variações da pressão arterial, resultando num mecanismo patogênico da HPIV, levando a ruptura dos vasos capilares da matriz germinal, em razão da sua constituição anatômica compreender-se entre a 26ª e a 32ª semana de gestação.
Técnicas de higiene brônquica (THB)
Conjunto de técnicas que visa manter a permeabilidade das vias aéreas, promovendo condições para uma adequada ventilação pulmonar, contribuindo para diminuir a incidência de infecções respiratórias, pois promove a liberação das secreções das vias aéreas, diminuindo a presença de secreções no tubo respiratório e reduzindo a probabilidade de colonização por bactérias ou vírus e obstrução ao fluxo aéreo pelas vias respiratórias do RN(3). 
Problemas, como hipoxemia e bradicardia, têm sido registrados após as THB(12,46). 
A hipoxemia tem sido associada com hemorragia periintraventricular, encefalopatia hipóxico-isquêmica e hipertensão pulmonar persistente (HPP)(52,53). O aumento do trabalho respiratório, causado pela hipoxemia, leva ao aumento do gasto energético, gerando instabilidade hemodinâmica, promovendo picos de pressão variada, levando à ruptura dos vasos sangüíneos da matriz germinal, causando a HPIV(17). Com o aumento do gasto energético pode ocorrer vasoconstrição pulmonar; conseqüentemente aumento da resistência pulmonar e relativa obstrução do fluxo sangüíneo. Se a vasoconstrição permanecer por longo período, a musculatura lisa das artérias pulmonares perde a habilidade de relaxar o tônus, mantendo assim o shunt D-E pelo canal arterial e pelo forame oval(25). 
Também há de relatos que as THB, podem causar fraturas em RN devido à osteopenia que alguns prematuros apresentam(51).
Digitopercussão
Consiste em golpear com a ponta dos dedos, pequenos dedais acolchoados ou bico de mamadeira, a parede torácica do RN, provocando ondas mecânicas que mobilizam as secreções(37,47,50). É contra-indicada em pacientes com instabilidade torácica e plaquetopenia importante (abaixo de 50.000)(19). Também existem relatos de que, em RN com peso inferior a 1.500 gramas, aumenta o risco de HPIV, sendo, portanto, contra-indicada(3). Caso ele tenha sido submetido a algum procedimento cirúrgico recente, o ideal é que o manuseio seja realizado após analgesia adequada(12), pois a manobra nunca deverá ser dolorosa ou incômoda para o lactente. Segundo alguns autores(12,47), o tempo e a duração da manobra estão relacionados com o grau de comprometimento, tolerância do RN e quantidade de secreção pulmonar. Porém, outros autores(7,50) relatam que esta manobra deve ser realizada por um a dois minutos.
Vibração
Consiste em movimentos oscilatórios, rápidos e sincrônicos da mão sobre a parede torácica, seguindo o movimento natural dos arcos costais(3,33). Recursos como vibrador mecânico ou escova de dente elétrica adaptada também podem ser utilizados para a aplicação da técnica. Esta deve ser realizada durante a fase expiratória, acompanhando a ciclagem do ventilador.Durante a respiração espontânea nem sempre isto é possível, em virtude da alta freqüência respiratória do RN(12). É contra-indicada na presença de fratura de costelas e enfisema intersticial não drenado e na hemorragia pulmonar(33,50). 
Expiração lenta prolongada (ELPr)
É uma técnica passiva de auxílio à expiração, obtida por meio de uma pressão manual externa lenta no final da expiração e realizada até o volume residual(16). Esta técnica é uma alternativa para neonatos com refluxo gastroesofágico, que necessitam de remoção de secreção, pois dispensa as mudanças de decúbito, porém, desde que seja realizada longe das mamadas. Está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão craniana, HPIV grave, osteopenia da prematuridade e distúrbios hemorrágicos(33).
Bag-squeezing modificado 
Conecta-se o ambu à cânula orotraqueal (COT) e realiza uma insuflação pulmonar manual, a qual gera um fluxo turbulento de ar, seguida da vibração da caixa torácica(12). Deve-se tomar cuidado com a quantidade de ar insuflado, para não ocorrer volutrauma ou barotrauma, com conseqüente escape de ar(3). Em algumas unidades neonatais aplica-se, por segurança, pressões de até 5 cmH2O acima do pico de pressão inspiratória utilizada sempre acoplado a um manômetro.
Aspiração
Deve ser realizada após as MHB ou quando os RN apresentem sinais de desconforto respiratório. O procedimento deverá ser realizado de maneira asséptica, com sondas e luvas estéreis e descartáveis. É importante a escolha correta do calibre da sonda de aspiração (preconizado em 60%), pois a oclusão da via aérea pela presença de calibre exagerado da sonda de aspiração é causa de hipoxemia e microatelectasias, com alteração do fluxo sangüíneo cerebral, levando a HPIV(11). Segundo alguns autores(32,33), a aspiração pode ser responsável por traumas na mucosa traqueobrônquica, barotrauma (secundário ao uso de pressão negativa elevada ou perfusão do brônquio segmentar), atelectasia, hipoxemia transitória, bradicardia, apnéia, entre outros. Alguns desses efeitos podem contribuir para a patogênese das HPIV e hipóxia cerebral. Porém, estes problemas podem ser minimizados pela diminuição da freqüência de aspiração, redução do tempo despendido na realização deste procedimento, intervenção na reoxigenação e observação cuidadosa no período pós-aspiração(47).
Antes e após a realização das MHB deve ser feita a ausculta pulmonar do RN, certificando-se de que ele está ventilando de maneira simétrica e avaliando o resultado do manuseio. A freqüência com que estas manobras devem ser realizadas ao longo do dia irá depender das condições clínicas do RN(2). 
Reexpansão pulmonar
As manobras de reexpansão pulmonar estimulam a elasticidade pulmonar, diminuem a resistência tissular e provocam uma homogeneidade do ar inspirado em sua distribuição intrapulmonar(32). Uma das manobras reexpansivas mais utilizadas é a terapia expiratória manual passiva (TEMP); consiste em mobilização manual da caixa torácica através de sua descompressão brusca ou lenta na fase expiratória. No neonato esta manobra é realizada com os dedos indicador e médio(45). As manobras geralmente são associadas ao posicionamento, de modo a proporcionar adequada relação ventilação/perfusão e condições biomecânicas ideais à área onde se deseja aplicar a manobra de reexpansão(20). 
Posicionamento
Tem o objetivo de favorecer a mecânica ventilatória, minimizando os fatores predisponentes do RN à fadiga, concentrando-se o mínimo de esforço respiratório e dispendendo menos energia(12,33,48). Alternar os decúbitos com certa freqüência (2 a 4 horas) e posicionar corretamente o bebê pode otimizar a função pulmonar, prevenindo acúmulo de secreções, funcionando com um estímulo para a parede torácica e facilitando a reexpansão pulmonar em áreas atelectasiadas, além de estimular o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor do bebê(32,36). É importante que o fisioterapeuta esteja sempre atento a como o neonato se comporta perante uma nova posição(30,48,50).
A postura prona favorece uma melhor sincronia toracoabdominal, diminuindo o gasto energético e aumentando a tensão arterial de oxigênio, resultado da melhor mecânica pulmonar e ventilatória, permitindo ao RN um esforço respiratório máximo voluntário, sem levar, no entanto, à fadiga muscular(10,12,13). Quanto ao desenvolvimento neuropsicomotor, o posicionamento em prono facilita uma postura mais flexora, pela ação da gravidade, e o RN permanece mais tempo em estado de sono quieto, desorganiza-se menos e chora com menor freqüência, além de minimizar os efeitos do refluxo gastroesofágico e reduzir os riscos de aspiração(33,37). No entanto, a posição da cabeça pode alterar a resistência ao fluxo aéreo, por deformação das vias aéreas superiores e do tubo endotraqueal, além de limitar a excursão abdominal por tempo prolongado, podendo aumentar o trabalho respiratório(33). Estudo realizado com neonatos em ventilação mecânica sugere que a posição prona é segura e benéfica no desmame da ventilação mecânica, além de contribuir para o sucesso do desmame em prematuros(4). Ressalta que posição prona favorece a redução mais rápida de alguns parâmetros ventilatórios, como a pressão inspiratória positiva (PIP) e a freqüência respiratória, e que a freqüência de atelectasia foi duas vezes maior em posição supina do que em prona, tanto durante o desmame como após a extubação(4).
As posturas laterais proporcionam uma estimulação proprioceptiva, facilitando o trabalho da musculatura intercostal do lado em que o RN está apoiado, conseguindo-se uma expansão do lado oposto, facilitando o levar das mãos à boca e o contato visual com as mãos e a postura flexora(13,20). O decúbito lateral esquerdo parece favorecer a redução da duração dos episódios de refluxo gastroesofágico(33). 
O posicionamento em supino constitui o menos favorável para o RN, pois o movimento toracoabdominal é relativamente assincrônico durante a inspiração, dificultando assim o trabalho do diafragma, além de manter a cabeça do RN hiperestendida, com os ombros largados para trás, o que dificulta a movimentação da cabeça e dos membros superiores e o levar da mão à boca(13,29,32).
Para auxiliar a manutenção do posicionamento se pode utilizar anteparos (rolinhos) feitos com panos ou travesseiros de apoio. O colchão d´água pode ser um artifício útil para RNs submetidos a ventilação mecânica por longo período. Por meio dele, qualquer movimento realizado pelo bebê é propagado pela água para todas as partes do corpo, propiciando estímulo vestibular e proprioceptivo, contribuindo para diminuir a incidência de apnéias(12).
Discussão
A realização da fisioterapia pneumofuncional em RN requer cuidados redobrados, dosando a força aplicada, sentindo a tolerância às posturas, observando a qualidade e a quantidade de secreções e avaliando as respostas obtidas(11). Conforme as circunstâncias observadas no RN, há necessidade de modificações e reavaliação do tratamento, chegando até mesmo à suspensão de alguns procedimentos. O bebê deve ser visto e avaliado globalmente e o fisioterapeuta deve estar atento não somente às intercorrências clínicas (pulmonares e neurológicas), mas também aos efeitos estressantes do ambiente e da rotina em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN)(13,30).
Na Tabela 1 se encontram alguns trabalhos relatando as alterações e complicações das manobras de higiene brônquica.
Alguns autores(20,38) afirmam que o manuseio excessivo e técnicas vigorosas de fisioterapia em RNPT aumentam a instabilidade hemodinâmica, principalmente quando realizada por longo período e por profissionais não habilitados. Sugerem, também, que a fisioterapia altera a pressão intrapleural por alterar o fluxo gasoso de entrada e saída dos pulmões (ventilação), resultando em aumento do fluxo turbulento, contribuindo para maior variação da pressão arterial no recém-nascido, fator este que pode contribuir para gênese da HPIV. Os mesmos autores relatam, ainda, que a variação da temperatura,durante a realização da fisioterapia pneumofuncional e motora, aliada ao gasto energético, quando realizada por mais de 20 minutos, pode contribuir para a instalação da HPIV.
Foi observado que a fisioterapia pneumofuncional não está associada à redução de atelectasia pós-extubação, embora haja redução do número de reintubações(5,8,18) e que em vista das complicações associadas à fisioterapia, os benefícios são questionáveis e devem ser revisados(5). Porém, contrariando os resultados anteriores, Stiller (2000) e Abreu (1998) relatam que a fisioterapia pneumofuncional em RN é efetiva em áreas de atelectasia. Segundo alguns autores(38), a fisioterapia pneumofuncional em RN que apresentavam síndrome do desconforto respiratório (SDR) está associada ao aumento da incidência de HPIV, principalmente quando realizada nas primeiras 24 horas de vida(41).
Outro autor(24) observou que os procedimentos fisioterapêuticos, quando realizados em RN com peso inferior à 1.500 g, e por profissionais não especializados (enfermeiras treinadas pelo fisioterapeuta), podem levar à hipotensão grave e prolongada, favorecendo assim lesões cerebrais. No entanto, quando realizada por profissionais habilitados não havia esta associação(3,5).
Na atuação da fisioterapia pneumofuncional em RN ventilados mecanicamente foi observado que ocorre melhora da relação ventilação/perfusão(10), além de preservar a função motora e neurológica do recém-nascido sob ventilação mecânica, pois diminuem a hipotrofia muscular e as secreções, resultando em melhora do desenvolvimento motor(45).
Dominguez & Komiyama (1998) sugerem as principais contra-indicações e cuidados quanto à realização das manobras de fisioterapia respiratória (Tabela 2).
Devido às divergências ocorridas com a atuação fisioterapêutica, nem todos os neonatos serão atendidos pela fisioterapia, principalmente os recém-nascidos prematuros de extremo baixo peso (<1.000 g), devido às alterações hemodinâmicas que estes apresentam, predispondo assim a variação do fluxo sangüíneo cerebral e, conseqüentemente, à HPIV(24). Além dos distúrbios respiratórios em geral, determinam aumento da pressão intrapleural, resultando em aumento da pressão venosa central. Nos RN de baixo peso e pré-termo a ausência de surfactante pulmonar (característica principalmente da SDR) aumenta o gasto energético corpóreo, gerando uma instabilidade hemodinâmica, provocando picos de pressão variada, levando à ruptura dos vasos sangüíneos cerebrais, causando a hemorragia(52-54). O fisioterapeuta também deve avaliar o risco-benefício do início do tratamento, antes das primeiras 96 horas de vida, devido à alta incidência da HPIV que ocorre até o quarto dia de vida(12). Sendo assim, a fisioterapia deverá ser limitada até que as condições clínicas do RN estejam favoráveis(50).
O manuseio excessivo e técnicas vigorosas de fisioterapia pneumofuncional podem agravar o quadro patológico do RN, ocasionando aumento do gasto energético e variação de temperatura corporal(20). 
Deve-se destacar a necessidade de capacitar profissionais especializados no tratamento desta população, sendo que os mesmos devem possuir conhecimento sobre os cuidados e as contra-indicações das técnicas e as peculiaridades do RN(13).
Conclusão
A atuação da fisioterapia pneumofuncional em Neonatologia é recente, o que dificulta analisar o risco-benefício para o RN. Porém, quando realizada por profissionais especializados e de forma cautelosa é um processo importante, que contribui para o sucesso na resolução das afecções pulmonares que acometem o período neonatal.
Nem todos os neonatos serão atendidos pela fisioterapia, principalmente os recém-nascidos de extremo baixo peso, RN com grave instabilidade hemodinâmica e/ou RN com síndrome do desconforto respiratório nas primeiras 24 horas.
Para a terapia ser benéfica, o fisioterapeuta deverá avaliar o RN globalmente, tendo conhecimento também da idade gestacional, peso ao nascimento, Ápgar e condições do parto, pois através das condições observadas no RN há necessidade de modificações no tratamento, chegando até a suspensão da alguns procedimentos. Portanto, é necessário que o RN esteja clinicamente estável, pois os procedimentos podem significar submetê-lo ao estresse, podendo, então, ocorrer efeitos negativos, como HPIV. 
Portanto, a manipulação do RN deve ser criteriosa, não excedendo 15 minutos de tratamento, pois pode ocasionar distúrbios iatrogênicos (HPIV, pneumotórax e, nos RNs de extremo baixo peso, a persistência do canal arterial), tornando a técnica de fisioterapia prejudicial ao RN.