TCC NUTRIÇÃO

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Caroline Schaun Oliveira
fisioterapia respiratória em prematuros na UTI neonatal
Cidade
Ano
 Caroline Schaun Oliveira
fisioterapia respiratória em prematuros na UTI neonatal
Projeto apresentado ao Curso de (Nome do Curso) da Instituição (Nome da Instituição).
Orientador: (Nome do Tutor)
Cidade
Ano
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	3
2 OBJETIVOS	5
2.1 OBJETIVO GERAL OU PRIMÁRIO	5
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS OU SECUNDÁRIOS	5
3 JUSTIFICATIVA	5
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA	6
5 METODOLOGIA	16
6 CRONOGRAMA DE DESENVOLVIMENTO	18
REFERÊNCIAS	19
1 INTRODUÇÃO
Os recém-nascidos internados em Unidades neonatais estão sob risco de desenvolver disfunções respiratórias ou apresentam já estas instaladas, necessitando de assistência fisioterapêutica para prevenção, tratamento e gerenciamento do suporte ventilatório que possam vir a demandar. Desta forma, o fisioterapeuta dispõe de recursos e técnicas de fisioterapia respiratória específicos para esta população, respeitando as peculiaridades anatômicas de fisiológicas do período neonatal e prematuridade, promovendo a desobstrução brônquica, de vias aéreas superiores e a manutenção dos volumes e capacidades pulmonares com reexpansão pulmonar. (JOHNSTON, et. al, 2012)
A atuação de fisioterapeutas especialistas nas áreas de cuidados intensivos pediátricas e neonatais é recente no Brasil, com difusão dos cursos e treinamentos nessas áreas principalmente a partir do ano 2000. Atualmente existem diversos cursos pelo Brasil que formam fisioterapeutas para atuação clínica e científica nessas áreas.(EBSERH, 2016)
Em fevereiro de 2010, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicou, em diário oficial, a obrigatoriedade de especialização em neonatologia e pediatria para atuação de fisioterapeutas nas respectivas áreas hospitalares. Essa evolução na qualificação dos fisioterapeutas contribuiu para a segurança dos pacientes em unidades de terapia intensiva (UTI) pediátrica e neonatal. (BRASIL, 2010)
O fisioterapeuta que atua nessas áreas é responsável pela avaliação e prevenção cinético funcional (de todo e qualquer sistema do corpo humano que seja necessário) assim como por intervenções de tratamento (fisioterapia respiratória e/ou motora). Também atua junto à equipe multiprofissional no controle e aplicação de gases medicinais, ventilação pulmonar mecânica (VPM) invasiva e não invasiva (VNI), protocolos de desmame e extubação da VPM, insuflação traqueal de gás, protocolo de insuflação/desinsuflação do balonete intratraqueal, aplicação de surfactante, entre outros. Nesse contexto, é importante a elaboração de recomendações que orientem os fisioterapeutas.
A metodologia utilizada para a realização do estudo é uma revisão da literatura, sendo utilizado como fonte de dados os materiais publicados nas Revistas Científicas: LILACS, SciELO e Medline, utilizando-se dos seguintes descritores: Fisioterapia. Respiração. Neonatal. UTI. 
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL OU PRIMÁRIO
O objetivo deste estudo é analisar a atuação de fisioterapeutas especialistas nas áreas de cuidados intensivos pediátricas e neonatais.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS OU SECUNDÁRIOS
a) Discorrer sobre o que significa a Prematuridade;
É considerado um recém-nascido prematuro todo aquele com idade gestacional de até trinta e seis semanas e seis dias, ou seja, duzentos e cinqüenta e oito dias contados a partir do primeiro dia do último período menstrual. O recém-nascido prematuro, também conhecido como pré-termo, é todo aquele que nasce entre a vigésima e a trigésima sétima semana de gestação (BASEGIO, 2000).
Os recém-nascidos podem ser classificados em prematuros moderados, os quais apresentam idade gestacional entre trinta e uma e trinta e seis semanas, ou em prematuros extremos, os quais apresentam idade gestacional entre vinte e quatro e trinta anos. 
Considera-se, ainda, prematuro limítrofe o recém-nascido com idade gestacional entre trinta e sete e trinta e oito semanas e peso superior a dois quilos e quinhentas gramas, porém com algum grau de imaturidade funcional, cujas alterações fisiológicas incluem dificuldades na regulação térmica e na sucção (BENZECRY; OLIVEIRA; LEMGRUBER, 2000).
Normalmente, uma gestação dura cerca de 40 semanas. Alguns fatores de risco para um parto prematuro incluem ter sofrido um parto prematuro anteriormente e estar grávida de gêmeos.
As complicações associadas a um nascimento prematuro incluem pulmões imaturos, dificuldade de regular a temperatura corporal, má alimentação e ganho de peso lento.
Bebês prematuros podem precisar de cuidados mais intensos por mais tempo, bem como de medicamentos e, às vezes, cirurgia.
 Aquele bebê que nasce antes das 37 semanas de gestação é divididos em “prematuros extremos”, os que vieram ao mundo antes das 28 semanas e correm mais risco de vida do que os bebês que nascem algum tempo depois, pois apresentam um estado de saúde muito frágil;
 Fatores emocionais, estresse extremo, situações assustadoras a que a mãe possa ser submetida também podem desencadear um parto antes do esperado. Assim como o uso de certos medicamentos, tabagismo, alcoolismo, uso de entorpecentes, quedas e traumas abdominais. Os partos gemelares (bebês gêmeos) também costumam ter uma incidência maior de prematuridade.
  Prematuridade é um fenômeno multifatorial e, em muitos casos, é difícil identificar uma causa exata. 
“Existem diversos fatores que podem resultar no nascimento prematuro. A ausência dos cuidados de pré-natal é um dos principais. Além deste, o tabagismo, o alcoolismo, o uso de entorpecentes, o estresse exacerbado, as infecções urinárias, o sangramento vaginal, o diabetes, a obesidade, a hipertensão e a gravidez gemelar são causas frequentes para o parto prematuro”, 
dr. Leonardo Nese, neonatologista e coordenador do CHN Materno-Infantil
Causas comuns de causas de prematuridade:
· Hipertensão crônica
· Pré-eclâmpsia
· Descolamento prematuro da placenta
· Má-formação do útero
· Infecções no útero
· Má-formação do feto
Os fatores de risco estão relacionados a etiologia
· Estresse e ansiedade: 
 Fatores estressores podem desencadear alterações hormonais, entre elas a liberação de ocitocina pela hipófise posterior, o que culmina nas contrações uterinas.
· Hipertensão na gestação:
Mesmo que a pressão da mulher sempre tenha sido normal, durante a gestação ela pode apresentar alteração. A hipertensão materna durante a gestação é motivo de alerta e exige acompanhamento médico intensivo. Ela pode ser controlada, sem apresentar riscos.
· Diabetes gestacional:
A diabetes gestacional é causada pelo aumento do nível de glicose no sangue durante a gravidez e apresenta risco para mãe e bebê se não for controlada. Uma dieta balanceada e exercícios físicos orientados são essenciais para a saúde de ambos.
· Parto prematuro anterior:
As gestantes que já tiveram outros casos de prematuridade apresentam mais chances de ter um bebê prematuro novamente. Por isso, o acompanhamento médico é fundamental durante a gravidez.
· Doenças uterinas:
Algumas causas de prematuridade também estão relacionadas a doenças uterinas, como miomas, malformação uterina, insuficiência do colo do útero, e outras. Problemas como estes podem ser diagnosticados e tratados durante consulta pré-natal, prevenindo riscos de um bebê prematuro.
· Infecções maternas:
Mesmo parecendo simples, uma infecção urinária, muito comum durante a gravidez, pode apresentar grave risco para a gestação. Assim como qualquer outra infecção vaginal ou sistêmica quando não tratadas, podem levar a um parto prematuro.
O problema da prematuridade atinge 15 milhões de crianças todos os anos ao redor do mundo: 1 em cada 10 bebês nasce prematuro. E esse número continua aumentando, apesar do número total de nascimentos estar diminuindo gradativamente. Isso significa que há um aumento significativo de recém-nascidos vulneráveis a cada ano, bem como o número dos chamados “ex-prematuros” é cadavez maior.
À medida que essas crianças crescem, têm maior risco para problemas de aprendizagem e comportamentais, deficiências motoras, infecções respiratórias crônicas e doenças cardiovasculares ou diabetes, em comparação com bebês nascidos a termo.
Apesar do elevado número de nascimentos prematuros e dos riscos decorrentes, a maioria da população não está ciente de que muitas vezes é possível prevenir o parto prematuro e suas consequências para a saúde do bebê.
Quanto mais prematuro for o bebê, mais imaturos serão os seus órgãos e maior será o risco de complicações, especialmente aqueles nascidos antes de 34 semanas de gestação podem apresentar as seguintes condições: 
· Dificuldade para manter a temperatura: A hipertermia (temperatura abaixo de 36,5º C) é comum nesses bebês, e a incubadora ou berço fazem o papel de aquecê-lo na UTI. Quando o bebê está estável, pode ser feito o contato pele a pele com os pais (método canguru);
· Dificuldade para respirar: Os pulmões ainda não produzem adequadamente uma substância chamada surfactante e por isso não conseguem fazer as trocas gasosas e a oxigenação corretamente. Isso faz com que os bebês precisem de aparelhos que os ajudem a respirar. Existem medicações que ajudam a amadurecer os pulmões;
· Dificuldade para se alimentar: Os bebês prematuros têm dificuldade para coordenar a respiração com a sucção e a deglutição, e no período de internação recebem o leite da mãe através de sonda gástrica;
Complicações que podem ocorrer principalmente em bebês que nasceram com menos de 32 semanas de gestação ou com peso inferior a 1,5 kg
b) Explicar a forma de atuação do Fisioterapeuta;
c) Explicar as técnicas de fisioterapia respiratória.
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3 JUSTIFICATIVA
A justificativa de se estudar sobre o tema surgiu da importância da cobertura fisioterapêutica nas UTINs em virtude da população de RNs em risco, que necessitam de uma assistência que possa prevenir os transtornos em seu desenvolvimento neuropsicomotor. Também foi possível identificar com a presente que a abordagem fisioterapêutica, embora aceita e tratada como essencial no atendimento da UTINs, ainda carece de pesquisas que comprovem sua eficácia, com resultados mais conclusivos. Porém, mesmo com a ressalva, foi possível obter um panorama da importância da intervenção da fisioterapia nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal. 
A literatura é categórica ao destacar a importância desta área para redução ou prevenção dos comprometimentos dos neonatos nas UTINs. Ressalta, ainda, que essas recomendações devem ser iniciadas precocemente, haja vista o objetivo de orientar os fisioterapeutas sobre algumas intervenções de prevenção/tratamento de fisioterapia respiratória (desobstrução das vias aéreas; reexpansão pulmonar; posicionamento no leito; aspiração das vias aéreas; inaloterapia; tosse assistida), que auxiliam no processo de reabilitação de pacientes pediátricos e neonatais em unidade de terapia intensiva em ventilação pulmonar mecânica e até 12 horas após a extubação.
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
4.1.Prematuridade
Os recém-nascidos (RN) em condição de prematuridade apresentam diversas situações de risco por possuírem instabilidade fisiológica e/ou hemodinâmica. Após o nascimento, o ambiente extrauterino condiciona o neonato a uma série de adaptações à vida, que incluem a maturação morfofisiológica e bioquímica do parênquima pulmonar e suas estruturas correlacionadas. Neste contexto, os prematuros apresentam uma maior vulnerabilidade por não possuírem uma função pulmonar adequada, necessitando frequentemente do uso da oxigenoterapia, visando assegurar as trocas gasosas necessárias à vida. (JOHNSTON, et. al, 2012)
Quanto mais baixos o peso e a idade gestacional, maior a probabilidade de riscos biológicos para os RNs, podendo desenvolver problemas com sequelas de difícil reversão, como os relacionados ao desenvolvimento físico, cognitivo, de aprendizagem e comportamental. (BAGLEY, et. al. 2005)
A prematuridade tem tido um grande aumento no Brasil devido ao número de gestantes tabagistas, consumistas de álcool, condição socioeconômica desfavorável e gestantes adolescentes. O recém-nascido é considerado pré-termo (RNPT) quando apresenta idade gestacional (IG) menor que 37 semanas de gestação, ou seja, até 36 semanas e seis dias, e muito baixo peso (RNMBP) quando apresenta peso ao nascer menor que 1000 gramas. O acompanhamento pré-natal influencia diretamente nos indicadores de saúde e nos números e óbitos. No Brasil o número de mães que realizaram sete ou mais consultas subiu para 52% no ano de 2004. O trabalho de parto prematuro (TPP) é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em prematuros, portanto sua incidência é cerca de três vezes maior se o parto for prematuro. (HAGIO, GONZAGA, 2011)
A prematuridade é um fator importante para o desencadeamento de diversas patologias, sejam elas neurológicas, pulmonares, infecciosas ou oftálmicas. Infecções devido à prematuridade são muito comuns, cerca de 40% dos óbitos ocorre por infecções, dentre elas se destaca a sepse. (HAGIO, GONZAGA, 2011)
Complicações neurológicas como apneia e hemorragia peri-intraventricular (HPVI) apresentam-se 20 vezes mais em prematuros. Dentre todos os problemas respiratórios do RNPT, a Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) é considerada uma das mais frequentes, cerca de 80% a 90% dos casos. Além disso, pode-se citar a displasia broncopulmonar (DBP), uma das complicações em longo prazo do sistema respiratório, devido à prematuridade e ao uso de oxigênio aos 28 dias de vida. O uso de corticosteroide pré-natal diminui a incidência da SDR, portanto é de extrema importância seu consumo durante a gestação. Em gestantes provoca o amadurecimento pulmonar fetal. (CARVALHO; SILVEIRA; PROCIANOY, 2013)
Ainda para os autores supramencionados, a aplicação da ventilação mecânica invasiva (VMI) e não invasiva previne o colapso alveolar, porém pode ocasionar maior probabilidade de pneumotórax pela aplicação de altas pressões inspiratórias. O emprego de surfactante exógeno em RNPT contribui para diminuição de mortalidade e demais complicações que podem estar associadas.
4.2.Atuação do fisioterapeuta
A fisioterapia tem extrema importância em relação à prematuridade, uma vez que tendo conhecimento sobre qual a ocorrência da prematuridade, quais suas complicações e fatores de risco, a atuação fisioterapêutica torna-se mais especifica e primordial numa UTI neonatal. (EBSERH, 2016)
O fisioterapeuta que atua nessas áreas é especialista em pediatria e neonatologia e responsável pela avaliação e prevenção cinético funcional (de todo e qualquer sistema do corpo humano que seja necessário) assim como por intervenções de tratamento (fisioterapia respiratória e/ou motora). Também atua junto à equipe multiprofissional no controle e aplicação de gases medicinais, ventilação pulmonar mecânica (VPM) invasiva e não invasiva (VNI), protocolos de desmame e extubação da VPM, insuflação traqueal de gás, protocolo de insuflação/ desinsuflação do balonete intratraqueal, aplicação de surfactante, dentre outros. 
A rotina de tratamento de um fisioterapeuta em uma UTI Neonatal geralmente corresponde à uma sessão pela manhã, uma à tarde e uma à noite. Se tiver alguma intercorrência, esse número de atendimentos pode aumentar ou diminuir. Na sessão preconiza-se a desobstrução pulmonar e a estimulação motora e ela é caracterizada pela sua pequena duração, justamente para não estressar o neonato, (exceto no caso de outras intercorrências, o que pode aumentar essa duração). (EBSERH, 2016)
O fisioterapeuta também deve considerar que esse é um trabalho multidisciplinar que envolve todos os profissionais da UTIN e são eles: médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. Cada profissional tem sua função, importância e contribuição no tratamento desses neonatos, ajudando na sua melhora. Portanto, é preciso que haja uma interação harmoniosa entre as atuações em todo o processo de recuperação do neonato.(CLINI, AMBROSINO, 2005)
Para o fisioterapeuta, o tratamento vai além da alta da UTIN: é o chamado Follow-up. O recém-nascido é acompanhado principalmente no seu primeiro ano de vida por toda uma equipe especializada que é formada por um médico neuropediatra, fisioterapeuta especialista em neuropediatria, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo. De acordo com o quadro clínico do recém-nascido, esse atendimento é intensificado (quando há piora do quadro clínico) ou espaçado (no caso do desenvolvimento neuropsicomotor se normalizar). (CLINI, AMBROSINO, 2005)
 
4.3. Fisioterapia respiratória
As técnicas de fisioterapia respiratória em prematuros têm como principais objetivos a manutenção das vias aéreas, melhoramento da função respiratória e prevenção de complicações pulmonares. São recomendadas as técnicas de desobstrução brônquica, técnicas de reexpansão pulmonar e posicionamento. (MAIA, 2016)
 O recém nascidos prematuros são particularmente vulneráveis a desenvolver colapso pulmonar. A produção de surfactante, que ajuda na redução da tensão superficial para manter o volume pulmonar, é insuficiente. 
A ventilação colateral ainda não está desenvolvida para compensar o bloqueio das vias aéreas e a capacidade residual funcional (CRF) se encontra diminuída. O menor calibre das vias aéreas e a maior dimensão na quantidade das glândulas mucosas presentes nos condutos aéreos em relação ao adulto acarretam mais rapidamente obstrução em resposta a quadros de irritação, infecção ou inflamação da via aérea com um sistema imunitário não bem desenvolvido. Estes fatores contribuem para maior suscetibilidade a agentes nocivos de qualquer natureza, causando edema intersticial com aumento da produção de muco. (CLINI, AMBROSINO, 2005)
Com a necessidade de utilização de VMI nestes bebês, a presença do tubo endotraqueal associada à utilização de oxigênio torna-se fator irritativo à mucosa, acarretando aumento da produção de secreção e diminuição da clearance mucociliar. Deste modo, favorece a formação de tampões de secreção que podem ser deslocados pela pressão positiva do ventilador e levar à obstrução total de ramos brônquicos, interrompendo a ventilação para vias aéreas distais. Para a desobstrução das vias aéreas são utilizadas técnicas fisioterapêuticas que visam o deslocamento da secreção desde vias aéreas mais distais até as proximais. (CLINI, AMBROSINO, 2005)
De acordo com Silva; Carvalho (2017, p 3), a I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em UTI Pediátrica e Neonatal preconiza que os prematuros devem ser avaliados antes, durante e após as técnicas de desobstrução das vias aéreas. Recomenda-se, para a segurança dos pacientes a avaliação de, pelo menos três, dos seguintes parâmetros: 
Características demográficas:
• Sinais vitais
• Frequência cardíaca
• Frequência respiratória
• Saturação de pulso de oxigênio SpO2
• Pressão arterial sistêmica não invasiva
• Gasometria arterial
• Pressão alveolar e seus índices derivados
• Complacência dinâmica e resistência de vias aéreas
• Volume corrente inspiratório e expiratório
• Volume expiratório forçado
• Pico de fluxo expiratório (PFE) e relação do pico de fluxo inspiratório (PFI)/PFE
• Pressão inspiratória máxima e parâmetros da VPM (SILVA; CARVALHO, 2017, p 3)
 
Estão contraindicados as técnicas de fisioterapia respiratória para prematuros de extremo baixo peso, crianças plaquetopênicas, com osteopenia ou osteoporose e instabilidade clínica. (SILVA; CARVALHO, 2017, p 3)
A utilização da Hiperinsiflação Manual (HM), associada ou não a vibrocompressão, para a mobilização e o deslocamento de secreção das vias aéreas. Pode ser realizada manualmente com auxílio de uma bolsa ventilatória ou realizada utilizando um ventilador mecânico. A HM também é conhecida por bag-squeezing tem como objetivo o aumento da ventilação alveolar, a mobilização das secreções, reversão de áreas colapsadas, todavia origina algumas alterações hemodinâmicas com fortes efeito a nível cardiovascular e pressões intrapleurais. (ZANI, TONETE, PARADA, 2014)
A aplicação do AFE de forma lenta e a realização de compressões torácicas seguidas de liberação lenta e completa da caixa torácica em RNs pré-termo. O aumento de fluxo expiratório (AFE) é considerado uma técnica não convencional de desobstrução brônquica e pode ser aplicada desde o nascimento, mesmo o prematuro,e consiste numa associação da compressão do tórax e do abdômen com o objetivo de aumentar o fluxo expiratório para com isso deslocar as secreções devido ao brusco aumento do fluxo expiratório. (ZANI, TONETE, PARADA, 2014)
A percussão torácica aplicada em RNs imediatamente após a extubação não é recomendada, pois pode ocasionar colapso de vias aéreas de pequeno calibre. A vibração consiste em movimentos vibratórios aplicados de forma rítmica, rápida e de pouca amplitude, esta pode ser aplicada manual ou mecanicamente tendo esta técnica como efeito o de tornar mais líquidas as secreções quando estas são sujeitas a frequente movimentação, podendo ser aplicadas em pacientes prematuros. (ZANI, TONETE, PARADA, 2014)
A drenagem postural (DP) consiste no posicionamento do paciente em diferentes decúbitos, baseados na anatomia da árvore brônquica que, associados à ação da gravidade, favorecem a mobilização de secreção da parte distal para a proximal dos lobos pulmonares. Além de ajudar na drenagem das secreções brônquicas, a DP pode melhorar a relação ventilação/perfusão nas vias aéreas obstruídas. A duração de cada posição de drenagem depende da tolerância do paciente, tendo maior eficácia quando associada às manobras de higiene brônquica. As contraindicações estão relacionadas com situações que podem levar ao aumento da pressão intracraniana (posição de Trendelemburg), refluxo gastroesofágico, imediatamente após a alimentação do bebê e no pósoperatório imediato de cirurgia abdominal e cardíaca. (CLINI, AMBROSINO, 2005)
A terapia com aumento da pressão positiva expiratória final (PEEP) é um recurso que também pode ser usado para mobilizar secreções e reabrir o tecido colapsado. Porém, em RN prematuros e lactentes, ainda não está completa a formação da circulação colateral. O uso de PEEP muito elevada pode ocasionar lesões alveolares nessas faixas etárias, podendo também diminuir o retorno venoso e o débito cardíaco e devem ser evitadas, ou utilizadas quando de extrema necessidade, devendo sempre priorizar a ventilação protetora.
As manobras de reexpansão pulmonar estimulam a elasticidade pulmonar, diminuem a resistência tissular e provocam uma homogeneidade do ar inspirado em sua distribuição intrapulmonar. Uma das manobras reexpansivas mais utilizadas é a terapia expiratória manual passiva (TEMP); consiste em mobilização manual da caixa torácica através de sua descompressão brusca ou lenta na fase expiratória. Esta manobra é realizada com os dedos indicador e médio. As manobras geralmente são associadas ao posicionamento, de modo a proporcionar adequada relação ventilação/perfusão e condições biomecânicas ideais à área onde se deseja aplicar a manobra de reexpansão. (CLINI, AMBROSINO, 2005)
4.4.INDICAÇÕES
 • Recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva ou de cuidados intermediários neonatais com disfunção respiratória. 
• RN com acúmulo de secreções nas vias aéreas. 
• RN sob suporte ventilatório invasivo. 
• Prevenção das complicações pulmonares. (SILVA; CARVALHO, 2017, p 4)
Aceleração de fluxo expiratório - AFE 
Mobilização de secreção das pequenas vias aéreas brônquica até as vias proximais através de uma expiração lenta prolongada. O objetivo é prolongar a expiração a fim de melhorar o transporte do muco para as vias de maior calibre. (SILVA; CARVALHO, 2017)
 O fisioterapeuta coloca uma mão sobre o tórax da criança (entre a fúrcula esternal e a linha intermamária) e a outra faz o apoio costal, apoiando os dedos polegar e indicador e médio nas últimas costelas. A mão com apoio esternal faz movimentos de cima para baixo (crâniocaudal), com leve compressão no início da expiração. A mão abdominal noRN serve de apoio apenas. No lactente, a mão abdominal funciona como uma cinta no abdome, não se movimenta; Pode ser realizado de maneira lenta com o objetivo de trabalhar com baixos fluxos e volumes pulmonares e mobilizar secreção de vias aéreas mais distais e pode ser feito de maneira rápida com altos fluxos e volumes pulmonares para eliminação das secreções mais proximais. 
Uma mão se posiciona entre a fúrcula e a linha mamária e a outra mão sobre o umbigo e as últimas costelas e na expiração as duas mãos se aproximam. AFE de forma lenta para RNs e de forma lenta ou rápida para lactentes com diagnóstico de bronquiolite aguda grave; sugere-se essa intervenção pelo menos uma vez ao dia. (SILVA; CARVALHO, 2017)
Expiração lenta prolongada - ELPR 
• Posicionamento de mãos: idêntico ao da aceleração de fluxo expiratório (AFE) 
• Manobra: pressão manual toracoabdominal, iniciada ao final da expiração e opondo-se a duas ou três tentativas inspiratórias da criança. É uma técnica passiva obtida por pressão manual toracoabdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração espontânea e é mantida até o volume residual (VR) com o objetivo de desinsuflação pulmonar e depuração de secreções da via aérea mais distal. 
• As mãos do terapeuta são posicionadas da mesma maneira que na AFE iniciando a pressão toracoabdominal do final da expiração da criança, prosseguindo até VR e mantendo-a por duas a três tentativas inspiratórias do paciente. (SILVA; CARVALHO, 2017)
Hiperinsuflação manual com balão autoinflável – HM 
Mobilização e deslocamento de secreções das vias aéreas. Técnica: Consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsuflação manual em associação com manobras de vibração e pressão torácica. Deve ser realizada por 2 fisioterapeutas em uma atuação conjunta. O primeiro administra o balão autoinflável, fornecendo um volume maior que o volume corrente (VC) utilizado pelo paciente, se possível, para chegar próximo ao limite da capacidade pulmonar total (CPT) e o segundo sincroniza a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Recomenda-se o uso de manômetro de pressão para monitorar o pico de pressão inspiratório fornecido durante a manobra, que não deve ultrapassar 20cmH2O quando aplicada em RN. (SILVA; CARVALHO, 2017)
Aspiração traqueal 
É utilizada para manter vias aéreas pérvias, devendo ser realizada com critério e indicação e sem seguir uma rotina de horários preestabelecidos. Realizada quando há evidência de secreção pulmonar, como roncos e estertores na ausculta pulmonar, presença de secreção na cânula orotraqueal (COT), queda de saturação com comprometimento do trabalho respiratório e após manobras de mobilização de secreção brônquica. O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com cabeça em linha média e o pescoço em leve extensão. Deve-se monitorar saturação e frequência cardíaca e ajustar a pressão do vácuo. Faz-se necessário o uso de equipamentos de proteção individual e uso de luvas estéreis em caso de aspiração por sistema aberto. Seleciona-se a sonda de acordo com o diâmetro do tubo endotraqueal. Introduz-se a sonda de forma a que não toque a carina.(JOHNSTON, et. al. 2012)
Técnicas de reexpansão pulmonar 
As técnicas de reexpansão pulmonar são recomendadas para RNs, lactentes e crianças em situações de doenças ou condições clínicas que predispõem a atelectasias pulmonares ou em situações clínicas com redução nos volumes pulmonares, necessidade de aumento dos parâmetros ventilatórios e/ou deterioração dos gases sanguíneos. 
São contraindicadas as técnicas de reexpansão pulmonar em RNs de extremo baixo peso, plaquetopênicos, com osteopenia ou instabilidade clínica, com risco de hemorragia intraperiventricular e/ou aumento da pressão intracraniana, doença óssea metabólica, escape de ar pela cânula intratraqueal > 20%; hipertensão pulmonar persistente, síndrome da aspiração de mecônio, cardiopatia congênita com pneumonia (consolidação generalizada), pós-operatório cardíaco imediato, instabilidade hemodinâmica em até 24 horas prévias (20% de alterações na pressão arterial, na frequência cardíaca ou na SpO2), SpO2 < 85%, pneumotórax, pós-operatório imediato de cirurgia toracoabdominal, prematuridade extrema ou pequenos para a idade gestacional. .(JOHNSTON, et. al. 2012)
 Compressão torácica com liberação lenta e completa da caixa torácica 
Atelectasias pulmonares ou em situações clínicas com redução nos volumes pulmonares. É uma compressão manual da parede torácica realizada em todo o hemitorax, consistindo de compressões sustentadas com duração média de 5s, seguidas de uma fase de liberação lenta de toda a caixa torácica. Estas compressões são dadas sem vibração. O propósito da técnica é facilitar o esvaziamento das unidades hiperinsufladas do pulmão e promover a reexpansão de regiões atelectasiadas. (TUSMANN et.al., 2003)
Posicionamento no leito 
O posicionamento no leito pode ser considerado adjuvante da fisioterapia respiratória para a desobstrução das vias aéreas e reexpansão pulmonar de RNs e lactentes em VPM, após cirurgias toracoabdominais e durante o processo de retirada da ventilação mecânica, de acordo com o decúbito adotado e o resultado que se espera alcançar. (TUSMANN et.al., 2003)
Decúbito dorsal (posição supina) 
Favorece a inspeção e avaliação do padrão respiratório, exame físico e realização de manobras e aspiração traqueal e de vias aéreas superiores, porém não favorece a mecânica respiratória. (TUSMANN et.al., 2003)
Decúbito ventral (posição prona) 
Promove apoio ventral do tórax e abdome, potencializando a movimentação diafragmática e suporte a caixa torácica, maior ventilação da região posterior dos pulmões e melhora da oxigenação. Segundo as Recomendação brasileira de fisioterapia respiratória em UTI neonatal e pediátrica, após cirurgias toracoabdominais, recomenda-se posicionar lactentes e crianças em posição prona elevada com apoios nos ombros e nos quadris, desde que observadas as precauções em relação à ferida operatória. Não foi evidenciada diferença no tempo de desmame entre as posições prona e supina. Em RNs e lactentes em posição prona durante a VPM devem ser monitorados para evitar a extubação não planejada ou o deslocamento da cânula intratraqueal, cateteres e sondas gástricas. (MARTINS, et.al, 2013)
Decúbito lateral 
Promove a ventilação das áreas não dependentes do pulmão e drenagem de secreções com a ação da gravidade, devendo-se, pois, posicionar o lado afetado contralateral ao colchão. (MARTINS, et.al, 2013)
Aspiração das vias aéreas 
Após realização de manobras de desobstrução brônquica, pode haver a indicação de aspiração das secreções mobilizadas, a critério da avaliação por ausculta pulmonar e/ou presença visível de secreções na via aérea natural ou artificial. O procedimento de aspiração de vias aéreas segue protocolo próprio. (MARTINS, et.al, 2013)
5 METODOLOGIA
 
O presente trabalho foi desenvolvido através de análises bibliográficas em livros e artigos científicos a fim de que se obtenham o melhor desempenho na pesquisa de cunho qualitativo, pois busca compreender e interpretar a opinião e as expectativas sobre o tema em apreço. Foi feita uma pesquisa bibliográfica sistematizada desenvolvida com base em material publicado em livros, artigos científicos, revistas periódicas, jornais, redes eletrônicas, isto é, material acessível ao público em geral. Para atingir o objetivo desse trabalho, realizamos uma pesquisa do tipo bibliográfica, com um estudo descritivo sobre o assunto. 
A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído, principalmente, de livros e artigos científicos e é importante para o levantamento de informações básicas sobre os aspectos direta e indiretamente ligados à nossa temática. A principal vantagem da pesquisa bibliográfica reside no fato de fornecer ao investigador um instrumental analítico para qualquer outro tipo de pesquisa, mas também pode esgotar-se em si mesma (GIL,2000).
A pesquisa descritiva observa, registra, analisa e ordena dados, sem manipulá-los,sempre procurando descobrir a frequência com que um fato ocorre, sua natureza, suas características, causas e relações com os fatos. Assim, para coletar tais dados, utiliza-se de técnicas específicas, dentre as quais se destacam a entrevista, o formulário, o questionamento, o teste e a observação (PRODANOV, FREITAS, 2013).
A abordagem de cunho qualitativo trabalha os dados buscando seu significado, tendo como base a percepção do fenômeno dentro do seu contexto. O uso da descrição qualitativa procura captar não só a aparência do fenômeno como também suas essências, procurando explicar sua origem, relações e mudanças, e tentando intuir as consequências. (GIL, 2000)
Numa primeira oportunidade, priorizaram-se artigos publicados na Biblioteca Virtual em Saúde, CAPES, cuja coleta de dados findou-se em mais ou menos quatro meses. A metodologia utilizada para a realização do estudo é uma revisão da literatura, sendo utilizado como fonte de dados os materiais publicados nas Revistas Científicas: LILACS, SciELO e Medline, utilizando-se dos seguintes descritores: Fisioterapia. Respiração. Neonatal. UTI. 
6 CRONOGRAMA DE DESENVOLVIMENTO
Quadro 1– Cronograma de execução das atividades do Projeto e do 
Trabalho de Conclusão de Curso.
	ATIVIDADES
	2020/2
	2021/1
	
	JUL
	AGO
	JUL
	AGO
	JUL
	AGO
	JUL
	AGO
	JUL
	AGO
	JUL
	AGO
	Escolha do tema. Definição do problema de pesquisa
	X
	X
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	Definição dos objetivos, justificativa.
	X
	X
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	Definição da metodologia.
	
	
	
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	
	Pesquisa bibliográfica e elaboração da fundamentação teórica.
	
	
	
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	
	Entrega da primeira versão do projeto.
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	Entrega da versão final do projeto.
	
	
	
	
	X
	X
	
	
	
	
	
	
	Revisão das referências para elaboração do TCC.
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Elaboração do Capítulo 1.
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Revisão e reestruturação do Capítulo 1 e elaboração do Capítulo 2.
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Revisão e reestruturação dos Capítulos 1 e 2. Elaboração do Capítulo 3.
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Elaboração das considerações finais. Revisão da Introdução.
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Reestruturação e revisão de todo o texto. Verificação das referências utilizadas.
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Elaboração de todos os elementos pré e pós-textuais.
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Entrega da monografia.
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
	Defesa da monografia.
	
	
	
	
	
	
	X
	X
	X
	X
	X
	X
Importante: Atente-se ao período de execução de cada atividade, visto que algumas são realizadas num curto espaço de tempo (exemplo: definição do tema) e outras serão executadas ao longo de todo o trabalho (exemplo: revisão bibliográfica),
Atenção: o projeto de pesquisa por exemplo, será entregue apenas uma vez, assim como a Defesa Presencial é um evento único na graduação, logo marcações múltiplas nesses campos, são considerados erros e incoerências. 
REFERÊNCIAS
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